Peptická vredová choroba u detí

Peptický vred žalúdka a/alebo dvanástnika u detí je chronické, cyklické ochorenie charakterizované ulceráciou v žalúdku, dvanástniku a menej často v postbulbárnych oblastiach.

Epidemiológia

Vredová choroba je jedným z najčastejších ochorení u dospelej populácie. Podľa zahraničných a domácich štatistických štúdií trpí každý desiaty obyvateľ európskych krajín vredom žalúdka a dvanástnika. V súčasnosti je u gastroenterológov registrovaných viac ako 3,5 milióna pacientov s touto patológiou.

Prevalencia peptického vredu u detí sa v rôznych krajinách sveta líši, neexistujú presné štatistiky. Podľa Detskej nemocnice v Britskej Kolumbii (Kanada) je teda ročne zo 4 miliónov pacientov u 4 – 6 detí diagnostikovaných nový prípad peptického vredu. Podľa Výskumného ústavu detskej gastroenterológie v Nižnom Novgorode v Rusku je prevalencia peptického vredu 1,6 ± 0,1 na 1000 detí. Najnovšie údaje naznačujú, že ulcerózny proces u detí je lokalizovaný v dvanástnikovom bulbe v 99 %, v žalúdku v 0,5 – 0,75 % a v 0,25 % prípadov je diagnostikovaná kombinovaná lokalizácia. Ulcerózny proces v žalúdku u detí má často akútny charakter a rôzne etiológie (stres, trauma, infekcia, lézie vyvolané liekmi atď.). Údaje potvrdzujú aj výsledky dlhodobého (viac ako 3 roky) pravidelného plánovaného klinického a endoskopického pozorovania, ktoré umožnilo vylúčiť chronický ulcerózny proces v žalúdku.

Epidemiologické štúdie založené na dôkladnom štúdiu anamnestických údajov, klinických, endoskopických a funkčných paralel nám umožňujú stanoviť frekvenciu dvanástnikových vredov v závislosti od veku a pohlavia dieťaťa. Boli zaznamenané prípady detekcie dvanástnikových vredov u detí v prvom roku života; v predškolskom veku je incidencia 0,4 na 1000 a u školákov 2,7 na 1000 detskej populácie. V tomto prípade sa peptický vred u dievčat častejšie zisťuje vo veku 10 – 12 rokov a u chlapcov vo veku 12 – 15 rokov. Rozdiely medzi pohlaviami sa nezaznamenávajú do 4 – 8 rokov, ale s vekom sa vytvára tendencia k prevahe počtu chlapcov trpiacich dvanástnikovými vredmi nad dievčatami v pomere 3:1, pričom do 18 rokov dosahuje 5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny peptický vred u dieťaťa

Peptický vred (PU) má rôzne príčiny; avšak PU spojená s Helicobacter pylori a PU spojená s NSAID zodpovedajú za väčšinu etiológie ochorenia. [ 6 ]

Bežné dôvody

• Infekcia H. pylori
• NSAID
• Lieky

Zriedkavé príčiny

• Zollingerov-Ellisonov syndróm
• Zhubné nádory (rakovina žalúdka/pľúc, lymfómy)
• Stres (akútne ochorenie, popáleniny, úraz hlavy)
• Vírusová infekcia
• Cievna insuficiencia
• Rádioterapia
• Crohnova choroba
• Chemoterapia

Peptický vred spojený s Helicobacter Pylori

H. pylori je gramnegatívny bacil, ktorý sa nachádza v epitelových bunkách žalúdka. Táto baktéria je zodpovedná za 90 % dvanástnikových vredov a 70 % až 90 % žalúdočných vredov. Infekcia H. pylori je častejšia u jedincov s nižším socioekonomickým statusom a zvyčajne sa získava v detstve. Organizmus má širokú škálu faktorov virulencie, ktoré mu umožňujú priľnúť k žalúdočnej sliznici a spôsobiť zápal. To vedie k hypochlorhydrii alebo achlorhydrii, ktorá vedie k žalúdočným vredom.

Peptický vred súvisiaci s NSAID

Užívanie nesteroidných protizápalových liekov je druhou najčastejšou príčinou PUD po infekcii H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Sekrécia prostaglandínov normálne chráni žalúdočnú sliznicu. NSAID blokujú syntézu prostaglandínov inhibíciou enzýmu COX-1, čo vedie k zníženej produkcii žalúdočného hlienu a bikarbonátu, ako aj k zníženému prietoku krvi sliznicou.

Liečivé príčiny žalúdočných vredov

Okrem NSAID sa na etiológii peptického vredu podieľajú aj kortikosteroidy, bisfosfonáty, chlorid draselný a fluóruracil.

Fajčenie tiež zohráva úlohu pri vzniku dvanástnikových vredov, ale táto korelácia nie je lineárna. Alkohol môže dráždiť sliznicu žalúdka a spôsobiť zvýšenú kyslosť.

Hypersekrečné prostredie sa vyskytuje za nasledujúcich podmienok:

• Zollingerov-Ellisonov syndróm
• Systémová mastocytóza
• Cystická fibróza
• Hyperparatyreóza
• Hyperplázia antrálnych G buniek

Prečítajte si viac v tomto článku: Príčiny a patogenéza žalúdočných vredov

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky peptický vred u dieťaťa

Príznaky peptického vredu u dieťaťa sa môžu líšiť v závislosti od miesta ochorenia a veku. Žalúdočné a dvanástnikové vredy sa dajú rozlíšiť podľa času nástupu príznakov vo vzťahu k príjmu potravy. Nočná bolesť je pri dvanástnikovom vrede bežná. Deti s obštrukciou výtoku zo žalúdka zvyčajne hlásia nadúvanie alebo pocit plnosti brucha.

Prečítajte si viac v tomto článku: Príznaky žalúdočného vredu

Formuláre

V anglicky hovoriacej literatúre sa pojmy „peptický vred“ a „ulcer“ používajú ako synonymá a vzťahujú sa na erózie aj vredy žalúdka a dvanástnika. Erózia je defekt sliznice, ktorý nepreniká do svalovej platničky, zatiaľ čo vred je hlbšia lézia, ktorá zasahuje do submukózy.

Vredová choroba sa delí na primárnu a sekundárnu. Existujú primárne peptické vredy spojené s H. pylori a Helicobacter-negatívne (idiopatické), ktoré sú chronické a majú tendenciu k recidíve.

Príčiny sekundárnych peptických vredov sú rôzne: fyziologický stres, popáleniny, hypoglykémia, traumatické poranenie mozgu, užívanie liekov, infekcie, autoimunitné ochorenia, hypersekrečné a imunitne sprostredkované stavy, vaskulárna insuficiencia, cirhóza pečene atď. Sekundárne peptické vredy môžu mať v závislosti od etiologických príčin akútny aj chronický priebeh.

Domáca lekárska škola jasne rozlišuje medzi peptickým vredom a symptomatickými ulceráciami sliznice gastroduodenálnej zóny, ktoré sa vyskytujú pri rôznych ochoreniach a stavoch.

V pediatrickej praxi je najpoužívanejšou klasifikáciou peptického vredu klasifikácia A. V. Mazurina.

Patologický proces môže byť lokalizovaný v žalúdku, dvanástniku (bulbový a postbulbárny úsek) a možná je aj kombinácia lézií. Rozlišujú sa nasledujúce fázy ochorenia: exacerbácia, neúplná klinická remisia a klinická remisia. Rozlišujú sa nekomplikované a komplikované formy peptického vredu, pričom k komplikovaným patrí krvácanie, penetrácia, perforácia, pylorická stenóza a perivisceritída. Funkčný stav gastroduodenálnej zóny sa hodnotí (kyslosť žalúdočného obsahu, motilita môže byť zvýšená, znížená alebo normálna). Klinicky a endoskopicky sa peptický vred klasifikuje nasledovne:

• Štádium I - čerstvý vred;
• Štádium II - začiatok epitelizácie ulcerózneho defektu:
• Štádium III - hojenie vredového defektu pri ťažkej gastroduodenitíde;
• Štádium IV - klinická a endoskopická remisia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikácie a následky

Peptický vred, ak nie je včas diagnostikovaný a liečený, môže viesť k závažným komplikáciám. Pri peptickom vrede sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

• Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu.
• Obštrukcia výtoku zo žalúdka.
• Perforácia.
• Penetrácia.
• Rakovina žalúdka.

Diagnostika peptický vred u dieťaťa

Diagnóza žalúdočného vredu u dieťaťa vyžaduje anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a invazívne/neinvazívne lekárske testy. Je potrebné odobrať dôkladnú anamnézu a zaznamenať všetky komplikácie. Deti, ktoré hlásia bolesť v epigastriu, skorý pocit sýtosti a pocit sýtosti po jedle, vzbudzujú podozrenie na žalúdočný vred. Bolesť pri žalúdočnom vrede sa zhoršuje 2 – 3 hodiny po jedle a môže viesť k úbytku hmotnosti, zatiaľ čo bolesť pri dvanástnikovom vrede sa po jedle zmierňuje, čo môže viesť k priberaniu na váhe. Každé dieťa s anémiou, melénou, hematemézou alebo úbytkom hmotnosti by malo byť ďalej vyšetrené na komplikácie žalúdočného vredu, predovšetkým na krvácanie, perforáciu alebo rakovinu. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť citlivosť v epigastriu a príznaky anémie.

Prečítajte si viac v tomto článku: Diagnóza žalúdočného vredu

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Počas úvodného klinického vyšetrenia chorého dieťaťa neexistujú jasné kritériá pre peptický vred, a preto je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku bolesti brucha a dyspeptických syndrómov s klinickým obrazom iných ochorení gastrointestinálneho traktu, pľúc a srdca:

• ezofagitída vrátane erozívnej;
• exacerbácia chronickej gastroduodenitídy;
• žalúdočný vred a dvanástnikový vred;
• erozívna gastroduodenitída, duodenitída:
• akútna cholecystitída a exacerbácia chronickej cholecystitídy;
• akútna pankreatitída a exacerbácia chronickej pankreatitídy;
• srdcové choroby (reumatizmus, kardialgia, kardiomyopatia);
• zápal pľúc, zápal pohrudnice.

Diferenciálna diagnostika peptického vredu sa vykonáva aj so symptomatickými (akútnymi) vredmi.

Akútne ulcerácie sliznice tráviaceho traktu nemajú typické klinické prejavy, sú veľmi dynamické a na jednej strane rýchlo zjazvujú a na druhej strane často vedú k závažným komplikáciám - krvácaniu, perforácii. V závislosti od príčiny ulcerácie sa akútne vredy rozlišujú:

• stresové vredy sú najčastejšie lokalizované v tele žalúdka a vyskytujú sa pri popáleninách, po úrazoch a pri omrzlinách;
• Alergické vredy sa najčastejšie vyvíjajú pri potravinových alergiách;
• vredy vyvolané liekmi, ktoré sa vyskytujú po užití liekov, ktoré narúšajú bariérové funkcie sliznice (nesteroidné a steroidné protizápalové lieky, cytostatiká atď.);
• Endokrinné vredy u detí sú zriedkavé - pri hyperparatyreóze, diabetes mellitus a Zollingerovom-Ellisonovom syndróme (hyperplázia buniek produkujúcich gastrín v antre žalúdka alebo pankreasu).

Toto ochorenie sa prejavuje príznakmi podobnými peptickej vredovej chorobe. Vyznačuje sa výraznou intragastrickou hypersekréciou, hypertrofiou žalúdočnej sliznice a rigiditou voči konvenčnej liečbe. Skríningovým testom je detekcia zvýšenej koncentrácie gastrínu v krvnom sére nalačno.

Sekundárne vredy môžu byť:

• hepatogénny - so znížením inaktivácie gastrínu a histamínu v pečeni;
• pankreatogénny - so znížením produkcie bikarbonátov a zvýšením produkcie kinínov;
• hypoxický - s pľúcnym srdcovým zlyhaním;

• pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva - v dôsledku porúch mikrocirkulácie;
• pri chronickom zlyhaní obličiek - v dôsledku zníženia deštrukcie gastrínu v obličkách a narušenia ochrannej bariéry žalúdka.

Liečba peptický vred u dieťaťa

Cieľom liečby peptického vredu je zmiernenie klinických príznakov ochorenia a zahojenie vredového defektu a následne vykonanie rehabilitačných opatrení zameraných na obnovenie štrukturálnych a funkčných porúch gastroduodenálnej zóny a prevenciu relapsov vredového procesu.

Dôležitou úlohou je rozhodnúť sa o mieste liečby peptického vredu u detí. Všeobecne sa uznáva, že pri prvom zistení peptického vredu je povinné hospitalizované vyšetrenie a liečba, upravená s ohľadom na anamnézu, charakteristiky duševného stavu dieťaťa a psychologickú klímu v rodine, škole alebo materskej škole.

Medzi antisekrečné lieky používané pri peptickom vrede patria antagonisty H2 receptorov a inhibítory protónovej pumpy (PPI). PPI do značnej miery nahradili blokátory H2 receptorov vďaka ich lepšiemu hojeniu a účinnosti. PPI blokujú tvorbu kyseliny v žalúdku, čím zmierňujú príznaky a podporujú hojenie. Liečba môže zahŕňať doplnky vápnika, pretože dlhodobé užívanie PPI môže zvýšiť riziko zlomenín kostí.

Vredy vyvolané NSAID možno liečiť vysadením NSAID alebo prechodom na nižšiu dávku. Ak je to možné, mali by sa vysadiť aj kortikosteroidy, bisfosfonáty a antikoagulanciá. Analógy prostaglandínov (misoprostol) sa niekedy používajú ako preventívne opatrenie pri peptických vredoch vyvolaných NSAID.

Liečba prvej línie PUD vyvolanej H. pylori je trojitý režim s dvoma antibiotikami a inhibítorom protónovej pumpy.[ 23 ] Antibiotiká a PPI pôsobia synergicky na eradikáciu H. pylori.[ 24 ] Pri výbere antibiotika by sa mala zohľadniť prítomnosť antibiotickej rezistencie v prostredí. Ak zlyhá liečba prvej línie, použije sa štvornásobná liečba s bizmutom a rôznymi antibiotikami.

Prečítajte si viac v tomto článku: Ako sa lieči žalúdočný vred u detí?

Prevencia

Primárna prevencia peptického vredu zahŕňa monitorovanie stavu horného gastrointestinálneho traktu (najmä u detí s rodinnou anamnézou peptického vredu), epidemiologické opatrenia zamerané na prevenciu infekcie H. pylori, monitorovanie dodržiavania veku primeranej diéty a kvality výživy, podporu zdravého životného štýlu, ako aj včasnú eradikačnú liečbu pri zistení infekcie H. pylori a korekciu autonómnych dysfunkcií.

Predpoveď

Včasná detekcia peptického vredu u detí, adekvátna terapeutická liečba, pravidelné dispenzárne sledovanie a prevencia relapsov umožňujú dosiahnuť stabilnú klinickú a endoskopickú remisiu ochorenia po mnoho rokov, čo výrazne zlepšuje kvalitu života pacientov.

Prevencia peptického vredu spolu s vylúčením vonkajších faktorov jeho vzniku zahŕňa včasnú detekciu a liečbu predulcerózneho stavu. Prítomnosť dedičných morfofunkčných znakov žalúdka a dvanástnika u dieťaťa, ktoré sa za určitých podmienok môžu transformovať na peptický vred, sa považuje za predulcerózny stav. Boli stanovené kritériá, pri ktorých je vznik peptického vredu veľmi pravdepodobný:

1. dedičná predispozícia k peptickej vredovej chorobe, najmä prípady peptickej vredovej choroby u príbuzných prvého stupňa;
2. zvýšená kyslo-peptická, najmä bazálna, agresia žalúdka;
3. zvýšené hladiny pepsinogénu I v krvi a moči;
4. dominancia frakcie Pg3 vo fenotype pepsinogénu;
5. zníženie mucínu a bikarbonátov v dvanástnikovej šťave.

Dôležitá je aj príslušnosť k krvnej skupine I (ABO) a príznaky vagotónie.

Keďže k dedičnej predispozícii k peptickému vredu dochádza prostredníctvom gastroduodenitídy spojenej s HP, mala by sa aj táto považovať za dôležité kritérium predulcerózneho stavu.

Preulcerózny stav si vyžaduje rovnaké diagnostické, terapeutické a dispenzárne prístupy ako peptický vred.

Ambulantné pozorovanie sa vykonáva celoživotne, v prvom roku po exacerbácii peptického vredu sa vykonáva 4-krát ročne, od druhého roku - 2-krát ročne. Hlavnou metódou dynamického pozorovania, okrem kladenia otázok a vyšetrenia, je endoskopická. Je tiež potrebné vyhodnotiť HP infekciu v dynamike a dosiahnuť eradikáciu.