Refluxná choroba pažeráka (GERD): konzervatívna liečba

Úspešnosť terapie nie je len v adekvátnej korekcii liekov, ale aj pri zmene životného štýlu a stravovacích návykov pacienta.

Odporúčania pre pacienta určitého životného štýlu:

• zmeny polohy tela počas spánku;
• zmeny vo výžive;
• zdržanie sa fajčenia;
• zdržať sa užívania alkoholu;
• ak je to potrebné, úbytok hmotnosti;
• odmietnutie liekov, ktoré indukujú nástup GERD;
• vylúčenie zaťaženia zvýšenie vnútrobrušného tlaku, nosia korzety, obväzy a úzke pásy, vzpieranie viac ako 8-10 kg na oboch rukách, práca, spolu so sklonom tela vpred, telesné cvičenie spojené s preťaženie brušných svalov.

Na obnovenie svalového tonusu membrány sa odporúčajú špeciálne cvičenia, ktoré nesúvisia s trupom trupu.

Vylúčenie prísne horizontálnej polohy počas spánku môže znížiť počet refluxných epizód a ich trvanie, pretože čistenie pažeráka sa zvyšuje vďaka pôsobeniu gravitácie. Pacientovi sa odporúča, aby zdvihol koniec lôžka15 centimetrov,

Odporúčajú sa nasledujúce zmeny stravy:

• je potrebné vylúčiť prejedanie, "snacking" v noci;
• ležať po jedle;
• po jedení vyvarujte sa sklonu dopredu a vodorovnej polohy;
• potraviny s vysokým obsahom tuku (plnotučného mlieka, smotany, tučných rýb, husi, kačice, bravčové, hovädzie, jahňacie mastné, koláče), nápoje obsahujúce kofeín (káva, silný čaj alebo cola), čokoládové výrobky obsahujúce mentol a korenie (všetky znižujú tón spodného pažeráka);
• citrusov a paradajok, smažených, cibule a cesnaku, pretože majú priamy dráždivý účinok na citlivú sliznicu pažeráka;
• obmedzená spotreba masla, margarín;
• odporúča sa 3-4 jedlá denne, strava s vysokým obsahom bielkovín, pretože bielkovinové jedlá zvyšujú tón spodného pažeráka;
• posledné jedlo - najmenej 3 hodiny pred spaním, po jedle 30 minút chôdze.
• spať so zdvihnutým hlavovým koncom lôžka; eliminovať stres, zvýšenie vnútrobrušného tlaku: nenosia tesné oblečenie a úzke pásy, korzety, nezdvíhajte závažia viac ako 8-10 kg na oboch rukách, vyhnúť sa fyzickej námahe spojenej s preťaženia brušnej; odmietanie fajčiť; udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti;

S profylaktickým cieľom je potrebné na 2-3 týždne vymenovať kokteily navrhnuté G.V. Dibizhevoy: smotana alebo fermentované mlieko 0,5 litra + bielka bielka + 75 ml. 3% tanín. Aplikujte 8-10-krát denne niekoľko sliziek cez slamku pred a po jedle.

Vyhnúť sa lieky znižujúce dolného pažerákového zvierača (anticholinergiká, tricyklické antidepresíva, sedatíva, anxiolytiká, blokátory kalciových kanálov, beta-agonistov, lieky, ktoré obsahujú L-dopamín, drogy, prostaglandín, progesterón, teofylín).

Liečba vo väčšine prípadov by sa mala vykonávať ambulantne. Liečba by mala zahŕňať všeobecné intervencie a špecifickú farmakoterapiu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Liečba antirefluxom v prípade zložitého priebehu ochorenia, ako aj v prípade neúčinnosti vhodnej liečby. Endoskopické alebo chirurgický zákrok (fundoplikace) v prípade zlyhania farmakoterapie, prítomnosť komplikácií refluxu: Barrettov pažerák zúženie, krvácanie.

Liečba

Zahŕňa vymenovanie prokinetiky, antisekrečných liečiv a antacíd.

Stručný opis liekov používaných na liečbu gastroezofageálneho refluxu:

1. Antacidové prípravky

Mechanizmus pôsobenia: sa neutralizuje kyselinou chlorovodíkovou, pepsín inaktiváciu, adsorbujú žlčové kyseliny a lizolitsetin stimulujú sekréciu bikarbonátu, majú cytoprotektívny účinok, zlepšiť čistenie pažeráka a žalúdka alkalizácii, čím sa zvyšuje tonus spodného pažerákového zvierača.

K liečbe refluxnej choroby pažeráka, je lepšie použiť kvapalné formy antacidá liekov. Lepšie využitie bežne nerozpustné (nesystémové), antacidá, ako sú tie, ktoré obsahujú nevstřebatelného hliníka a horčíka antacidá (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), rovnako ako antacidá, ktoré obsahujú látky, ktoré odstráni Si mptomy nadúvanie (PROTAB, Daydzhin, Gestid).

Z nespočetných antacidá jedným z najúčinnejších je Maalox. Je charakterizovaná rôznych formách, je neutralizačná kapacita Najvyššia kyseliny, rovnako ako prítomnosť cytoprotektívny pôsobenie väzbou žlčové kyseliny, cytotoxiny, lysolecitin a aktivácia syntézy prostaglandínov a glykoproteíny, stimulácia sekrécie bikarbonátov a ochranných mukopolysacharidových hlienu takmer úplná absencia nežiaducich účinkov a príjemnej chuti.

Uprednostňované by mali byť antacidové prípravky tretej generácie, ako sú Topalcan, Gaviscon. Patria medzi ne: koloidný oxid hlinitý, uhličitan horečnatý, hydratovaný kremičitú anhydrit a kyselina alginová. Po rozpustení Topalkan tvorí penivý antacíd, že nielen adsorbuje kyseliny chlorovodíkovej, ale hromadí vrstva na potraviny a tekutina vstupuje do prípadu a gastroesofageálny reflux v pažeráku, má terapeutický účinok, bráni sliznice pažeráka pred agresívnym žalúdočného obsahu. Topalkán určuje 2 tablety trikrát denne, 40 minút po jedle a v noci.

2. Prokinetika

Farmakologický účinok týchto liečiv je zvýšiť antropiloricheskoy motilitu, čo vedie ku zrýchleniu evakuáciu žalúdočného obsahu a zvýšeniu dolného pažerákového zvierača, zníženie množstva gastroesofageálny refluxuje a doba kontaktu s žalúdočnej sliznice pažeráka, čistenie pažeráka zlepšenie a odstránenie oneskorené vyprázdňovanie žalúdka.

Jedným z prvých liekov tejto skupiny je blokátor centrálnych dopamínových receptorov Metoklopramid (Cerukal, Reglan). To zvyšuje uvoľňovanie acetylcholínu v gastrointestinálnom trakte (stimuluje motilitu žalúdka, tenkého čreva alebo pažeráka), blokuje centrálne dopamínové (účinky na emetickom centrá a stred regulácia gastrointestinálnej motility). Metoklopramid zvyšuje tonus spodného pažerákového zvierača, urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka, má pozitívny vplyv na pažeráka klírens, a znižuje gastroezofageálny reflux.

Nevýhodou metoklopramidu je nežiaduce centrálne účinky (bolesti hlavy, nespavosť, slabosť, impotencia, gynekomastia, zvýšené extrapyramídové poruchy). Preto sa nemôže používať dlho.

Účinnejšie liečivo z tejto skupiny je Motilium (domperidón), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov. Účinnosť lieku Motilium ako prokinetického lieku neprekračuje účinnosť metoklopramidu, ale liek nepreniká cez hematoencefalickú bariéru a prakticky nemá žiadne vedľajšie účinky. Motilium je predpísaný 1 tabletu (10 mg) trikrát denne počas 15-20 minút pred jedlom. Ako monoterapia sa môže použiť u pacientov s GERD stupňa I-II. Je dôležité poznamenať, že pri Motilium Lingual nemožno kombinovať v čase sa užívajú antacidá ako nevyhnutné pre ich absorpčné kyslom prostredí, a anticholinergných liečiv, ktoré popierajú účinok Motilium®. Najefektívnejšou liečbou pre GERD je Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Je to gastrointestinálna prokinetika, ktorá nemá antidopaminergné vlastnosti. V srdci jej mechanizmu účinku je nepriamy cholínergický účinok na neuromuskulárne zariadenie gastrointestinálneho traktu. Predpísané zvyšuje tón NPS, zvyšuje amplitúdu pažeráka a urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka. Súčasne liečivo neovplyvňuje sekréciu žalúdka, preto je lepšie kombinovať Prepulcid s refluxnou ezofagitídou s antisecretory.

Študoval potenciálny počet ďalších prokinetiká: Sandostatin, leuprolid, botox a liečivá pôsobiace prostredníctvom receptorov serotonínu 5-HT ₃ a 5-HT ₄.

3. Antisecretory drogy

Cieľom antisekrečnej terapie GERD je znížiť škodlivý účinok kyslého žalúdočného obsahu na sliznicu pažeráka. Pri liečbe GERD sa používajú blokátory histamínových H2-receptorov a inhibítorov protónovej pumpy.

4. H ₂ -receptorové blokátory histamínu

V súčasnej dobe k dispozícii Trieda 5 H ₂ -blokátory: cimetidín (generácia I), Ranitidín (II generácie), famotidín (III generácie), nizatidinu (aksid) (IV generácie) a roxatidin (generácia V).

Najrozšírenejšie lieky zo skupín Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) a Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Tieto liečivá účinne znižujú bazálnu, nočnú, potravinármi indukovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej indukovanú potravou v žalúdku a inhibujú sekréciu pepsínov. Ak je možný výber, mal by sa uprednostňovať Famotidine, ktorý má vzhľadom na svoju väčšiu selektivitu a nižšiu dávku dlhšiu účinnosť a nemá vedľajšie účinky, ktoré sú spojené s Ranitidínom. Famotidín je účinnejší ako 40-krát tsimitidín a 8-krát ranitidín. V jednorazovej dávke 40 mg znižuje nočné vylučovanie o 94%, bazálne o 95%. Okrem toho famotidín stimuluje ochranné vlastnosti sliznice tým, že zvyšuje tok krvi, tvorbu bikarbonátov, syntézu prostaglandínov, posilnenie epiteliálnej opravy. Trvanie účinku 20 mg famotidínu je 12 hodín, 40 mg je 18 hodín. Odporúčaná dávka na liečbu GERD je 40-80 mg denne.

5. Protónové blokátory čerpadiel

Blokátory protónovej pumpy sa v súčasnosti považujú za najsilnejšie antisekrečné liečivá. Prípravky tejto skupiny prakticky nemajú vedľajšie účinky, pretože v aktívnej forme existujú iba v parietálnej bunke. Účinok týchto liekov je inhibícia aktivity Na ⁺ / K ⁺ -ATPázu v parietálnych bunkách žalúdka a konečná etapa blokády sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, čím je prakticky 100% inhibícia produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. V súčasnosti sú známe štyri chemické druhy tejto skupiny liečiv: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Predchodcom inhibítorov protónovej pumpy je Omeprazol, prvý registrovaný ako liek Losek spoločnosťou "Astra" (Švédsko). Jedna dávka 40 mg omeprazolu úplne blokuje tvorbu kyseliny chlorovodíkovej počas 24 hodín. Pantoprazol a lansoprazol sa používajú v dávke 30 a 40 mg. Liek zo skupiny Rabiprazole Pariet v našej krajine ešte nebol zaregistrovaný, prebiehajú klinické skúšky.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum a kol.) V dávke 40 mg dosahuje hojenie erózie pažeráka v 85-90% pacientov, vrátane pacientov, ktorí nereagujú na liečbu s histamínom blokátormi H ₂ receptorov. Omeprazol najmä indikovaná u pacientov s GERD štádiu II-IV. V kontrolných štúdiách omeprazolu bolo uvedené skôr stíhaním príznaky GERD a liečiť častejšie než tradičné alebo zdvojenými dávkami H ₂ blokátory, čo je spojené s väčšou potlačenie výroby kyseliny.

Nedávno sa na trhu s liekmi objavila nová vylepšená forma lieku "Losek" vyrobená spoločnosťou "Astra", "Losek-mapy". Jeho výhoda spočíva v tom, že neobsahuje alergénne plnivá (laktóza a želatína), menšie ako kapsula, je potiahnutá špeciálnym povlakom na uľahčenie prehltnutia. Tento prípravok sa môže rozpustiť vo vode a v prípade potreby sa môže použiť u pacientov s nazofaryngálnou sondou.

V súčasnosti sa vyvíja nová trieda liekov proti sekrécii, ktoré neinhibujú činnosť protónovej pumpy, ale iba interferujú s pohybom Na ⁺ / K ⁺ -ATPázy. Zástupca tejto novej skupiny drog je ME - 3407.

6. Cytoprotektory.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) je syntetický analóg PG E2. Má široký ochranný účinok proti sliznici gastrointestinálneho traktu:

• znižuje kyslosť žalúdočnej šťavy (potláča uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, znižuje reverznú difúziu vodíkových iónov žalúdočnou sliznicou;
• zvyšuje uvoľňovanie hlienu a bikarbonátu;
• zvyšuje ochranné vlastnosti hlienu;
• zlepšiť tok krvi pažeráka.

Misoprostol sa predpisuje 0,2 mg 4-krát denne, zvyčajne s gastroezofageálnym refluxom stupňa III.

Venter (sukralfát) je amónna soľ sulfátovanej sacharózy (disacharid). Urýchľuje hojenie sliznice esophagogastroduodenal defektov erozívnou-ulcerózna tvorbou chemického komplexu - ochrannú bariéru na povrchu erózie a vredy a inhibuje pôsobenie pepsínu a žlčové kyseliny. Má strhujúce vlastnosti. Priraďte 1 g 4x denne medzi jedlami. Podávanie sucralfátu a antacidových prípravkov sa má časovo rozdeliť.

Pri refluxná choroba, spôsobená vhodený do pažeráka dvanástnikového obsahu (alkálie, Gall reflux prevedenie) je typicky pozorované v žlčové kamene, dobrý účinok sa dosiahne, keď prijíma netoxické žlčové kyseliny ursodeoxycholovej (Ursofalk) cez noc, 250 mg, ktorá je v tomto prípade môže byť v kombinácii s koordinaks. Tiež to oprávnené použitie cholestyramínom (aniónové výmenná živica amónny absorbovateľný polymér viaže žlčové kyseliny s nimi tvorí stabilný komplex, ktorý môže byť na výstupe z výkalov). Prijal 12-16 g / deň.

Dynamické pozorovanie odhalených sekrečných, morfologických a mikrocirkulačných porúch v GERD potvrdzuje aktuálne navrhnuté rôzne režimy na korekciu gastroezofageálneho refluxu.

Najbežnejšie sú (AA špeptulín):

• systém "postupnej" terapie, ktorý zahŕňa vymenovanie rôznych foriem liekov a kombinácií v rôznych štádiách ochorenia. Takže v prvej fáze je hlavným miestom liečby zmena životného štýlu a ak je to potrebné, užívanie antacíd. Pri zachovaní klinické príznaky druhého stupňa sú priradené prokinetík liečbu alebo H ₂ blokátory receptorov histamínu. V prípade, že liečba nie je účinná, potom v 3. Fáze inhibítorov protónovej pumpy sa používajú alebo kombinácia H ₂ -blokátory a prokinetickými (vo zvlášť ťažkých prípadoch - kombinácia inhibítorov protónovej pumpy a prokinetickú);
• Režim "postupne klesá" terapia predpokladá, zo zadania začiatku inhibítorov protónovej pumpy, s následným prechodom po klinický účinok na príjem H ₂ blokátory alebo prokinetík. Použitie takejto schémy je oprávnené u pacientov s ťažkým ochorením a výraznými erozívnymi a ulceratívnymi zmenami sliznice pažeráka.

Varianty farmakoterapie s prihliadnutím na štádium vývoja GERD (P. Ya Grigoriev):

1. Pri refluxnej ezofagitídy, bez toho, aby 10 dní predpísané vnútri Motilium® Cisaprid alebo 10 mg trikrát denne v kombinácii s antacidami na 15 ml po 1 hodine po jedle, trikrát denne a 4. čas pred spaním.
2. Pri refluxnej ezofagitídy i-tého stupňa závažnosti - menovaný vnútorný H ₂ -blokátory: 6 týždňov - ranitidín 150 mg 2 x denne alebo famotidín 20 mg 2 x denne (pre každú prijímacie liečivo ráno a večer v intervale 12 hodín). Po 6 týždňoch, ak nastane remisia, liečba liekom sa zastaví.
3. Pri refluxnej ezofagitídy II-tý závažnosť - 6 týždňov predpísané ranitidínu 300 mg 2-krát denne alebo famotidín 40 mg 2 x denne alebo 20 mg omeprazolu v popoludňajších hodinách (14-15 hodín). Po 6 týždňoch liečba liekom sa zastaví, ak dôjde k remisii.
4. Pri refluxnej ezofagitídy III-tý závažnosť - 4 týždne predpísané vnútri Omeprazol 20 mg 2-krát denne, ráno a večer, s voliteľnými intervalu 12 hodín, a ďalej v neprítomnosti príznakov pokračovať v prijímaní omeprazolu 20 mg za deň, alebo iný inhibítor protónovej pumpy 30 mg 2-krát denne až 8 týždňov, potom sa prenesie do blokátory H príjem ₂ receptorov histamínu nosnú polovičnú dávku v priebehu roka.
5. Pri refluxnej ezofagitídy IV-tý závažnosť - 8 týždňov predpísané vnútri Omeprazol 20 mg 2-krát denne, ráno a večer, s voliteľnými intervaloch 12 hodín alebo iného inhibítora protónovej pumpy a 30 mg 2-krát denne, a v prípade výskytu remisie odovzdať trvalé prijatie H ₂ -blokátory histamínu. Doplnkové terapia žiaruvzdorné formy GERD zahŕňajú sukralfát (Venter, Sukratgel) a 1 g 4-krát denne 30 minút pred jedlom po dobu 1 mesiaca.

G. Tytgat odporučil dodržiavať nasledujúce pravidlá pri liečbe gastroezofageálneho refluxu:

• slabo vyjadrené ochorenia (refluxnej ezofagitídy, 0-1 °) vyžaduje špeciálne spôsob života a, ak je to nutné, antacidá, alebo H blokátory ₂ receptorov;
• na strednej závažnosti (refluxnej ezofagitídy II Stupeň) spolu s konštantnou dodržiavanie osobitného režimu stravy a života vyžaduje dlhodobé užívanie H blokátorov ₂ receptorov v kombinácii s inhibítormi prokinetickými alebo protónovej pumpy;
• vážne ochorenie (refluxnej ezofagitídy III Stupeň) predpísané kombinované H blokátory ₂ receptorov a inhibítory protónovej pumpy alebo blokátormi vysoké dávky H ₂ receptorov a prokinetickým;
• neprítomnosť účinku konzervatívnej liečby alebo komplikované formy refluxnej ezofagitídy sú indikáciou pre chirurgickú liečbu.

Vzhľadom na to, že jednou z hlavných príčin častých spontánnych dolného pažerákového zvierača je zvýšiť mieru neuroticismu u pacientov s GERD, zdá sa príslušnej skúšky na posúdenie osobnostný profil a nápravu porušovania ľudských práv. Posúdiť osobnostný profil u pacientov s zistená pri pH meracie patologický gastroezofageálnej refluxnej ochorenie vykonávame psychologické vyšetrenia pomocou počítačovej úpravy dotazník Eysenck, Shmisheka sa MMPI, Spielberger, farebné testovacie Luscher ktorý odhaľuje závislosť na povahe a závažnosti gastroezofageálneho refluxu na individuálnych charakteristík osoby a v dôsledku toho s ohľadom na túto skutočnosť, vyvinúť účinný liečebný režim. Vďaka tomu je možné dosiahnuť nielen skrátenie doby liečby, ale tiež výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov. Spolu so štandardnou terapiou podľa identifikovaného typu úzkosti alebo depresívnych pacientov priradené identity Eglonil 50 mg 3 x denne alebo Grandaxinum 50 mg 2 x denne, teralen 25 mg 2 x denne, čo zlepšuje prognózu ochorenia.

Liečba gastroezofageálneho refluxu u gravidných žien

Zistilo sa, že hlavným príznakom GERD - pálenie záhy - sa vyskytuje u 30-50% tehotných žien. Väčšina (52%) tehotných žien pociťuje pálenie záhy v prvom trimestri. Patogenéza GERD je spojená s hypotenziou NPS v bazálnych podmienkach, zvýšeným intraabdominálnym tlakom a oneskorenou evakuáciou funkcie žalúdka. Diagnóza ochorenia je založená na klinických údajoch. Vedenie (ak je to potrebné) endoskopického vyšetrenia sa považuje za bezpečné. Pri liečbe mimoriadneho významu je zmena životného štýlu. V ďalšom štádiu sa pridávajú "neabsorbovateľné" antacidové prípravky (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, atď.). Vzhľadom na to, že Sucralfate (Venter) môže spôsobiť zápchu, použitie Maaloxu je ospravedlniteľné. Táto liečba lomu môžu byť použité, sú H ₂ -blokátory, ako je ranitidín alebo famotidín.

Použitie nizatidínu v tehotenstve nie je znázornené, pretože v pokuse liečivo vykazovalo teratogénne vlastnosti. Vzhľadom na experimentálne údaje je použitie omeprazolu, metoklopramidu a cisapridu tiež nežiaduce, aj keď existujú izolované správy o ich úspešnom použití počas tehotenstva.

Antiretrovírusová liečba gastroezofageálneho refluxu

V súčasnosti existuje niekoľko možností na liečbu GERD (stála terapia) proti relapse:

• H _2- blokátory v plnej dennej dvojnásobnej dávke (Ranitidine 150 mg dvakrát denne, Famotidine 20 mg dvakrát denne, Nizatidine 150 mg dvakrát denne).
• Liečba inhibítormi protónovej pumpy: Omeprazol (Losek) 20 mg ráno na prázdny žalúdok.
• Prijateľné prokinetiká: Cisaprid (Coordix) alebo Motilium v polovičnej dávke v porovnaní s dávkou používanou v období exacerbácie.
• Dlhodobá liečba neabsorbovateľnými antacidami (Maalox, Fosfalugel atď.).

Najefektívnejším antiretrovírusovým liekom je omeprazol 20 mg ráno na prázdny žalúdok (88% pacientov zostáva v remisi počas 6 mesiacov liečby). Pri porovnaní s ranitidínom a placebom je tento ukazovateľ 13 a 11%, čo spochybňuje vhodnosť dlhodobého užívania ranitidínu na liečbu GERD proti relapse.

Retrospektívna analýza dlhodobé užívanie nízkych dávok permanentné suspenzie Maalox, 10 ml 4 x denne (108 mekv kyseliny neutralizačné schopnosť) v 196 pacientov s GERD fáze II vykazovali dostatočne vysokú účinok anti-módu. Po 6 mesiacoch trvalej liečby pretrvávala remisia u 82% pacientov. Žiadny z pacientov nemal vedľajšie účinky, ktoré spôsobili prerušenie dlhodobej liečby. Nie sú získané údaje o prítomnosti nedostatku fosforu v tele.

Americkí experti odhadli, že päťročná úplná antirefluxná liečba pacientom stojí viac ako 6 000 dolárov. Súčasne, keď sa zastaví príjem dokonca aj najefektívnejších liekov a ich kombinácií, nie je dlhodobá remisia. Podľa zahraničných autorov dochádza k relapsu symptómov GERD u 50% pacientov po 6 mesiacoch po ukončení liečby antirefluxom a u 87-90% za 12 mesiacov. Medzi chirurgmi existuje názor, že adekvátna chirurgická liečba GERD je účinná a ekonomicky životaschopná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],