Primárna sklerotizujúca cholangitída - príčiny

Príčina primárnej sklerotizujúcej cholangitídy nie je známa. Pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde môžu byť všetky časti žlčových ciest postihnuté chronickým zápalovým procesom s rozvojom fibrózy, čo vedie k obliterácii žlčovodov a nakoniec k biliárnej cirhóze. Postihnutie rôznych častí žlčovodov nie je rovnaké. Ochorenie môže byť obmedzené na intra- alebo extrahepatické žlčovody. Postupom času sú interlobulárne, septálne a segmentálne žlčovody nahradené vláknitými povrazcami. Postihnutie najmenších vývodov portálnych traktov (zóna 1) sa nazýva pericholangitída alebo primárna sklerotizujúca cholangitída malých vývodov.

Takmer 70 % pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou má súbežnú nešpecifickú ulceróznu kolitídu a veľmi zriedkavo regionálnu ileitídu. Z 10 – 15 % prípadov poškodenia pečene pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde však pacienti so sklerotizujúcou cholangitídou tvoria približne 5 %. Vývoj cholangitídy môže predchádzať kolitíde až o 3 roky. Primárna sklerotizujúca cholangitída a nešpecifická ulcerózna kolitída môžu byť zriedkavo familiárne. Jedinci s haplotypmi HLA systému Al, B8, DR3, DR4 a DRW52A sú na ne citlivejší. Pri hepatitíde Utes s haplotypom DR4 ochorenie zjavne postupuje rýchlejšie.

Vyskytujú sa príznaky poruchy imunitnej regulácie. Cirkulujúce protilátky proti tkanivovým zložkám sa nezistia alebo sa zistia v nízkom titri. Perinukleárne protilátky proti cytoplazme neutrofilov sa zistia najmenej v dvoch tretinách prípadov. Po transplantácii pečene nezmiznú. Pravdepodobne sa tieto protilátky nepodieľajú na patogenéze, ale sú epifenoménom. Okrem toho sa v sére detegujú autoprotilátky proti skrížene reagujúcemu peptidu produkovanému epitelom hrubého čreva a žlčovodov. Primárna sklerotizujúca cholangitída sa môže kombinovať s inými autoimunitnými ochoreniami vrátane tyreoiditídy a diabetu mellitus 1. typu.

Obsah cirkulujúcich imunitných komplexov sa môže zvýšiť a ich eliminácia sa môže znížiť. Výmena komplementu sa zrýchli.

Taktiež sú narušené bunkové imunitné mechanizmy. Počet T-lymfocytov v krvi klesá, ale zvyšuje sa v portálnych traktoch. Pomer CD4/CD8 lymfocytov v krvi sa zvyšuje, rovnako ako absolútny a relatívny počet B-lymfocytov.

Nie je jasné, či tieto imunitné zmeny predstavujú primárne autoimunitné ochorenie alebo sú sekundárne k poškodeniu žlčovodov.

Podobné cholangiografické a histologické zmeny v pečeni sa nachádzajú pri niektorých infekciách, ako je kryptosporidióza, a pri stavoch imunodeficiencie. To slúži ako argument v prospech predpokladu, že primárna sklerotizujúca cholangitída má infekčnú povahu. Ak by bol tento predpoklad pravdivý, dalo by sa predpokladať, že častá kombinácia primárnej sklerotizujúcej cholangitídy s nešpecifickou ulceróznou kolitídou je výsledkom bakterémie, ale to sa zatiaľ nepreukázalo. Je možné, že dôležité sú bakteriálne odpadové produkty. Keď boli protizápalové bakteriálne peptidy zavedené do hrubého čreva potkanov s experimentálne indukovanou kolitídou, pozorovalo sa zvýšenie ich obsahu v žlči a rozvoj pericholangitídy. Navyše u potkanov s dedičnou predispozíciou k tvorbe slepej slučky čreva sa počas dysbakteriózy vyvinulo poškodenie pečene, ktoré sa prejavilo proliferáciou a fibrózou žlčovodov a zápalovými zmenami v zóne 1. Nakoniec u králikov zavedenie usmrtených nepatogénnych mikroorganizmov Escherichia coli do portálnej žily spôsobilo zmeny v pečeni, ktoré čiastočne pripomínali pericholangitídu vyvíjajúcu sa u ľudí.

Pri ulceróznej kolitíde sa zvyšuje priepustnosť črevného epitelu, čo uľahčuje prenikanie endotoxínu a toxických bakteriálnych produktov do portálnej žily a ďalej do pečene.

Infekčná teória nevysvetľuje, prečo sa nešpecifická ulcerózna kolitída nezistila vo všetkých prípadoch primárnej sklerotizujúcej cholangitídy a prečo závažnosť ochorenia nezávisí od závažnosti kolitídy. Okrem toho zostáva nejasné, prečo môže primárna sklerotizujúca cholangitída predchádzať kolitíde, prečo sú antibiotiká neúčinné a prečo nedochádza k zlepšeniu po proktokolektómii.

Patomorfológia. Pre primárnu sklerotizujúcu cholangitídu sú charakteristické nasledujúce patomorfologické zmeny:

• nešpecifický zápal a vláknité zhrubnutie stien intrahepatálnych a extrahepatálnych žlčovodov, zúženie lúmenu;
• zápalová infiltrácia a fibróza sú lokalizované v subseróznych a submukóznych vrstvách zapálenej steny žlčovodov;
• proliferácia žlčovodov vo výrazne fibrotických portálnych traktoch;
• obliterácia veľkej časti žlčovodov;
• výrazné príznaky cholestázy, dystrofie a nekrobiotických zmien v hepatocytoch;
• v neskorom štádiu - obraz charakteristický pre biliárnu cirhózu pečene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]