Príčiny a patogenéza primárneho hyperaldosteronizmu

Existujú nasledovné etiopatické a klinické a morfologické znaky primárneho hyperaldosteronizmu (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifikácia).

1. Adenóm adrenálneho kôry produkujúci aldosterón je aldosterom (Connův syndróm).
2. Bilaterálna hyperplázia alebo adenomatóza nadobličkovej kôry.
   • Idiopatický hyperaldosteronizmus (hyperprodukcia aldosterónu bez podpory).
   • Neistý hyperaldosteronizmus (selektívne potlačená produkcia aldosterónu).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldosteronizmus.
3. Aldosterón produkujúci glukokortikoid-potlačený adenóm. 
4. Karcinóm nadobličkovej kôry.
5. Vnadr-adrenálny hyperaldosteronizmus (vaječníky, črevá, štítna žľaza).

Spoločné pre všetky formy primárneho hyperaldosteronizmu je nízka aktivita renínu v plazme (ARP) a odlišná - miera a povaha jeho nezávislosti, tj schopnosť stimulovať v dôsledku rôznych regulačných účinkov. Produkcia aldosterónu ako odpoveď na stimuláciu alebo supresiu je tiež diferencovaná . "Autonómia" hypersekrécie aldosterónu je najviac dokonalá pri aldosteromách (Connesov syndróm). Komplexná, heterogénna skupina je primárny hyperaldosteronizmus v bilaterálnej hyperplázie nadobličkovej kôry, patogenéza jej jednotlivých variantov je do značnej miery nedefinovaná.

Idiopatický hyperaldosteronizmus (IG) je charakterizovaný relatívnou nezávislosťou sekrécie aldosterónu. Významné zvýšenia intravaskulárneho objemu (2 litre zavedenie izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 2 hodín) neznížila hladiny aldosterónu, a strava s nízkym obsahom sodíka (10 mmol / 24 h) a prijímanie účinných saluretiká nestimulujú ATM. Spolu s touto zmenou polohy tela a ortostatická záťaž (4 hodín chôdze), a priamy účinok na nadobličiek cez ACTH, draslík a zvlášť angiotenzín II, zvýšenie sekrécie aldosterónu, a v niektorých prípadoch ATM. Väčšina pacientov s idiopatickou hyperaldosteronizmu nereagujú na podávanie poklese Doxey sekrécie aldosterónu (kaliteľný hyperaldosteronizmus), ale jej malá časť si zachováva normálnu reakciu na nepriame zvýšenie plazmatického objemu, a podávanie lieku znižuje úroveň aldosterónu ( "neurčitý" aldosteronizmus). Je možné, že relatívnu samostatnosť bilaterálnou hyperplázia, adenomatóznej najmä kôru nadobličiek, je výsledkom predchádzajúceho dlhodobé stimuláciu. Preto platnosť takéhoto pojmu ako "sekundárne-primárny" hyperaldosteronizmus. Existuje niekoľko hypotéz týkajúcich sa zdroja stimulácie. Vplyv, ktorý pochádza z nadobličiek, najmä z medully, nie je odmietnutý. To hlásené izolované z krvi pacientov s idiopatickou aldosteronizmus aldosteronstimuliruyuschego faktor, ktorý pravdepodobne syntetizovaných v medziľahlé laloku hypofýzy, vytvára veľké množstvo peptidových derivátov a proopiome-lanokortina - POMC. Ich účinok stimulujúci aldosterón sa ukázal experimentálne. PMC je tiež prekurzorom a ACTH sa syntetizuje v prednom laloku. Avšak, v prípade, že hladina POMC v oboch lalokov rovnako stimulovaná faktorom uvoľňujúci kortikotropín, citlivosť mechanizmu negatívnej spätnej väzby, keď sa podáva glukokortikoidy oveľa nižšej produkcii hormónov zo stredného laloku. Tieto dáta dohromady na začiatku štúdie a ACTH a hypotetické aldosteronstimuliruyuschy faktora stredného laloku hypofýzy, však ukazujú, že iný spôsob ich regulácie. Je tiež známe, že dopamín a jeho agonistov, inhibíciou syntézy aldosterónu, sú oveľa aktívnejší hormónu potláča produkciu medziproduktu laloku, ako predné. Spolu s experimentálnymi údajmi o zapojenie medziproduktu laloku hypofýzy k patogenéze idiopatickej hyperaldosteronizmu existujú klinické dôkazy.

Existencia primárneho hyperaldosteronizmu závislého od glukokortikoidov bola najskôr preukázaná Suter-land et al. V roku 1966. To je zriedkavá forma bilaterálneho nadobličiek hyperplázia, ktorý má všetky hlavné klinické a biochemické rysy primárnym hyperaldosteronizmom, vrátane nízkej PRA, sa vyskytuje prevažne u mužov, často dedičná, niekedy sledovateľné po tri generácie a prenáša ako Autozomálna dominantný znak , Nedostatok absolútna vzťahu ACTH a sekréciu aldosterónu vytvára veľa neistôt pri vzniku tohto formulára, ako to dokladá realitu kontroly sekrécie aldosterónu u ACTH. Zavedenie druhej spôsobuje vznik a využitie glukokortikoidov - zníženej hladiny aldosterónu u pacientov s glukokortikoidmi aldosteronizmom. Formy adrenálnej kôry nadobličiek produkujúcej aldosterón sú závislé na glukokortikone.

Účinok aldosterónu v primárnom hyperaldosteronizme sa prejavuje jeho špecifickým účinkom na transport sodných a draselných iónov. Väzbou na receptory sa nachádzajú v mnohých sekrečných orgánov a tkanív (obličkových tubulov, potné žľazy a slinných žliaz, črevnej sliznice), ovládacie prvky aldosterónu a implementuje kationtoměničovou mechanizmus. V tomto prípade sa stanoví hladina sekrécie a vylučovania draslíka a obmedzuje sa objemom resorbovaného sodíka. Hyperproduction aldosterón, zvyšuje reabsorpciu sodíka vyvoláva stratu draslíka, čo vo svojom účinku patofyziologických prekrýva vplyv reabsorb sodíka a tvorí komplex metabolickú poruchu, ležiace pod kliniky primárny hyperaldosteronizmus.

Celková strata s depléciou intracelulárnych zásob jeho draselného vedie k univerzálnej hypokaliémie, chlóru a draselný vylučovanie a výmeny vnútri buniek na sodíka a vodíka podporovať rozvoj intracelulárnu acidózy a gipokaliemicheskogo, hypochloremická extracelulárnej alkalóze.

Nedostatok draslíka spôsobuje funkčné a štrukturálne poruchy v orgánoch a tkanivách: obličkových distálnych tubulov v hladkom a priečne pruhovaného svalstva, centrálneho a periférneho nervového systému. Patologická hypokaliémiu vplyv na nervosvalovej dráždivosti umocnený gipomag-Niemi výsledný brzdení reabsorpcii horečnatý. Potláčanie vylučovanie inzulínu, hypokalémia znižuje tolerancia na sacharidy a biť renálnej tubulárnej epitel, čo je refraktérna k vplyvu ADH. V tomto prípade dochádza k narušeniu počtu obličkových funkcií a predovšetkým k zníženiu ich koncentračnej kapacity. Hypervolémie spôsobuje zadržiavanie sodíka, inhibujú produkciu renínu a angiotenzínu II, zvyšuje citlivosť na rôzne vaskulárne presorických endogénnych faktorov a, nakoniec, prispieva k rozvoju hypertenzie. V primárnom hyperaldosteronizmu spôsobené a adenómu a hyperplázie kôry nadobličiek, hladiny glukokortikoidov, spravidla nepresahuje normu to aj v prípadoch, keď je morfologické substrát aldosterónu hypersekrécia zahŕňa nielen prvky glomerulárnej zóny, ale aj lúč. Iný vzorka s karcinómy, ktoré sa vyznačujú tým, intenzívne zmiešané hyperkortisolismu a variabilite klinického syndrómu je daná prevahou určitých hormónov (gluko- a mineralokortikoidy, androgény). Spolu s tým, skutočný primárny hyperaldosteronizmus môže byť poháňaná vysoko diferencovanú rakovinu kôry nadobličiek s normálnu produkciu glukokortikoidov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pitva 

Morfologicky sa izoluje aspoň 6 morfologických variantov hyperaldosteronizmu s nízkou hladinou renínu:

1. s adenómom nadobličkovej kôry v kombinácii s atrofiou okolitej kôry;
2. s adenómom nadobličkovej kôry v kombinácii s hyperpláziou glomerulárnych a / alebo zväzkových a retikulárnych zón;
3. na základe primárnej rakoviny nadobličkovej kôry;
4. s viacerými kortikálnymi adenomatózami;
5. s izolovanou difúznou alebo fokálnou hyperpláziou glomerulárnej zóny;
6. s uzlovou difúznou nodulárnou alebo difúznou hyperpláziou všetkých oblastí kôry.

Adenóm naopak - z rôznych typov budov, rovnako ako zmeny v okolitom nadobličiek tkaniva. Zmeny v nadobličkách pacientov s nenádorových formy nízko-renínovej hyperaldosteronizmu znížená na hyperplázia, difúzny alebo difúzne nodulárnej jeden, dva alebo všetky kortikálnej oblasti, a / alebo k expresii tohto javu adenomatóza, v ktorom lobulárna hyperplázia sprevádzané hypertrofiou buniek a ich jadier, zvýšený pomer jadrových plazma, zisk oksifilii cytoplazma a znížiť jeho obsah lipidov. Histochemické pre tieto bunky sa vyznačujú vysokou aktivitou steroidogenních enzýmov a zníženie obsahu cytoplazmatických lipidov predovšetkým kvôli estery cholesterolu. Uzliny vytvorená predovšetkým v oblasti nosníka, najmä z jeho vonkajších častí prvkov, ktoré tvoria psevdoatsinarnye alebo alveolárnej štruktúru. Avšak, bunky v konkrécií majú rovnakú funkčnú aktivitu ako okolité kortikálnych buniek. Hyperplastických zmien viesť k 2-3 násobnému zvýšeniu hmotnosti a adrenálnej hypersekrécia alyyusterona oboch nadobličiek. To je pozorované u viac ako 30% pacientov s hyperaldosteronizmom a nízkym PRA. Dôvodom pre toto ochorenie môže byť vybraná z radu pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom aldosteronstimuliruyuschy faktor hypofyzárneho pôvodu, hoci nie je tam žiadny tvrdý dôkaz tohto.