Príčiny a patogenéza vredovej choroby

Bolo navrhnutých mnoho teórií o vzniku peptického vredu (zápalová gastritída, kortiko-viscerálna, neuroreflexná, psychosomatická, acidopeptická, infekčná, hormonálna, vaskulárna, imunologická, traumatická), ale žiadna z nich úplne nezohľadňuje zmeny, ktoré sa prejavujú vo forme ulcerózneho defektu sliznice žalúdka a dvanástnika. V tomto ohľade sa peptický vred považuje za polyetiologické ochorenie s heterogenitou genetických predisponujúcich faktorov.

Existuje niekoľko najdôležitejších etiologických faktorov pri vzniku peptického vredu:

• dedično-genetické;
• neuropsychiatrické (psychotrauma, pretrvávajúci stres vrátane rodinných konfliktov);
• neuroendokrinný;
• zažívací;
• infekčné;
• imúnny.

Nasledujúce faktory predisponujú k rozvoju peptického vredu u detí:

1. Infekcia Helicobacter pylori. U detí s peptickým vredom je Helicobacter pylori prítomný v sliznici antrumu žalúdka v 99 % prípadov a v sliznici dvanástnika v 96 % prípadov;
2. skorý prechod na umelé kŕmenie, ktorý vyvoláva zvýšenie počtu buniek G (produkujúcich gastrín) a H (produkujúcich histamín) sliznice antrálnej časti žalúdka;
3. chyby v stravovaní;
4. dlhodobé užívanie určitých liekov (salicyláty, glukokortikoidy, cytostatiká atď.);
5. črty rodinného života - organizácia každodenného života a výchova detí, rodinné črty výživy, vzťahy v rodine;
6. fyzická nečinnosť alebo fyzické preťaženie;
7. ohniská chronickej infekcie;
8. črevná parazitóza;
9. neuropsychické preťaženie;
10. fajčenie a zneužívanie návykových látok;
11. potravinové alergie.

Genetická predispozícia k peptickej vredovej chorobe sa realizuje zvýšením syntézy kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku (geneticky podmienené zvýšenie hmotnosti parietálnych buniek a hyperaktivita sekrečného aparátu), zvýšením obsahu gastrínu a pepsinogénu (zvýšená koncentrácia sérového pepsinogénu I, dedičná autozomálne dominantným spôsobom a zistená u 50 % pacientov s peptickou vredovou chorobou). U pacientov s peptickou vredovou chorobou sa diagnostikuje porucha tvorby hlienu vo vnútornej výstelke žalúdka a dvanástnika, ktorá sa prejavuje nedostatkom mukopolysacharidov vrátane fukoglykoproteínov, syndrochondroitínsulfátov a glukozaminoglykánov.

Určitý vplyv na vznik ulcerózneho defektu má porušenie motility horného gastrointestinálneho traktu vo forme stagnácie kyslého obsahu alebo zrýchlenia evakuácie zo žalúdka do dvanástnika bez dostatočnej alkalizácie kyseliny.

V dôsledku skúmania genetického stavu pacientov s peptickým vredom pomocou 15 systémov fenotypového polymorfizmu sa zistilo, že dvanástnikový vred sa častejšie vyvíja u pacientov s krvnou skupinou 0(1), Rh-negatívnym a fenotypom Gml(-). Naopak, pacienti s krvnou skupinou B(III), Rh-pozitívnym, Lewisovým ab- a fenotypom Gml(+) zvyčajne dvanástnikovým vredom netrpia. Dôležitým faktorom genetickej determinácie peptického vredu je zhoršené prekrvenie žalúdočnej sliznice (najmä malej krivosti) a dvanástnikového bulbu.

Klinická a genealogická analýza rodokmeňov detí s dvanástnikovým vredom ukázala, že dedičná predispozícia k gastrointestinálnej patológii bola 83,5 %. Vrátane viac ako polovice detí mala zaťaženú dedičnosť pre žalúdočný vred a dvanástnikový vred.

Neuropsychiatrické poruchy ovplyvňujúce imunitný systém zohrávajú dôležitú úlohu vo vývoji peptického vredu. Vplyv stresového faktora sa zistil u 65 % Helicobacter-pozitívnych a 78 % Helicobacter-negatívnych detí s peptickým vredom.

Neuroendokrinné faktory sa realizujú prostredníctvom mechanizmov APUD systému (gastrín, bombesín, somatostatín, sekretín, cholecystokinín, motilín, enkefalíny, acetylcholín). Gastrín je črevný hormón produkovaný G bunkami žalúdka pod vplyvom acetylcholínu (charakterizuje pôsobenie vagusového nervu), produktov čiastočnej hydrolýzy potravinových bielkovín, špecifického „gastrín uvoľňujúceho peptidu“ (bombezínu) a rozťahovania žalúdka. Gastrín stimuluje žalúdočnú sekréciu (500 – 1500-krát prevyšuje histamín), podporuje hyperpláziu fundických žliaz žalúdka a má účinok proti vredom. Hyperprodukcia gastrínu alebo histamínu môže byť príznakom Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu, mastocytózy.

Acetylcholín tiež slúži ako induktor zvýšenej produkcie histamínu bunkami ECL (enterochromafín-Hke bunka), čo vedie k hypersekrécii a hyperacidite žalúdočnej šťavy a zníženiu odolnosti žalúdočnej sliznice voči acidopeptickej agresii.

Somatostatín inhibuje žalúdočnú sekréciu potlačením produkcie gastrínu G bunkami, čím zvyšuje objem produkcie bikarbonátu pankreasom v reakcii na zníženie pH v dvanástniku.

Študuje sa úloha melatonínu vo vývoji a priebehu vredového procesu. Melatonín je hormón epifýzy (šišinky mozgovej), syntetizovaný aj enterochromafínnymi bunkami (EC bunkami) gastrointestinálneho traktu. Bolo preukázané, že melatonín sa podieľa na regulácii biorytmov tela, má antioxidačné a imunomodulačné účinky, ovplyvňuje motilitu gastrointestinálneho traktu, mikrocirkuláciu a proliferáciu sliznice a má schopnosť inhibovať tvorbu kyseliny. Melatonín ovplyvňuje gastrointestinálny trakt priamo (interaguje s vlastnými receptormi) aj väzbou a blokovaním gastrínových receptorov.

Patogenéza zahŕňa nielen zvýšenie sekrécie črevných hormónov, ale aj geneticky podmienenú precitlivenosť parietálnych buniek na gastrín a histamín.

Alimentárne faktory sa prejavujú pri porušení diéty: nepravidelné jedlá, konzumácia vyprážaných, údených potravín, používanie výrobkov s vysokým obsahom soli, extraktívnych látok, konzervačných látok, zvýrazňovačov chuti.

Hlavným faktorom chronickej ulcerogenézy je zápal gastroduodenálnej sliznice spôsobený a udržiavaný H. pylori. Pravidelne sa publikujú údaje o tom, že peptický vred je ochorenie spojené s gastritídou. H. pylori sa viaže na cytokíny vylučované rôznymi epitelovými bunkami sliznice, predovšetkým na interleukín 8, ktorý mení parametre chemotaxie, chemokinézy, agregácie a uvoľňovania lyzozomálnych enzýmov z neutrofilov. Výskyt alebo recidíva peptického vredu môže byť spôsobená pokračujúcim vplyvom zmenených signálnych systémov spustených H. pylori, a to aj v prípade, že patogén bol eradikovaný.

Patogenéza vredovej choroby dvanástnika je stále nedostatočne objasnená. Relevantný je koncept posunu v rovnováhe medzi agresívnymi a ochrannými faktormi, ktorý spôsobuje poškodenie sliznice. Medzi agresívne faktory patrí acidobeptický faktor a pylorická helikobakterióza a medzi ochranné faktory žalúdočný a dvanástnikový hlien (glykoproteíny, bikarbonáty, imunoglobulíny atď.), vysoká reparačná aktivita sliznice za predpokladu dostatočného prekrvenia.

Väčšina výskumníkov sa zhoduje v tom, že individuálne rozdiely v zložkách prirodzenej rezistencie umožňujú neutralizovať alebo znížiť „agresivitu“ konkrétneho rizikového faktora (genetická predispozícia, nerovnováha medzi agresívnymi alebo ochrannými faktormi), ako aj inaktivovať účinky spúšťačov, ktoré samy osebe nie sú schopné viesť k rozvoju peptického vredu.

Významná úloha autonómnej nerovnováhy pri vzniku peptického vredu bola preukázaná (vyvolanie zmien homeostázy, zvýšená intenzita lokálnych agresívnych faktorov a znížené ochranné vlastnosti slizničnej bariéry, hyperhemokoagulácia, znížená imunologická rezistencia a aktivácia lokálnej mikroflóry, zhoršená motilita).

Zvyškové organické pozadie a/alebo psychotraumatické situácie (depresia) v dôsledku zvýšeného tonusu parasympatického nervového systému vedú k hypersekrécii žalúdka a tvorbe vredového defektu v dvanástniku. Dlhodobý priebeh vredovej choroby dvanástnika následne prispieva k tvorbe psychoemocionálnych porúch vrátane depresie, progresie vegetatívnych porúch v serotonínovom systéme, čo zhoršuje priebeh patologického procesu. Tvorbu vredov podporuje vagotónia (stimuláciou žalúdočnej sekrécie) aj sympatikótónia (zhoršená mikrocirkulácia v stene orgánu).

Vrodená hyperplázia gastrín produkujúcich G buniek v antre žalúdka a dvanástnika prispieva k hypergastrinémii a gastrickej hypersekrécii s následnou tvorbou ulcerózneho defektu v dvanástniku.

Kolonizácia antrumu žalúdka baktériou H. pylori u pacienta so zvýšenou citlivosťou vedie k rozvoju hyperplázie G-buniek, hypersekrécie žalúdka, metaplázie žalúdka v dvanástniku a vzniku vredového defektu. Možnosť a následky kolonizácie sliznice žalúdka a dvanástnika baktériou H. pylori závisia od charakteristík makroorganizmu vrátane stavu imunitného systému, charakteristík kmeňa H. pylori (faktory patogenity).

Vplyv imunitných faktorov na rozvoj peptického vredu je spôsobený poruchami imunitnej reaktivity organizmu (dedičnými alebo získanými), ako aj vplyvom patogenitných faktorov H. pylori a narušením biocenózy horného gastrointestinálneho traktu.

Štúdie imunitného systému u detí s dvanástnikovým vredom spojeným s infekciou H. pylori preukázali poruchy imunitného stavu spôsobené nerovnováhou v cytokínovom systéme (interleukíny 1, 4, 6, 8, 10 a 12, transformujúci rastový faktor beta, interferón γ), zvýšením obsahu IgG protilátok proti tkanivovým a bakteriálnym antigénom a zvýšenou produkciou aktívnych foriem dvanástnikového vredu neutrofilmi. Produkciu IgG protilátok proti tkanivovým štruktúram (elastín, kolagén, denaturovaná DNA) a antigénom gastrointestinálneho tkaniva (žalúdok, tenké a hrubé črevo, pankreas) zistenú u detí možno považovať za znak autoimunitnej genézy exacerbácie ochorenia. Produkcia autoprotilátok proti žalúdočným tkanivám počas infekcie H. pylori bola preukázaná aj u dospelých. Zvýšená produkcia reaktívnych foriem kyslíka neutrofilmi u detí s dvanástnikovým vredom naznačuje účasť toxických látok vylučovaných neutrofilmi v deštruktívnom procese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]