Príznaky cudzích telies v pažeráku

Klinické príznaky sa značne líšia, od asymptomatického nosičstva až po závažný stav, v závislosti od typu, úrovne fixácie a času prítomnosti cudzieho telesa v pažeráku, ako aj od povahy vzniknutých komplikácií. Najvýraznejšie poruchy sú spôsobené cudzími telesami v krčnej časti pažeráka. Patrí sem nútená poloha hlavy naklonená dopredu a nadol; odmietanie jedla; ostrá bolesť pri prehĺtaní v oblasti jugulárneho zárezu; hypersalivácia; zadržiavanie slín v pyriformných dutinách (Jacksonov príznak); hromadenie penivého hlienu v hltane a ťažkosti s prehĺtaním tuhej potravy; opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu; pomalá, tichá reč; bolesť pri palpácii v suprasternálnej oblasti a pri posunutí mäkkých tkanív krku; prímes krvi v slinách a zvratkoch s ostrými cudzími telesami. Veľké cudzie telesá prvej fyziologickej stenózy pažeráka sú sprevádzané príznakmi respiračnej tiesne a dlhodobá prítomnosť cudzieho telesa v krčnej časti pažeráka u malých detí vedie k rozvoju bronchopulmonálnej patológie.

Príznaky uviaznutia cudzieho telesa v pažeráku závisia od jeho tvaru a veľkosti, ako aj od úrovne zaklinenia. Cudzie telesá s hladkým povrchom, ale značnej veľkosti, nespôsobujú silnú akútnu bolesť, ale sú sprevádzané pocitom nafúknutia na hrudníku a tupou bolesťou. Špicaté cudzie telesá, ktoré sa zaklinili do steny pažeráka a poranili ho, spôsobujú akútnu neznesiteľnú bolesť, ktorá sa zintenzívňuje pri pohyboch v tej časti krku alebo tela, na ktorej úrovni došlo k zaklineniu.

Všetky príznaky cudzích telies v pažeráku sa delia na okamžité, skoré a neskoré. Prvé sú spôsobené primárnou reakciou na zavedenie alebo zaklinenie cudzích telies a ich mechanickým pôsobením na stenu pažeráka, druhé sa objavujú po primárnej reakcii a postupujú počas nasledujúceho akútneho klinického obdobia; tretie sa zisťujú pri vzniku komplikácií (perforácia, infekcia). Bolestivé pocity a iné príznaky nimi vyvolané sa definujú ako syndróm bolesti v cudzích telieskach pažeráka, ktorý sa vyvíja spolu s vývojom celého klinického obrazu cudzích telies v pažeráku.

Okamžité príznaky, ako je uvedené vyššie, sa prejavujú pocitom bolesti, ktorý sa vyskytuje pri prehĺtaní cudzích telies, ktorý sa rýchlo zvyšuje a je sprevádzaný slinením. Tieto bolesti, v závislosti od ich povahy a intenzity, môžu naznačovať uviaznutie cudzích telies, poškodenie sliznice, perforáciu steny pažeráka alebo jej prasknutie. Niekedy sa vyskytuje aj afónia, spôsobená reperkusiou (reflexom).

Včasné príznaky

Včasné príznaky sa vyznačujú stanovením kvalitatívnych znakov bolestivého syndrómu. Intenzita bolesti teda môže naznačovať úroveň prenikania cudzích telies v tomto období: horné časti pažeráka sú citlivejšie, dolné časti sú menej citlivé na bolestivé podnety, preto najvýraznejší bolestivý syndróm vzniká pri zaklinení cudzích telies do horných častí pažeráka. Bolesť môže byť konštantná alebo premenlivá. Konštantná bolesť naznačuje prenikanie cudzích telies do steny pažeráka s jeho poškodením alebo dokonca perforáciou. Premenlivá bolesť vo väčšine prípadov naznačuje iba zaklinenie cudzích telies do lúmenu pažeráka a zosilňuje sa iba pri pohyboch v krčnej a hrudnej chrbtici. Bolestivé pocity môžu byť lokalizované (v krku, za hrudnou kosťou alebo v interscapulárnom priestore), difúzne, vyžarujúce. U detí, ako aj u dospelých, môže bolesť chýbať, najmä pri hladkostenných okrúhlych cudzích telesách. Ak sú cudzie telesá zavedené do bifurkačnej oblasti priedušnice, bolesť je lokalizovaná retrosternálne v hĺbke hrudnej dutiny alebo prevertebrálne na úrovni II. - IV. hrudného stavca. Zavedenie cudzích telies do dolných častí pažeráka spôsobuje pocit tlaku hlboko v hrudníku a bolesť v oblasti srdca a epigastrickej oblasti. Niekedy bolesť vyžaruje do chrbta, dolnej časti chrbta a krížovej oblasti. Pomerne často sú sťažnosti pacienta na bolesť na rôznych miestach spôsobené len stopovými účinkami cudzích telies na stene pažeráka (najčastejšie ide o odreniny alebo ešte hlbšie poranenia), zatiaľ čo samotné cudzie teleso sa dostalo do žalúdka.

Spolu s bolesťou sa vyskytuje dysfágia, ktorá je obzvlášť výrazná pri tuhej strave a môže byť mierna alebo úplne chýbať pri konzumácii tekutej stravy alebo vody. Absencia dysfágie nevylučuje prítomnosť cudzích telies. Dysfágia v prítomnosti cudzích telies je takmer vždy sprevádzaná vracaním alebo regurgitáciou. Počas obdobia skorých príznakov, najmä keď je pitie nemožné, postihnutí pociťujú silný smäd, začínajú chudnúť nielen kvôli nedostatočnému dopĺňaniu vodných zdrojov tela, ale aj kvôli alimentárnej nedostatočnosti.

Ak sa cudzie teleso nachádza v hornej časti pažeráka, jeho objem môže tlačiť hrtan dopredu, čo spôsobuje, že spodná časť hltana vyzerá širšie (Denmayerov príznak). Tlak na hrtan spredu pri tejto lokalizácii cudzích telies spôsobuje objavenie sa alebo zvýšenie bolesti (Schlittlerov príznak). Hromadenie slín a hlienu v pyriformných jamkách (Jacksonov príznak) naznačuje úplnú alebo čiastočnú obštrukciu pažeráka, ktorá sa pozoruje nielen v prítomnosti cudzích telies v ňom, ale aj pri nádoroch alebo popáleninách.

K respiračnému zlyhaniu dochádza, keď sa cudzie teleso zasekne pri vstupe do pažeráka alebo na úrovni hrtana. Tieto zlyhania môžu byť spôsobené mechanickým alebo reflexným pôsobením cudzích telies, čo vedie k stlačeniu hrtana a jeho kŕču. Niekedy sú tieto respiračné zlyhania také závažné, že sa musí vykonať urgentná tracheotómia. Respiračné zlyhanie môže byť tiež spôsobené stlačením priedušnice, keď sa cudzie telesá zaklinia pred rozdvojením. Ak je dyspnoe prítomné pri zaklinení cudzích telies pod rozdvojením, je to spôsobené výsledným zápalovým edémom tkaniva obklopujúceho priedušnicu alebo jednu z hlavných priedušiek. Obzvlášť závažné formy respiračného zlyhania sa vyskytujú so zápalovým edémom v oblasti vstupu do hrtana so zapojením arytenoidných chrupaviek a aryepiglotických záhybov do tohto procesu. Stláčanie hrtana a priedušnice môže byť sprevádzané hlučným (syčanie, pískanie, stridor) dýchaním, nekontrolovateľným kašľom. Keďže dýchavičnosť závisí aj od polohy hlavy pri zaklinení cudzích telies na úrovni hrtana, pacient ju uvedie do vynútenej polohy, najčastejšie ide o predklon a mierne naklonenie do strany. Pri zaklinení cudzích telies v hrudnej chrbtici pacient zaujme vynútenú polohu predklonenia tela, pri ktorej sa bolesť mierne zmierni v dôsledku zníženia napätia pažeráka.

Na konci obdobia skorých príznakov sa môže objaviť triáda znakov opísaná Killianom (Killianova triáda):

1. prudké zvýšenie bolesti a jej šírenie pod úroveň, na ktorej bola zaznamenaná v momente zaklinenia cudzích telies;
2. infiltrát v mäkkých tkanivách krku a v oblasti prstencovej chrupavky;
3. prudké zvýšenie teploty so zimnicou.

Táto triáda naznačuje rozšírenie zápalového procesu do tkaniva obklopujúceho pažerák. Sekundárne príznaky sa môžu objaviť bezprostredne po primárnych, ale niekedy sa objavia po určitom „ľahkom“ období, ktoré môže trvať viac ako jeden deň. Počas tohto obdobia môže byť dysfágia minimálna a prejavuje sa iba pri konzumácii tuhej stravy alebo môže úplne chýbať.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Neskoré príznaky

Neskoré príznaky nasledujú po období skorých príznakov a prejavujú sa najprv príznakmi lokálneho, potom difúzneho zápalu pažeráka a periezofageálneho tkaniva. V prípade perforácie pažeráka sa príznaky tohto zápalu zvyčajne objavujú súčasne so skorými príznakmi.

Perforácie pažeráka môžu byť primárne alebo sekundárne. Prvé sa vyskytujú oveľa menej často ako perforácie spôsobené neúspešnými manipuláciami pri odstraňovaní cudzích telies alebo ich slepým zatlačením do žalúdka. Druhé vznikajú v dôsledku vzniku dekubitu a ulcerácie steny pažeráka, po ktorom nasleduje submukózny absces, roztavenie svalovej vrstvy a preniknutie ostrej časti cudzieho telesa do periezofageálneho priestoru.

Rozvoj krčnej alebo hrudnej mediastinitídy vedie k prudkému zhoršeniu celkového stavu pacienta, objaveniu sa zimnice a vysokej telesnej teploty; dysfágia sa stáva úplnou, bolesť - spontánnou a neznesiteľnou; objavujú sa príznaky sepsy.

Znaky perforácie sa vyznačujú niektorými špecifickými znakmi v závislosti od úrovne poškodenia pažeráka.

Perforácie na úrovni krčného pažeráka v čerstvých prípadoch sú spočiatku charakterizované benígnym priebehom. Včas sú však komplikované abscesom v oblasti paraezofageálneho tkaniva s jeho šírením smerom von alebo do pažerákového priestoru. V prvom prípade sa tento proces prejavuje výskytom opuchu v oblasti karotického trojuholníka, ktorý vyhladzuje reliéf krku v tejto oblasti. Pohyby v krku sa stávajú veľmi citlivými a bolestivými. Hrtan sa posúva na zdravú stranu. Patognomickým príznakom perforácie pažeráka v krčnej oblasti je subkutánny emfyzém na krku na strane perforácie, ktorý vzniká pri prehĺtaní vzduchu (prehltnutie na prázdny povrch) a šíri sa do tváre a prednej časti hrudníka. Do atmosférického vzduchu sa môžu pridávať plyny produkované anaeróbnymi mikroorganizmami.

V druhom prípade vedie perforácia steny pažeráka k rýchlemu vzniku flegmónu krku, ktorý sa voľne šíri smerom nadol do zadného mediastina. Hnis z retroezofageálneho priestoru môže tiež zostupovať pozdĺž cievno-nervového zväzku do suprasternálneho priestoru a predného mediastina. Z klinických príznakov sa pri výraznom rozšírení procesu veľmi skoro objavuje respiračná tieseň. Hnisavé procesy v priestoroch medzi pažerákom, priedušnicou a prevertebrálnou fasciou najčastejšie vychádzajú z retrofaryngeálnych lymfatických uzlín, kam sa infekcia dostáva s infikovanými cudzími telesami horného pažeráka. Tieto procesy spôsobujú závažný klinický obraz najmä v dôsledku respiračnej tiesne a prehĺtania.

Bez včasného chirurgického zákroku, ktorý vo veľkej väčšine prípadov na pozadí masívnej antibiotickej liečby predurčuje priaznivý výsledok, sa hnisavý zápalový proces rýchlo vyvíja so šírením do mediastina, ktorého prienik hnisu spôsobuje dočasné zlepšenie stavu pacienta (zníženie telesnej teploty, zníženie intenzity bolesti, vymiznutie opuchu na krku). Toto falošné „zotavenie“ je hrozivým znakom hroziacej mediastinitídy, ktorej prognóza je mimoriadne vážna.

Perforácie na úrovni hrudného pažeráka sa spočiatku vyznačujú malígnym klinickým priebehom, ktorý sa vyznačuje skorým rozvojom príznakov akútnej hnisavej mediastinitídy. Ak sa infekcia vyvinie bezprostredne po perforácii pažeráka, mediastinitída nadobúda charakter difúznej flegmóny s rozvojom sepsy. Prognóza v tomto štádiu vývoja zápalového procesu je, ak nie beznádejná, tak veľmi vážna. Medzi obdobím primárnych príznakov perforácie a difúznej mediastinitídy môže byť krátke obdobie obmedzenej mediastinitídy, pri ktorej chirurgický zákrok môže pacientovi zachrániť život.

Perforácie na úrovni brušného pažeráka sa prejavujú príznakmi „akútneho“ brucha s rozvojom peritonitídy. Tento typ komplikácie si tiež vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Keď je cudzie teleso fixované v hrudnej časti pažeráka, príznaky sú menej výrazné. Charakteristická je bolesť v hrudnej kosti, ktorá sa zvyšuje pri pokusoch o prehĺtanie a vyžaruje do medzilopatkovej oblasti a ramena; vracanie sa stáva menej častým: slinenie je menej výrazné, pretože existuje možnosť jeho hromadenia v hornej tretine pažeráka.

Cudzie telesá v bránicovej časti pažeráka spôsobujú opadavú bolesť v epigastrickej oblasti. Slinenie je menej časté. Pri pokuse o prehĺtanie tuhej potravy dochádza k zvracaniu. Pri čiastočnej obštrukcii lúmenu pažeráka môže tekutá potrava prejsť do žalúdka.

Klinické príznaky sú najvýraznejšie počas prvého dňa po prehltnutí cudzieho telesa. Na druhý deň bolesť ustúpi v dôsledku zníženia reflexného kŕča pažeráka. Pacienti sa snažia vyhýbať hrubému jedlu, čím vytvárajú falošný dojem pohody. Po 2 dňoch sa stav prudko zhorší v dôsledku rozvoja ezofagitídy a periezofageálnych komplikácií.

U dojčiat a malých detí sú klinické príznaky atypické. Počiatočné príznaky rýchlo ustupujú a výsledné stenotické javy sa považujú za prejavy akútneho respiračného ochorenia. Cudzie telesá u novorodencov spôsobujú u dieťaťa úzkosť a vracanie počas kŕmenia, slinenie, respiračné zlyhanie, skorý rozvoj aspiračnej pneumónie a zápalové zmeny v stene pažeráka a periezofageálnom tkanive s hypertermiou, toxikózou, exsikózou, parenterálnou dyspepsiou.

Komplikácie

Komplikácie sa vyvinú v 10 – 17 % prípadov cudzích telies v pažeráku, najmä často v detstve. Čím je dieťa mladšie, tým väčšia je pravdepodobnosť komplikácií, tým skôr sa objavia a tým sú závažnejšie.

Ezofagitída sa diagnostikuje v priebehu niekoľkých hodín po prehltnutí cudzieho telesa, môže byť katarálna, hnisavá, erozívno-fibrinózna (táto forma je sprevádzaná bolesťou pri otáčaní hlavy a palpácii krku, nevoľnosťou, vracaním s krvou, nútenou polohou hlavy, teplotnou reakciou). Vyskytujú sa nepríjemné pocity za hrudnou kosťou, mierna bolesť pri prehĺtaní, mierne slinenie. Počas endoskopie sa v mieste lokalizácie cudzieho telesa zistí erodovaný povrch s oblasťami špinavosivej nekrózy a nadmerného rastu granulácií. Počas fluoroskopie sa v lúmene pažeráka na úrovni poranenia sliznice určí „symptóm vzduchovej bubliny“ a „symptóm vzduchového šípu“.

Vývoj periezofagitídy je sprevádzaný zhoršením celkového stavu, zvýšenou bolesťou za hrudnou kosťou, zvýšenou telesnou teplotou, výskytom opuchu mäkkých tkanív a subkutánneho emfyzému krku, výrazným zvýšením tonusu krčných svalov, nútenou polohou hlavy, submandibulárnou, retrofaryngeálnou a cervikálnou lymfadenitídou. Vývoj respiračných stenotických porúch je možný v dôsledku reaktívneho opuchu vonkajšieho kruhu a subglotickej dutiny hrtana, zápalu pľúc. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje rastúce rozšírenie retrotracheálneho priestoru so vzduchovými bublinami v paraezofageálnom tkanive, narovnanie fyziologickej lordózy a predný posun vzduchového stĺpca hrtana a priedušnice - príznak mäkkých tkanív Stussa; narovnanie krčného pažeráka v dôsledku silnej bolesti - príznak G. M. Zemcova.

V prípade abscesu periezofageálneho tkaniva je viditeľná horizontálna hladina tekutiny a viaceré vzduchové bubliny v periezofageálnych tkanivách.

Mediastinitída sa často vyvíja pri penetrujúcich a veľkých zasiahnutých cudzích telesách v dôsledku perforácie a vzniku dekubitov steny pažeráka. Príznaky hnisavej intoxikácie sa stupňujú, stav sa prudko zhoršuje, pozoruje sa hypertermia. V dôsledku zostupnej mediastinitídy sa bolesť zintenzívňuje a klesá nižšie. Typická je vynútená poloha tela (polosed alebo ľah na boku) s nohami pritiahnutými k žalúdku. Dýchanie je ťažké, stoná. Koža veľmi bledne, bolesť sa zintenzívňuje pri rozprávaní a hlbokom dýchaní. Mediastinitída je najzávažnejšia pri perforácii dolnej tretiny hrudného pažeráka.

Medzi ďalšie komplikácie cudzích telies v pažeráku patrí flegmonózna periezofagitída s nekrózou, gangréna steny pažeráka, pleuritída, pneumotorax, pľúcny absces, sepsa, fibrínózno-hnisavá perikarditída, peritracheálny absces s pretrhnutím hnisu do susedných tkanív, poškodenie dolného hrtanového nervu, hlavových nervov IX-XII a riziko erozívneho krvácania z veľkých ciev a mediastina.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]