Príčiny bolesti kĺbov

Bolesť v postihnutom kĺbe (artralgia) vzniká v dôsledku podráždenia nervových zakončení v jeho rôznych štruktúrach, s výnimkou kĺbovej chrupavky, ktorá nemá nervové zakončenia a cievy. Polyartralgia sa chápe ako prítomnosť bolesti v 5 alebo viacerých kĺboch.

Bolesť kĺbov je zvyčajne spojená s príznakmi zápalu kĺbov, mäkkých tkanív a/alebo miest úponu šliach na kosť (entezitída) a menej často je biomechanická alebo neurogénna. V mnohých prípadoch reumatických ochorení je však bolesť spojená s niekoľkými mechanizmami súčasne. Napríklad pri osteoartritíde má bolesť často biomechanickú, zápalovú a vaskulárnu povahu a môže byť spojená s psychoemocionálnymi poruchami.

Pri pohovore s pacientom potrebuje lekár získať odpovede na niekoľko veľmi dôležitých otázok: je nevyhnutné objasniť lokalizáciu bolesti, jej ožiarenie, prevalenciu a hĺbku, určiť povahu bolesti (bodavá, rezná, bolestivá, pálivá, pulzujúca atď.). Taktiež sa zisťuje, ako dlho syndróm bolesti existuje, frekvencia bolesti, jej rytmus počas dňa (vrátane prítomnosti tzv. svetlých intervalov, teda období, keď nie je bolesť), špecifikuje sa intenzita syndrómu bolesti, či je bolesť konštantná alebo sa zvyšuje. Lekár sa snaží zistiť, s čím si pacient spája výskyt bolesti v kĺbe. Rizikovými faktormi pre rozvoj poškodenia pohybového aparátu sú najčastejšie infekčné ochorenie prekonané deň predtým (akútne respiračné vírusové infekcie, salmonelóza atď.), exacerbácia chronických ložísk infekcie (chronická tonzilitída, sinusitída atď.), preťaženie alebo poškodenie kĺbu, užívanie glukokortikoidov (na pozadí ich užívania je možná kostná osteonekróza). Výskyt kĺbového syndrómu po infekčnom ochorení alebo alergickej reakcii umožňuje lekárovi podozrenie na zápalovú povahu poškodenia kĺbu - artritídu. Prítomnosť informácií v anamnéze o neustálej traume, nadmernej a dlhotrvajúcej fyzickej záťaži pohybového aparátu bez zápalu (napríklad u športovcov) skôr naznačuje degeneratívne-dystrofickú povahu patologického procesu. Objasňuje sa aj súvislosť bolestivého syndrómu s určitými pohybmi, ako je napríklad lezenie alebo zostupovanie po schodoch. Bolesť v kostiach (osalgia) a kĺboch môže byť spojená s pretrénovaním počas športu, so zmenou poveternostných podmienok alebo s iným dôvodom.

Lekár by nemal zabúdať na takzvanú artralgiu neorganickej etiológie.

Rodinná anamnéza a informácie o dedičnosti pacienta prispievajú k správnej diagnóze ochorení pohybového aparátu, ktoré môžu byť buď dedičné (generalizovaný exostózny syndróm dlhých tubulárnych kostí, metafyzárna dysplázia, generalizované chondrodystrofie, Ehlersov-Danlosov syndróm, Marfanov syndróm atď.) alebo majú dedičnú predispozíciu (napríklad reumatoidná artritída).

Pokiaľ ide o algoritmus na stanovenie diagnózy kĺbového syndrómu, môžeme tu vychádzať z takého dôležitého príznaku, ako je bolesť v kĺbe:

1. Neustála bolesť kĺbov, zhoršujúca sa po cvičení, s rannou stuhnutosťou je charakteristická pre množstvo ochorení, ako je reumatoidná artritída, reaktívna artritída, psoriatická artropatia, teda pre skupinu zápalových ochorení. Treba však poznamenať, že ranná stuhnutosť charakterizuje nielen zápalové ochorenia, ale aj metabolicko-dystrofické, preto sa vyskytuje aj pri osteoartróze - primárnej aj sekundárnej.
2. Počiatočná (mechanická) bolesť kĺbu je častejšia pri osteoartróze. Bolestivý syndróm sa vyskytuje pri veľkom zaťažení kĺbu, alebo na začiatku záťaže, alebo so zvyšujúcou sa fyzickou záťažou ku koncu dňa.
3. Bolesť, ktorá sa rýchlo zvyšuje v kĺboch prvého prsta, s rýchlo postupujúcim opuchom a zvýšením teploty sa veľmi často vyskytuje na začiatku záchvatu dny. Napodiv, napriek tejto zdanlivo najjednoduchšej a najvýraznejšej charakteristike syndrómu bolesti je dna zo všetkých patologických stavov sprevádzajúcich syndróm kĺbu najhoršie diagnostikovateľná.
4. Konštantná bolesť kĺbov lokalizovaná v chrbtici, intenzívna, pálivá, bez zmeny intenzity, je najcharakteristickejšia pre paraneoplastický proces.

Syndróm chronickej bolesti v kĺboch teda zahŕňa celú skupinu nozologických foriem, ktoré sú reprezentované predovšetkým ochoreniami pohybového aparátu. Patria sem zápalové, metabolicko-dystrofické ochorenia kĺbov, sekundárne lézie kĺbov, lézie kĺbov pri nereumatických ochoreniach.

Medzi zápalové ochorenia kĺbov patrí reumatoidná artritída, veľká skupina reaktívnych artritíd, psoriatická artropatia, spondyloartritída a dnavá artritída.

Medzi metabolicko-dystrofické ochorenia kĺbov patrí osteoartróza (osteoartritída), dna (primárna a sekundárna), osteoporóza, chondrokarcinóza (chondrokarcinóza) a hydroxyapatitová artropatia.

Medzi sekundárne lézie kĺbov patrí posttraumatická artróza a artritída, osteoartróza na pozadí primárnej artritídy, parakancerózna artritída, metastatické lézie chrbtice pri ochoreniach krvného systému, lézie kĺbov pri nedostatku vitamínov, pľúcne ochorenia, amyloidóza.

Kedysi sa verilo, že prítomnosť reumatoidnej artritídy nepredpokladá pridanie druhého ochorenia súvisiaceho so skupinou sekundárnej osteoartrózy. Teraz je však známe, že veľmi často sprevádza zápalové ochorenia kĺbov, preto je zaradená do skupiny osteoartrózy na pozadí primárnej artritídy.

Sekundárne artropatie pri nereumatických ochoreniach sú spôsobené alergickými ochoreniami (sérová choroba, lieková choroba a iné alergické stavy), metabolickými poruchami (amyloidóza, ochronóza, hyperlipidémia, hemochromatóza), vrodenými chybami metabolizmu spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Edersov-Danlosov syndróm, mukopolysacharidóza), paraneoplastickými ochoreniami, endokrinnými ochoreniami (diabetes mellitus, akromegália, hyperparatyreóza, hypertyreóza, hypotyreóza), leukémiou a skupinou lymfoproliferatívnych ochorení. Kĺbový syndróm v tomto zozname ochorení sa vyskytuje vo forme zápalového poškodenia kĺbov alebo vo forme metabolicko-dystrofických ochorení.

Každá z uvedených nozologických foriem má svoje vlastné charakteristiky priebehu, ale spája ich jeden a najdôležitejší symptomatický komplex, ktorý predstavuje v prvom rade artralgia. Artralgia je nevyhnutne prítomná pri každom z týchto ochorení.

Bolesť kĺbov môže napodobňovať fibromyalgiu. Fibromyalgia je syndróm chronickej (trvajúcej viac ako 3 mesiace), nezápalovej a neautoimunitnej difúznej bolesti neznámej etiológie s charakteristickými bodmi bolesti odhalenými pri fyzikálnom vyšetrení. Pacienti sa často sťažujú na rannú stuhnutosť, únavu, prejavy Raynaudovho fenoménu a ďalšie subjektívne príznaky charakteristické pre zápalový proces. Fyzikálne vyšetrenie a laboratórne údaje neodhaľujú známky zápalu alebo degeneratívnych procesov v kĺboch, kostiach a mäkkých tkanivách. Pri jej vzniku zohrávajú úlohu mikrotraumy a nedostatok svalového tréningu, zvýšená produkcia substancie P a fenomén zvýšených alfa ₂ -adrenergných receptorov vo svaloch, cievach prstov, slzných a slinných žľazách, ktorý sa prejavuje ako bolesť svalov v dôsledku relatívnej ischémie, Raynaudov fenomén atď. Únava a slabosť pri fibromyalgii nie sú spôsobené cirkulujúcimi cytokínmi, ale poruchami spánku (alfa-delta spánok). Únava a generalizovaná bolesť pri fibromyalgii sú nešpecifické príznaky a vyskytujú sa pri mnohých stavoch.

Modriny, výrony, menej často vykĺbenia a zlomeniny, najmä u ľudí, ktorí pravidelne športujú, môžu byť sprevádzané príznakmi „maskovanými“ ako skutočný kĺbový syndróm. Príčinou je natiahnutie a zápal svalovo-šliachových štruktúr. Pretrénovanie počas športu (futbal, atletika) spôsobuje rozvoj patelofemorálneho stresového syndrómu. Tento stav sa vyvíja, keď je narušený proces extenzie opakovane poraneného kolenného kĺbu a je charakterizovaný syndrómom chronickej bolesti. Je potrebné odlišovať túto patológiu od chondromalácie pately.

Sťažnosti na "puknutie" v oblasti kĺbu počas poranenia kolena môžu byť znakom takej patológie, ako je poranenie menisku, poranenie predného skríženého väzu alebo subluxácia pately.

Diferenciálna diagnostika artralgie organickej a neorganickej etiológie

Organické príčiny	Funkčné poruchy
Bolesť sa vyskytuje počas dňa aj v noci Bolesť sa vyskytuje cez víkendy a počas prázdnin Bolesť je taká silná, že pacient je nútený prestať pracovať Bolesť je lokalizovaná v kĺbe Jednostranná bolesť Pacient kríva alebo odmieta chodiť Anamnéza: príznaky systémového ochorenia vrátane úbytku hmotnosti, horúčky, nočného potenia, kožnej vyrážky, hnačky	Bolesť sa vyskytuje iba v noci Bolesť sa vyskytuje hlavne v pracovných dňoch Pacient naďalej vedie normálny život. Bolesť je lokalizovaná medzi kĺbmi Bilaterálna bolesť Chôdza sa nemení Anamnestické údaje: vo všetkých ohľadoch zdravý pacient, anamnestické údaje môžu zahŕňať minimálne neurotické poruchy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]