Príčiny atopickej dermatitídy u detí

Príčiny atopickej dermatitídy u detí sú rôzne. Výskyt ochorenia je významne ovplyvnený pohlavím, klimatickými a geografickými znakmi, úrovňou technogénneho vývoja, stavom ekonomiky a kvalitou života obyvateľstva.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu a neustály nárast incidencie u detí zaujíma atopická dermatitída jedno z popredných miest v celkovej štruktúre alergických ochorení. Podľa výsledkov štúdií vykonaných v 155 klinických centrách po celom svete (program ISAAC - Medzinárodná štúdia astmy a alergie v detstve) sa frekvencia atopickej dermatitídy u detí pohybuje od 10 do 46 %. Epidemiologické štúdie v rámci programu ISAAC (1989-1995) ukázali, že v Rusku a krajinách SNŠ sa prevalencia atopickej dermatitídy u detí pohybuje od 5,2 do 15,5 %. Ďalšie štúdie odhalili priamu závislosť prevalencie atopickej dermatitídy od stupňa a povahy znečistenia životného prostredia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kvalita života

Atopická dermatitída, ktorá si udržiava svoje klinické prejavy po mnoho rokov, má nepriaznivý vplyv na fyzický a duševný vývoj detí, mení ich bežný spôsob života, prispieva k vzniku psychosomatických porúch, vedie k sociálnej neprispôsobivosti, ťažkostiam pri výbere povolania a vytváraní rodiny. Zároveň sa často narúšajú vzťahy v rodine chorých detí: zvyšujú sa straty práce rodičov, vznikajú problémy pri formovaní prostredia dieťaťa, zvyšujú sa materiálne náklady spojené s organizáciou života, dodržiavaním režimu a stravy atď. Utrpenie a nepohodlie pacientov spôsobujú nielen patologické kožné procesy a svrbenie, ale aj obmedzenia v každodennej činnosti (fyzickej, sociálnej, profesionálnej), čo výrazne znižuje kvalitu života.

Rizikové faktory a príčiny atopickej dermatitídy u detí

Atopická dermatitída sa spravidla vyvíja u jedincov s genetickou predispozíciou k atopii pod vplyvom vonkajších a vnútorných faktorov prostredia. Medzi rizikovými faktormi vzniku atopickej dermatitídy u detí zohrávajú vedúcu úlohu endogénne faktory (dedičnosť, atopia, hyperaktivita kože), ktoré v kombinácii s rôznymi exogénnymi faktormi vedú ku klinickej manifestácii ochorenia.

Príčiny atopickej dermatitídy u detí (Kaznacheeva LF, 2002)

Nekontrolovateľné príčiny	Podmienečne kontrolované príčiny	Kontrolovateľné príčiny (faktory vytvorené v rodinných podmienkach)
Genetická predispozícia k atopii. Klimatické a geografické faktory	Prenatálne. Perinatálne. Nepriaznivé environmentálne podmienky v oblasti bydliska	Strava (charakteristiky stravovania, rodinné stravovacie tradície atď.). Domácnosť (životné podmienky). Faktory spôsobené: porušovaním pravidiel starostlivosti o pleť; prítomnosťou ložísk chronickej infekcie; nepriaznivou psychologickou klímou; porušovaním pravidiel očkovania

Endogénne príčiny atopickej dermatitídy u detí

80 % detí trpiacich atopickou dermatitídou má rodinnú anamnézu alergií (neurodermatitída, potravinové alergie, senná nádcha, bronchiálna astma, opakujúce sa alergické reakcie). Súvislosť s atopickými ochoreniami sa navyše najčastejšie sleduje po matkinej línii (60 – 70 %), menej často po otcovskej línii (18 – 22 %). V súčasnosti je stanovená iba polygénna povaha dedičnosti atopie. Ak majú obaja rodičia atopické ochorenia, riziko vzniku atopickej dermatitídy u dieťaťa je 60 – 80 %, u jedného z rodičov 45 – 56 %. Riziko vzniku atopickej dermatitídy u detí, ktorých rodičia sú zdraví, dosahuje 10 – 20 %.

Okrem geneticky podmieneného zápalu kože závislého od IgE môže byť atopický genotyp spôsobený aj neimunitnými genetickými determinantmi, ako je zvýšená syntéza prozápalových látok mastocytmi. Takáto selektívna indukcia (excitácia) mastocytov je sprevádzaná hyperreaktivitou kože, ktorá sa môže v konečnom dôsledku stať hlavným implementačným faktorom ochorenia. Existuje tiež možnosť získaného narušenia imunitnej odpovede (podobne ako pri atopickom genotype) alebo spontánnej mutácie v dôsledku vystavenia rôznym stresovým situáciám (choroby, chemické a fyzikálne činitele, psychický stres atď.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Exogénne príčiny atopickej dermatitídy u detí

Medzi exogénnymi príčinami atopickej dermatitídy u detí sa rozlišujú spúšťače (kauzálne faktory) a faktory, ktoré zhoršujú účinok spúšťačov. Spúšťačmi môžu byť látky alergénnej povahy (potraviny, domácnosť, peľ atď.) a nealergénne faktory (psychoemocionálny stres, zmeny meteorologickej situácie atď.).

V závislosti od veku detí pôsobia rôzne etiologické príčiny atopickej dermatitídy u detí ako spúšťače alebo relevantné faktory („vinníci“) atopického zápalu kože. U malých detí sa teda v 80 – 90 % prípadov ochorenie vyskytuje v dôsledku potravinových alergií. Podľa literatúry môže byť stupeň senzibilizačného potenciálu rôznych produktov vysoký, stredný alebo slabý, ale vo väčšine prípadov sú potravinové alergie v ranom veku vyvolané bielkovinami kravského mlieka, obilnín, vajec, rýb a sóje.

Prečo sa koža stáva cieľovým orgánom alergickej reakcie a atopická dermatitída je najskorším klinickým markerom atopie u malých detí? Pravdepodobne anatomické a fyziologické vlastnosti detí v tomto veku môžu predisponovať k rozvoju alergických reakcií, a to:

• obrovský resorpčný povrch čreva;
• znížená aktivita mnohých tráviacich enzýmov (lipáza, disacharidázy, amyláza, proteázy, trypsín atď.);
• jedinečná štruktúra kože, podkožného tuku a ciev (extrémne tenká vrstva epidermis, bohato vaskularizovaná dermis, veľké množstvo elastických vlákien, riedka vrstva podkožného tuku);
• nízka produkcia diamínoxidázy (histaminázy), arylsulfatázy A a B, fosfolipázy E, ktoré sú obsiahnuté v eozinofiloch a podieľajú sa na inaktivácii alergických mediátorov;
• vegetatívna nerovnováha s nedostatočnou sympatiktoniou (dominancia cholinergných procesov);
• prevaha produkcie mineralokortikoidov nad glukokortikoidmi;
• znížená produkcia IgA a jeho sekrečnej zložky - IgAS;
• vekom podmienená dysfunkcia adrenergického cyklického nukleotidového systému: znížená syntéza adenylátcyklázy a cAMP, prostaglandínov;
• unikátna štrukturálna štruktúra dvojvrstvy plazmatickej membrány: zvýšený obsah kyseliny arachidónovej (prekurzora prostaglandínov), leukotriénov, tromboxánu a s tým spojené zvýšenie hladiny faktora aktivujúceho krvné doštičky.

Je zrejmé, že pri neodôvodnene masívnej antigénovej záťaži a dedičnej predispozícii môžu tieto vekom podmienené charakteristiky viesť k rozvoju atopického ochorenia.

Ako deti rastú, potravinové alergie postupne strácajú svoju dominantnú úlohu a vo veku 3-7 rokov sú spúšťačmi alergického zápalu alergény z domácnosti (syntetické pracie prostriedky, knižničný prach), roztoče (Dermatophagoides Farinae a D. Pteronissinus), peľ (obilniny, trávy a buriny). U detí vo veku 5-7 rokov sa vytvára senzibilizácia na epidermálne alergény (psia, králičia, mačacia, ovčia srsť atď.) a ich vplyv cez poškodenú pokožku môže byť dosť intenzívny.

Zvláštnu skupinu príčin atopickej dermatitídy u detí tvoria bakteriálne, plesňové a vakcinačné alergény, ktoré zvyčajne pôsobia v spojení s inými alergénmi a potenciujú jednotlivé články alergického zápalu.

V posledných rokoch mnohí autori zaznamenali obrovský význam enterotoxínového superantigénu Staphylococcus aureus pri vzniku a priebehu atopickej dermatitídy, ktorej kolonizácia sa pozoruje u takmer 90 % pacientov. Sekrécia toxínových superantigénov stafylokokmi stimuluje produkciu zápalových mediátorov T bunkami a makrofágmi, čo zhoršuje alebo udržiava zápal kože. Lokálna produkcia stafylokokového enterotoxínu na povrchu kože môže spôsobiť uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek sprostredkované IgE, čím sa spustí mechanizmus atopického zápalu.

Približne u 1/3 pacientov je príčinou atopickej dermatitídy u detí plesne a kvasinky - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, pod vplyvom ktorých sa zvyčajne vyvíja povrchová plesňová infekcia. Predpokladá sa, že okrem samotnej infekcie môže v tomto prípade zohrávať úlohu pri udržiavaní atopického zápalu aj alergická reakcia okamžitého alebo oneskoreného typu na zložky huby.

U malých detí je atopická dermatitída niekedy spôsobená vírusovou infekciou nazývanou Herpes simplex.

Niekedy môže byť spúšťačom klinickej manifestácie ochorenia očkovanie (najmä živými vakcínami) vykonané bez zohľadnenia klinického a imunologického stavu a vhodnej prevencie.

V niektorých prípadoch môžu byť príčinami atopickej dermatitídy u detí lieky, najčastejšie antibiotiká (penicilíny, makrolidy), sulfónamidy, vitamíny, kyselina acetylsalicylová (aspirín), metamizol sodný (analgin) atď.

Medzi nealergénne príčiny atopickej dermatitídy u detí patrí psychoemocionálny stres, náhle zmeny počasia, tabakový dym, potravinárske prísady atď. Mechanizmy ich účasti na rozvoji atopickej dermatitídy však nie sú úplne objasnené.

Skupina exogénnych príčin atopickej dermatitídy u detí, ktoré zhoršujú pôsobenie spúšťačov, zahŕňa klimatické a geografické zóny s extrémnymi teplotami a zvýšeným slnečným žiarením, antropogénne znečistenie životného prostredia, vystavenie xenobiotikám (priemyselné znečistenie, pesticídy, domáce chemikálie, lieky atď.).

Pri udržiavaní alergického zápalu, najmä u dojčiat a malých detí, sú dôležité faktory, ako je porušenie diéty, diétneho režimu a pravidiel starostlivosti o pokožku.

Medzi domáce príčiny atopickej dermatitídy u detí, ktoré zvyšujú vplyv spúšťačov, možno rozlíšiť: zlá domáca hygiena (suchý vzduch, nízka vlhkosť, „zberače“ domáceho prachu a roztočov atď.), syntetické detergenty, chov domácich zvierat v byte (psy, mačky, králiky, vtáky, ryby), pasívne fajčenie.

To všetko vedie k zvýšenej suchosti pokožky a slizníc, zníženiu ich baktericídnych vlastností, inhibícii fagocytózy a zvýšenej priepustnosti pre alergény.

Chronické infekcie v rodine (mikrobiálne proteíny môžu selektívne stimulovať produkciu T-helperov typu 2), psychologické konflikty (tvoria asteno-neurotické reakcie, syndróm hyperreaktivity), poruchy centrálneho a autonómneho nervového systému, somatické ochorenia (pľúca, gastrointestinálny trakt, obličky), psychosomatické a metabolické poruchy majú tiež pretrvávajúci spúšťací účinok.

[ 11 ]

Patogenéza atopickej dermatitídy u detí

V multifaktoriálnej patogenéze atopickej dermatitídy zohrávajú vedúcu úlohu poruchy imunity. Všeobecne sa uznáva, že rozvoj ochorenia je založený na geneticky podmienenom znaku imunitnej odpovede, charakterizovanej prevahou aktivity T-helperov typu 2, čo vedie k hyperprodukcii celkového IgE a špecifického IgE v reakcii na environmentálne alergény.

Rozdiely v imunitnej odpovedi medzi atopickým a neatopickým (normálnym) typom sú určené funkciou subpopulácií T-buniek, ktoré obsahujú zodpovedajúce zásoby pamäťových T-buniek. Populácia pamäťových T-buniek, keď je neustále stimulovaná antigénom, môže smerovať odpoveď T-buniek (CD4+) tela pozdĺž dráhy produkcie T-pomocníkov typu 1 (Th1) alebo typu 2 (Th2). Prvá dráha je typická pre jedincov bez atopie, druhá pre atopiu. U pacientov s atopickou dermatitídou je prevaha aktivity Th2 sprevádzaná vysokou hladinou interleukínov (IL-4 a IL-5), ktoré indukujú produkciu celkového IgE, na pozadí zníženej produkcie γ-interferónu.

Imunitným spúšťačom atopickej dermatitídy je interakcia antigénov so špecifickými protilátkami na povrchu mastocytov, ktoré sú u detí (najmä v ranom veku) koncentrované vo veľkom množstve v derme a podkožnom tukovom tkanive. Neimunitné faktory zase zvyšujú alergický zápal nešpecifickou iniciáciou syntézy a uvoľňovaním prozápalových alergických mediátorov, ako je histamín, neuropeptidy a cytokíny.

V dôsledku narušenia integrity biologických membrán prenikajú antigény do vnútorného prostredia tela -> prezentácia antigénov makrofágmi na molekule hlavného histokompatibilného komplexu triedy II (MHC) a následná expresia antigénov Langerhansovými bunkami, keratinocytmi, endotelom a leukocytmi -> lokálna aktivácia T-lymfocytov so zvýšením procesu diferenciácie T-pomocníkov (CD4+) pozdĺž Th2-like dráhy -> aktivácia syntézy a sekrécie prozápalových cytokínov (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> zvýšená produkcia celkového IgE a špecifického IgE s ďalšou fixáciou Fc fragmentov týchto buniek na špecifické receptory na mastocytoch a bazofiloch -> zvýšený počet dendritických a mastocytov v derme -> narušenie metabolizmu prostaglandínov -> kolonizácia S. aureus a ich produkcia superantigénov -> implementácia alergického zápalu s prevažujúcou lokalizáciou v koži.

Hoci poruchy imunity majú v patogenéze atopickej dermatitídy primárny význam, aktivácia imunokompetentných buniek je riadená neuroimunitnými interakciami, ktorých biochemickými substrátmi sú neuropeptidy (substancia P, neurotenzíny, peptid podobný kalcitoninogénu) produkované zakončeniami nervových vlákien (C-vlákna). V reakcii na rôzne podnety (extrémna teplota, tlak, strach, preexcitácia atď.) sa v C-vláknach uvoľňujú neuropeptidy, čo vedie k vazodilatácii, ktorá sa prejavuje erytémom (axónový reflex). Účasť peptidergického nervového systému na prejavoch atopickej dermatitídy je spôsobená anatomickým prepojením medzi Langerhansovými bunkami, cievami a C-vláknami.

Atopická dermatitída u detí má teda veľmi odlišné príčiny, takže klinický prejav ochorenia sa vyvíja v dôsledku kombinovaného účinku genetických faktorov, spúšťačov a faktorov, ktoré ich účinok zosilňujú, na telo.