Príznaky a komplikácie záškrtu

Diktéria má inkubačnú dobu, ktorá trvá 2-12 (zvyčajne 5-7) dní, po ktorých sa objavujú príznaky záškrtu.

Roztrierenie sa klasifikuje podľa lokalizácie procesu a závažnosti priebehu ochorenia. Najčastejšie sa vyskytujú formy záškrtu orofaryngu (hltana) a dýchacieho traktu. Rozptýria nosa, očí, ucha a pohlavných orgánov je tiež možná. Tieto formy sa zvyčajne kombinujú s diftériou orofaryngu. Záškrt kože a rany sa vyskytuje hlavne v tropických krajinách.

Symptómy záškrt hltana vyznačuje mandlí plonchatyh biofilmu, ktorý môže presahovať poschodových mandlí za závesom, na jazyku, mäkkých a tvrdých poschodia. Plak majú jednotný biely alebo šedý atrament, sú usporiadané na povrchu mandlí ( "a tkanivo") sú pevne Sneem špachtľa, kedy dochádza k odkrytiu povrchu erodované krvácanie.

Plaketa sa netreba, neprepadá a nerozpúšťa sa vo vode.

[1], [2], [3]

Katarálna forma záškrtu

Ortoparxná záškrtu je veľmi zriedkavo diagnostikovaná na základe epidemiologických, klinických a bakteriologických údajov, keď plaky chýbajú, dochádza iba k miernemu hyperemii a opuchu mandlí. Symptómy orofaryngálneho záškrtu a povaha plakov umožňujú rozdeliť ho do nasledujúcich foriem:

• lokalizované (ostrovné, filmy) - plaketa neprekračuje hranice mandibuly;
• rozšírené - nálety prejsť na mäkké a tvrdé podnebie, ďasná.

Je možné vytvoriť plaky na sliznici líc po chemickom spálení, na rane po extrakcii zuba a kousnutí jazyka. Podľa závažnosti prietoku sa tieto formy označujú ako ľahká diftéria. Pri miernej forme záškrtu z orofaryngu je charakteristický akútny nástup so zvýšenou telesnou teplotou na 37,5-38,5 ° C, celková malátnosť a bolesť v krku (malý alebo stredný). Návštevy sa objavujú za deň, druhý deň nadobúdajú charakteristický vzhľad. Pri vyšetrení si všimnite bledosť tváre, miernu hypremiu mandlí s cyanotickým odtieňom. Podnizhnelchelstnye lymfatické uzliny, spravidla nie sú zväčšené, sú bez bolesti pri palpácii. Horúčka trvá až 3 dni. Bez liečby plaky pretrvávajú až 6-7 dní. Pri miernych formách záškrtu orofaryngu (lokalizovaný a rozšírený) je možný edém mandlí.

[4], [5], [6], [7],

Toxická záškrt

Prítomnosť edému orofaryngu dáva dôvod na diagnostiku toxickej formy diftérie, ktorá sa vyskytuje v strednej a ťažkej forme. Závažnosť toku je dôsledkom stupňa závažnosti hlavných syndrómov, predovšetkým stupňa funkčných zmien v rôznych orgánoch a systémoch počas všetkých období ochorenia. Závažnosť opuchu orofaryngeálnej sliznice a krčnej tkaniva - len jednou z mnohých funkcií, ktoré charakterizujú závažnosť záškrtu často nie je najdôležitejšia.

Subtoxická a toxická diftéria orofaryngu stupňa I je častejšie stredne ťažká. Tieto formy majú výraznejšie príznaky záškrtu: všeobecná intoxikácia, vyššia (až 39 ° C) a dlhotrvajúca horúčka, silná asténia, tachykardia, závažnejšie bolesť v krku. Slzy na mandle sú bežné, niekedy je ovplyvnená len jedna amygdala. Mandle sú opuchnuté, jasne hyperemické. Otok krčného tkaniva je lokalizovaný s sub-toxickým variantom v submaxilárnej oblasti av prípade toxického záškrtu 1. Stupňa sa šíri do stredu krku.

Toxický záškrt II, stupeň III a hypertoxic záškrt sa vyznačuje tým, že záškrtu symptómy vyvinúť veľmi rýchlo: pozorovateľa všeobecného intoxikácie, zimnica, horúčka až do 40 ° C alebo vyššia, ťažkú svalovú slabosť, bolesti hlavy, silné bolesti v krku. Po vyšetrení sa odhalí bledosť kože, výrazný edém cervikálneho tkaniva, šírený pri toxickom záškrtu II. Stupňa až klíčiky. V treťom stupni - pod klavikuly na hrudníku. Edémia testovacej konzistencie, bezbolestná. Submandibulárne lymfatické uzliny sú mierne bolestivé, výrazne zväčšené, ich kontúry spôsobené edémom a periadenitídou sú nejasné. Pri vyšetrení orofaryngu sliznice vykazujú difúzna hyperémia a edém ostré mandle, ktoré môžu vzájomne blokovať v strednej čiare, takže je ťažké dýchanie, prehĺtanie, dáva hlas nosové tón. Nájazdy v prvý deň môže byť vo forme belavého pavučina, 2-3 dni choroby získavajú charakteristický vzhľad, s touto kategóriou pacientov hustá filmu, spoločné sociálne zariadenie, ísť za redivision mandlí formulára záhybov.

Keď hypertoxická diftéria na 2. Až 3. Deň ochorenia vyvolá infekčne toxický šok a multiorgánové zlyhanie. Pri hemoragickom variante je charakteristická impregnácia plaku krvou kvôli tomu, čo získala šarlátovou farbou.

Existujú tiež krvácania v oblasti edémov, krvácanie z nosa a iné prejavy hemoragického syndrómu.

V prípade závažného ochorenia pretrvávajú symptómy záškrtu, horúčky a intoxikácie až 7-10 dní, nálezy sú odmietnuté až neskôr, čo zanechá erodovaný povrch.

Záškrt dýchacích ciest

Rozptýria dýchacieho traktu (záškrtu záškrtu) je bežnou formou ochorenia. Záškrt zadok možno lokalizovať (laryngeálne záškrt), spoločné (difterický hrtana a priedušnice) a smerom dole, keď je proces rozšíri do priedušiek a priedušničiek. Závažnosť priebehu tejto formy ochorenia závisí od stupňa stenózy (tj závažnosti respiračného zlyhania).

Záškrtový záchvat začína miernym zvýšením telesnej teploty, výskytom suchého, "štekajúceho" kašľa, chrapľavého hlasu a premeny na afóniu. Počas 1-3 deň proces pokračuje, sú typické príznaky záškrtu a známky stenózou hrtana: bustling zdoh sprevádzaná zatiahnutie nadbrušku regiónu, medzirebrové priestor, cez-a kľúčnu jamy krčnej fossa. O niekoľko hodín neskôr - 2-3 dni pripojiť príznaky respiračného zlyhania: nepokoj, nespavosť, cyanóza, bledosť, tachykardia, zvýšený krvný tlak, striedajúce sa s letargia, kŕče, hypotenzia. Pri vyšetrovaní krvi sa objavuje rastúca incidencia hyperkapnie. Respiračná acidóza. U dospelých môže dôjsť k absencii symptómov, akými sú afónia a stenotické dýchanie, pretože sa objaví široký lumen hltana, proces sa rozvíja pomaly. Príznaky respiračnej tiesne prejavuje 5-6 dní choroby vo vývoji zostupnej zadku: tam je pocit nedostatku vzduchu, tachykardia, bledosť, cyanóza, auskultácie - uľahčuje dýchanie. Lokalizované a bežné obilniny sa často zisťujú len s laryngoskopiou - detekujú difterické filmy na hlasivkách. Fólie sa ľahko odstránia a môžu sa odstrániť pomocou elektrického čerpadla.

[8], [9], [10],

Roztrúsený nos

Záškrt nosa - tretí vo frekvenčnej formu choroby. Symptómy záškrtu začínajú postupne. Teplota tela je normálna alebo subfóra. Oslava sukrovichnye alebo Muko-hnisavý výtok, často jednostranná, je macerácia kože pred nosom, s rhinoskopie odhaľuje erózie, chrasty, fibrinózní film do nosných ciest, ktoré by sa mohli prenášať na pokožku, sliznicu čeľustných dutín. V zriedkavých prípadoch dochádza k edému tváre.

[11], [12], [13], [14], [15]

Očné diftéria

Tento proces je zvyčajne jednostranný. Charakteristika opuchu očných viečok, zúženie očnej medzery, hnisavý posvätný výtok. Na prechodnom záhybe spojovky, ktorý sa môže rozšíriť do očnej gule, sa objaví fibrínový film. Možný edém mäkkých tkanív na obežnej dráhe.

[16], [17], [18]

Záškrt reprodukčných orgánov

V dievčatách dochádza k diftérii pohlavných orgánov. Príznaky záškrtu genitálií sú charakterizované opuchom vulvy, sekréciou. Fibrínové membrány sú lokalizované v oblasti malých pier a vstupu do vagíny.

[19]

Záškrt kože a rany

Záškrt kože a rany sa vyskytuje hlavne v trópoch; symptómy kože a záškrtu z rany sa vyznačujú prítomnosťou povrchného, bezbolestného vredu pokrytého fibrínovým filmom. Všeobecný stav je zle narušený; kurz je pomalý, až do 1 mesiaca.

[20]

Kombinovaná diftéria

Najčastejšie sa vyskytuje kombinácia diftérie orofaryngu s diftériou dýchacieho traktu a nosa, menej často očné a pohlavné orgány.

[21], [22],

Klinické záškrtové syndrómy

Pri ťažkých toxických formách záškrtu je charakteristické poškodenie rôznych orgánov a systémov. V klinickej praxi je vhodné prideliť niekoľko klinických syndrómov.

[23], [24],

Syndróm miestnych prejavov

Syndróm lokálnych prejavov (opuch podkožného tkaniva krku, orofaryngu, rozšíreného fibrínového plaku atď.). V prevažnej väčšine prípadov je na základe tohto syndrómu lekár schopný diagnostikovať záškrtu.

Intoxikácia syndróm

Intoxikácia syndróm sa pozoruje u všetkých pacientov s toxickými formami záškrtu. Charakterizované ťažkou slabosťou, horúčkou, arteriálnou hypotenziou, smädom, tachykardiou, zníženou diurézou, anorexií a nespavosťou.

Závažnosť syndrómu intoxikácie v akútnom období ochorenia je jedným z kritérií pre závažnosť priebehu.

Syndróm toxického metabolického šoku

Vo zvlášť závažné priebehu záškrtu (fulminantná forma) a ťažké intoxikácie v 3-7% pacientov vyvinula toxický-metabolickej šok. Je charakterizovaná ťažkou DIC (prejavuje nielen laboratórne zmeny, ale aj klinické príznaky), závažné hypovolémia, akútne respiračné zlyhanie a zlyhanie obličiek, narushenieu funkcie myokardu (porucha kontraktility a vodivosť), a hlavových nervov. Keď toxický-metabolický syndróm, šok, dôjde k rýchlemu a označil porážku cieľových buniek, a následne dekompensiruyutsya dysfunkcie mnohých orgánov a systémov. S rozvojom metabolického syndrómu, toxický šok úmrtí dôjde takmer 100% prípadov.

Syndróm respiračného zlyhania

Syndróm respiračné zlyhanie vážne záškrt, môže byť z nasledujúcich dôvodov: infekčné a toxického šoku, hrtanu stenóza, čiastočná obštrukcia horných dýchacích ciest (opuch epiglottis, výraznejšie edém orofaryngu s dysfunkciou mäkkého podnebia, jazyk korene, s výhodou u alkoholikov, ašpirácie filmu do priedušnice ), klesajúci zadok, rýchly vnutrivennyu, zavedenie veľkých dávok záškrtu séra k vývoju syndrómu respiračnej tiesne, obštrukčná bronchitída, atď. Zholoy pneumónie polyneuropatiu s porážkou bránice a pomocných dýchacích svalov.

Syndróm respiračného zlyhania počas jeho prejavu takmer vždy určuje závažnosť priebehu ochorenia, s ťažkým záškrtom sa pozoruje v 20% prípadov.

Najčastejšími príznakmi respiračného zlyhania - dýchavičnosť, cyanóza (akrocyanóza), inhibícia rôzneho stupňa vedomia, nestabilné hemodynamika (hypertenzia, Tachy a bradykardiou), znížené vylučovanie moču, hypoxémia, hyper- alebo hypokapnia.

Stenóza hrtanu a klesajúca krupa sú najčastejšie príčiny smrti pri záškrtu (najmä v prvých 10 dňoch ochorenia). V odľahlých čase choroby (po 40 dňoch), syndróm dychovej tiesne a často vedie k úmrtiu pacienta: rozvíja predovšetkým v dôsledku porušenia inervácie dýchacích svalov a spojovacieho zápal pľúc.

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DVS-syndróm) sa pozoruje vo všetkých formách toxického záškrtu. Klinické príznaky syndrómu DIC v ťažkých formách sú zaznamenané v 15% prípadov. Vývoj sérovej choroby zhoršuje priebeh syndrómu DIC.

Syndróm poškodenia myokardu

Srdce trpí v dôsledku priameho pôsobenia exotoxínu. V ťažkých foriem záškrtu má ďalšie ovplyvňujúce faktory: hypoxické podmienky rôzneho pôvodu (DIC, respiračné zlyhanie, anémia), objem preťaženie v akútne zlyhanie obličiek, poruchy rovnováhy elektrolytov. Porážka srdca vo väčšine prípadov určuje závažnosť stavu pacienta, najmä v 10. A 40. Deň ochorenia.

Symptómy diftérie pri tomto syndróme pozostávajú zo srdcových ťažkostí, syndrómu srdcového zlyhania a fyzických údajov. Srdcové príznaky záškrtu sú nestále a neodrážajú závažnosť poškodenia srdca. Pri vyšetrení je najdôležitejšia detekcia arytmie a pulzného deficitu. Bledosť alebo cyanóza. Pre presnejšie a skoršie hodnotenie stavu myokardu sú potrebné údaje o EKG, štúdiách EchoCG, ako aj výsledky aktivity kardiozpecifických enzýmov.

Kritériá určujúce závažné poškodenie myokardu s nepriaznivou prognózou:

• progresívne zlyhanie srdca hlavne v pravej komorovej (podľa klinických údajov);
• vyjadrené poruchy vedenia, ako je napríklad atrioventrikulárna disociácia s idioventricular rytmu, AV bloku II Stupeň 2. Typ Mobittsu, v kombinácii s di a trifastsikulyarnymi ramienka blok (EKG dáta);
• zníženie kontraktility, t.j. Zníženie ejekčnej frakcie ľavej komory o menej ako 40% (podľa údajov EchoCG);
• výrazné zvýšenie alebo naopak relatívne nízka aktivita kardiozpecifických enzýmov v kombinácii s uvedenými znakmi;
• v ďalšom vývoji choroby elektrickej nestability myokardu vo forme častých tachyarytmií a ventrikulárnej fibrilácie.

Syndróm poškodenia myokardu pri ťažkom záškrtu je neustále detegovaný, v kombinácii s inými syndrómami je to najčastejšia príčina smrti v ťažkých formách záškrtu orofaryngu.

Syndróm periférneho nervového systému

Syndróm postihnutia periférneho nervového systému je spojený s priamym pôsobením exotoxínu na nervové vlákna a autoimunitnými procesmi, ktoré sa prejavujú formou bulbárnej parézy (paralýzy) a polyneuropatie.

Bulbulová paréza (paralýza) v toxických formách záškrtu sa zistí v 50% pozorovaní. Existujú nosové hlasy a dusenie pri príjme tekutých potravín. Tieto zmeny sa zaznamenajú tak v počiatočnom období (3-16 dní), ako aj v neskorších obdobiach (po 30. Dni) ochorenia. Poraz ďalších hlavových nervov (III, VII, X, XII) sú menej časté dochádza paréza (paralýza) v hltane svalu, jazyk, mimických svalov, členia citlivosť kože.

Polyneuropatia sa vyskytuje v 18% prípadov, ktoré sa prejavujú poruchou funkcie (paréza alebo paralýza) končatín, bránice, medzirebrových nervov. Polyneuropatia sa vyskytuje spravidla po 30. Dni ochorenia. Identifikovať periférne paréza (alebo paralýzu) s inhibíciu alebo neprítomnosti šľachových reflexov, zníženie svalovej sily, poruchy citlivosti, obmedzenie mobility membrány (stanovené rádiograficky alebo dolný okraj výlety pľúca). Pacienti sa sťažujú na svalovou slabosťou, zmyslové poruchy, znecitlivenie prstov, poruchy chôdze alebo nemožnosti chôdze, pocit krátkeho dychu, pískanie. Porážka končatín sa vždy vyskytuje pred respiračnými poruchami a funkcia dýchacích svalov sa obnoví skôr.

Stupeň závažnosti polyneuropatie sa hodnotí na základe sťažností pacientov a výsledkov klasických klinických vyšetrovacích metód (definícia reflexov, citlivosť kože, frekvencia pohybu dýchania atď.). Metódou elektroneuromyografie sa môže zistiť významná disociácia medzi rýchlosťou vývoja a závažnosťou klinických príznakov a stupňom elektrofyziologických porúch. Štúdie ENMG odhalili zníženú mieru impulzného vedenia pozdĺž nervov a zníženie amplitúdy M-odpovede nielen so zjavnými klinickými príznakmi, ale aj v ich neprítomnosti. Zmeny v elektroneuromiografii sa vyskytujú 2-3 týždne pred klinickými prejavmi. Najčastejšia a najťažšia polyneuropatia sa vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol.

Syndróm poškodenia obličiek

Porážka obličiek pri záškrtu je zvyčajne charakterizovaná pojmom "toxická nefróza". Pri závažných ochoreniach sa poškodenie obličiek prejavuje makrogemúriou, leukocytúriou, cylindruriou a proteinúriou.

Priama akcia exotoxín ovplyvnenie renálnej parenchým minimum, nevedie ku klinickým prejavom obličkovej nedostatočnosti a nemá vplyv na závažnosť. Vývoj akútneho zlyhania obličiek pri diftérii je určený len sekundárnymi faktormi vplyvu:

• vývoj závažného DVS-syndrómu a hypovolémie na 5-20. Deň ochorenia;
• rozvoj multiorgánovej (septickej) nedostatočnosti po 40 dňoch;
• iatrogénnych príčin (predávkovanie antidifterického séra, menovanie aminoglykozidov).

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek u pacientov pozorovaných oligoanúriou, zvýšenými hladinami močoviny av menšej miere kreatinínom a draslíkom v krvnej plazme. Väčšie zvýšenie hladiny močoviny v porovnaní s hladinou kreatinínu je spojené s vysokou aktivitou katabolických procesov. Pri zvýšení koncentrácie draslíka v plazme je možná asystóla a smrteľný výsledok.

Syndróm nešpecifických infekčných komplikácií

Závažnosť tohto syndrómu závisí od závažnosti priebehu záškrtu a poškodenia imunitného systému. Syndróm nešpecifických infekčných komplikácií sa môže vyskytnúť tak v prvom týždni ochorenia, ako aj vo vzdialených obdobiach (po 30. Dni choroby). Najčastejšie zaznamenávajú pneumóniu, bronchitídu, infekciu močových ciest; prípadne vznik abscesu mandlí, peritonsilárny absces.

Tieto komplikácie sú omnoho častejšie u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol. Ich výskyt je uľahčený neadekvátnou sanitáciou tracheobronchiálneho stromu s predĺženým vetraním, katetrizáciou močového mechúra a centrálnych žíl. Vývoj sepsy je možný aj v neskorších termínoch ochorenia.

Komplikácie záškrtu

Všetky vyššie uvedené syndrómy a symptómy záškrtu sú spojené s pôsobením toxínu, miestneho procesu. Určujú závažnosť, priebeh a výsledok ochorenia, preto sa považujú za charakteristické prejavy, nie komplikácie. Pri ťažkom záškrtu sú možné komplikácie nešpecifického charakteru, ktoré môžu prevládať v klinickom zobrazení a dokonca byť priamou príčinou smrteľného výsledku.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Iatrogénne komplikácie záškrtu

Nasledujúce typy iatrogénnych komplikácií sú možné.

• Komplikácie spojené s vývojom sérovej chorobe v dôsledku podania séra záškrtu: exantém, myokarditída, artritída, "zhoršenie" DIC, zlyhanie obličiek, respiračné zlyhanie; možného anafylaktického šoku.
• Komplikácie spôsobené dlhodobé podávanie kortikosteroidov, čo vedie k útlaku imunity, hypokalémia (s svalovej slabosti, vývoj, arytmia, stagnujúci stolice, s nadúvanie), erozívna gastritída, trofických porúch.
• Poškodenie obličiek spôsobené užívaním aminoglykozidov.

Úmrtnosť a príčiny smrti pri záškrtu

Ťažké príznaky záškrtu vedú k pomerne veľkej letalite, ktorá je 10-70%. Hlavnými príčinami smrti sú poškodenie srdca, paralýza dýchacích svalov, asfyxia v záškrtu dýchacích ciest, infekčný toxický šok a sekundárne bakteriálne komplikácie.