Primárna sklerotizujúca cholangitída - diagnostika

Laboratórny výskum

Vyšetrenie krvného séra odhaľuje známky cholestázy so zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 3-krát vyššie ako je normálne. Hladiny bilirubínu výrazne kolísajú a zriedkavo prekračujú 10 mg% (170 μmol/l). Tak ako u všetkých pacientov s cholestázou, zvyšuje sa obsah medi v krvnom sére a ceruloplazmínu, ako aj medi v pečeni. Hladiny γ-globulínov a IgM sa zvyšujú v 40 – 50 % prípadov.

V sére sa môžu zistiť nízke titre protilátok proti hladkému svalstvu a antinukleárnych protilátok, ale antimitochondriálne protilátky chýbajú.

Občas sa pozoruje eozinofília.

Histologické zmeny v pečeni

Perfúzne vyšetrenie žlčovodov pečene odstránených počas transplantácie odhaľuje tubulárne a sakulárne rozšírenie intrahepatálnych kanálikov, ich transformáciu na fibrotické vlákna až po úplné vymiznutie.

Histologicky sú portálne zóny infiltrované malými a veľkými lymfocytmi, neutrofilmi, niekedy makrofágmi a eozinofilmi. Okolo interlobulárnych žlčovodov sa nachádza periduktálny zápal, v niektorých prípadoch sprevádzaný deskvamáciou epitelu. V lalôčikoch sa môže pozorovať zápalová infiltrácia, Kupfferove bunky sú opuchnuté a vyčnievajú do lúmenu sinusoidov. Cholestáza je badateľná iba pri ťažkej žltačke.

Postupom času sa v portálnych traktoch vyvíja fibróza, ktorá spôsobuje tvorbu zväzkov spojivového tkaniva okolo malých žlčovodov v podobe cibuľových šupiek. Zvyšky žlčovodov možno identifikovať iba ako vláknité krúžky. Portálne zóny nadobúdajú hviezdicovitý vzhľad.

Histologické zmeny nie sú špecifické, ale znížený počet žlčovodov, proliferácia tubulov a významné usadeniny medi spolu s postupnou nekrózou naznačujú primárnu sklerotizujúcu cholangitídu a vyžadujú si cholangiografiu.

Histologické vyšetrenie spoločného žlčovodu odhalí fibrózu a zápal, ktoré nemajú diagnostickú hodnotu.

Cholangiografia

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia je metódou voľby, hoci transhepatálna cholangiografia sa môže úspešne použiť. Diagnostickým kritériom je detekcia oblastí nerovnomerného zúženia a rozšírenia (perličkového prerastania) intra- a extrahepatálnych žlčovodov.

Striktúry sú krátke (0,5 – 2 cm), spôsobujú zalomenie žlčovodov a striedajú sa s nezmenenými alebo mierne rozšírenými úsekmi žlčovodov. Pozdĺž spoločného žlčovodu sa môžu nachádzať výčnelky pripomínajúce divertikuly.

Počas cholangiografie môže byť lézia obmedzená iba na intrahepatálne vývody, iba na extrahepatálne vývody alebo dokonca iba na jeden pečeňový vývod.

Keď sú postihnuté malé kanáliky, na cholangiogramoch nie sú žiadne zmeny.

Vizuálne diagnostické metódy

Ultrazvukové vyšetrenie odhalí zhrubnutie stien žlčovodov a počítačová tomografia odhalí minimálne rozšírené oblasti pozdĺž žlčovodov; podobný obraz sa pozoruje pri zriedkavom difúznom cholangiokarcinóme.

Cholangiokarcinóm

Cholangiokarcinóm sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Môže komplikovať postihnutie malých aj veľkých vývodov a zvyčajne sa vyskytuje u pacientov s ulceróznou kolitídou. Priemerná dĺžka prežitia je 12 mesiacov.

Cholangiokarcinóm je veľmi ťažké diagnostikovať. Podozrenie naň možno vyvolať, ak má pacient progresívnu žltačku. Cholangiografia naznačuje cholangiokarcinóm lokálnym rozšírením žlčovodov, progresívnou striktúrou a intraduktálnymi polypmi. Možnosť cholangiokarcinómu možno zvážiť v prítomnosti tromboflebitídy povrchových žíl a dysplázie epitelu žlčovodov v oblastiach, kde nádor chýba. Cholangiografia s cytologickým vyšetrením žlče a sterov, ako aj biopsia žlčovodu, sú povinné. Užitočné je aj stanovenie sérových nádorových markerov, ako je CA 19/9. Diagnostická presnosť kombináciou CA 19/9 a karcinoembryonálneho antigénu dosahuje 86 %.

Diagnostika

Diagnostické kritériá

• prítomnosť obštrukčnej žltačky progresívneho typu;
• absencia kameňov v žlčovodoch (v hepatobiliárnej oblasti neboli vykonané žiadne predchádzajúce operácie);
• detekcia rozsiahlych zhrubnutí a zúžení extrahepatálnych žlčovodov počas laparotómie; priechodnosť ich intrahepatálnych úsekov je potvrdená chirurgickou cholangiografiou;
• absencia malígnych novotvarov;
• vylúčenie primárnej biliárnej cirhózy pečene na základe morfologického vyšetrenia biopsie pečene.

Primárnu sklerotizujúcu cholangitídu možno odlíšiť od primárnej biliárnej cirhózy cholangiografiou a absenciou antimitochondriálnych protilátok. Začiatok primárnej sklerotizujúcej cholangitídy sa môže podobať chronickej hepatitíde, najmä u detí, alebo kryptogénnej cirhóze. Kľúčom k diagnóze je zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy; diagnóza sa overuje cholangiografiou.

Ak je v anamnéze chirurgický zákrok na žlčovodoch alebo sa zistia žlčové kamene, mala by sa vylúčiť sekundárna sklerotizujúca cholangitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku pooperačných striktúr žlčovodov alebo choledocholitiázy.

Okrem toho by sa primárna sklerotizujúca cholangitída mala odlišovať od ischemického poškodenia žlčovodov v dôsledku zavedenia floxuridínu do pečeňovej artérie, vrodených anomálií žlčovodov, infekčnej cholangiopatie u pacientov s AIDS alebo po transplantácii pečene, ako aj nádorov žlčovodov a histiocytózy X.

Laboratórne údaje

1. Kompletný krvný obraz: zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), príznaky anémie, leukocytóza.
2. Analýza moču - pozitívna reakcia na bilirubín.
3. Biochemický krvný test: zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy, bilirubínu (najmä konjugovaného), alanínaminotransferázy v krvi, možné zvýšené hladiny medi.

Inštrumentálne údaje

1. Laparoskopia: pečeň sa v počiatočných štádiách môže javiť nezmenená, neskôr sa vyvinie do cirhózy. Jej farba sa pohybuje od tmavočerešňovej po zelenú, ale menšej intenzity ako pri subhepatálnej cholestáze. Na povrchu pečene sa zisťujú hviezdicovité retrakcie, kombinované s výraznou fibrózou, malé uzliny fialovočervenej alebo čiernej farby, pripomínajúce metastázy. V pokročilých štádiách sa makroskopicky pozoruje „veľká zelená pečeň“, spôsobená chronickou cholestázou, ale na jej povrchu sa nenachádzajú rozšírené žlčové kapiláry, charakteristické pre obštrukčnú žltačku.
2. Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia: najjednoduchší a najpohodlnejší typ vyšetrenia na potvrdenie diagnózy. Cholangiogramy odhaľujú korálkovité zmeny vo veľkých intrahepatických žlčovodoch, kombinované s vyčerpaním malých intrahepatických žlčovodov (obraz pripomínajúci „mŕtvy“ strom). Opisujú sa charakteristické, chaoticky rozptýlené, krátke prstovité zúženia, nahradené žlčovodmi normálnej veľkosti a kombinované s rozsiahlymi striktúrami, divertikuloidnými výbežkami a mikroplynmi, čo spôsobuje nerovnosti stien žlčovodov. Okrem intrahepatálnych sú postihnuté aj extrahepatické žlčovody. Absencia suprastenotickej dilatácie je dôležitým znakom primárnej stenozujúcej cholangitídy, ktorá ju odlišuje od sekundárnej cholangitídy.
3. Biopsia pečene: fibrotický zápal žlčovodov, pravdepodobne zvýšené hladiny medi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]