Prostatitída: typy

Urológovia už od staroveku rozpoznávali klinické rozdiely medzi akútnym a chronickým zápalom prostaty. Rozlišovali medzi aktívnou, latentnou a bakteriálnou prostatitídou. Po objavení úlohy mikroorganizmov v etiológii tohto ochorenia bola prostatitída klasifikovaná ako primárna (spôsobená gonokokovou infekciou) a sekundárna - ako dôsledok iných infekcií. V 30. rokoch 20. storočia bola identifikovaná tretia skupina prostatitíd - tzv. perzistentná, teda neustúpená po liečbe. V polovici 20. storočia bola opísaná „tichá“ prostatitída, ktorá je asymptomatická napriek známkam zápalu v moči a sekréte prostaty.

V roku 1978 Drach GW a kol. navrhli klasifikáciu založenú na 4-sklenenom teste Mearesa a Stameyho. Táto klasifikácia zahŕňala známe formy akútnej a chronickej bakteriálnej prostatitídy, abakteriálnej prostatitídy a prostatodynie.

• Bakteriálna prostatitída bola spojená s infekciou močových ciest, významným počtom zápalových buniek v prostatických sekrétoch a izoláciou bakteriálneho patogénu počas kultivácie prostatických sekrétov.
• Akútna bakteriálna prostatitída sa vyznačovala náhlym nástupom, zvýšením telesnej teploty a výraznými príznakmi poškodenia urogenitálneho traktu.
• Chronická bakteriálna prostatitída sa prejavovala opakujúcimi sa príznakmi spôsobenými pretrvávaním bakteriálneho agensu v prostatickom sekréte napriek antibakteriálnej liečbe.
• Abakteriálna prostatitída sa vyznačovala vysokým počtom zápalových buniek v prostatickom sekréte, ale v anamnéze nebola zdokumentovaná žiadna infekcia urogenitálneho traktu a baktérie sa pri kultivácii prostatického sekrétu nezistili.
• Prostatodynia sa nevyznačovala zmenami v sekrécii prostaty v porovnaní s normou, v urogenitálnom trakte sa nevyskytla žiadna infekcia a bakteriologická analýza bola negatívna.

Urologická komunita, ktorá zúfalo potrebovala systematizáciu prostatitídy a princípov jej liečby, prijala túto klasifikáciu ako návod na akciu. Po 20 rokoch sa však ukázala nedokonalosť tejto klasifikácie a algoritmu diagnostiky a liečby založeného na nej, najmä pokiaľ ide o prostatodyniu, ktorej príznaky boli často spôsobené ochoreniami iných orgánov.

Diagnóza a klasifikácia prostatitídy na začiatku 20. storočia bola založená na mikroskopických a kultúrnych nálezoch vo vzorkách pohlavných žliaz (prostatický sekrét, ejakulát), ako aj v časti moču získaného po masáži prostaty a/alebo v biopsiách prostaty.

Neistota v klasifikácii chronickej prostatitídy slúžila ako základ pre vytvorenie novej klasifikácie. Bola predložená urologickej komunite na konsenzuálnom stretnutí o prostatitíde Národného inštitútu zdravia USA a Národného inštitútu pre diabetes a tráviace a obličkové choroby (NIH a NIDDK) v Marylande v decembri 1995. Na tomto stretnutí bola vyvinutá klasifikácia na výskumné účely a už v roku 1998 Medzinárodná sieť pre spoluprácu v oblasti prostatitídy (IPCN) zhodnotila trojročné skúsenosti s používaním tejto klasifikácie a potvrdila jej účinnosť v praxi. Kategórie I a II zodpovedajú akútnej a chronickej bakteriálnej prostatitíde podľa tradičnej klasifikácie. Inováciou je kategória III - syndróm chronickej panvovej bolesti, zápalový a bez zápalu, ako aj asymptomatická prostatitída (kategória IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikácia prostatitídy podľa NIH

• Akútna bakteriálna prostatitída - akútny infekčný zápal prostaty
• II Bakteriálna chronická prostatitída - Opakujúce sa infekcie močových ciest, chronická infekcia prostaty
• III - Chronická abakteriálna prostatitída (CAP), syndróm chronickej panvovej bolesti - Nepohodlie alebo bolesť v panvovej oblasti, rôzne príznaky porúch močenia, sexuálna dysfunkcia, stavy s nezistenou infekciou
  • IIIA Syndróm chronickej panvovej bolesti so známkami zápalu - Zvýšený počet leukocytov v ejakuláte, prostatickom sekréte, tretej porcii moču
  • IIIB Syndróm chronickej panvovej bolesti bez známok zápalu - Nízky počet leukocytov v ejakuláte, prostatickom sekréte, tretej porcii moču
• IV Asymptomatická prostatitída - Známky zápalu v biopsii prostaty, ejakuláte, sekréte prostaty, tretej porcii moču - bez klinických prejavov

Je zrejmé, že klasifikácia má množstvo nedostatkov. Preto je sotva vhodné kombinovať akútnu a chronickú prostatitídu. Akútna prostatitída je pomerne rozmanité ochorenie, ktoré si zaslúži samostatnú klasifikáciu, pričom sa rozlišuje medzi seróznym, hnisavým, fokálnym, difúznym a inými typmi zápalu s možnými komplikáciami.

Najväčšie kontroverzie vyvoláva kategória III. V prvom rade je v pôvodnej klasifikácii kategória III označená ako syndróm chronickej panvovej bolesti. Vydelenie syndrómu do samostatného riadku klinickej klasifikácie je mätúce kvôli jeho zjavnej nelogičnosti, preto sa v Rusku chronická prostatitída kategórie III zvyčajne nazýva abakteriálna prostatitída. Definícia „abakteriálnej prostatitídy“ však tiež nie je úplne presná, pretože zápal prostaty môže byť spôsobený nielen bakteriálnou mikroflórou, ale aj Mycobacterium tuberculosis, vírusmi, prvokmi atď. Pravdepodobne najúspešnejším termínom je „neinfekčný“.

Vynára sa ďalšia otázka - do akej miery je CAP skutočne abakteriálna, najmä kategória III A. Kategória III A znamená klinické a laboratórne príznaky chronickej prostatitídy, t. j. sekrét prostaty obsahuje zvýšený počet leukocytov, hoci nedochádza k rastu mikroflóry. Skutočnosť aseptického zápalu je v tomto prípade veľmi pochybná, s najväčšou pravdepodobnosťou ide o nedostatočnú kvalifikáciu bakteriológov alebo neúplné vybavenie bakteriologického laboratória. Okrem toho pacienti s ochorením IIIA absolvovali počas svojho života viac ako jednu kúru antibakteriálnej liečby, čo mohlo viesť k transformácii mikroorganizmov na L-formy a ich pretrvávaniu v parenchýme žľazy. L-formy nerastú na bežných štandardných médiách. Alebo povedzme, že zápal je spôsobený aeróbnou mikroflórou, ktorú väčšina bakteriologických laboratórií nedokáže zistiť.

Prostata sa skladá z dvoch lalokov, z ktorých každý pozostáva z 18-20 samostatných žliaz, ktoré sa otvárajú do jedného vývodu cez nezávislé vývody. Spravidla dochádza k primárnemu zavedeniu infekčného agensu do jedného z acini alebo malej skupiny žliaz.

Chronická prostatitída sa vyvíja s uvoľnením veľkého množstva leukocytov a mikroorganizmov. Potom sa v dôsledku liečby alebo mobilizáciou vlastných obranných síl tela izoluje ohnisko chronického zápalu: vylučovacie kanály sa upchávajú hnisavým nekrotickým detritom a v testoch sa pozoruje imaginárne zlepšenie. Takéto zlepšenie laboratórnych parametrov (až do normalizácie) môže byť tiež uľahčené výrazným zápalovým edémom vylučovacích kanálov; takýto stav by mal byť klasifikovaný ako kategória IIIA alebo dokonca IIIB, hoci v tomto prípade bola a zostáva chronická prostatitída infekčná (bakteriálna). Túto skutočnosť potvrdzuje zvýšený počet leukocytov v sekréte prostaty po nasledujúcich úkonoch:

• kurz masáže prostaty;
• krátky kurz lokálnej transperineálnej laserovej terapie (LT) s nízkou intenzitou (obe tieto manipulácie pomáhajú vyčistiť vylučovacie kanáliky žľazy);
• predpisovanie alfa-blokátorov (optimálne je používať tamsulozín na diagnostické účely, pretože neovplyvňuje krvný tlak - preto sa môže používať v plnej dávke od prvého dňa).

Predpokladá sa, že v štruktúre chronickej prostatitídy až 80 – 90 % pripadá na abakteriálnu chronickú prostatitídu. Existuje názor, že na rozpoznanie prostatitídy ako bakteriálnej je potrebné v špecifickom materiáli prostaty (sekrét, časť moču po masáži, ejakulát) počas opakovaných exacerbácií (relapsov) zistiť prevažne ten istý patogénny bakteriálny patogén – odlišný od mikroflóry močovej rúry, zatiaľ čo iba 5 – 10 % prípadov chronickej prostatitídy zodpovedá uvedenému kritériu. Tá istá skupina vedcov však odporúča všetkým pacientom s chronickou prostatitídou dlhodobo predpisovať antibakteriálnu liečbu a často dosahuje pozitívny výsledok liečby. Ako inak, okrem prítomnosti latentnej nediagnostikovanej infekcie, možno tento jav vysvetliť?

Nepriame potvrdenie vysokej frekvencie chronickej prostatitídy poskytujú výsledky rozsiahlej štúdie SEZAN - Analýza sexuálneho zdravia.

Podľa získaných údajov má 60 % mužov príležitostný pohlavný styk, ale iba 17 % z nich vždy používa kondóm. Je naivné domnievať sa, že v našej dobe absencie prísnej morálky a cenzúry stretnú iba zdravých partnerov; určite bude značná časť mužov infikovaná (v lepšom prípade - oportúnnou mikroflórou, ktorú dokáže lokálna imunita potlačiť), čo za nepriaznivých podmienok spôsobí rozvoj uretrogénnej prostatitídy.

Medzi určite uznávané príčiny bakteriálneho zápalu prostaty patria: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Grampozitívne baktérie

Enterokoky, a najmä intracelulárne infekcie (chlamýdie, ureaplazma, mykoplazma a Mycobacterium tuberculosis), sa mnohým výskumníkom zdajú byť pochybnými kauzatívnymi faktormi, ktoré spôsobujú chronickú prostatitídu.

Existuje názor, že v našej krajine existuje výrazná hyperdiagnostika urogenitálnych chlamýdií, mykoplazmózy a gardnerelózy. Nasledujúce argumenty to potvrdzujú:

• je ťažké identifikovať uvedené patogény;
• neexistujú žiadne úplne spoľahlivé testy;
• Existujú chybné závery o chlamýdiovej povahe prostatitídy na základe detekcie zodpovedajúcich mikroorganizmov v epiteli močovej trubice.

Avšak, intracelulárne sexuálne prenosné infekcie by sa nemali úplne ignorovať. Podľa nedávnych štúdií sa zistilo, že chlamýdie narúšajú prirodzenú apoptózu buniek, čo môže viesť k vzniku nádorov. Bolo zistené, že približne 14 % mužov má v súčasnosti alebo v anamnéze stanovenú diagnózu chronickej prostatitídy, ale iba v 5 % prípadov sa zistí bakteriálny patogén (najmä E. coli a enterokoky). Napriek drvivej prevalencii abakteriálnej formy ochorenia sa autor domnieva, že krátka úvodná kúra antimikrobiálnej liečby je opodstatnená.

Iní výskumníci tiež vyjadrujú pochybnosti o skutočne neinfekčnej povahe chronickej prostatitídy kategórie III A a jej frekvencii. M. I. Kogan a kol. (2004) sa teda oprávnene domnievajú, že závažnosť zápalového procesu závisí nielen od typu a stupňa mikrobiálnej kontaminácie, ale aj od prítomnosti ich odpadových produktov.

Prítomnosť lipidov v tkanivách, ktoré nie sú typické pre ľudské telo, vedie k ich zabudovaniu do biologických membrán, zmenám fyzikálnych a chemických vlastností buniek, narušeniu ich priepustnosti a v konečnom dôsledku k deštrukcii.

V jednej štúdii bolo počas bežnej lekárskej prehliadky vyšetrených 776 ľudí bez ťažkostí alebo urologickej anamnézy. Všetci mali normálne výsledky testov moču a krvi a pri rektálnom vyšetrení sa nezistila žiadna patológia. Avšak 44,1 % mužov malo v sekrétoch leukocytózu. U 107 z nich sa zistil rast nešpecifických mikroorganizmov: hemolytický stafylokok u 48 (44,8 %), epidermálny stafylokok u 28 (26,2 %), streptokok u 11 (10,3 %) a E. coli u 5 (14 %); iba u 5 (4,7 %) sa neprejavil rast mikroflóry.

Ďalšia štúdia skúmala sekrét 497 pacientov s chronickou prostatitídou. Mikroflóra bola zistená u 60,2 % z nich, pričom 66,9 % malo jeden patogén a zvyšok mal dva až sedem. V mikrobiálnej krajine prevládali chlamýdie (28,5 %) a stafylokoky (20,5 %). Trichomonas boli zistené v 7,5 % prípadov, ureaplazma v 6,5 %; hemolytický streptokok, E. coli, gardnerella, herpes, huby Candida, gonokok, proteus, enterokoky, enterobaktery a pseudomonas aeruginosa sa vyskytovali s frekvenciou 1,5 – 4,5 %.

Nízky výsev mikroflóry môže byť spôsobený chybami v štandardnej výskumnej schéme. Jasne to dokazuje práca VM Kuksina (2003), ktorý zdvojnásobil frekvenciu pozitívneho výsevu po skrátení času medzi odberom materiálu a výsevom na 5 minút.

Analýza domácej literatúry a údajov získaných v štúdiách teda naznačuje, že frekvencia chronickej abakteriálnej prostatitídy je značne nadhodnotená; neschopnosť zistiť mikroflóru v experimentálnych vzorkách pohlavných žliaz neznamená jej absenciu.

Navrhuje sa nasledujúca klasifikácia prostatitídy:

• akútna prostatitída:
  • serózny alebo hnisavý;
  • ohniskové alebo difúzne;
• komplikovaný priebeh alebo bez komplikácií - chronická infekčná prostatitída:
  • bakteriálna chronická prostatitída;
  • vírusová chronická prostatitída;
  • špecifická chronická prostatitída so špecifikovaním infekčného agensu (spôsobená Mycobacterium tuberculosis alebo pohlavne prenosnými patogénmi);
  • typická chronická prostatitída (spôsobená anaeróbnou infekciou);
  • zmiešané infekčné (spôsobené niekoľkými patogénmi);
  • latentná infekčná, pri ktorej nebolo možné preukázať prítomnosť mikrobiálneho faktora pomocou niekoľkých metód (bakteriologická kultúra, mikroskopia Gramom zafarbeného náteru, DNA diagnostika), ale pozitívny účinok sa dosiahol na pozadí antibakteriálnej terapie;
• neinfekčná chronická prostatitída:
• autoimunitná chronická prostatitída;
• ischemická chronická prostatitída v dôsledku porúch mikrocirkulácie spôsobených rôznymi dôvodmi (hypotermia, kompresia adenomatóznou uzlinou alebo inými okolitými tkanivami, kŕčové žily panvy atď.), následky prekonanej traumy hrádze, vrátane po jazde na koni, cyklistike a určitých športoch;
• chemická chronická prostatitída, vyvinutá v dôsledku určitých porúch homeostázy, sprevádzaná prudkou zmenou chemických vlastností moču a jeho refluxom do vylučovacích kanálikov prostaty;
• dystroficko-degeneratívna chronická prostatitída, prostatóza - prevažne výsledok CIP. Pri tejto forme nie sú žiadne známky zápalu a infekcie a hlavným klinickým príznakom je chronická panvová bolesť v dôsledku zlyhania krvného obehu, lokálnych neurologických porúch, dystrofických zmien v tkanive prostaty. Pri tejto forme prostatitídy prevládajú fibrosklerotické zmeny;
• Chronická prostatitída, rovnako ako každé iné chronické ochorenie, môže byť vo fáze exacerbácie, útlmu, remisie a je možný aj nepretržite sa opakujúci priebeh chronickej prostatitídy.
• Je možná primárna chronická prostatitída (ktorá je častejšia) a chronizácia nedostatočne liečenej akútnej prostatitídy (ktorá je zriedkavá).

Chronický panvový syndróm by mal byť vylúčený z klasifikácie prostatitídy, pretože tento komplex symptómov odráža patologický stav mnohých orgánov a systémov, z ktorých len malá časť je skutočne spojená so zápalom prostaty.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]