Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - konzervatívna liečba

Úspech terapie nespočíva len v adekvátnej korekcii liekov, ale aj v zmene životného štýlu a stravovacích návykov pacienta.

Odporúčania pre určitý životný štýl pre pacienta:

• zmeny polohy tela počas spánku;
• zmeny vo výžive;
• abstinencia od fajčenia;
• abstinencia od zneužívania alkoholu;
• ak je to potrebné, úbytok hmotnosti;
• odmietnutie liekov, ktoré vyvolávajú rozvoj GERD;
• vyhýbanie sa záťaži, ktorá zvyšuje vnútrobrušný tlak, nosenie korzetov, obväzov a tesných pásov, zdvíhanie závaží nad 8-10 kg na oboch rukách, práca, ktorá zahŕňa predkláňanie trupu, fyzické cvičenia, ktoré zahŕňajú nadmerné namáhanie brušných svalov.

Na obnovenie svalového tonusu bránice sa odporúčajú špeciálne cvičenia, ktoré nezahŕňajú ohýbanie trupu.

Vyhýbanie sa striktne horizontálnej polohe počas spánku pomáha znižovať počet refluxných epizód a ich trvanie, pretože gravitácia zlepšuje čistenie pažeráka. Pacientovi sa odporúča zdvihnúť čelo postele o 15 cm .

Odporúčajú sa nasledujúce zmeny v stravovaní:

• je potrebné vyhnúť sa prejedaniu sa a maškrteniu v noci;
• ľahnutie si po jedle;
• po jedle sa vyhýbajte predkláňaniu a ľahnutiu si;
• potraviny bohaté na tuk (plnotučné mlieko, smotana, mastné ryby, hus, kačica, bravčové mäso, mastné hovädzie mäso, jahňacie mäso, koláče, pečivo), nápoje obsahujúce kofeín (káva, silný čaj alebo kola), čokoláda, výrobky obsahujúce mätu piepornú a korenie (všetky znižujú tonus dolného pažerákového zvierača);
• citrusové plody a paradajky, vyprážané jedlá, cibuľa a cesnak, pretože majú priamy dráždivý účinok na citlivú sliznicu pažeráka;
• spotreba masla a margarínu je obmedzená;
• Odporúča sa jesť 3-4 jedlá denne, strava s vysokým obsahom bielkovín, pretože bielkovinové potraviny zvyšujú tonus dolného pažerákového zvierača;
• posledné jedlo - najmenej 3 hodiny pred spaním, po jedle 30-minútové prechádzky.
• spať so zdvihnutou hlavou postele; vyhýbať sa záťaži, ktorá zvyšuje vnútrobrušný tlak: nenosiť tesné oblečenie a tesné opasky, korzety, nezdvíhať závažia s hmotnosťou väčšou ako 8-10 kg na oboch rukách, vyhýbať sa fyzickej aktivite spojenej s preťažením brušných svalov; prestať fajčiť; udržiavať si normálnu telesnú hmotnosť;

Na preventívne účely je potrebné predpísať koktaily odporúčané G. V. Dibiževoym počas 2-3 týždňov: smotana alebo fermentované mlieko 0,5 litra + šľahaný proteín z jedného vajca + 75 ml 3% tanínu. Užívajte 8-10-krát denne, niekoľko dúškov cez slamku pred a po jedle.

Vyhnite sa užívaniu liekov, ktoré znižujú tonus dolného pažerákového zvierača (anticholinergiká, tricyklické antidepresíva, sedatíva, trankvilizéry, antagonisty vápnika, beta-agonisty, lieky obsahujúce L-dopamín, narkotiká, prostaglandíny, progesterón, teofylín).

Liečba by sa vo väčšine prípadov mala vykonávať ambulantne. Liečba by mala zahŕňať všeobecné opatrenia a špecifickú farmakoterapiu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Antirefluxná liečba v komplikovaných prípadoch ochorenia, ako aj v prípade neúčinnosti adekvátnej farmakoterapie. Endoskopický alebo chirurgický zákrok (fundoplikácia) v prípade neúčinnosti farmakoterapie, pri prítomnosti komplikácií ezofagitídy: striktúry Barrettovho pažeráka, krvácanie.

Liečba liekmi

Zahŕňa podávanie prokinetikov, antisekrečných látok a antacíd.

Stručný popis liekov používaných pri liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby:

1. Antacidá

Mechanizmus účinku: neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú, inaktivujú pepsín, adsorbujú žlčové kyseliny a lyzolicitín, stimulujú sekréciu bikarbonátov, majú cytoprotektívny účinok, zlepšujú čistenie pažeráka a alkalizáciu žalúdka, čo pomáha zvyšovať tonus dolného pažerákového zvierača.

Na liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby je lepšie používať tekuté formy antacíd. Je lepšie používať podmienečne nerozpustné (nesystémové) antacidá, ako sú tie, ktoré obsahujú nevstrebateľný hliník a horčík, antacidá (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), ako aj antacidá, ktoré obsahujú látky eliminujúce príznaky plynatosti (Protab, Daigin, Gestid).

Z veľkej rozmanitosti antacidných liekov je jedným z najúčinnejších Maalox. Vyznačuje sa rozmanitosťou foriem, najvyššou schopnosťou neutralizovať kyseliny, ako aj prítomnosťou cytoprotektívneho účinku vďaka väzbe žlčových kyselín, cytotoxínov, lyzolecitínu a aktivácii syntézy prostaglandínov a glykoproteínov, stimuláciou sekrécie bikarbonátov a ochranného mukopolysacharidového hlienu, prakticky úplnou absenciou vedľajších účinkov a príjemnou chuťou.

Prednosť by sa mala dať antacidám tretej generácie, ako sú Topalkan, Gaviscon. Obsahujú: koloidný oxid hlinitý, hydrogénuhličitan horečnatý, hydratovaný anhydrid kyseliny kremičitej a kyselinu algínovú. Po rozpustení Topalkan tvorí penivú antacidnú suspenziu, ktorá nielen adsorbuje HCl, ale tiež, hromadí sa nad vrstvou potravy a tekutiny a dostáva sa do pažeráka v prípade gastroezofageálneho refluxu, má terapeutický účinok a chráni sliznicu pažeráka pred agresívnym žalúdočným obsahom. Topalkan sa predpisuje 2 tablety 3-krát denne 40 minút po jedle a večer.

2. Prokinetiká

Farmakologický účinok týchto liekov spočíva v zosilnení antropylorickej motility, čo vedie k zrýchlenej evakuácii žalúdočného obsahu a zvýšenému tonusu dolného pažerákového zvierača, zníženiu počtu gastroezofageálnych refluxov a času kontaktu žalúdočného obsahu so sliznicou pažeráka, zlepšeniu čistenia pažeráka a eliminácii oneskorenej evakuácie žalúdka.

Jedným z prvých liekov v tejto skupine je centrálny blokátor dopamínových receptorov metoklopramid (Cerucal, Reglan). Zvyšuje uvoľňovanie acetylcholínu v gastrointestinálnom trakte (stimuluje motilitu žalúdka, tenkého čreva a pažeráka), blokuje centrálne dopamínové receptory (ovplyvňuje centrum zvracania a centrum regulujúce motilitu gastrointestinálneho traktu). Metoklopramid zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača, urýchľuje vyprázdňovanie zo žalúdka, má pozitívny vplyv na pažerákový klírens a znižuje gastroezofageálny reflux.

Nevýhodou metoklopramidu je jeho nežiaduci centrálny účinok (bolesť hlavy, nespavosť, slabosť, impotencia, gynekomastia, zvýšené extrapyramídové poruchy). Preto sa nemôže užívať dlhodobo.

Úspešnejším liekom z tejto skupiny je Motilium (Domperidón), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov. Účinnosť Motilia ako prokinetikum neprevyšuje účinnosť Metoklopramidu, ale liek nepreniká hematoencefalickou bariérou a nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky. Motilium sa predpisuje 1 tableta (10 mg) 3-krát denne 15-20 minút pred jedlom. Ako monoterapia sa môže používať u pacientov s GERD I.-II. stupňa. Je dôležité poznamenať, že užívanie Motilia nemožno kombinovať s antacidami, pretože na jeho absorpciu je potrebné kyslé prostredie, a s anticholinergnými liekmi, ktoré neutralizujú účinok Motilia. Najúčinnejším liekom na liečbu GERD je Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Je to gastrointestinálne prokinetikum bez antidopaminergných vlastností. Jeho mechanizmus účinku je založený na nepriamych cholinergných účinkoch na neuromuskulárny aparát gastrointestinálneho traktu. Prepulsid zvyšuje tonus LES, zvyšuje amplitúdu kontrakcií pažeráka a urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka. Zároveň liek neovplyvňuje žalúdočnú sekréciu, preto sa Prepulsid najlepšie kombinuje s antisekretorickými liekmi na refluxnú ezofagitídu.

Skúma sa prokinetický potenciál mnohých ďalších liekov: Sandostatin, Leuprolid, Botox, ako aj liekov, ktoré pôsobia prostredníctvom serotonínových receptorov 5-HT3 _a 5- _HT4.

3. Antisekrečné lieky

Cieľom antisekrečnej liečby GERD je znížiť škodlivé účinky kyslého žalúdočného obsahu na sliznicu pažeráka. Pri liečbe GERD sa používajú blokátory H2-histamínových receptorov a inhibítory protónovej pumpy.

_4. Blokátory H2-histamínových receptorov

V súčasnosti je dostupných 5 tried H2-blokátorov _: cimetidín (1. generácia), ranitidín (2. generácia), famotidín (3. generácia), nizatidín (Axid) (4. generácia) a roxatidín (5. generácia).

Najpoužívanejšie lieky patria zo skupiny ranitidínu (Ranisan, Zantac, Ranitin) a famotidínu (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Tieto lieky účinne znižujú bazálnu, nočnú, jedlom a liekmi stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a inhibujú sekréciu pepsínu. Ak je to možné, treba uprednostniť famotidín, ktorý vďaka svojej väčšej selektivite a nižšiemu dávkovaniu účinkuje dlhšie a nemá vedľajšie účinky vlastné ranitidínu. Famotidín je 40-krát účinnejší ako cimetidín a 8-krát účinnejší ako ranitidín. V jednorazovej dávke 40 mg znižuje nočnú sekréciu o 94 %, bazálnu o 95 %. Okrem toho famotidín stimuluje ochranné vlastnosti sliznice zvýšením prietoku krvi, produkciou bikarbonátu, syntézou prostaglandínov a zvýšením reparácie epitelu. Trvanie účinku 20 mg famotidínu je 12 hodín, 40 mg - 18 hodín. Odporúčaná dávka na liečbu GERD je 40 – 80 mg denne.

5. Inhibítory protónovej pumpy

Inhibítory protónovej pumpy sa v súčasnosti považujú za najúčinnejšie antisekrečné lieky. Lieky v tejto skupine prakticky nemajú vedľajšie účinky, pretože v aktívnej forme existujú iba v parietálnych bunkách. Účinok týchto liekov spočíva v inhibícii aktivity Na ⁺ /K ⁺ -ATPázy v parietálnych bunkách žalúdka a blokovaní konečnej fázy sekrécie HCl, pričom dochádza k takmer 100% inhibícii produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. V súčasnosti sú známe 4 chemické varianty tejto skupiny liekov: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Predchodcom inhibítorov protónovej pumpy je Omeprazol, prvýkrát registrovaný ako liek Losek spoločnosťou Astra (Švédsko). Jednorazová dávka 40 mg Omeprazolu úplne blokuje tvorbu HCl počas 24 hodín. Pantoprazol a Lansoprazol sa používajú v dávke 30 a 40 mg. Liek zo skupiny Rabiprazolu Pariet ešte nebol v našej krajine registrovaný, klinické skúšky stále prebiehajú.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum atď.) v dávke 40 mg umožňuje hojenie erózií pažeráka u 85 – 90 % pacientov, vrátane pacientov, ktorí nereagujú na liečbu blokátormi histamínových H2-receptorov _. Omeprazol je indikovaný najmä u pacientov s GERD štádiami II – IV. Kontrolné štúdie s omeprazolom preukázali skoršie zmiernenie symptómov GERD a častejšie vyliečenie v porovnaní s konvenčnými alebo dvojnásobnými dávkami H2 blokátorov, čo je spojené s väčším stupňom potlačenia produkcie kyseliny.

Nedávno sa na trhu s liekmi objavila nová vylepšená forma lieku „Losec“, ktorú vyrába spoločnosť „Astra“, „Losec-maps“. Jeho výhodou je, že neobsahuje alergény plnív (laktózu a želatínu), je menší ako kapsula a je pokrytý špeciálnym obalom pre uľahčenie prehĺtania. Tento liek sa môže rozpustiť vo vode a v prípade potreby použiť u pacientov s nosohltanovou trubicou.

V súčasnosti sa vyvíja nová trieda antisekrečných liekov, ktoré neinhibujú protónovú pumpu, ale iba bránia pohybu Na ⁺ /K ⁺ -ATPázy. Predstaviteľom tejto novej skupiny liekov je ME-3407.

6. Cytoprotektory.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) je syntetický analóg PG E2. Má široký ochranný účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu:

• znižuje kyslosť žalúdočnej šťavy (potláča sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, znižuje spätnú difúziu vodíkových iónov cez žalúdočnú sliznicu);
• zvyšuje vylučovanie hlienu a bikarbonátov;
• zvyšuje ochranné vlastnosti hlienu;
• zlepšiť prietok krvi v sliznici pažeráka.

Misoprostol sa predpisuje v dávke 0,2 mg 4-krát denne, zvyčajne pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe III. štádia.

Venter (Sukralfát) je amónna soľ sulfátovanej sacharózy (disacharidu). Urýchľuje hojenie erozívnych a ulceróznych defektov ezofagogastroduodenálnej sliznice vytvorením chemického komplexu - ochrannej bariéry na povrchu erózií a vredov a zabraňuje pôsobeniu pepsínu, kyseliny a žlče. Má adstringentné vlastnosti. Predpisuje sa 1 g 4-krát denne medzi jedlami. Podávanie sukralfátu a antacidných liekov by malo byť časovo oddelené.

Pri gastroezofageálnom refluxe spôsobenom refluxom dvanástnikového obsahu do pažeráka (alkalický, žlčový refluxný variant), ktorý sa zvyčajne pozoruje pri cholelitiáze, sa dobrý účinok dosahuje užívaním netoxickej ursodeoxycholovej žlčovej kyseliny (Ursofalk) 250 mg na noc, ktorá sa v tomto prípade kombinuje s Koordinaxom. Opodstatnené je aj použitie cholestyramínu (amónna aniónomeničová živica, nevstrebateľný polymér, sa viaže na žlčové kyseliny a tvorí s nimi silný komplex, ktorý sa vylučuje stolicou). Užíva sa v dávke 12-16 g/deň.

Dynamické pozorovanie zistených sekrečných, morfologických a mikrocirkulačných porúch pri GERD potvrdzuje rôzne v súčasnosti navrhované režimy liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby.

Najbežnejšie sú (AA Šeptulin):

• „postupne sa zvyšujúca“ terapeutická schéma, ktorá zahŕňa predpisovanie liekov a kombinácií rôznych síl v rôznych štádiách ochorenia. V prvej fáze sa teda liečba zameriava najmä na zmeny životného štýlu a v prípade potreby na užívanie antacíd. Ak klinické príznaky pretrvávajú, v druhej fáze liečby sa predpisujú prokinetiká alebo blokátory H2-histamínových receptorov _. Ak je takáto terapia neúčinná, v tretej fáze sa používajú inhibítory protónovej pumpy alebo kombinácia H2-blokátorov a prokinetiká ₍ v obzvlášť závažných prípadoch kombinácia blokátorov protónovej pumpy a prokinetiká);
• Schéma „step-down“ terapie zahŕňa počiatočné podávanie inhibítorov protónovej pumpy, po ktorom nasleduje prechod na H2-blokátory alebo prokinetiká po dosiahnutí klinického účinku _. Použitie takejto schémy je opodstatnené u pacientov so závažným ochorením a výraznými erozívnymi a ulceróznymi zmenami sliznice pažeráka.

Možnosti farmakoterapie s ohľadom na štádium vývoja GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Pri gastroezofageálnom refluxe bez ezofagitídy sa Motilium alebo Cisaprid predpisujú perorálne počas 10 dní, 10 mg 3-krát denne v kombinácii s antacidami, 15 ml 1 hodinu po jedle, 3-krát denne a 4.krát pred spaním.
2. V prípade refluxnej ezofagitídy 1. stupňa závažnosti sa H2-blokátory predpisujú perorálne _: počas 6 týždňov - ranitidín 150 mg 2-krát denne alebo famotidín 20 mg 2-krát denne (každý liek sa užíva ráno a večer s intervalom 12 hodín). Po 6 týždňoch, ak dôjde k remisii, sa liečba liekom ukončí.
3. Pri refluxnej ezofagitíde 2. stupňa závažnosti sa predpisuje ranitidín 300 mg 2-krát denne alebo famotidín 40 mg 2-krát denne alebo omeprazol 20 mg po obede (o 14:00 - 15:00) počas 6 týždňov. Po 6 týždňoch sa liečba liekom ukončí, ak dôjde k remisii.
4. Pri refluxnej ezofagitíde III. stupňa sa Omeprazol 20 mg predpisuje perorálne počas 4 týždňov, 2-krát denne, ráno a večer s povinným intervalom 12 hodín, a potom, ak sa neprejavia príznaky, sa pokračuje v užívaní Omeprazolu 20 mg denne alebo iného inhibítora protónovej pumpy 30 mg 2-krát denne až 8 týždňov, po ktorých sa prechádza na užívanie blokátorov H2-histamínových receptorov _v udržiavacej polovičnej dávke počas jedného roka.
5. V prípade refluxnej ezofagitídy IV. stupňa sa omeprazol 20 mg predpisuje perorálne počas 8 týždňov, 2-krát denne, ráno a večer s povinným 12-hodinovým intervalom, alebo iný inhibítor protónovej pumpy 30 mg 2-krát denne a po dosiahnutí remisie sa prechádza na trvalý príjem blokátorov H2- _{histamínových} receptorov. Medzi ďalšie spôsoby liečby refraktérnych foriem GERD patrí sukralfát (Venter, Sukratgel) 1 g 4-krát denne 30 minút pred jedlom počas 1 mesiaca.

G. Tytgat odporučil dodržiavať nasledujúce pravidlá pri liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby:

• mierne ochorenie (refluxná ezofagitída stupňa 0-1) vyžaduje špeciálny životný štýl a v prípade potreby užívanie antacíd alebo blokátorov H2 _{- receptorov;}
• pri stredne závažnom stupni závažnosti (refluxná ezofagitída II. stupňa) je spolu s neustálym dodržiavaním špeciálneho životného štýlu a diéty nevyhnutné dlhodobé užívanie blokátorov H2-receptorov _{v kombinácii s prokinetikami alebo inhibítormi protónovej pumpy;}
• v závažných prípadoch (refluxná ezofagitída III. stupňa) sa predpisuje kombinácia blokátorov H2-receptorov _a inhibítorov protónovej pumpy alebo vysoké dávky blokátorov H2-receptorov _{a prokinetiká;}
• Nedostatok účinku konzervatívnej liečby alebo komplikované formy refluxnej ezofagitídy sú indikáciami pre chirurgickú liečbu.

Vzhľadom na to, že jedným z hlavných dôvodov vedúcich k zvýšenej spontánnej relaxácii dolného pažerákového zvierača je zvýšená úroveň neuroticizmu u pacientov trpiacich GERD, testovanie na posúdenie osobnostného profilu a korekciu zistených porúch sa javí ako mimoriadne relevantné. Na posúdenie osobnostného profilu u pacientov s patologickými gastroezofageálnymi refluxmi identifikovanými pH-metriou vykonávame psychologické testovanie pomocou počítačovej modifikácie dotazníkov Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger a Luscherovho farebného testu, ktoré nám umožňujú identifikovať závislosť povahy a závažnosti gastroezofageálnych refluxov od individuálnych osobnostných čŕt a podľa toho vyvinúť účinné liečebné režimy. Takto je možné dosiahnuť nielen skrátenie času liečby, ale aj výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov. Spolu so štandardnou terapiou sa pacientom v závislosti od identifikovaného úzkostného alebo depresívneho typu osobnosti predpisuje Eglonil 50 mg 3-krát denne alebo Grandaxin 50 mg 2-krát denne, Teralen 25 mg 2-krát denne, čo zlepšuje prognózu ochorenia.

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby u tehotných žien

Bolo zistené, že hlavným príznakom GERD - pálenie záhy - sa vyskytuje u 30-50% tehotných žien. Väčšina (52%) tehotných žien pociťuje pálenie záhy v prvom trimestri. Patogenéza GERD je spojená s hypotenziou LES za bazálnych podmienok, zvýšeným vnútrobrušným tlakom a pomalou evakuačnou funkciou žalúdka. Diagnóza ochorenia je založená na klinických údajoch. Endoskopické vyšetrenie (ak je potrebné) sa považuje za bezpečné. Zmeny životného štýlu sú pri liečbe obzvlášť dôležité. V ďalšej fáze sa pridávajú „nevstrebateľné“ antacidá (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate atď.). Vzhľadom na to, že Sucralfate (Venter) môže spôsobiť zápchu, je použitie Maaloxu opodstatnenejšie. V prípade refraktérnosti liečby sa môžu _použiť H2-blokátory, ako je ranitidín alebo famotidín.

Použitie nizatidínu počas tehotenstva nie je indikované, pretože v experimente liek preukázal teratogénne vlastnosti. Vzhľadom na experimentálne údaje je použitie omeprazolu, metoklopramidu a cisapridu tiež nežiaduce, hoci existujú ojedinelé správy o ich úspešnom použití počas tehotenstva.

Protirelapsna liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby

V súčasnosti existuje niekoľko možností liečby GERD proti relapsu (permanentná terapia):

• H2 blokátory v plnej dennej dávke dvakrát denne (Ranitidín 150 mg 2-krát denne, Famotidín 20 mg 2-krát denne, Nizatidín 150 mg 2-krát denne).
• Liečba inhibítormi protónovej pumpy: Omeprazol (Losec) 20 mg ráno nalačno.
• Užívanie prokinetiky: Cisaprid (Coordinax) alebo Motilium v polovičnej dávke v porovnaní s dávkou používanou počas obdobia exacerbácie.
• Dlhodobá liečba nevstrebateľnými antacidami (Maalox, Phosphalugel atď.).

Najúčinnejším liekom proti relapsu je omeprazol 20 mg ráno nalačno (88 % pacientov si udrží remisiu počas 6 mesiacov liečby). Pri porovnaní ranitidínu a placeba je toto číslo 13 % a 11 %, čo spochybňuje vhodnosť dlhodobého užívania ranitidínu na liečbu relapsu GERD.

Retrospektívna analýza dlhodobého trvalého užívania malých dávok suspenzie Maalox 10 ml 4-krát denne (kapacita neutralizácie kyslosti 108 mEq) u 196 pacientov s GERD v II. štádiu preukázala pomerne vysoký antirecidívny účinok tohto režimu. Po 6 mesiacoch trvalej liečby sa remisia udržala u 82 % pacientov. U žiadneho pacienta sa nevyskytli vedľajšie účinky, ktoré by ho nútili ukončiť dlhodobú liečbu. Neboli získané žiadne údaje o prítomnosti nedostatku fosforu v tele.

Americkí špecialisti vypočítali, že päťročná kompletná antirefluxná liečba stojí pacientov viac ako 6 000 dolárov. Zároveň pri vysadení aj tých najúčinnejších liekov a ich kombinácií nedochádza k dlhodobej remisii. Podľa zahraničných autorov sa relaps symptómov GERD vyskytuje u 50 % pacientov 6 mesiacov po vysadení antirefluxnej liečby a u 87 – 90 % po 12 mesiacoch. Medzi chirurgmi prevláda názor, že adekvátne vykonaná chirurgická liečba GERD je účinná a nákladovo efektívna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]