Rádionuklidové vyšetrenie obličiek

Rádionuklidové metódy sa pevne etablovali v praxi urologických a nefrologických kliník. Umožňujú odhaliť renálnu dysfunkciu v skorých štádiách, čo je pri použití iných metód ťažké. Lekárov priťahuje fyziologická povaha rádioindikácie, jej relatívna jednoduchosť a možnosť vykonávania opakovaných štúdií počas liečby pacienta. Dôležité je tiež, že rádionuklidové zlúčeniny sa môžu používať u pacientov so zvýšenou citlivosťou na rádiokontrastné látky. V závislosti od cieľov štúdie sa jeden z rádionuklidových indikátorov vyberá zo skupiny nefrotropných RFP.

^99m Tc-DTPA je selektívne filtrovaný glomerulmi, ^99m Tc-MAG-3 a I-hippuran sú tiež filtrované glomerulmi, ale vylučujú sa prevažne tubulárnymi bunkami. Všetky tri tieto rádiofarmaká sa teda môžu použiť na štúdium funkcií obličiek - glomerulárnej filtrácie a tubulárnej sekrécie. Táto štúdia sa nazýva „renografia“. Dve ďalšie liečivá - ^99m Tc-DMSA a ^99m Tc-glukoheptonát sa akumulujú vo fungujúcich tubulárnych bunkách relatívne dlho, takže sa môžu použiť na statickú scintigrafiu. Po intravenóznom podaní týchto liečiv sa zadržiavajú v tubulárnom epiteli obličiek niekoľko hodín. Maximálna akumulácia sa pozoruje 2 hodiny po injekcii. Preto by sa scintigrafia mala vykonať v tomto čase. Zvyčajne sa zhotoví niekoľko snímok: v priamej projekcii spredu a zozadu, v laterálnej a šikmej projekcii.

Zmeny v obličkovom parenchýme spojené so stratou jeho funkcie alebo nahradením jeho tkaniva patologickými útvarmi (nádor, cysta, absces) vedú k objaveniu sa „studených“ ložísk na scintigrame. Ich lokalizácia a veľkosť zodpovedajú oblastiam nefunkčného alebo chýbajúceho obličkového tkaniva. Statická scintigrafia sa môže použiť nielen na identifikáciu volumetrických procesov v obličkách, ale aj na diagnostiku stenózy renálnej artérie. Na tento účel sa vykonáva test s kaptoprilom. Statická scintigrafia sa vykonáva dvakrát – pred a po intravenóznom podaní špecifikovaného lieku. V reakcii na podanie kaptoprilu scintigrafický obraz obličky „pokrytej“ stenózou mizne – tzv. lieková nefrektómia.

Indikácie pre rádionuklidové vyšetrenie obličiek - renografiu - sú oveľa širšie. Ako je známe, celková funkcia obličiek pozostáva z nasledujúcich čiastkových funkcií: prietok krvi obličkami, glomerulárna filtrácia, tubulárna sekrécia, tubulárna reabsorpcia. Všetky tieto aspekty činnosti obličiek možno študovať pomocou rádionuklidových metód.

Stanovenie prietoku plazmy obličkami má v klinike interných chorôb veľký význam. To sa dá dosiahnuť štúdiom klírensu, teda rýchlosti čistenia obličiek od látok, ktoré sa úplne alebo takmer úplne odstránia pri prietoku krvi obličkami. Keďže k čisteniu od týchto látok nedochádza v celom obličkovom parenchýme, ale iba v jeho funkčnej časti, ktorá predstavuje približne 90 %, renálny klírens stanovený metódou čistenia sa nazýva „efektívny prietok plazmy obličkami“. Hippuran značený ^131I sa používa ako rádiofarmakum. Po intravenóznom podaní malého množstva tohto rádiofarmaka sa jeho koncentrácia v krvi meria 20 a 40 minút po injekcii a porovnáva sa s hladinou rádioaktivity pomocou špeciálneho vzorca. U zdravých ľudí je efektívny prietok plazmy obličkami 500 – 800 ml/min. Selektívne zníženie efektívneho prietoku plazmy obličkami sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii, srdcovej a akútnej cievnej insuficiencii.

Pri štúdiu funkčného stavu obličiek sa dôležité miesto venuje stanoveniu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Na tento účel sa používajú látky, ktoré nepodliehajú tubulárnej reabsorpcii, tubulárnej sekrécii, deštrukcii a netvoria sa v tubuloch a močových cestách. Medzi takéto látky patrí inulín, manitol a do istej miery kreatinín. Stanovenie ich koncentrácie v laboratórnych podmienkach je náročné. Okrem toho je potrebné zbierať moč vylúčený počas určitých časových období.

Rádionuklidová metóda umožnila výrazne zjednodušiť hodnotenie glomerulárnej filtrácie. Pacientovi sa intravenózne podáva ^{99mTc -DTPA. Keďže sa tento liek vylučuje výlučne glomerulárnou filtráciou, stanovením rýchlosti čistenia krvi od rádiofarmaka je možné vypočítať intenzitu renálnej filtračnejfunkcie}. Koncentrácia špecifikovaných rádiofarmaká v krvi sa zvyčajne stanovuje dvakrát: 2 a 4 hodiny po intravenóznom podaní. Potom sa pomocou špeciálneho vzorca vypočíta rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Normálne je to 90 – 130 ml/min.

V nefrologickej klinike má veľký význam ďalší ukazovateľ funkcie obličiek - filtračná frakcia. Ide o pomer rýchlosti glomerulárnej filtrácie k efektívnemu prietoku plazmy obličkami. Podľa výsledkov rádionuklidovej štúdie je normálna hodnota filtračnej frakcie v priemere 20 %. Zvýšenie tohto ukazovateľa sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii a zníženie pri glomerulonefritíde a exacerbácii chronickej pyelonefritídy.

Bežnou metódou na posúdenie funkcie renálneho parenchýmu je dynamická scintigrafia alebo renografia. V tomto prípade sa ako rádiofarmaká používa ^131I -hippuran alebo ^{99mTc -MAG-3. Štúdia sa vykonáva na gama kamere. Štúdia zvyčajne trvá 20–} 25 minút a v prípade renálnej dysfunkcie až 30 – 40 minút. Na obrazovke sa vyberú 4 „zóny záujmu“ (obličky, aorta a močový mechúr) a na ich základe sa vykreslia krivky – renogramy, ktoré odrážajú funkciu obličiek.

Najprv sa intravenózne podané rádiofarmakum prenesie krvou do obličiek. To spôsobí rýchly výskyt a výrazné zvýšenie intenzity žiarenia nad obličkami. Toto je prvá fáza renografickej krivky; charakterizuje perfúziu obličiek. Trvanie tejto fázy je približne 30-60 sekúnd. Táto časť krivky samozrejme odráža prítomnosť rádionuklidu nielen v cievnom riečisku obličiek, ale aj v perirenálnych tkanivách a mäkkých tkanivách chrbta, ako aj začiatok prechodu rádiofarmaka do lúmenu tubulov. Potom sa množstvo rádiofarmaka v obličkách postupne zvyšuje. Krivka v tejto časti je menej strmá - toto je jej druhá fáza. Obsah tubulov klesá a v priebehu niekoľkých minút sa pozoruje približná rovnováha medzi príjmom a vylučovaním rádiofarmaka, ktorá zodpovedá vrcholu krivky (Tmax - 4-5 min). Od okamihu, keď koncentrácia rádiofarmaka v obličkách začne klesať, teda prevažuje odtok rádiofarmaka nad príjmom, sa pozoruje tretia fáza krivky. Polčas rozpadu rádiofarmaka v obličkách sa u jednotlivých osôb líši, ale v priemere sa pohybuje od 5 do 8 minút.

Na charakterizáciu renografickej krivky sa zvyčajne používajú tri parametre: čas dosiahnutia maximálnej rádioaktivity, výška jej maximálneho nárastu a trvanie polčasu rozpadu rádiofarmaka z obličiek. Renografické krivky sa menia pri poruche funkcie obličiek a močových ciest. Uvedieme 4 varianty charakteristickej krivky.

• Prvou možnosťou je spomalenie toku rádiofarmaka do „zóny záujmu“ obličky. To sa prejavuje znížením výšky krivky a predĺžením jej prvých dvoch fáz. Tento typ sa pozoruje pri znížení prietoku krvi v obličkách (napríklad pri zúžení renálnej artérie) alebo pri znížení sekrečnej funkcie tubulov (napríklad u pacientov s pyelonefritídou).
• Druhou možnosťou je spomalenie eliminácie rádiofarmaka obličkami. V tomto prípade sa strmosť a trvanie druhej fázy krivky zvyšujú. Niekedy do 20 minút krivka nedosiahne vrchol a neklesá. V takýchto prípadoch hovoríme o obštrukčnej krivke. Na odlíšenie skutočnej obštrukcie močových ciest kameňom alebo inou mechanickou obštrukciou od dilatačnej uropatie sa intravenózne podáva diuretikum, napríklad Lasix. V prípade obštrukcie močových ciest podanie diuretika neovplyvňuje tvar krivky. V prípadoch funkčného oneskorenia tranzitu rádiofarmaka krivka okamžite klesá.
• Tretím variantom je pomalý vstup a eliminácia rádiofarmaka z obličiek. Prejavuje sa to znížením celkovej výšky krivky, deformáciou a predĺžením druhého a tretieho segmentu renogramu a absenciou jasne definovaného maxima. Tento variant sa pozoruje najmä pri chronických difúznych ochoreniach obličiek: glomerulonefritíde, pyelonefritíde, amyloidóze a závažnosť zmien závisí od závažnosti poškodenia obličiek.
• Štvrtým variantom je opakovaný vzostup renografickej krivky. Pozoruje sa pri vezikoureteralnom refluxe. Niekedy sa tento variant zistí počas konvenčnej scintigrafie. Ak nie je prítomný a na základe klinických údajov je podozrenie na reflux, na konci renografie sa pacient požiada, aby sa vymočil do podložnej misy. Ak sa na krivke objaví nový vzostup, znamená to, že moč obsahujúci rádionuklid sa vrátil z močového mechúra do močovodu a potom do obličkovej panvičky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]