Prehľad liečby dny

Dna, chronické ochorenie kĺbov s periodickými exacerbáciami zápalu a silnou bolesťou spôsobenou ukladaním solí kyseliny močovej alebo jej kryštálov v kĺbovej chrupavke, postihuje najmenej 1 % populácie v rôznych krajinách: v Nemecku – 1,4 %, v USA a Japonsku – takmer 4 %.

Prečo je liečba dny naďalej naliehavou otázkou v modernej klinickej medicíne? Pretože patogenéza tohto ochorenia je metabolická a lekári zaznamenávajú jeho šírenie a „omladenie“. Britská reumatologická spoločnosť (BSR) preto uvádza, že za posledných 10 rokov sa diagnózy dny u anglických mužov stredného veku zdvojnásobili, čím sa zvýšila miera muskuloskeletálneho postihnutia. A existujú obavy, že dna postihne čoraz väčší počet ľudí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metódy liečby dny

Pre túto patológiu existuje liečebný protokol schválený Európskou ligou proti reumatizmu (EULAR), Americkou reumatologickou akadémiou (ARC) a ďalšími medzinárodnými a národnými lekárskymi organizáciami v tejto oblasti.

Štandardizované klinické liečby zahŕňajú farmakologické látky na zmiernenie zápalu, bolesti a zníženie hladiny kyseliny močovej v krvi, ako aj neliečivé terapie.

Pripomeňme si, že etiológia tohto ochorenia je spojená s poruchou metabolizmu dusíkatých látok (purínov) a abnormálne vysokou koncentráciou kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia). To vyvoláva uvoľňovanie monosodnej soli urátu nielen do kĺbov, ale aj do mäkkých tkanív (vo forme tofov). Ochorenie sa vyvíja buď v dôsledku zvýšenej syntézy kyseliny močovej, alebo v dôsledku jej nedostatočného vylučovania obličkami.

Odporúčania protokolu na liečbu dny zahŕňajú nefarmakologické opatrenia:

• berúc do úvahy endogénne faktory pri vývoji patológie sa pacientom odporúča diéta pre dnu alebo diéta pre dnavú artritídu;
• odporúčajú sa zmeny životného štýlu vrátane chudnutia, cvičenia, odvykania od fajčenia a dostatočného pitia tekutín;
• Navrhuje sa vyšetrenie na identifikáciu metabolického syndrómu (adipozitóza, hypertriglyceridémia, hypercholesterolémia, diabetes mellitus 2. typu) a zlyhania obličiek, ktoré zhoršujú hyperurikémiu.

Protokol tiež zabezpečuje liečbu dny liekmi. Keďže sa toto ochorenie prejavuje ako artritída s epizódami akútneho zápalu v synoviálnej membráne kĺbov, sprevádzané ich opuchom a bolesťou, liečba dny (akútnej dnavej artritídy) je zameraná na zmiernenie týchto príznakov a boj proti hyperurikémii.

Chirurgická liečba dny, praktizovaná dnes, spočíva v odstránení tofov, ako aj v obnove zničenej kĺbovej chrupavky. Používa sa fyzioterapia a kúpeľná liečba dny.

Liečba dny: Odporúčané lieky

Vedúci odborníci odporúčajú na liečbu dny nasledujúce lieky:

• NSAID (nesteroidné protizápalové lieky): ibuprofén (Ibuprom, Ibuprof, Ibusan atď.), diklofenak (Naklofen, Olfen), indometacín (Indocin), naproxén, celekoxib atď.;
• kortikosteroidy (prednizolón, metylprednizolón, dexametazón, triamcinolón atď.);
• Kolchicín (Colcris);
• Alopurinol (Ziloprim, Aloprim, Alozim, Allohexal, Purinol, Sanfipurol, Milurit a iné obchodné názvy);
• Probenecid (Benemid, Benecid, Probalan).

Užívanie týchto liekov predstavuje modernú liečbu dny.

Kyselina acetylsalicylová (aspirín), ktorá patrí do skupiny NSAID, dokáže zmierniť bolesť a znížiť horúčku, pôsobiť proti zápalu a riediť krv. Aspirín je však v porovnaní s NSAID oveľa horší z hľadiska protizápalovej účinnosti. Okrem toho liečba dny aspirínom nie je zahrnutá v moderných lekárskych štandardoch liečby dny, pretože užívanie tohto lieku v nízkej dávke znižuje vylučovanie kyseliny močovej obličkami a zvyšuje jej hladinu v krvnom sére.

Zápal, bolesť a liečba opuchu pri dne sa vykonávajú modernými nesteroidnými protizápalovými liekmi (uvedenými vyššie). Pri akútnych záchvatoch dny sa užívajú perorálne počas 2-7 dní (denná dávka do 0,2 g); za najúčinnejšie sa považujú indometacín, ibuprofén a diklofenak. Treba mať na pamäti, že pravidelné užívanie NSAID môže spôsobiť bronchiálne kŕče, žalúdočné vredy a gastrointestinálne krvácanie. Preto by pacienti mali prísne dodržiavať dávkovanie a trvanie užívania liekov tejto skupiny predpísaných lekárom.

Perorálne kortikosteroidy sú alternatívou, keď sú NSAID kontraindikované alebo intolerantné. Steroidy sa považujú za vhodnejšiu liečbu, keď je postihnutých viacero kĺbov. Injekcie metylprednizolónu do postihnutého kĺbu zmierňujú bolesť a znižujú zápal. Ich dlhodobé užívanie má však závažné vedľajšie účinky vrátane osteoporózy, vysokého krvného tlaku a vzniku katarakty.

Liečba dny liekom Fulflex nie je stanovená klinickými štandardmi, navyše Fulflex nie je liek, ale doplnok stravy.

Liečba dny kolchicínom

Kolchicín je liek vyrobený z jedovatého alkaloidu jesenného krokusu (Colchicum autumnale); od roku 2009 je jedinou značkou kolchicínu schválenou FDA na liečbu dny Colcrys.

Kolchicín (Colchicum-dispert) nie je špecifický liek a môže sa použiť pri familiárnej stredomorskej horúčke, perikarditíde, Behcetovej chorobe a fibrilácii predsiení. Jeho použitie pri dne je spojené s účinkom tohto alkaloidu na tvorbu kryštálov urátu v tele. V zozname indikácií pre tento liek je zahrnutá aj úľava od bolesti a liečba edému pri dne.

Liečba dny kolchicínom zahŕňa jeho perorálne užívanie (1,2 mg) najneskôr do 24 hodín od nástupu príznakov dnavého záchvatu a hodinu po prvej dávke sa má užiť ďalších 0,6 mg. Dlhodobý liečebný režim kolchicínom (počas 1-2 mesiacov) - 0,6 mg 1-2-krát denne - môže zabrániť ďalšiemu záchvatu dny.

Treba mať na pamäti, že liečba dny kolchicínom je prísne kontraindikovaná pri ochoreniach pečene alebo obličiek, srdcových patológiách, žalúdočných vredoch, ulceróznej kolitíde, Crohnovej chorobe. Medzi vedľajšie účinky kolchicínu patrí silné vracanie a hnačka, bolesť a slabosť svalov, necitlivosť prstov, príznaky chrípky, výskyt krvi v moči a znížená diuréza. Okrem toho treba mať na pamäti, že súčasné užívanie tohto lieku s nesteroidnými protizápalovými liekmi zvyšuje riziko zníženia počtu krvných doštičiek a leukocytov v krvi.

Kolchicín je predmetom mnohých kontroverzií kvôli vysokému riziku kumulatívnej toxicity, ktorá môže viesť nielen k ireverzibilnej neuromyopatii, ale aj k hyperkapnickému respiračnému zlyhaniu a smrti.

V domácej klinickej praxi sa lieky ako Butadion, Phenylbutazone a Reopyrin považujú za alternatívu k kolchicínu, pomáhajú zmierniť zápal a stimulujú vylučovanie urátových solí.

Liečba dny alopurinolom

Ak sa v tele tvorí priveľa kyseliny močovej (a toto je potvrdené príslušnými testami), je potrebné vykonať terapiu na zníženie intenzity tohto procesu (liečba dny alopurinolom).

Upozornenie: Neužívajte lieky znižujúce kyselinu močovú počas záchvatu dny! Taktiež sa vyhýbajte ich užívaniu súbežne s NSAID.

Liečba dny alopurinolom znižuje syntézu kyseliny močovej blokovaním enzýmu xantínoxidázy, ktorý zabezpečuje proces využitia purínov a tvorbu kyseliny močovej v tele. Alopurinol sa najčastejšie používa pri dlhodobej liečbe dny u starších pacientov: jeho štandardná denná dávka je 0,2 – 0,3 g a v závažných prípadoch sa môže zvýšiť na 0,8 g (odporúčanie FDA). Po normalizácii obsahu kyseliny močovej v krvnej plazme (<360 μmol/l) by však denná dávka lieku nemala prekročiť 0,1 g.

Liek sa používa s pravidelným sledovaním hladiny kyseliny močovej v krvi a povinnou konzumáciou dostatočného množstva tekutín, aby sa zabezpečila optimálna hladina vylúčeného moču (do dvoch litrov denne).

Ak obličky nedokážu odstrániť prebytočnú kyselinu močovú z tela (pri hyperurikémii), predpisujú sa alternatívne urikozurické látky: Probenecid, Sulfapyrazón, Benzbromarón atď. Prednosť sa dáva Probenecidu, predpisovanému v dennej dávke 0,5-2 g.

Liečba tofov pri dne sa vykonáva aj pomocou Allopupinolu alebo Probenecidu, ktorých dlhodobé užívanie (šesť mesiacov alebo viac) pomáha tofom postupne zmäkčiť a zmiznúť.

Novinka v liečbe dny

Nové liečebné postupy pre dnu dnes zahŕňajú lieky, ktoré rozširujú terapeutické možnosti v boji proti nadmernej kyseline močovej. Uloric (Febuxostat), vyrobený spoločnosťou Takeda Pharmaceuticals (USA), podobne ako Allopurinol, inhibuje xantínoxidázu a predpisuje sa pri zvýšených hladinách urátov v krvi (40-80 mg denne, v jednej dávke, liečebná kúra - až 14 dní). Podľa klinických randomizovaných štúdií (zahŕňajúcich 2757 pacientov s hyperurikémiou a dnou) je tento liek účinnejší (zníženie koncentrácie urátov v sére u 53 % pacientov) ako Allopurinol (zníženie kyseliny močovej u 21 % pacientov).

Ďalším novým liekom na liečbu dny u Európanov je liek Krystexxa (Pegloticase) na intravenózne infúzie (každé dva týždne); v USA bol schválený v roku 2010 a začiatkom roka 2013 Európska agentúra pre lieky (EMA) vydala povolenie na jeho použitie. Ide o možnosť pre pacientov, ktorí nereagujú na iné lieky alebo ich netolerujú. Peglotikáza je rekombinantná bravčová urikáza (špecifický enzým kyseliny močovej), ktorá podporuje oxidáciu kyseliny močovej na vysoko rozpustný alantoín a tým znižuje jej hladinu v sére. To je určite užitočné pri dnavých uzlinách, ale nový liek má príliš veľa vedľajších účinkov vrátane hrozby anafylaktického šoku a infúznych reakcií pri podávaní lieku.

A objasnenie úlohy zvýšených hladín zápalového mediátora interleukínu IL-1β pri zápale kĺbov pri dne a reumatoidnej artritíde viedlo k vytvoreniu lieku Anakinra (Anakinra, Kineret), ktorý ovplyvňuje zápalový proces blokovaním bunkových receptorov tohto imunitného cytokínu.

Liečba dny podľa Bolotova

Medzi rôznymi ľudovými prostriedkami na liečbu dny - použitím petroleja, mydla na pranie, včelieho jedu, horúcich kúpeľov nôh s bylinnými odvarmi - sa mnohí zaujímajú o liečbu dny podľa Bolotova.

Z celej rozmanitosti spôsobov, ako zlepšiť zdravie a predĺžiť život, ktoré vymyslel 85-ročný elektrotechnik Boris Bolotov, stojí za zmienku napríklad jeho originálny recept na odstraňovanie solí z tela. Na to je potrebné každý deň po dobu najmenej dvoch mesiacov zjesť asi 100 g listov liečivej rastliny podbeľ – rozdrviť ich a zmiešať so soľou. Touto zmesou je potrebné natrieť zapálené kĺby a zohriať ich vyhrievacou podložkou. Zároveň je potrebné jesť viac nakladanej a solenej zeleniny.

Ako je známe, odvar z podbeľu je expektorans a používa sa aj pri zápalových procesoch v gastrointestinálnom trakte. Možno je to všetko o inulíne obsiahnutom v listoch tejto rastliny, ktorý aktivuje črevnú mikroflóru a tým zlepšuje celkový stav tela?

Odporúčania na liečbu dny „podľa Bolotova“ sa neobmedzujú len na toto: mali by ste piť odvary z podbeľu, túžobníka, krídelníka a prasličky (posledné dva sú diuretiká). A okysličte telo pitím čo najväčšieho množstva fermentovaných nápojov z listov medvedice lekárskej (známe diuretikum), bobúľ kalina, melóna a brezovej miazgy, koreňov chrenu a petržlenovej vňate. Okrem toho odstraňovanie solí uľahčuje potenie počas týždenného parného kúpeľa, po ktorom by sa malo telo potierať octom napusteným listami šalvie.

Lokálne lieky na dnu

Externá liečba dny – masti a gély – je určená na zmiernenie bolesti a zníženie hyperémie a opuchu kĺbov. Najčastejšie sa účinok dosahuje pomocou diklofenaku, ibuprofénu, piroxikamu, ako aj mastí s dimexidom (Capsicum a Remisid). Viac informácií nájdete v časti – Masť na bolesť kĺbov.

Liečba dimexidom má analgetický a protizápalový účinok počas záchvatov dny. Toto dermatotropné činidlo sa používa vo forme obkladov zriedených vodou v pomere 1:1. Obklad (potiahnutý polyetylénom) sa prikladá na kĺb 15-20 minút; procedúry sa vykonávajú denne počas jedného až dvoch týždňov. Dimexid má kontraindikácie a takéto obklady sa nemôžu robiť, ak sú problémy so srdcom, obličkami alebo pečeňou.

Môžete si robiť obklady s teplým bischofitom alebo lekárskou žlčou; aplikácie zo zmesi ílu, kuchynskej soli a vody s prídavkom jódu (10 kvapiek). Odporúča sa mazať zapálené kĺby alkoholovou tinktúrou z kvetov orgovánu alebo koreňov prvosienky. Tieto tinktúry sa používajú aj na domácu liečbu opuchov pri dne - aplikáciou na kožu nad opuchnutými kĺbmi a následným jemným vtieraním.

Chirurgická liečba dny

Pri dne sa chirurgická liečba vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

• rozvoj deštruktívnej artritídy spojenej s chronickou dnou;
• v prípade tofov významnej veľkosti (uzlíky kyseliny močovej sa odstraňujú, pretože sa môžu otvoriť a spôsobiť ulceráciu a zápal okolitých tkanív);
• s deštrukciou kĺbov a „fúziou“ ich synoviálnych membrán;
• v prípade úplnej a nezvratnej deštrukcie všetkých kĺbových štruktúr a poškodenia hyalínovej chrupavky sa vykonáva náhrada umelými materiálmi - endoprotéza, artrodéza, artroplastika.

Podľa Americkej akadémie ortopedických chirurgov (AAOS) má 10 % pacientov s dnou tofy, ktoré je najlepšie odstrániť skôr, ako poškodia kožu, šľachy, väzy a kostrové štruktúry. Ortopédi považujú chirurgickú liečbu dny za opodstatnenú, keď: tofy znetvorujú končatiny, sú bolestivé, urátové usadeniny obmedzujú funkciu šliach, prítomnosť tofov ohrozuje nekrózu kože, tofy stláčajú nervové zakončenia a narúšajú inerváciu.

Medzi ďalšie možné chirurgické zákroky pri dne patrí: resekcia kĺbu, kyretáž alebo čiastočná resekcia šliach (môže pomôcť zachovať funkciu kĺbu) a amputácia prsta.

Fyzioterapia pre dnu

Hardvérové fyzioterapeutické postupy, ktoré sa môžu použiť na dnu počas exacerbácie, zahŕňajú infračervené a ultrafialové ožarovanie kĺbov, UHF a ionoforézu s kortikosteroidmi.

Po úľave od akútnej bolesti – za účelom zlepšenia mikrocirkulácie a metabolizmu v kĺbových tkanivách – sa praktizuje ultrazvuková liečba a laserová terapia (laserom s výkonom nepresahujúcim 20 mW). K dispozícii je aj systém studenej laserovej terapie BioFlex.

Laserová liečba dny sa používa, keď sa ochorenie prejavuje vo forme mikrokryštalických artropatií, bežných u starších pacientov, ktorí sú náchylnejší na vedľajšie účinky liekov. Účinnosť laserovej terapie na úľavu od bolesti je spojená s úplnou absenciou vedľajších účinkov.

V mnohých krajinách, vrátane našej, sa na liečbu dny ponúkajú rôzne „domáce“ fyzioterapeutické zariadenia. Spravidla ide o kompaktné zariadenia, ktorých princíp fungovania je založený na účinku striedavého magnetického poľa na tkanivá alebo na mikrovibráciách. Medzi ne patrí zariadenie Vitafon a jeho analóg Fonovit (ruská výroba).

Podľa vývojárov a výrobcov tohto zariadenia, v prítomnosti patológie, tkanivové bunky pociťujú nedostatok prirodzených „biologických vibrácií“ generovaných kontrakciou svalových buniek. Metóda alternatívnej fyzioterapie pri ochoreniach kĺbov - mikrovibračná terapia alebo fonoterapia, ako je uvedené v návode, pomáha zmierniť bolesť chrbtice a kĺbov po úrazoch, chirurgickej liečbe atď. Liečba dny pomocou Vitafonu však nie je uvedená v zozname ochorení, pri ktorých by sa toto zariadenie malo používať.

Liečba dny v sanatóriách

Odborníci poznamenávajú, že liečba dny v sanatóriách – balneológia, peloidoterapia (bahenná terapia), talasoterapia – sa odporúča až niekoľko mesiacov po exacerbácii ochorenia.

Dôležitým faktorom účinnosti liečebných procedúr počas kúpeľnej liečby je celková relaxácia a pozitívny prístup pacientov. Hoci dnu zatiaľ úplne vyliečiť nie je možné, také balneologické procedúry, ako sú uhličito-minerálne, sírovodíkové, radónové, chloridovo-sodné kúpele, pomáhajú zlepšiť prietok krvi a lymfy v postihnutých tkanivách a aktivujú metabolické procesy, čo má pozitívny vplyv na pohyblivosť kĺbov.

Toto je tiež uľahčené použitím liečivého bahna a morskej vody. Existuje mnoho metód kúpeľnej terapie a lekári ich kombináciou vyberajú pre každého pacienta najvhodnejšiu: hydro- a termoterapia, magnetoterapia, diadynamická terapia, terapeutická masáž, kinezioterapia atď.

Liečba dny je možná v sanatóriách a letoviskách v Berdyansku, kde sa liečivé bahno nachádza v ústí rieky na Berdyanskej kose; neďaleko Odesy - na ústí rieky Kulnitsky, v Chersonskej oblasti - na Sivaši. V Zakarpatskej oblasti sa dna lieči v sanatóriách „Sinyak“, „Beregovo“, „Bozhava“ a najmenej dvoch desiatkach ďalších letovísk.

Liečba dny na Kryme sa vykonáva v sanatóriách na Kalamitskom zálive v Jevpatorii, ako aj v Saki na slanom jazere, kde sa peloidoterapia vykonáva pomocou sulfidového bahna a soľanky.

Liečba dny sulfidovým bahnom sa dá dosiahnuť v Pomorie neďaleko Burgasu (Bulharsko) a letovisko Polanica-Zdrój v Poľsku je známe svojím rašelinovým bahnom.

Liečba dny v zahraničí

Súdiac podľa najnovších publikácií Ukrajinského reumatologického časopisu, domáci špecialisti dodržiavajú protokol a vykonávajú modernú liečbu dny, pričom predpisujú všetky potrebné vyšetrenia a lieky.

Mnohí však považujú liečbu dny v zahraničí za účinnejšiu…

Liečba dny v Izraeli môže byť atraktívna, keďže lekári v tejto krajine ovládajú takmer všetky moderné metódy a izraelské kliniky sú vybavené najmodernejšou lekárskou technológiou.

Protokol liečby dny zahŕňa lieky, diétnu terapiu, cvičebnú terapiu, ultrazvuk a terapiu rázovou vlnou. Krv sa čistí od kyseliny močovej plazmaferézou a hemosorpciou. V Izraeli sa vykonáva aj chirurgická liečba dny rôznej zložitosti.

A samozrejme sa využíva voda a liečivé bahno z Mŕtveho mora – pozri viac informácií: Liečba kĺbov v Izraeli.

Rozmarínový olej sa v Nemecku používa na liečbu dny už po stáročia a miestni obyvatelia ho dodnes hojne používajú. Pijú tiež žihľavový čaj, o ktorom nedávne štúdie ukázali, že v skutočnosti pomáha čistiť telo od prebytočnej kyseliny močovej.

Moderná liečba dny v Nemecku sa od roku 2008 vykonáva aj podľa odporúčaní EULAR a BSR s použitím vhodných farmakologických liekov. Hoci, ako tvrdia reumatológovia z Klinik der Gegenwart (Mníchov), predpisujú svojim pacientom liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej alopurinolom už od roku 1964. V poslednej dobe však čoraz viac lekárov uprednostňuje predpisovanie nie alopurinolu (ktorého príjem znižuje hladinu kyseliny močovej iba u 24 % pacientov), ale benzbromarónu (92 %) alebo probenecidu (65 %).

Postoj k pacientom, ktorí sa v Nemecku liečia na dnu, je vo všetkom profesionálny: nikdy nepredpíšu žiadne lieky bez povinnej kontroly glomerulárnej filtrácie obličiek.

Nemecko je tiež známe svojou homeopatickou školou a homeopatickí lekári majú vo svojom arzenáli viac ako 200 liekov na liečbu dny.

Pri výbere liečby dny v zahraničí môžete zmeniť smer a obrátiť sa na orientálnu medicínu – tradičnú čínsku medicínu.

Liečba dny v Číne zahŕňa akupunktúru, bylinné liečivá a... púšťanie žilou. Ak má Číňan dnu, znamená to, že s jeho telesnou tekutinou (zhinye alebo jingye) niečo nie je v poriadku, pretože táto tekutina „absorbovala priveľa odpadu z jedla a nápojov“.

Medzi rastliny, ktoré sú obzvlášť uctievané pri dne, patria tie, ktoré sú súčasťou lieku Si Miao San, ktorý je dobre známy aj na Západe: odnož Atractylodes lancea (kopírované atractylodes), kôra Phellodendron amurense (korkovník amurský), Colchicum autumnale (lúčny šafran alebo krokus – pozri vyššie Allopurinol!).

Známa púpava sa v Číne používa aj na liečbu dny. Odvar z listov púpavy sa pije na odstránenie kyseliny močovej a čerstvé listy sa prikladajú na kĺby na zníženie opuchu a bolesti. Čo sa týka púšťania žilou, ako uvádza časopis Journal of Traditional Chinese Medicine, táto metóda na Západe vyšla z módy pred viac ako sto rokmi, ale v Číne sa opäť používa na zmiernenie silnej bolesti počas záchvatov dny – v kombinácii s čínskymi bylinkami. Výsledky ukázali, že v takmer 62 % prípadov sa stav pacientov rýchlo zlepšil.

Odborníci si už dlho nerobili ilúzie o reverzibilite porúch metabolizmu dusíka v tele. Pred siedmimi rokmi výskumníci z oddelenia ľudskej genetiky MRC na Univerzite v Edinburghu zistili, že ľudia s mutáciou génu SLC2A majú tendenciu zadržiavať kyselinu močovú a hromadiť ju v tele. A je veľmi vysoká pravdepodobnosť, že skôr či neskôr budú potrebovať liečbu dny.