Príznaky lézií krčného plexu a jeho vetiev

Pre presné a diferencované ovládanie pohybov hlavy si početné svaly krku vyžadujú samostatnú inerváciu. Preto významná časť vlákien z miechových koreňov a nervov bez prepletania prechádza priamo do svalov alebo kože krku a hlavy.

Prvý krčný nerv (n. cervicalis primus) vystupuje z miechového kanála cez medzeru medzi tylovou kosťou a atlasom pozdĺž sulcus a. vertebralis a delí sa na prednú a zadnú vetvu.

Predná vetva chiálneho svalu (CI) vychádza na anterolaterálnej ploche chrbtice medzi laterálnym priamym svalom hlavy (rectus capitis) a predným priamym svalom hlavy (rectus capitis) a inervuje ich. Kontrakcia laterálneho priameho svalu hlavy na jednej strane spôsobuje naklonenie hlavy na rovnakú stranu, zatiaľ čo kontrakcia na oboch stranách spôsobuje naklonenie hlavy dopredu. Predný priamy sval hlavy nakláňa hlavu na stranu.

Zadná vetva čípkového nervu sa nazýva suboccipitalis (n. suboccipitalis) a zásobuje veľký zadný a malý zadný priamy sval hlavy, horný a dolný šikmý sval hlavy. Pri jednostrannom stiahnutí všetky tieto svaly nakláňajú hlavu dozadu a na stranu a pri bilaterálnom stiahnutí dozadu.

Izolované poškodenie prvého krčného miechového nervu je zriedkavé a pozoruje sa pri patologických stavoch v horných krčných stavcoch. Pri podráždení vlákien tohto nervu dochádza ku konvulzívnym kontrakciám dolného šikmého svalu hlavy. Pri jednostrannom klonickom spazme tohto svalu sa hlava rytmicky otáča na postihnutú stranu; pri tonickom spazme sa hlava otáča pomaly a toto otáčanie je dlhšie. Pri obojstrannom spazme sa hlava otáča najprv na jednu stranu, potom na druhú - rotačný spazmus (tic rotatore).

Druhý krčný nerv (n. cervicalis secundus), vychádzajúci z medzistavcového otvoru CII, sa delí na prednú a zadnú vetvu. Predná vetva sa podieľa na tvorbe krčného plexu. Zadná vetva prechádza vzadu medzi atlasom a axiálnym stavcom, ohýba sa okolo spodného okraja dolného šikmého svalu hlavy a delí sa na tri hlavné vetvy: vzostupnú, zostupnú a veľký tylový nerv (n. occipitalis major). Dve vetvy inervujú časť dolného šikmého svalu hlavy a slezinový sval. Pri jednostrannej kontrakcii týchto svalov sa hlava otáča v zodpovedajúcom smere, pri obojstrannej kontrakcii sa hlava zakláňa dozadu s extenziou krku.

Test na určenie sily zadnej skupiny svalov hlavy: pacient je požiadaný, aby zaklonil hlavu dozadu, skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Veľký týlový nerv vychádza spod dolného okraja dolného šikmého svalu hlavy a smeruje nahor v oblúku. Spolu s týlovou tepnou tento nerv preniká šľachou trapézového svalu v blízkosti vonkajšieho týlového výbežku, preniká pod kožu a inervuje kožu týlovej a temennej oblasti. Pri poškodení tohto nervu (chrípka, spondyloartritída, úrazy, nádory, reflexný kŕč dolného šikmého svalu hlavy) sa objavuje ostrá bolesť v zadnej časti hlavy. Bolesť je paroxyzmálna a zosilňuje sa pri náhlych pohyboch hlavy. Pacienti držia hlavu nehybne, mierne ju nakláňajú dozadu alebo nabok. Pri neuralgii veľkého týlového nervu je bod bolesti lokalizovaný na vnútornej tretine čiary spájajúcej mastoidný výbežok a vonkajší týlový výbežok (výstupný bod tohto nervu). Niekedy sa pozoruje hypo- alebo hyperestézia v týlovej oblasti a vypadávanie vlasov.

Cervikálny plexus (plexus cervicalis). Je tvorený prednými vetvami miechových nervov CI - CIV a nachádza sa laterálne od priečnych výbežkov na prednej ploche stredného scalénového svalu a svalu, ktorý zdvíha lopatku; spredu je krytý sternokleidomastoidným svalom. Z plexu sa oddeľujú senzorické, motorické a zmiešané nervy. Pozdĺž priebehu týchto nervov sa nachádzajú oblasti perforácie cez fasciu alebo samotný sval, kde sa môžu vytvoriť podmienky pre kompresno-ischemické lézie nervového kmeňa.

Malý týlový nerv (n. occipitalis minor) sa odbočuje z krčného plexu a pozostáva z vlákien miechových nervov CI – CIII. Prechádza fasciálnou pošvou horného šikmého svalu hlavy a rozvetvuje sa v koži vonkajšej časti týlovej oblasti. Klinický obraz lézie sa prejavuje sťažnosťami na parestéziu (necitlivosť, brnenie, mravčenie) vo vonkajšej týlovej oblasti. Vyskytujú sa v noci a po spánku. Hypestézia sa prejavuje v zóne rozvetvenia malého týlového nervu a bolesť pri palpácii bodu na zadnom okraji sternokleidomastoidného svalu v mieste jeho úponu k mastoidnému výbežku.

Podobné pocity sa môžu vyskytnúť v temporookcipitálnej oblasti, ušnici a vonkajšom zvukovode. V takýchto prípadoch sa diferenciálna diagnostika vykonáva s poškodením veľkého ušného nervu, ktorý pozostáva z vlákien miechového nervu CIII. Ak je parestézia a bolesť lokalizovaná pozdĺž vonkajšieho povrchu krku od brady po kľúčnu kosť, možno uvažovať o poškodení priečneho nervu krku (n. transversus colli) - vetvy miechových nervov CII - CIII.

Nadkľúčové nervy (nn. supraclavicularis) sa tvoria z predných vetiev miechových nervov CIII a CIV. Vychádzajú spod zadného okraja sternocleidomastoidného svalu a smerujú šikmo nadol do nadkľúčovej jamky. Tu sa delia do troch skupín:

• predné supraklavikulárne nervy sa rozvetvujú v koži nad sternálnou časťou kľúčnej kosti;
• Stredné supraklavikulárne nervy prechádzajú cez kľúčnu kosť a zásobujú kožu od oblasti hrudníka až po štvrté rebro;
• Zadné supraklavikulárne nervy prebiehajú pozdĺž vonkajšieho okraja trapézového svalu a končia v koži hornej oblasti lopatky nad deltovým svalom.

Poškodenie týchto nervov je sprevádzané bolesťou v oblasti krku, ktorá sa zintenzívňuje pri nakláňaní hlavy do strán. Pri intenzívnej bolesti je možné tonické napätie okcipitálnych svalov, čo vedie k vynútenej polohe hlavy (naklonená na stranu a fixovaná bez pohybu). V takýchto prípadoch je potrebné odlišovať od meningeálneho príznaku (rigidita okcipitálnych svalov). Pozorujú sa poruchy povrchovej citlivosti (hyperestézia, hypo- alebo anestézia). Bolestivé body sa zisťujú tlakom na zadný okraj sternokleidomastoidného svalu.

Svalové vetvy krčného plexu inervujú: intertransverzálne svaly, ktoré sa pri jednostrannej kontrakcii podieľajú na nakláňaní krku na stranu (inervované segmentom CI - CII); dlhý sval hlavy - nakláňa krčnú chrbticu a hlavu dopredu (inervovaný segmentom CI-CII); dolné svaly jazylky (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), ktoré ťahajú jazylku počas prehĺtania (inervované segmentom CI - CII); sternokleidomastoidný sval - pri jednostrannej kontrakcii nakláňa hlavu v smere kontrakcie a tvár sa otáča opačným smerom; pri bilaterálnej kontrakcii - hlava je zaklonená (inervovaná segmentom CII - CIII a n. accessorius).

Testy na určenie sily sternocleidomastoidného svalu:

1. subjekt je požiadaný, aby naklonil hlavu nabok a otočil tvár v smere opačnom k sklonu hlavy; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni;
2. Pacient je požiadaný, aby zaklonil hlavu; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Svalové vetvy krčného plexu inervujú aj trapézový sval, ktorý pri sťahovaní celého svalu približuje lopatku k chrbtici, pri sťahovaní horných snopcov lopatku zdvíha a pri sťahovaní dolnej časti lopatku znižuje (inervované segmentom CII - CIV, n. accessorius).

Test na určenie sily horného trapézového svalu: subjekt je požiadaný, aby pokrčil ramenami; examinátor sa tomuto pohybu bráni. Keď sa horná časť m. trapezii stiahne, lopatka sa zdvihne nahor a jej dolný uhol sa otočí smerom von. Keď je tento sval paralyzovaný, rameno klesá, dolný uhol lopatky sa otočí mediálne.

Test na určenie sily strednej časti trapézového svalu: subjekt je požiadaný, aby pohol ramenom dozadu, vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutú časť svalu. Normálne, keď pôsobí stredná časť m. trapezii, lopatka je privedená k chrbtici; pri paralýze je lopatka abdukovaná a mierne za hrudníkom.

Test na určenie slabosti dolnej časti trapézového svalu: subjekt je požiadaný, aby zdvihnutú hornú končatinu posunul dozadu, vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutú dolnú časť svalu. Normálne je lopatka mierne znížená a približuje sa k chrbtici. Pri paralýze tohto svalu je lopatka mierne zdvihnutá a oddelená od chrbtice.

Bráničný nerv (n. phrenicus) je zmiešaný nerv krčného plexu - pozostáva z vlákien miechových nervov CIII-CV, ako aj sympatických vlákien zo stredných a dolných krčných ganglií sympatického kmeňa. Nerv sa nachádza pozdĺž predného scalénového svalu smerom nadol a preniká do hrudnej dutiny, pričom prechádza medzi podkľúčnou tepnou a žilou. Ľavý bráničný nerv ide pozdĺž predného povrchu aortálneho oblúka, pred koreňom ľavej pľúcnice a pozdĺž ľavého bočného povrchu osrdcovníka k bránici. Pravý sa nachádza pred koreňom pravej pľúcnice a prechádza pozdĺž bočného povrchu osrdcovníka k bránici. Motorické vlákna nervu zásobujú bránicu, senzorické vlákna inervujú pleuru, osrdcovník, pečeň a jej väzy a čiastočne aj pobrušnicu. Tento nerv anastomózuje s celiakiou a sympatickým plexom bránice.

Pri sťahovaní sa kupola bránice sploští, čo zväčšuje objem hrudníka a uľahčuje vdýchnutie.

Test na určenie činnosti bránice: subjekt je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol v polohe na chrbte, skúšajúci palpuje napätú brušnú stenu. V prípade jednostrannej paralýzy bránice sa zaznamená oslabenie napätia zodpovedajúcej polovice brušnej steny.

Paralýza bránice vedie k obmedzenej pohyblivosti pľúc a určitým dýchacím ťažkostiam. Pri nádychu sa bránica pasívne dvíha svalmi prednej brušnej steny. Typ dýchacích pohybov sa stáva paradoxným: pri nádychu sa epigastrická oblasť zapadá a pri výdychu vyčnieva (normálne naopak); kašľové pohyby sú ťažké. Pohyblivosť bránice sa dobre hodnotí röntgenovým vyšetrením.

Pri podráždení bráničného nervu dochádza ku kŕču bránice, ktorý sa prejavuje ako štikútanie, bolesť šíriaca sa do ramenného pletenca, ramenného kĺbu, krku a hrudníka.

Bráničný nerv je ovplyvnený infekčnými chorobami (záškrt, šarlach, chrípka), intoxikáciou, traumou, metastázami malígnych nádorov v krčných stavcoch atď.

Súčasné poškodenie celého krčného plexu je zriedkavé (pri infekcii, intoxikácii, traume, nádore). Pri bilaterálnej paralýze krčných svalov sa hlava nakláňa dopredu, pacient ju nemôže zdvihnúť. Podráždenie kmeňov krčného plexu vedie ku kŕču, ktorý sa šíri do šikmých svalov hlavy, slezinového svalu krku a bránice. Pri tonickom kŕči slezinového svalu krku sa hlava nakláňa dozadu a na postihnutú stranu, pri bilaterálnom kŕči je zaklonená dozadu, čo vytvára dojem stuhnutosti svalov zadnej časti hlavy.

Neuralgický syndróm poškodenia cervikálneho plexu sa prejavuje bolesťou v okcipitálnej oblasti, posterolaterálnej ploche krku a v ušnom lalôčiku. V tejto oblasti sú možné poruchy citlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]