Rakovina nosovej dutiny a prínosových dutín: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Rakovina nosovej dutiny a paranazálnych dutín sa vyskytuje častejšie u mužov. Medzi príčinami ovplyvňujúcimi frekvenciu rakoviny v tejto oblasti zohrávajú úlohu aj profesionálne faktory. Výskyt rakoviny nosovej dutiny a paranazálnych dutín je obzvlášť vysoký u stolárov. U nich je riziko úmrtia 6,6-krát vyššie ako u zvyšku populácie.

Dôležitá je etnická príslušnosť pacientov so zhubnými nádormi tejto lokalizácie. Etnické skupiny predstavujúce domorodé obyvateľstvo východných a juhovýchodných oblastí krajiny sa vyznačujú vysokým podielom ochorení so zhubnými nádormi nosovej dutiny a paranazálnych dutín.

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky rakoviny nosovej dutiny a dutín

V skorých štádiách je ochorenie asymptomatické. Preto je napríklad rakovina maxilárnej dutiny v štádiu I-II nálezom počas antrotómie pri podozrení na polypózu tejto dutiny alebo chronickú sinusitídu. Prvými príznakmi počiatočných štádií rakoviny nosovej dutiny sú ťažkosti s dýchaním cez príslušnú polovicu nosa a krvavý výtok. Okrem toho je počas prednej rinoskopie ľahké zistiť nádor lokalizovaný v príslušnej polovici nosa.

Pri rakovine buniek ethmoidálneho labyrintu sú prvými príznakmi pocit tiaže v príslušnej oblasti a hnisavo-serózny výtok z nosovej dutiny. S šírením procesu sa pozoruje deformácia tvárovej kostry. Pri rakovine maxilárnej dutiny sa teda objavuje opuch v oblasti jej prednej steny a pri rakovine buniek ethmoidálneho labyrintu v hornej časti nosa s posunom očnej buľvy. Počas tohto obdobia sa pri rakovine všetkých častí nosovej dutiny a paranazálnych dutín objavuje serózno-hnisavý výtok, niekedy s prímesou krvi, môže sa vyskytnúť bolesť rôznej intenzity, ktorá, ak je nádor lokalizovaný v zadných častiach maxilárnej dutiny a je postihnutá pterygopalatinová jamka, má neuralgický charakter. Tento typ bolesti sa vyskytuje aj pri sarkómoch týchto lokalizácií, a to aj pri obmedzených výrastkoch. Pri rozsiahlych procesoch, keď stanovenie diagnózy nie je ťažké, sa môžu objaviť príznaky ako diplopia, rozšírenie koreňa nosa, intenzívna bolesť hlavy, krvácanie z nosa a zväčšenie krčných lymfatických uzlín.

Určenie smeru rastu nádoru maxilárnej dutiny je dôležité z hľadiska diagnostiky a prognózy, ako aj z hľadiska výberu metódy chirurgického zákroku. Jeho anatomické rezy sú určené podľa Ongrenovej schémy frontálnou a sagitálnou rovinou, čo umožňuje rozdeliť dutiny na 4 anatomické segmenty: horno-vnútorný, horno-vonkajší, dolno-vnútorný a dolno-vonkajší.

Klasifikácia rakoviny nosovej dutiny a paranazálnych dutín

Podľa Medzinárodnej klasifikácie zhubných nádorov (6. vydanie, 2003) sa rakovinový proces označuje symbolmi: T - primárny nádor, N - regionálne metastázy, M - vzdialené metastázy.

TNM klinická klasifikácia zhubných nádorov nosa a paranazálnych dutín.

• T - primárny nádor:
• Tx - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru;
• T0 - primárny nádor nie je detekovaný:
• Tis - preinvazívny karcinóm (corcinoma in situ).

Maxilárna dutina:

• T1 - nádor je obmedzený na sliznicu dutiny bez erózie alebo deštrukcie kosti.
• T2 - nádor spôsobujúci eróziu alebo deštrukciu kosti maxilárnej dutiny a krídel sfenoidálnej kosti (okrem zadnej steny), vrátane rozšírenia na tvrdé podnebie a/alebo stredný nosový meatus;
• T3 - nádor sa rozširuje do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: kostná časť zadnej steny maxilárnej dutiny, podkožné tkanivá, koža líca, dolná alebo mediálna stena očnice, pterygopalatinová jamka, etmoidálne bunky:
• T4 - nádor zasahuje do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: orbitálny vrchol, dura mater, mozog, stredná lebečná jamka, hlavové nervy (iné, maxilárna vetva trojklanného nervu), nosohltan, sklovník mozočka.

Nosová dutina a etmoidálne bunky:

• T1 - nádor sa rozširuje na jednu stranu nosovej dutiny alebo etmoidných buniek s eróziou kosti alebo bez nej;
• T2 - nádor sa rozširuje na obe strany nosovej dutiny a priľahlé oblasti v nosovej dutine a etmoidné bunky s eróziou kosti alebo bez nej;
• T3 - nádor sa rozširuje na mediálnu stenu alebo dno očnice, maxilárnu dutinu, podnebie, etmoidnú platničku;
• T4a - nádor zasahuje do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: predné orbitálne štruktúry, koža nosa alebo líc, minimálne do prednej lebečnej jamy, krídel sfénoidnej kosti, sfénoidných alebo čelových dutín;
• T4b - nádor napáda ktorúkoľvek z nasledujúcich štruktúr: orbitálny vrchol, dura mater, mozog, strednú lebečnú jamu, hlavové nervy (iné ako maxilárna vetva trojklanného nervu), nosohltan, sklovník mozočka,

N - regionálne lymfatické uzliny:

• Nx - nedostatočné údaje na posúdenie regionálnych lymfatických uzlín;
• N0 - žiadne známky metastatických lézií lymfatických uzlín;
• N1 - metastázy v jednej lymfatickej uzline na postihnutej strane do 3,0 cm v najväčšom rozmere;
• N2 - metastázy v jednej lymfatickej uzline na postihnutej strane do 6,0 cm v najväčšom rozmere alebo metastázy vo viacerých lymfatických uzlinách na postihnutej strane do 6,0 cm v najväčšom rozmere, alebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na oboch stranách alebo na opačnej strane do 6,0 cm v najväčšom rozmere;
• N2a - metastázy v jednej lymfatickej uzline na postihnutej strane do 6,0 cm:
• N2b - metastázy vo viacerých lymfatických uzlinách na postihnutej strane do 6,0 cm;
• N2c - metastázy v lymfatických uzlinách krku na oboch stranách alebo na opačnej strane do 6,0 cm v najväčšom rozmere;
• N3 - metastázy v lymfatických uzlinách s najväčším rozmerom väčším ako 6,0 cm.

Poznámka: Stredové lymfatické uzliny sa považujú za uzliny na postihnutej strane.

M - vzdialené metastázy:

• Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz;
• M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
• M1 - existujú vzdialené metastázy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika rakoviny nosovej dutiny a paranazálnych dutín

V súčasnosti niet pochýb o potrebe komplexnej diagnostiky zhubných nádorov nosovej dutiny a paranazálnych dutín s využitím okrem bežného vyšetrenia aj optických vlákien, CT a MRI, ako aj iných moderných metód.

Vyšetrenie pacientov by malo začať dôkladným štúdiom anamnestických údajov, ktoré by umožnili objasniť povahu sťažností pacientov, načasovanie a postupnosť nástupu príznakov ochorenia. Potom by sa malo pristúpiť k vyšetreniu a palpácii tvárovej kostry a krku. Vykonáva sa predná a zadná rinoskopia, niekedy aj digitálne vyšetrenie nosohltana.

V tomto štádiu sa fibroskopia vykonáva cez predné nosové priechody aj cez nosohltan. Flexibilný fibroskop s komplexným optickým systémom umožňuje detailné zväčšovacie štúdium všetkých častí určených orgánov, posúdenie povahy nádorovej lézie a stavu okolitých tkanív. Malá veľkosť zariadenia a diaľkové ovládanie distálneho konca fibroskopu umožňujú nielen vyšetrenie všetkých častí nosovej dutiny a paranazálnych dutín, ale aj odber cieleného materiálu na cytologické a histologické vyšetrenie. Konštrukčné vlastnosti zariadenia umožňujú použitie farebného videozáznamu, ako aj fotografovanie a filmovanie, čo je dôležité pre získanie objektívnej dokumentácie. Biopsiu nádoru je možné vykonať pomocou fibroskopu. Informačný obsah metódy fibroskopie je 93 %.

Počítačová tomografia, založená na princípe vytvorenia röntgenového obrazu orgánov a tkanív pomocou počítača, umožňuje presnejšie určiť polohu nádoru, jeho veľkosť, vzorec rastu, stav okolitých tkanív a hranice deštrukcie. Z hľadiska významu sa táto výskumná metóda vyrovná objavu röntgenového žiarenia, o čom svedčí aj udelenie Nobelovej ceny v roku 1979 jej tvorcom A. M. Cormakovi (USA) a G. H. Haunsfieldovi (Anglicko). Táto metóda je založená na získaní tenkého axiálneho rezu podobného „Pirogovovým rezom“ orgánov a tkanív tela, keď ním prechádza vejárovitý lúč röntgenového žiarenia. Pri vyšetrení nosovej dutiny a paranazálnych dutín sa tomografia začína na úrovni lebečnej bázy.

CT vyšetrenie nádorov lokalizovaných v paranazálnych dutinách a nosovej dutine. Umožňuje presne určiť lokalizáciu a veľkosť nádoru, stupeň invázie do okolitých tkanív, čo je ťažko dostupné inými metódami inštrumentálneho vyšetrenia. Poskytuje jasnú predstavu o vzťahu nádoru s maxilárnou dutinou, etmoidálnym labyrintom, sfenoidálnym sinusom, pterygopalatinovou a infratemporalnou jamkou, identifikovať deštrukciu krídel sfenoidálnej kosti a stien očnice a rast nádoru do lebečnej dutiny. Údaje z CT slúžia aj na posúdenie účinnosti liečby.

Magnetická rezonancia.

Metóda je založená na možnosti zaznamenávania signálov rôznych frekvencií vychádzajúcich z vodíkového jadra v reakcii na pôsobenie rádiofrekvenčných impulzov v magnetickom poli. To poskytuje dostatočne silný signál magnetickej rezonancie vhodný na zobrazovanie. Získanie viacrovinného obrazu poskytuje lepšiu priestorovú orientáciu a väčšiu jasnosť ako pri CT.

Magnetická rezonancia (MRI) je dobrá pri detekcii novotvarov, najmä mäkkých tkanív, a umožňuje posúdiť stav susedných tkanív.

Morfologické overenie nádoru zaujíma veľmi významné miesto, pretože bez presnej diagnózy nie je možné zvoliť adekvátnu metódu liečby.

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba rakoviny nosovej dutiny a paranazálnych dutín

Metódy liečby zhubných nádorov nosovej dutiny a paranazálnych dutín, ako aj indikácie pre ne, prešli v posledných rokoch významnými zmenami. Chirurgické odstránenie nádorov, ktoré sa začalo používať ako samostatný typ liečby pred viac ako 100 rokmi, poskytuje uspokojivé výsledky iba pri obmedzených léziách. Pri rozsiahlych procesoch sú výsledky chirurgickej liečby neuspokojivé a miera prežitia nepresahuje 10 – 15 %. Zavedenie rádioterapie pomocou diaľkových gama zariadení do praxe výsledky mierne zlepšilo a zvýšilo mieru prežitia na 20 – 25 %. Rádioterapia ako nezávislá liečebná metóda sa však ukázala ako neúčinná a päťročná miera prežitia pri jej použití nepresahuje 18 %.

V súčasnosti je kombinovaná metóda liečby všeobecne akceptovaná.

V prvej fáze sa vykonáva predoperačná rádioterapia. Pri malígnych nádoroch maxilárnych dutín sa zvyčajne používajú predné a externo-laterálne polia. Ožarovanie sa vykonáva denne 5-krát týždenne s jednorazovou dávkou 2 Gy. Celková dávka z dvoch polí je 40-45 Gy. Treba okamžite zdôrazniť, že zvýšenie predoperačnej dávky na 55-60 Gy umožňuje zvýšiť päťročnú mieru prežitia o 15-20 %.

V posledných rokoch sa chemoterapia používa v kombinácii s predoperačnou rádioterapiou s použitím platiny a fluorouracilu. Liečebné režimy sa značne líšia, ale pri spinocelulárnych karcinómoch hlavy a krku, a najmä pri nádoroch paranazálnych dutín, sa používajú nasledovné:

• 1., 2., 3. deň - fluorouracil v dávke 500 mg/m2 ^telesného povrchu, 500 mg intravenózne, prúdovým prúdom;
• 4. deň - platinové prípravky v dávke 100 mg/m2 ^telesného povrchu intravenózne, kvapkaním počas 2 hodín s vodnou záťažou 0,9% roztokom chloridu sodného.

Na zmiernenie nevoľnosti a vracania sa používajú antiemetiká, ako napríklad: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Preto sa vykonávajú dva cykly chemoterapie s intervalom 3 týždňov a bezprostredne po druhom cykle sa začína rádioterapia.

Na zosilnenie rádioterapie počas jej vykonávania sa platina používa podľa nasledujúcej schémy: cisplatina 100 mg/m2 ^{intravenózne} každý týždeň, kvapkovo podľa štandardnej metódy.

Operácia sa vykonáva 3 týždne po ukončení rádioterapie alebo chemoradiácie.

Pri rakovine nosa, v prípade obmedzeného procesu lokalizovaného v oblasti dna nosa a nosovej priehradky, je možné použiť intraorálny prístup s disekciou sliznice predných častí predsiene úst medzi premolármi (Rougetova metóda).

Mäkké tkanivá sa oddelia smerom nahor od dolného okraja pyriformného sinus a sliznica nosovej dutiny sa preparuje. Chrupavková časť septa sa preparuje, čo umožňuje posunúť vonkajší nos a hornú peru smerom nahor a odhaliť dno nosovej dutiny. Týmto prístupom je možné široko vyrezať novotvar dna nosovej dutiny a nosovej septa v rámci zdravých tkanív.

Ak sa nádor nachádza v dolných častiach laterálnej steny nosovej dutiny, najpohodlnejším prístupom je vonkajší Denkerov prístup. Pozdĺž laterálnej plochy nosa sa od úrovne kútika oka vykoná rez kože, ktorý obklopuje krídlo nosa, zvyčajne s disekciou hornej pery. Rez sliznice sa vykoná pozdĺž prechodného záhybu predsiene ústnej dutiny na postihnutej strane, mierne presahuje stredovú čiaru a oddeľuje mäkké tkanivá až po úroveň dolného okraja očnice. V tomto prípade sa predná stena hornej čeľuste a okraj hruškovitého otvoru odkryjú po celej svojej dĺžke. Predná a mediálna stena maxilárnej dutiny sa odstránia s excíziou dolnej a ak je to indikované, aj strednej nosovej mušle. Rozsah operácie v nosovej dutine závisí od prevalencie nádoru.

V prípade karcinómu z etmoidálneho labyrintu sa používa Moorov prístup. Tvárové tkanivo sa nareže pozdĺž mediálneho okraja očnice, sklon nosa s okrajom krídla a chrupavková časť sa posunie do strany. Následne sa odstráni čelný výbežok maxily, slzná kosť a čiastočne nosová kosť. Bunky etmoidálneho labyrintu sa vyrežú a sfénoidálna dutina sa reviduje. Ak je to indikované, keď je potrebné rozšíriť rozsah operácie, tento prístup sa môže použiť na excíziu laterálnej steny nosovej dutiny, otvorenie maxilárnej dutiny a tiež na revíziu čelovej dutiny.

Maxilárny sínus.

Keďže zhubné nádory tejto lokalizácie tvoria 75-80 % všetkých novotvarov nosovej dutiny a priebeh ochorenia v počiatočných štádiách je asymptomatický, rozsah operácie má rozšírený kombinovaný charakter a je možné odstrániť všetky novotvary tejto oblasti.

Rez kože sa vykoná od vnútorného kútika oka pozdĺž sklonu nosa, potom sa prereže krídlo nosa a pokračuje sa cez hornú peru pozdĺž filtra. V prípade súčasnej exenterácie očnice sa uvedený rez doplní horným rezom pozdĺž línie obočia.

Elektroresekcia čeľuste sa vykonáva metódou postupnej bipolárnej koagulácie nádoru s následným odstránením tkaniva kliešťami a elektrickou slučkou. Po dokončení operácie sa povrch rany koaguluje monoaktívnou elektródou. Pre rovnomernú koaguláciu kostných štruktúr hornej čeľuste medzi dvoma elektrickými rezmi by sa mala vykonať cez malé gázové obrúsky s rozmermi 1x1 cm, navlhčené 0,9% roztokom chloridu sodného. Ak sa tak neurobí, dochádza iba k povrchovému zuhoľnateniu tkanív.

Počas procesu elektroresekcie je potrebné, aby sa predišlo prehriatiu, pravidelne prikladať na koagulované tkanivá obrúsky namočené v studenom 0,9% roztoku chloridu sodného.

Pooperačná dutina sa vyplní gázovou podložkou s malým množstvom jodoformu. Defekt tvrdého podnebia a alveolárneho výbežku sa prekryje ochrannou doskou, vyrobenou vopred s prihliadnutím na objem chirurgického zákroku. Stehy sa aplikujú na kožu traumatickou ihlou s polyamidovou niťou. A vo väčšine prípadov by sa obväz nemal aplikovať na tvár. Po ošetrení 1% roztokom brilantnej zelene sa línia stehu ponechá otvorená.

V prípade regionálnych metastáz sa odstraňujú fasciálnou excíziou krčného tkaniva alebo Krailovou operáciou.

Dysfunkcia žuvania, prehĺtania, fonácie a kozmetické defekty, ktoré vznikajú po operácii takéhoto objemu, musia byť obnovené. Na korekciu kozmetických porúch sa používa trojstupňová komplexná maxilofaciálna protetická technika. Na chirurgické pole sa inštaluje ochranná doska. 2-3 týždne po operácii sa inštaluje formovacia protéza, o 2-3 mesiace neskôr - definitívna protéza s obturátorom, ktorá neumožňuje mäkkým tkanivám infraorbitálnej oblasti a líca zapadnúť. Etapová protetika spolu s cvičeniami s logopédom významne znižuje funkčné a fonačné defekty.

Prognóza rakoviny nosovej dutiny a paranazálnych dutín

Pri rakovine nosovej dutiny a paranazálnych dutín je prognóza nepriaznivá. Zároveň kombinovaná metóda s predoperačnou chemoradiačnou terapiou a elektroresekciou tkanív v tejto oblasti počas chirurgickej liečby umožňuje päťročné vyliečenie v 77,5 % prípadov. Pri „krvavej“ resekcii, a to ani v prípade kombinovanej liečby, 5-ročné vyliečenie nepresahuje 25 – 30 %.