Príčiny Menierovej choroby

Termín „idiopatický“ zaujíma v definícii tohto ochorenia prvé miesto, preto možno povedať, že príčiny Meniérovej choroby nie sú známe; hlavná príčina (alebo príčiny) tejto nozologickej entity závisí od viacerých faktorov, ktoré môžu viesť k rozvoju endolymfatickej vodnateľnosti. [ 1 ] Medzi ne patria vírusové infekcie, cievne poruchy, autoimunitné procesy, [ 2 ] alergické reakcie, úrazy, endokrinné ochorenia atď.

Genetické a environmentálne faktory zohrávajú úlohu. [ 3 ]

Niekoľko nedávnych štúdií vykonalo genetické vyhodnotenie rodín s Meniérovou chorobou. Ženy sú postihnuté o niečo viac ako muži, čo predstavuje 56 % prípadov. Genetická predispozícia bola zistená u 2,6 – 12 % pacientov s Meniérovou chorobou. Zdá sa, že familiárne prípady sú spojené s autozomálne dominantnou dedičnosťou s neúplnou penetranciou (60 %).[ 4 ]

Chromozomálne štúdie zahŕňajúce švédsku rodinu s viacerými prípadmi Ménièrovej choroby preukázali súvislosť s niekoľkými markermi na chromozóme 12; ďalšie štúdie zúžili lokus na 12p12.3. Jediný známy gén v tejto oblasti kóduje gama-fosfatidylinozitol-3-kinázu triedy 2 (PIK3C2G), ktorej aktivácia preukázateľne podporuje regeneráciu buniek makuly u potkanov.[ 5 ] Dve ďalšie štúdie preukázali súvislosť medzi Ménièrovou chorobou a jednonukleotidovými polymorfizmami. Jednou bola zmena v proteíne tepelného šoku HSP70-1, pravdepodobne zapojený do bunkovej stresovej reakcie;[ 6 ] druhou bola zmena v addukcii (Gly460Trp), ktorá bola spojená so zmenami v metabolizme sodíka a aktivite Na+,K+-ATPázy.[ 7 ]

Autoimunita sa tiež podieľa na patogenéze Meniérovej choroby, a to najmä kvôli vysokej frekvencii autoimunitných ochorení spojených s Meniérovou chorobou. Gazquez a kol. [ 8 ] zistili vyššiu prevalenciu (v porovnaní s očakávanou prevalenciou v bežnej populácii) reumatoidnej artritídy, systémového lupus erythematosus a ankylozujúcej spondylitídy u pacientov s Meniérovou chorobou.

Hornibrook a kol. [ 9 ] predpokladali 3 možné mechanizmy, ktorými môže autoimunitná odpoveď viesť k zmenám absorpčnej kapacity endolymfového drenážneho systému:

1. priame poškodenie tkanivových buniek spôsobené autoprotilátkami;
2. ukladanie komplexov antigén-protilátka vedúce k aktivácii kaskády komplementu a deštrukcii tkaniva; alebo
3. zápalová reakcia sprostredkovaná senzibilizovanými T lymfocytmi.

Patogenéza Meniérovej choroby

Komplex symptómov, vrátane záchvatov závratov a poruchy sluchu (strata sluchu a tinnitus), prvýkrát opísal Prosper Meniere v roku 1861 a bol to práve on, kto naznačil súvislosť medzi týmito príznakmi a stavom ľudského vnútorného ucha. Ďalšie štúdie potvrdili správnosť týchto predpokladov, a preto bolo ochorenie pomenované po autorovi Prosperovi Meniereovi, ktorý ako prvý opísal typický komplex symptómov, čo je pre lekárov veľmi zložitý klinický problém, a to ako z hľadiska diagnostiky, tak aj z hľadiska účinnosti liečby tohto ochorenia.

V súčasnosti existuje veľa dôkazov o tom, že hydrops vo vnútornom uchu sa vyskytuje pri klinických poruchách typických pre Menierovu chorobu. Podľa morfologických štúdií ide o natiahnutie vestibulárnej membrány a zmenu objemu tekutiny v endolymfatickom priestore. Endolymfa je úplne izolovaná stenami membránového labyrintu a obklopená perilymfou, ktorá komunikuje s mozgovomiechovým mokom cez vestibulárny akvadukt. Teoreticky sa tlak mozgovomiechového moku môže prenášať na endolymfu cez vestibulárny akvadukt, hoci nedochádza k žiadnej voľnej interakcii. Intrakraniálny cievny tlak môže ovplyvniť tekutiny vnútorného ucha, pretože cievy sú s týmito tekutinami v priamom kontakte. V tomto prípade majú tenkostenné venuly výraznejší vplyv na prenos tlaku v porovnaní s hrubostennými, elastickými tepnami.

Existujú určité nezhody ohľadom zdroja produkcie endolymfy. Boli navrhnuté nasledujúce mechanizmy jej vzniku:

• presakovanie tekutiny z krvnej plazmy cez kapiláry cievneho pásu:
• presakovanie tekutiny z perilymfy cez epitel membránového labyrintu;
• udržiavanie existencie endolymfy vo väčšej miere ako jej sekrécie, teda homeostázy endolymfy,

Teórie týkajúce sa toku endolymfy zahŕňajú:

• mechanizmus pozdĺžneho toku, pri ktorom sa endolymfa produkuje v kochley, prúdi do vrecka membránového labyrintu a nakoniec sa absorbuje v endolymfatickom vaku;
• Mechanizmus radiálneho toku, pri ktorom sa endolymfa vylučuje a vstrebáva do kochleárneho kanálika.

Teóriu longitudinálneho toku endolymfy podporujú najmä údaje získané pomocou farbív alebo markerov, ktoré po zavedení do kochleárnej endolymfy boli rýchlo detegované v endolymfatickom vaku. Dôkazy v prospech radiálnej teórie poskytujú údaje, podľa ktorých poškodenie kochley vedie k poruchám iba v oblasti poškodenia, so zachovaním intrakochleárneho potenciálu a endolymfy v oblastiach proximálne a distálne od miesta poškodenia. Je dosť pravdepodobné, že sú prítomné oba mechanizmy, ale s rôznym zastúpením a významom u rôznych ľudí.

Endolymfatický hydrops môže byť výsledkom viacerých mechanizmov. Na základe longitudinálnej gig teórie môže endolymfatický hydrops vzniknúť v dôsledku diskoordinácie produkcie a absorpcie, pri ktorej absorpcia endolymfy nezodpovedá produkcii. Táto myšlienka je zjednodušená, pretože takáto diskoordinácia by mala viesť aj k zmene zloženia endolymfy, čo sa nepozoruje u pacientov s Meniérovou chorobou ani u zvierat s experimentálnym endolymfatickým hydropsom. Ďalším mechanizmom vzniku hydropsu je nadmerná akumulácia určitých iónov alebo látok s vysokou molekulovou hmotnosťou, čo vedie k osmotickému gradientu, zvýšeniu objemu endolymfy so zodpovedajúcim zvýšením tlaku a v dôsledku toho k hydropsu. Diametrálne opačnou koncepciou je predpoklad nedostatočného objemu perilymfy, ktorý by mohol viesť k endolymfatickému hydropsu.

Na základe súvisiacich zmien v spánkovej kosti pri endolymfatickom hydropse bol navrhnutý mechanizmus venóznej insuficiencie endolymfatického priechodu a vaku, ako aj insuficiencie alebo absencie žily perivestibulárneho kanálika.

Predpokladané mechanizmy Meniérovej choroby môžu byť sprevádzané aj zvýšením venózneho tlaku, čo následne naruší odtok venóznej krvi z endolymfatického vaku. Štúdium ultraštruktúry vnútorného ucha a charakteristík výmeny tekutín v ňom pokračuje. Najmä pozorovania vedcov u pacientov s Meniérovou chorobou s hydropsom labyrintu ukázali, že disekcia endolymfatického duktu v oblasti jeho výstupu na zadný povrch pyramídy spánkovej kosti (pred vstupom do endolymfatického vaku) trvalo eliminuje faktory vedúce k záchvatom závratov a senzorineurálnej strate sluchu. Disekcia endolymfatického duktu bola vykonaná u 152 pacientov. Záchvaty závratov u všetkých pacientov ustali, u 26 % došlo k zlepšeniu sluchu o 10 – 20 dB a hluk v uchu ustal. Počas 20 rokov nedošlo k žiadnym opakovaným návštevám. Je dôležité poznamenať, že o 20 rokov neskôr bolo opätovne vyšetrených 94 pacientov – záchvaty Meniérovej choroby sa u žiadneho z nich nezopakovali. Tieto údaje nám umožňujú dospieť k záveru, že endolymfatický hydrops neodstraňuje a tým normalizuje intralabyrintické funkcie endolymfatický vak, ale že dochádza k voľnému výtoku endolymfy cez endolymfatický kanál pod tvrdou plenou. Tieto skutočnosti naznačujú, že príčinou hydropsu môže byť stenóza endolymfatického kanála v oblasti distálne od jeho výstupu z pyramídovej kosti alebo zhoršenie absorpcie endolymfy epitelom endolymfatického vaku.

Endolymfatický sínus sa tiež podieľa na regulácii endolymfy. Vzhľadom na rozťažnú povahu jeho stien, ktorá je spojená s jeho polohou pri vstupe do endolymfatického kanála, môže sínus pôsobiť ako rezervoár; [ 10 ] Ďalšia hypotéza hovorí, že rozšírený sínus môže blokovať vstup do endolymfatického kanála stlačením chlopne Bast.

Zdá sa, že chlopňa Bast funguje ako fyziologický mechanizmus, ktorý zabraňuje kolapsu hornej časti v prípade náhleho zníženia jej objemu.[ 11 ] Avšak, ako zvieracie modely, tak aj štúdie na spánkových kostiach tiež preukázali, že chlopňa sa môže otvoriť v reakcii na zvýšený tlak v endolymfatickom vaku a kanáliku, čo umožňuje prebytočnej endolymfe prúdiť späť.[ 12 ] Ak sa chlopňa otvorí týmto spôsobom, progresia Ménièrovej choroby a ďalšie poškodenie absorpčných mechanizmov vaku môže zabrániť jej uzavretiu; senzorický epitel môže byť náchylnejší na zmeny tlaku, čo vedie k vestibulárnym symptómom. Tieto symptómy môžu postihnúť pacientov s hydrokélou aj bez zjavnej straty sluchu, čo je stav, ktorý Paparella opisuje ako vestibulárnu Ménièrovu chorobu. [ 13 ], [ 14 ] Výrazne zväčšené vaky môžu tiež posunúť utrikulárne steny smerom k chlopni Bast, čo spôsobuje, že sa pri vyšetrení spánkových kostí javí ako zablokovaná.