Použitie hormonálnej liečby pri atypickej hyperplázii endometria

Rakovina endometria (EC) je vedúcou nozologickou formou medzi onkogynekologickými ochoreniami a dve tretiny pacientok patria k prvému patogenetickému variantu a majú prekancerózne zmeny, ktoré tomuto procesu predchádzajú - atypická hyperplázia endometria (AGE). Moderné trendy v liečbe rakoviny a prekancerózy spočívajú v použití metód zachovávajúcich orgány a existujúce prístupy k liečbe pacientok s atypickou hyperpláziou endometria majú rôznu účinnosť - od úplného vyliečenia až po relaps a ďalšiu progresiu. Takýto rozptyl ukazovateľov účinnosti súvisí s biologickými charakteristikami patologických procesov v endometriu a vyžaduje si hľadanie nových prognostických markerov. Metylácia génu ESR môže byť biologickým markerom, ktorý určuje agresivitu patologického procesu v endometriu a účinok liečby. Okrem toho v 15-40 % prípadov rakoviny endometria má nádor vysokú genetickú nestabilitu, čo sa odhalí výsledkom analýzy mikrosatelitných markerov - mikrosatelitná nestabilita (MSI+). To znamená, že gény enzýmov na opravu DNA môžu byť mutantné. Predpokladá sa, že MSI sa vyvíja pri benígnej patológii endometria a prispieva k progresii ochorenia, čo si vyžaduje ďalšie štúdium.

Určenie vzťahu medzi účinnosťou liečby atypickej hyperplázie endometria a základným molekulárnym poškodením teda otvára perspektívy identifikácie nových markerov na zlepšenie výsledkov liečby a prevencie karcinómu endometria.

Cieľom štúdie bolo preskúmať klinickú účinnosť, mieru recidívy a progresiu atypickej hyperplázie endometria pomocou hormonálnej terapie u pacientok v závislosti od veku, prítomnosti MSI a metylácie génu ESR.

Celkovo bolo vyšetrených 67 pacientok s atypickou hyperpláziou endometria vo veku 35 až 69 rokov, priemerný vek bol 55,7 ± 5,3 roka. Pacientky boli rozdelené do 3 skupín: skupina 1 - pacientky s MSI (n = 15); skupina 2 - pacientky s metyláciou génu ESR (n = 22), skupina 3 - pacientky s MSI a metyláciou génu ESR (n = 10). Kontrolnú skupinu tvorilo 20 pacientok s AGE bez skúmaných génových porúch. Diagnóza bola vo všetkých prípadoch overená morfologicky po diagnostickej kyretáži a/alebo hysteroskopii s cielenou biopsiou. Histologické vyšetrenie tkanív bolo vykonané v súlade so štandardnou technikou.

U všetkých pacientok bola v tkanive skúmaná prítomnosť MSI+ a metylácia génu ESR pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie. Po izolácii DNA z tkaniva (hyperplastického endometria) bola metylácia promótorovej oblasti génu ESR detegovaná fenolovou metódou, na ktorú bola DNA ošetrená metylsenzitívnymi reštrikčnými enzýmami. Prítomnosť genómu MSI+ bola stanovená pomocou markerov BAT 25 a BAT 26. Štúdie boli vykonané v laboratóriu Virola Charkovskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania. Všetky pacientky podstúpili hormonálnu terapiu podľa schémy podľa Protokolu Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny z 31.12.2004 č. 676. Účinnosť hormonálnej terapie bola hodnotená podľa frekvencie sťažností, relapsov a progresií ochorenia. Údaje získané v dôsledku štúdie boli spracované pomocou všeobecne akceptovaných metód variačnej štatistiky s použitím kritéria χ2-.

Získané údaje o klinickej účinnosti hormonálnej terapie u reprodukčných a perimenopauzálnych pacientok s atypickou hyperpláziou endometria v závislosti od prítomnosti MSI+ a metylácie génu ESR ukázali, že frekvencia acyklického krvavého výtoku pred liečbou bola v percentuálnom vyjadrení približne rovnaká bez ohľadu na prítomnosť mikrosatelitnej instability, epigenetickej poruchy génu ESR alebo oboch typov genetických porúch u pacientok. Po 3 mesiacoch liečby sa frekvencia acyklického krvavého výtoku v kontrolnej skupine pacientok a v prítomnosti oboch typov porúch znížila 1,5-krát, v prítomnosti MSI+ u žien 1,25-krát a v skupine s metyláciou génu ESR 1,4-krát. Po ukončení liečby bol analyzovaný symptóm detegovaný oveľa menej často a najväčší klinický účinok bol zaznamenaný v kontrolnej skupine pacientok (frekvencia sťažností sa znížila 6-krát). V ostatných skupinách pacientok sa frekvencia acyklického krvavého výtoku znížila v menšej miere a závisela od typu genetických zmien. Najlepší klinický účinok sa dosiahol u pacientov s epigenetickými poruchami génu ESR (frekvencia sťažností sa znížila 3,5-krát) a najhorší - v skupine pacientov s kombináciou fenotypu MSI+ a zhoršenej expresie génu ESR (frekvencia sťažností sa znížila 1,5-krát).

Pred začiatkom liečby sa frekvencia predmenštruačného a postmenštruačného krvácania v analyzovaných skupinách spočiatku líšila: krvácanie sa vyskytovalo najmenej často v skupine pacientok s oboma typmi genetických porúch (30 %) a častejšie u pacientok s prítomnosťou metylácie génu ESR (45 % prípadov).

Priebežná analýza účinnosti liečby ukázala jasnú pozitívnu dynamiku vo všetkých skupinách pacientov. Po ukončení terapie sa najlepší účinok dosiahol v kontrolnej skupine a skupine 2 - frekvencia sťažností sa znížila 8-krát, respektíve 5-krát. Účinnosť liečby pacientov s mikrosatelitnou instabilitou (skupina 1) alebo s oboma typmi genetických porúch (skupina 3) bola nižšia (frekvencia sťažností sa znížila 3-krát).

Frekvencia menorágie pred liečbou sa pohybovala od 33,3 % u pacientok s fenotypom MSI+ do 50 % u pacientok v kontrolnej skupine. Účinok liečby po 3 mesiacoch sa zistil vo všetkých skupinách pacientok (od 1,25-krát v prítomnosti fenotypu MSI+ do 2,5-krát v kontrolnej skupine). Po ukončení liečby sa frekvencia menorágie významne znížila, ale významné boli aj výkyvy v účinnosti. Najväčší účinok sa zaznamenal v kontrolnej skupine a u pacientok v skupine 1 (frekvencia menorágie sa znížila 10-krát, respektíve 5-krát).

Pred liečbou sa bolesť v podbrušku spojená s menštruáciou pozorovala v 20 – 31,8 % prípadov. Priebežná analýza účinnosti liečby ukázala pozitívnu dynamiku vo všetkých skupinách pacientok, okrem pacientok s MSI+. Zároveň sa po 6 mesiacoch vo všetkých skupinách zaznamenala účinnosť liečby: frekvencia ťažkostí sa v kontrolnej skupine znížila 5-krát, v skupine s epigenetickou poruchou génu ESR 3,5-krát a u pacientok s MSI+ a s oboma typmi genetických porúch bolesť v podbrušku spojená s menštruáciou vymizla.

Bolesť v podbrušku nesúvisiaca s menštruáciou bola menej častá ako s menštruáciou a jej frekvencia sa pohybovala od 13,3 % (skupina 1) do 20,0 % (skupina 3). Vyhodnotenie výsledkov terapie 3 mesiace po jej začatí odhalilo pozitívny výsledok vo všetkých skupinách pacientok, s výnimkou pacientok s kombináciou MSI+ s metyláciou génu ESR. Po ukončení liečby bola jej účinnosť zaznamenaná vo všetkých skupinách pacientok a charakterizovalo ju vymiznutie bolesti v podbrušku nesúvisiacej s menštruáciou, s výnimkou pacientok s dysfunkciou génu ESR, u ktorých sa frekvencia tohto príznaku znížila 3-krát.

Vykonaná analýza klinickej účinnosti hormonálnej terapie u pacientok v reprodukčnom a perimenopauzálnom veku s atypickou hyperpláziou endometria v závislosti od prítomnosti MSI+ a dysfunkcie génu ESR nám teda umožnila stanoviť niekoľko trendov. Po prvé, väčšina pacientok vo všetkých skupinách mala pred začiatkom liečby podobnú frekvenciu sťažností. Rozdiely spočívali vo frekvencii menorágie a v menšej miere v bolestiach v podbrušku. Tieto príznaky však nezáviseli od analyzovaných genetických porúch. Po druhé, analýza účinnosti liečby vykonaná po 3 mesiacoch ukázala, že v tomto štádiu existuje jasná tendencia k znižovaniu frekvencie typických symptómov. Tento trend pretrváva aj počas nasledujúcich mesiacov liečby. Preto je stredná analýza účinnosti liečby dôležitou fázou terapie, ktorá sa musí vykonať na určenie a korekciu ďalšej taktiky. Po tretie, u pacientok v reprodukčnom a perimenopauzálnom veku s atypickou hyperpláziou endometria bola účinnosť liečby v analyzovaných skupinách odlišná. Najväčšie zníženie frekvencie symptómov ochorenia sa pozorovalo v kontrolnej skupine pacientov a v ostatných skupinách bola účinnosť 1,5-3-krát nižšia a závisela aj od typu genetickej poruchy. Najmenšie zníženie frekvencie symptómov sa teda pozorovalo v skupine pacientov s kombináciou mikrosatelitnej nestability genómu s porušením expresie génu ESR.

Pacienti v reprodukčnom veku, bez ohľadu na prítomnosť MSI+ a metylácie génu ESR, mali lepšie výsledky liečby.

Analýza účinnosti liečby pacientok v reprodukčnom veku ukazuje, že v kontrolnej skupine nedošlo k žiadnym relapsom. Prítomnosť epigenetickej poruchy génu ESR u pacientok zhoršila výsledky liečby a v 28,6 % prípadov bol zaznamenaný relaps atypickej hyperplázie endometria. Najhoršie výsledky boli zaznamenané v skupine pacientok s fenotypom MSI+ a v prípade kombinácie mikrosatelitnej nestability genómu s poruchou funkcie génu ESR u pacientok boli dosiahnuté mierne lepšie ukazovatele. Hovoriť o spoľahlivosti získaných výsledkov je nesprávne vzhľadom na malý počet pacientok s mikrosatelitnou nestabilitou genómu alebo kombináciou MSI+ s metyláciou génu ESR. Vo všeobecnosti je však u žien v tomto vekovom období s rozvojom genetických porúch charakteristický významný pokles účinnosti hormonálnej terapie.

Perimenopauzálne pacientky reagovali na liečebné metódy horšie. Miera recidívy atypickej endometriálnej hyperplázie v kontrolnej skupine bola teda 22,2 %. Vývoj genetických porúch u žien bol sprevádzaný významným znížením účinnosti liečby. Výrazne horšie výsledky v porovnaní s kontrolnou skupinou boli dosiahnuté v skupinách pacientok s mikrosatelitnou nestabilitou genómu (60,0 % prípadov recidívy, p < 0,05) a s kombináciou MSI+ s metyláciou génu ESR (66,7 % prípadov recidívy, p < 0,01). U pacientok s poruchou expresie génu ESR boli výsledky liečby 2,3-krát horšie ako v kontrolnej skupine (p > 0,05). Medzi zvláštnosti žien v tejto vekovej kategórii patrí nielen významný rozdiel vo frekvencii relapsov atypickej endometriálnej hyperplázie v závislosti od genetických faktorov, ale aj ich významné percento - vo viac ako polovici pozorovaných prípadov boli zaznamenané relapsy a progresia atypickej hyperplázie do karcinómu endometria.

Počet pacientok s atypickou hyperpláziou endometria v menopauze v analyzovaných skupinách bol malý, čo nám neumožňuje hovoriť o spoľahlivosti výsledkov. Trendy identifikované v tejto vekovej kategórii sa však zhodujú s výsledkami získanými u pacientok iných vekových skupín. V tomto ohľade máme viac dôvodov hovoriť o prítomnosti korelácie medzi frekvenciou relapsov a genetickými poruchami. Najmä v kontrolnej skupine bola frekvencia relapsov atypickej hyperplázie endometria najnižšia. Najhoršie výsledky sa dosiahli v skupinách pacientok s fenotypom MSI+ a v prípade kombinácie mikrosatelitnej instability s epigenetickou poruchou génu ESR. Výsledky liečby pacientok s metyláciou génu ESR boli 2-krát horšie ako v kontrolnej skupine.

Vykonaná analýza teda poukazuje na významné rozdiely vo výskyte relapsov a progresií ochorenia u pacientok s atypickou hyperpláziou endometria, pričom výsledky liečby závisia od veku a prítomnosti metylácie génu MSI+ a/alebo ESR u pacientky. Najlepšie výsledky liečby sa dosiahli u žien v reprodukčnom veku. Výskyt relapsov a progresií ochorenia u pacientok sa s vekom zvyšoval. Prítomnosť mikrosatelitnej instability genómu, epigenetickej poruchy génu ESR alebo ich kombinácie u pacientok však znižuje účinnosť liečby. Takáto závislosť sa pozoruje u žien všetkých vekových skupín a má jasnú súvislosť s typom poruchy. Najmä zhoršená expresia génu ESR vedie k spoľahlivému zvýšeniu výskytu relapsov atypickej hyperplázie endometria (3-násobok v porovnaní s kontrolnou skupinou, p < 0,01). Diagnóza mikrosatelitnej instability genómu u pacientok je sprevádzaná ešte väčším (1,4-násobkom v porovnaní s pacientkami s metyláciou génu ESR) nárastom počtu relapsov a progresií ochorenia. Kombinácia metylácie génu MSI+ a ESR u pacientok mierne znížila účinnosť liečby v porovnaní so skupinou pacientok s iba mikrosatelitnou nestabilitou genómu (70,0 a 66,6 % relapsov). Získané údaje naznačujú, že prítomnosť genetickej poruchy vo forme metylácie génu MSI+, ESR alebo ich kombinácie u pacientok s atypickou hyperpláziou endometria mnohonásobne znižuje účinnosť štandardnej hormonálnej terapie. Takéto zníženie účinnosti liečby môže byť podľa nášho názoru spôsobené nasledujúcim aspektom. Vyššie uvedené genetické poruchy ovplyvňujú nielen vývoj a účinnosť liečby atypickej hyperplázie, ale sú aj faktormi progresie hyperplázie endometria bez atypie na atypickú a následne na karcinóm.

Vykonaný výskum nám umožňuje vyvodiť nasledujúce závery.

Prítomnosť mikrosatelitovej instability genómu, metylácie génu ESR alebo ich kombinácie u pacientok s atypickou hyperpláziou endometria nemá charakteristické klinické prejavy.
Pokles frekvencie a závažnosti klinických prejavov atypickej hyperplázie endometria počas hormonálnej terapie možno použiť ako pomocné kritérium pri hodnotení jej účinnosti.

Bez ohľadu na vek pacientok je účinnosť štandardnej hormonálnej terapie atypickej hyperplázie endometria významne znížená, ak je u pacientok diagnostikovaná MSI+, metylácia génu ESR alebo kombinácia oboch.

Vysoká frekvencia relapsov a progresií atypickej hyperplázie endometria pri použití hormonálnej terapie u pacientok s MSI+ alebo kombináciou MSI+ s metyláciou génu ESR si vyžaduje včasnú korekciu terapie alebo použitie radikálnejších liečebných metód.

Prof. N. A. Ščerbina, M. A. Kartašová. Použitie hormonálnej terapie pri atypickej hyperplázii endometria u pacientok s mikrosatelitovou nestabilitou a metyláciou génu esr // International Medical Journal - č. 4 - 2012