Psoriáza kĺbov: príznaky, diagnostika a liečba

Psoriatická artritída je chronické zápalové ochorenie kĺbov a entezitíd u ľudí s psoriázou alebo jej rodinnou anamnézou. Ide o heterogénne ochorenie: niektorí pacienti sa prejavujú prevažne periférnou artritídou a daktylitídou, iní postihnutím spinálnych a sakroiliakálnych kĺbov a ďalší závažným postihnutím nechtov a entezitídou. Včasné rozpoznanie je kľúčové: štrukturálne poškodenie so stratou funkcie je možné už v prvých rokoch a včasná liečba pomocou stratégie „treat-to-target“ znižuje zápalovú aktivitu a riziko nezvratných zmien.

Diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie klinických nálezov, zobrazovacích údajov a klasifikačných kritérií CASPAR. Pre prax je dôležitý prístup špecifický pre danú oblasť pri hodnotení aktivity ochorenia a zohľadnenie komorbidít, ktoré ovplyvňujú liečbu: srdcové choroby, metabolický syndróm, zápalové ochorenie čriev a uveitída. To sa týka nielen kĺbov, ale aj systémového zápalu, ktorý si vyžaduje multidisciplinárnu liečbu. [1]

Moderná farmakoterapia zahŕňa nielen inhibítory faktora nekrózy nádorov, ale aj lieky, ktoré interferujú s osou interleukínu-17 a interleukínu-23, ako aj inhibítory Janusovej kinázy. Výber je založený na doméne lézie, rizikových faktoroch a preferenciách pacienta, pričom sa používajú validované škály. [2]

Kódy ICD-10 a ICD-11

V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, desiata revízia, je psoriatická artritída kódovaná v bloku L40 ako „psoriatická artropatia“ s ďalšími podkategóriami pre variant prekročenia limitu. Klinické dokumenty najčastejšie používajú L40.5 a jeho ďalšie podkategórie.

V ICD-11 je psoriatická artritída klasifikovaná ako ochorenie pohybového aparátu a spojivového tkaniva: základný kód je FA21 s ďalšími kódovými podrobnosťami na objasnenie variantu a domén. Pri vytváraní záznamu je dôležité presne uviesť prítomnosť kožnej psoriázy, entezitídy, daktylitídy a axiálnych lézií.

Tabuľka 1. Kódy pre lekársku dokumentáciu

Systém	Kód	Meno
MKCH-10	L40.5	Psoriatická artropatia
MKCH-10	40,50 – 40,59 l	Objasnenie variantov psoriatickej artropatie
MKCH-11	FA21	Psoriatická artritída
MKCH-11	FA21.Y	Iné špecifikované varianty psoriatickej artritídy
MKCH-11	FA21.Z	Psoriatická artritída, nešpecifikovaná

Epidemiológia

Prevalencia v bežnej populácii sa odhaduje na 0,05 – 0,25 %. U ľudí s psoriázou sa podiel s klinicky potvrdenou artritídou v metaanalýzach pohybuje od približne 6 % do 41 %, pričom mediánové odhady sa často pohybujú v rozmedzí 20 – 30 %. Miery sú ovplyvnené metodikou skríningu a kritériami zaradenia. [3]

Priemerný vek nástupu ochorenia je 30 – 50 rokov. Rozdelenie medzi pohlaviami je takmer rovnaké, hoci muži majú častejší axiálny fenotyp. U niektorých pacientov artritída predchádza kožným prejavom alebo sa vyvíja, keď sú minimálne vyjadrené, čo komplikuje včasnú diagnostiku. [4]

Oneskorenie diagnózy o 1 – 2 roky je spojené s vyššou aktivitou a horšími funkčnými výsledkami, čo zdôrazňuje hodnotu proaktívneho skríningu u pacientov s psoriázou, najmä u tých, ktorí sa sťažujú na bolesti chrbta, daktylitídu, rannú stuhnutosť alebo zmeny nechtov.[5]

Dôvody

Psoriatická artritída je imunitno-zápalové ochorenie, ovplyvnené genetickými predispozíciami a environmentálnymi spúšťačmi. Kľúčové imunitné dráhy sú spojené s osou interleukínu-23 a interleukínu-17, ako aj s odpoveďami tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) a T-buniek.

Genetické markery zahŕňajú varianty hlavného histokompatibilného komplexu a asociácie iné ako HLA. HLA-B27 sa často považuje za axiálny fenotyp, hoci jeho prevalencia je nižšia ako pri ankylozujúcej spondylitíde. Jednotlivé HLA zhluky sú spojené so špecifickými fenotypmi, ako je polyartritída alebo entezitída. [6]

Rizikové faktory

Riziko vzniku artritídy je vyššie v prípadoch závažných kožných lézií, lézií nechtov a lézií pokožky hlavy. Zmeny nechtov sa považujú za prediktor vzniku artritídy kvôli ich anatomickej blízkosti k extenznej entéze distálnej falangy. [7]

Medzi rizikové faktory patrí obezita a metabolický syndróm, ktoré sú spojené s vyššou zápalovou aktivitou a nižšou pravdepodobnosťou dosiahnutia remisie. Dôležitá je aj rodinná anamnéza psoriázy alebo artritídy a prítomnosť chronického zápalu. [8]

Patogenéza

Vrodená a adaptívna imunita zohráva vedúcu úlohu v entézach, pričom mechanický stres pôsobí ako iniciačný faktor. Interleukín-23 aktivuje T bunky, ktoré produkujú interleukín-17, ktorý udržiava zápal v entézach, synovii a koži. To vysvetľuje účinnosť cielených liekov zameraných na os interleukínu-23 a interleukínu-17.

Neuroimunitné a mikrobiómové signály modifikujú zápal a systémové zvýšenie prozápalových cytokínov prispieva ku kardiometabolickým komplikáciám. Štrukturálne zmeny sú určené súčasnou koexistenciou erózií a proliferácie nových kostí. [9]

Príznaky

Medzi typické príznaky patrí chronická bolesť a opuch kĺbov, ranná stuhnutosť trvajúca viac ako 30 minút, citlivosť pri palpácii entéz, difúzne zhrubnutie prsta v tvare klobásy a bolesť v dolnej časti chrbta s rannou stuhnutosťou v axiálnom variante. Často sa pozoruje únava a znížená výkonnosť. [10]

Lézie nechtov vo forme jamiek, onycholýzy alebo subunguálnej hyperkeratózy nie sú len markerom ochorenia, ale aj rizikovým faktorom jeho vzniku. Kombinácia kožných plakov s daktylitídou alebo entezitídou by mala vzbudiť obavy, a to aj pri normálnych laboratórnych výsledkoch. [11]

Klasifikácia, formy a štádiá

Klasická klinická klasifikácia, ktorá siaha až k Mollovi a Wrightovi, identifikuje päť fenotypov: predominantnú distálnu interfalangeálnu artritídu, asymetrickú oligoartritídu, symetrickú polyartritídu, spondylitický variant a artritídu mutilans. U jedného pacienta sa fenotyp môže časom meniť. [12]

Moderná prax sa spolieha na „doménový“ prístup: periférna artritída, entezitída, daktylitída, psoriáza kože a nechtov a axiálny skelet. To uľahčuje výber liečby a stanovenie cieľov. Závažnosť sa posudzuje na základe celkového indexu aktivity a dosiahnutia minimálnej aktivity ochorenia.

Tabuľka 2. Klinické oblasti ovplyvňujúce výber terapie

Doména	Príklady prejavov	Aké zmeny v taktike
Periférne kĺby	Oligoartritída, polyartritída	Výber základnej terapie a cielených látok
Entezitída	Achillova šľacha, plantárna fascia	Zváženie inhibítorov interleukínu-17
Daktylitída	Klobásový prst	Marker aktivity a zlá prognóza
Axiálna kostra	Zápalová bolesť chrbta	Priorita inhibítorov tumor nekrotizujúceho faktora a interleukínu-17
Koža a nechty	Plaky, onycholýza	Účinnosť proti kožným prejavom

Komplikácie a následky

Bez liečby sú možné erózie, deformácie, fixácia kĺbov a postihnutie. Pri axiálnom variante je obmedzená pohyblivosť, tvoria sa syndesmofyty, dochádza k bolesti a poruchám spánku. U niektorých pacientov sa vyvinie artritída mutilans s „teleskopickými“ prstami. [13]

Systémový zápal zvyšuje kardiometabolické riziká: arteriálnu hypertenziu, dyslipidémiu, obezitu, cukrovku 2. typu a predčasné kardiovaskulárne príhody. To si vyžaduje aktívny skríning rizikových faktorov a ich korekciu. [14]

Kedy navštíviť lekára

Dôvody na urgentnú konzultáciu s reumatológom zahŕňajú bolesť a opuch kĺbov s rannou stuhnutosťou trvajúcou viac ako 30 minút u osoby s psoriázou alebo rodinnou anamnézou, daktylitídu, citlivosť entéz, zápalovú bolesť chrbta alebo rýchly pokles funkcie rúk alebo nôh. Čím kratší je interval od nástupu do začiatku liečby, tým vyššia je šanca na kontrolu ochorenia. [15]

V prípadoch silnej bolesti s horúčkou a monoartritídy je potrebné okamžité odporučenie lekára na vylúčenie septickej artritídy, akútnych očných príznakov na vylúčenie uveitídy a silnej bolesti chrbta s neurologickým deficitom.

Diagnostika

Počiatočné vyšetrenie zahŕňa anamnézu, vyšetrenie kože a nechtov, spočítanie citlivých a opuchnutých kĺbov, posúdenie entezitídy a daktylitídy, stupnice bolesti a funkčné dotazníky. Laboratórne markery zápalu pomáhajú pri monitorovaní, ale môžu byť normálne. Protilátky proti reumatoidnému faktoru a anticyklickému citrulínovanému peptidu sú zvyčajne negatívne. [16]

Zobrazovacie vyšetrenia sú zamerané na identifikáciu synovitídy, entezitídy a sakroiliitídy. Röntgenové lúče pomáhajú dokumentovať erózie a juxtaartikulárnu proliferáciu kostí. Ultrazvuk zlepšuje presnosť pri entezitíde a daktylitíde. Magnetická rezonancia je užitočná na včasnú detekciu zápalu v sakroiliakálnych kĺboch a chrbtici. [17]

Na štandardizáciu diagnózy sa používajú klasifikačné kritériá CASPAR: zápalové lézie kĺbov, chrbtice alebo entéz plus 3 body zo súboru znakov. V skorých štádiách je citlivosť o niečo nižšia ako pri rozvinutom ochorení, ale zostáva klinicky prijateľná. [18]

Tabuľka 3. Kritériá CASPAR, stručný prehľad

Kategória	Body
Súčasná psoriáza	2
Anamnéza psoriázy alebo rodinná anamnéza psoriázy	1
Dystrofia nechtov	1
Negatívny reumatoidný faktor	1
Daktylitída, v minulosti alebo v súčasnosti	1
Röntgenový dôkaz novej kosti na kĺbových okrajoch rúk alebo nôh	1

Tabuľka 4. Vizualizácia: čo a kedy predpisovať

Problém	Metóda	Čo hľadáme?
Podozrenie na entezitídu	Dopplerov ultrazvuk	Hypoechogenicita, zhrubnutie, prietok krvi v mieste entézy
Daktylitída	Ultrazvuk	Tenosynovitída, synovitída kĺbov prstov
Včasná sakroiliitída	Magnetická rezonancia	Edém kostnej drene, synovitída, erózie
Štrukturálne zmeny v rukách a nohách	Röntgen	Erózie a juxtaartikulárna nová kosť, „ceruzka v pohári“

Diferenciálna diagnostika

Je potrebné odlišovať od reumatoidnej artritídy, najmä v prípadoch symetrickej polyartritídy rúk. Absencia výraznej periartikulárnej osteoporózy, kombinácia erózií s periostálnou proliferáciou a entezitídou, ako aj distálny interfalangeálny vzor a „radiálne“ lézie jedného prsta v celom rozsahu, to všetko podporuje diagnózu psoriatickej artritídy. [19]

Dna a kryštalické artritídy, reaktívna artritída, osteoartritída s erozívnou zložkou, ankylozujúca spondylitída a septická artritída by sa mali vylúčiť. Zohľadňujú sa údaje z kryštaloskopie, kultivácie a povaha lézie na zobrazovacích vyšetreniach. [20]

Tabuľka 5. Aký je rozdiel medzi psoriatickou artritídou a reumatoidnou artritídou

Prihlásiť sa	Psoriatická artritída	Reumatoidná artritída
Sérológia	Často séronegatívny	Často séropozitívny
Vizualizácia	Erózie a proliferácia kostí	Erózie bez proliferácie
Vzor	Distálne interfalangeálne kĺby, „lúč“ prsta, daktylitída	Prevažne metakarpofalangeálne a proximálne interfalangeálne
Nechty, pokožka	Často zapojené	Nie typické

Liečba

Medzi základné opatrenia patrí vzdelávanie, regulácia hmotnosti, odvykanie od fajčenia a fyzická aktivita pod vedením špecialistu. Nesteroidné protizápalové lieky pomáhajú zmierniť bolesť a stuhnutosť, ale nezabraňujú štrukturálnej progresii. Intraartikulárne glukokortikosteroidy sa podávajú lokálne, čím sa vyhýba dlhodobým systémovým kúram.

Pri aktívnej periférnej artritíde sa odporúčajú syntetické látky modifikujúce ochorenie: metotrexát, leflunomid a sulfasalazín. Sú účinné proti synovitíde, ale menej účinné proti entezitíde a daktylitíde. Ak je odpoveď nedostatočná alebo existujú nepriaznivé prognostické znaky, používajú sa cielené látky.

Medzi cielené biologické liečivá patria inhibítory faktora nekrózy nádorov a látky zamerané na os interleukínu-17 a interleukínu-23. V posledných rokoch sa ich indikácie rozšírili: bimekizumab získal schválenie na liečbu psoriatickej artritídy vo významných oblastiach. Inhibítory interleukínu-23, ako sú guselkumab a risankizumab, sú dostupné aj na liečbu sprievodného zápalu čriev. Výber závisí od oblasti ochorenia, komorbidít a preferencií pacienta. [21]

Medzi cielené syntetické lieky patria inhibítory Janusovej kinázy, ako je upadacitinib a tofacitinib, ktoré sú účinné pri artikulárnych a niektorých extraartikulárnych prejavoch. Pri axiálnom fenotype sa často uprednostňujú inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora a interleukínu-17. Stratégia spočíva v pravidelnom hodnotení a úprave liečby, kým sa nedosiahne minimálna aktivita ochorenia alebo remisia.

Tabuľka 6. Skupiny liekov a klinické usmernenia

Skupina	Príklady	Keď je to obzvlášť vhodné	Monitorovanie a zabezpečenie
Nesteroidné protizápalové lieky	Ibuprofén, naproxén	Symptomatická kontrola	Gastrointestinálne riziká, obličky, krvný tlak
Syntetický základ	Metotrexát, leflunomid, sulfasalazín	Periférna artritída	Krv, pečeň, teratogenita
Biologický protinádorový nekrotizujúci faktor	Adalimumab, etanercept, infliximab atď.	Polyartritída, axiálny fenotyp, uveitída	Infekcie, tuberkulóza, očkovanie
Inhibítory interleukínu-17	Sekukinumab, ixekizumab, bimekizumab	Entezitída, daktylitída, axiálny fenotyp, koža	Infekcie, zápalové ochorenie čriev u niektorých pacientov
Inhibítory interleukínu-23	Guselkumab, risankizumab	Koža a nechty, periférna artritída	Infekcie
Inhibítory Janusovej kinázy	Upadacitinib, tofacitinib	Intolerancia na iné triedy, periférna artritída	Infekcie, lipidy, riziko trombózy

Očkovanie a bezpečnosť liečby

Pred začatím biologickej a cielenej syntetickej terapie sa odporúča skríning na latentnú tuberkulózu, posúdenie chronickej vírusovej hepatitídy a plánované očkovanie, najlepšie pred imunosupresiou. Inaktivované vakcíny sa zvyčajne môžu podávať počas liečby; živé vakcíny sa plánujú vopred. Opakovaný skríning na tuberkulózu počas liečby sa vykonáva na základe individuálneho rizika. [22]

Tabuľka 7. Minimálna bezpečnostná kontrola

Smer	Čo robiť pred terapiou
Tuberkulóza	Skríning pred návštevou na latentnú infekciu
Vírusová hepatitída	Sérológia a hodnotenie aktivity
Očkovanie	Aktualizácia inaktivovaných vakcín, plánovanie živých vakcín
Rizikové faktory	Telesná hmotnosť, krvný tlak, lipidy, hladina cukru v krvi

Ciele liečby a monitorovanie

Prístup „liečba s cieľom“ sa zameriava na dosiahnutie minimálnej aktivity ochorenia alebo remisie. Hodnotenie je založené na kritériách MDA a indexe aktivity ochorenia DAPSA, ktoré zohľadňujú počet citlivých a opuchnutých kĺbov, bolesť, celkový stav a zápalové markery. Štandardom je pravidelné prehodnotenie 1 – 3 mesiace po zmenách liečby.

Tabuľka 8. Prahové hodnoty pre ciele terapie

Indikátor	Cieľ
Minimálna aktivita ochorenia	Splnenie stanovených kritérií MDA
DAPSA	Nízka aktivita alebo remisia na stupnici
Výsledky hlásené pacientmi	Významné zlepšenie bolesti a funkcie

Prevencia a životný štýl

Regulácia hmotnosti a tréning sily a flexibility zlepšujú príznaky a znižujú stres na entézy. Dôležitý je spánok, zvládanie stresu, odvykanie od fajčenia a obmedzenie alkoholu. Vzhľadom na zvýšené kardiovaskulárne riziko je potrebný systematický prístup k krvnému tlaku, lipidom a glykémii. [23]

Predpoveď a pozorovanie

Vďaka včasnému začatiu liečby a stratégii „treat-to-target“ (liečba až po dosiahnutie cieľa) mnohí pacienti dosiahnu stabilnú kontrolu symptómov a zabránia progresii. Oneskorená diagnóza a aktívny systémový zápal zvyšujú riziko štrukturálnych zmien a kardiovaskulárnych príhod, čo si vyžaduje úzku spoluprácu medzi reumatológom, dermatológom a internistom. [24]

Dodatok: Vizuálne markery na röntgenovom a magnetickom rezonančnom zobrazovaní

Kombinácia erózií s proliferáciou nových kostí a periostitídou odlišuje psoriatickú artritídu od reumatoidnej artritídy. Medzi klasické znaky patrí juxtaartikulárny rast kostí a zriedkavý, ale rozpoznateľný vzhľad „ceruzky v skle“ pri deštruktívnych formách. Na magnetickej rezonancii (MRI) je pri axiálnom variante dôležitý edém kostnej drene a príznaky aktívnej sakroiliitídy. [25]

Tabuľka 9. Rádiologické „rady“ pre lekára

Metóda	Kľúčové zistenia
Röntgen rúk a nôh	Erózie plus nová kosť, „ceruzka v pohári“, periostitída
Magnetická rezonancia sakroiliakálnych kĺbov	Edém kostnej drene, synovitída, erózie
Ultrazvuk entéz	OMERACT obrazec: hypoechogenicita, zhrubnutie, Dopplerov signál