Reumatoidná artritída: diagnostika

V súčasnosti je diagnostika reumatoidnej artritídy založená na klasifikačných kritériách (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Starší pacienti, ako aj identifikácia rizikových faktorov rozvoja kardiovaskulárnej patológie u pacientov v akomkoľvek veku, sú kardiológom.

V prípade vracajúcich chorôb a komplikácií ochorenia alebo liečby (infekcia, diabetes, ochorenia obličiek vyžadovaná (biopsia, atď.), Je nutné poradiť sa infekčných ochorení, hnisavá chirurg, endokrinológ, nefrológom, ORL a ďalšími odborníkmi.

Ak existuje podozrenie na vývoj systémových prejavov RA, ktoré vyžadujú overenie (skleritída, neurologické prejavy, pľúcne lézie), je potrebné konzultovať s oftalmológa, neurológom, pulmonológem.

Na plánovanie protézy alebo iného typu chirurgického zákroku je pozvaný ortopedický chirurg.

Diagnostické kritériá reumatoidnej artritídy

[5], [6], [7], [8]

Ranná tuhosť

Ranná tuhosť v kĺboch alebo v blízkosti kĺbov, ktoré trvajú najmenej 1 hodinu až po maximálne zlepšenie (6 týždňov alebo viac)

Artritída troch alebo viacerých kĺbových oblastí

Mäkké tkanivá opuch alebo výpotok (nie je kostnaté prerastania), stanovené ošetrujúcim lekárom, v troch alebo viacerých z týchto oblastí: 14 proximálneho interfalangeálního, metakarpofalangeálneho, zápästí, lakťov, kolien, členkov, metatarzofalangeálního kĺbov (po dobu 6 týždňov alebo viac)

[9], [10], [11], [12],

Artritída kĺbov kefiek

Opuch v proximálnych interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych alebo radiokarpálnych kĺboch (do 6 týždňov alebo dlhšie)

[13], [14],

Symetrická porážka

Simultánne (obe strany) z rovnakej poškodenie kĺbových oblastí 14 z nich (proximálny interfalangeálne, metakarpofalangeálneho, zápästí, lakťov, kolien, členkové, metatarzofalangeálním kĺbov) (do 6 týždňov alebo viac)

Reumatoidné uzliny

Subkutánne uzliny umiestnené nad kostnými výbežkami, extenznými povrchmi končatín alebo periartikulárnymi oblasťami, definované lekárom

Reumatoidný faktor

Zvýšené hladiny RF v krvnom sére (určenie sa vykonáva akoukoľvek metódou, ktorá prináša pozitívny výsledok nie viac ako 5% zdravých ľudí)

Röntgenové zmeny

Zmeny typické pre reumatoidnej artritídy na röntgenových snímok z rúk a zápästia kĺby v priamej projekcii, vrátane kostnej erózie alebo významné odvápnenie kostí v postihnutých kĺbov alebo periartikulárnom oblastí (izolované zmeny charakteristické osteoartrózy, sa neberú do úvahy)

Pacientovi je diagnostikovaná reumatoidná artritída, ak sa identifikuje najmenej 4 zo 7 kritérií uvedených vyššie, treba zdôrazniť, že prvé 4 kritériá by mali byť prítomné aspoň počas 6 týždňov.

Tieto kritériá boli vypracované pre epidemiologické a klinické štúdie. V tomto ohľade majú nedostatočnú senzitivitu a špecifickosť a nemôžu byť použité na včasnú diagnostiku reumatoidnej artritídy.

Treba poznamenať, že 5 zo 7 kritérií je klinických a je identifikovaných pri vyšetrení pacienta. Zároveň je potrebná objektívna koncepcia: opuch by mal byť odlišný, lekár to vyhodnotí, zatiaľ čo len anamnéza a sťažnosti pacienta na bolesť zjavne nestačí.

Včasná diagnostika reumatoidnej artritídy

Vývoj subklinického imunopatologického procesu sa vyskytuje po mnoho mesiacov (alebo rokov) pred objavením sa zjavných príznakov ochorenia. Biopsiou synoviálnej membrány, známky chronickej synovitídy detekovaná na samom začiatku ochorenia, a to nielen zápal, ale aj, normálne 'spoje. "Podmienené" zdravých jedincov, v týchto prípadoch je reumatoidná artritída, vykazujú rôzne imunologické poruchy, charakteristická pre RA (zvýšenie RF úrovne, anti-CCP protilátok CRP), dlho pred nástupom klinických symptómov.

U 2/3 pacientov sa štrukturálne zmeny (erózie) vyskytujú veľmi rýchlo už v prvých dvoch rokoch od nástupu ochorenia. Zistilo sa, že prevencia štrukturálneho poškodenia v prvom štádiu RA prispieva k dlhodobému zachovaniu funkčnej aktivity pacientov. Avšak časový interval, počas ktorého môže aktívna liečba DMAP účinne inhibovať progresiu lézie (tzv. "Okno príležitostí") je veľmi krátka a niekedy len niekoľko mesiacov od nástupu ochorenia.

Je zrejmé, že reumatoidná artritída - živý príklad ochorenie, pri ktorom vzdialený prognóza závisí do značnej miery na tom, či správnej diagnózy a iniciované aktívnu liečbu drogovej závislosti bola vykonaná čoskoro. V tomto ohľade sa RA do istej miery podobá takým chorobám, ako je diabetes mellitus a arteriálna hypertenzia. Avšak, v prípade, že včasná diagnóza hypertenzie a cukrovky vo väčšine prípadov nepredstavuje žiadne ťažkosti, pretože je založené na posúdení známych praktických lekárov klinického stavu a za použitia dostupných laboratórium alebo inštrumentálnych metód, diagnostiku reumatoidnej artritídy u ochorení otvorenia - oveľa ťažšie (niekedy neriešiteľný) problém. Je to spôsobené viacerými objektívnymi a subjektívnymi okolnosťami. Po prvé, skoré príznaky RA často nešpecifické, ktoré môžu byť pozorované s extrémne širokú škálu oboch reumatických a non-reumatických ochorení, a všeobecne uznávané klasifikačné kritériá pre RA spoľahlivé nie sú vhodné pre včasnú diagnózu. Po druhé, vytvoriť takú diagnózu vyžaduje špeciálne vedomosti a zručnosti vyhodnocovať klinické a rádiologické známky poškodenia, rovnako ako schopnosť interpretovať laboratórne testy (imunologické), ktoré sú nové, aby praktickí lekári.

Jedným z dôvodov nepriaznivej prognózy v RA je teda dlhé obdobie medzi nástupom ochorenia a prijatím pacienta pod dohľadom reumatológov. Je zrejmé, že dôležitým faktorom, ktorý prispieva k zlepšeniu prognózy u pacientov s reumatoidnou artritídou, je aktívna diagnóza tejto choroby v polyklinickej fáze praktickými lekármi.

Tím európskych a amerických Reumatologmi (pod záštitou Európskej antireumatické liga) vyvinul algoritmus, ktorý umožňuje, aby sa aktívnejšie identifikovať pacientov s včasnou RA u polikliniky fáze. Diagnostická charakteristika skoré RA (rovnako ako index aktivity ochorenia) vziať do úvahy dobu trvania rannej stuhnutosti (počas 10 minút) a pri pohľade z pacientov "bočnej tlaková skúška" metakarpofalangeálních a metatarzofalangeální kĺbov. Pozitívne výsledky odrážajú nástup zápalu kĺbov. Napriek skutočnosti, že rýchle progresiu lézií pravdepodobnejšie pri vysokých titrov reumatoidného faktoru, zvýšené ESR a CRP úrovne, je potrebné pripomenúť, že tieto údaje v ranom štádiu ochorenia, často sú normálne. V tomto ohľade sa musia znížiť negatívne výsledky laboratórnej diagnostiky nevylučujú diagnózu reumatoidnej artritídy, a preto naznačujú, že je potrebné o postúpenie pre konzultáciu s reumatológa.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Histórie

Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné objasniť nasledujúce informácie.

• Trvanie príznakov.
• Trvanie rannej stuhnutia (RA sa vyznačuje trvaním 1 hodinu alebo dlhšie, v počiatočnom štádiu ochorenia 30 minút alebo viac).
• Prítomnosť denného rytmu bolesti v kĺboch s charakteristickým vylepšením v skorých ranných hodinách.
• Perzistencia známok porážky (6 alebo viac týždňov).
• Okrem toho by sa mali získať informácie o sprievodnej patológii, predchádzajúcej liečbe, ako aj o zlých návykoch (fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.). Tieto údaje môžu ovplyvniť výber metód liečby reumatoidnej artritídy a dlhodobej prognózy.

[22], [23]

Fyzikálne vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení kĺbov by sa mali vyhodnotiť nasledujúce parametre.

• Znaky zápalu (opuch, odfarbenie kvôli výpotku, lokálna kožná hypertermia).
• Bolestivé pri palpácii a pohybe.
• Veľkosť pohybu.
• Vznik pretrvávajúcej deformácie v dôsledku množenia tkanív, subluxácií, kontrakcií.

Laboratórna diagnostika reumatoidnej artritídy

Ciele uskutočňovania laboratórnych štúdií.

• Potvrdenie diagnózy.
• Vylúčenie iných chorôb.
• Posúdenie aktivity choroby.
• Odhad prognózy.
• Hodnotenie účinnosti liečby.
• Detekcia komplikácií choroby.

Zmeny v laboratórnych ukazovateľoch odhalili pri reumatoidnej artritíde.

• Anémia (hladina hemoglobínu menej ako 130 g / l u mužov a 120 g / l u žien). Index aktivity ochorenia. Anémia sa zistí v 30 až 50% prípadov. Existujú nejaké formy anémie, ale častejšie anémia chronického zápalu a zriedkavejšie anémie s nedostatkom železa. Ak sa táto podmienka zistí, je potrebné vyhnúť sa gastrointestinálnemu krvácaniu.
• Zvýšená ESR a úroveň SRV. Kritérium pre diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy a zápalových ochorení kĺbov. Umožňuje vyhodnotiť činnosť zápalu, účinnosť liečby, závažnosť ochorenia, riziko progresie deštrukcie.
• Hypoalbuminémia. Často kvôli nefrotoxicite liekov používaných na liečbu RA.
• Zvýšená hladina kreatinínu. Vzhľadom na nefrotoxicitu liekov používaných na liečbu RA.
• Leukocytóza (trombocytóza, eozinofília). Ukazovateľ závažnej RA, často s extraartikulárnymi (systémovými) prejavmi. Berú na vedomie kombináciu s vysokou úrovňou RF. Zvážte náznak menovania GC. Pri identifikácii tejto podmienky je potrebné vylúčiť vývoj infekčného procesu.
• Neutropénia. Známka vývoja Feltyho syndrómu.
• Zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov. Index aktivity ochorenia. Zmena môže byť tiež dôsledkom hepatotoxicity liekov používaných na liečbu alebo je spojená s infekciou vírusmi hepatitídy B alebo C.
• Zvýšená hladina glukózy. Je spojená s používaním HA.
• Dyslipidémia. Je spojená s používaním HA, ale môže byť spôsobená zápalovou aktivitou.
• Zvýšenie úrovne RF. Diagnostikovaných je 70-90% pacientov. Vysoké titre na začiatku ochorenia korelujú so závažnosťou, rýchlosťou progresie patologického procesu a vývojom systémových prejavov. Dynamika titrov však nie vždy odráža účinnosť liečby. Napriek tomu úroveň RF nie je dostatočne citlivá a špecifický marker v počiatočnom štádiu RA (v debutu sa objaví približne u 50% pacientov). Špecifickosť je tiež nízka u starších pacientov.
• Zvýšenie hladiny anti-CCP protilátok. Špecifickejší marker RA ako úroveň RF. Zvýšené titre a RF, a anti-CCP protilátky k diagnóze RA s vyššou citlivosťou a špecifickosťou než zvýšenie úrovne iba jeden z týchto ukazovateľov. Detekcia anti-CCP protilátok nájsť kritériá pre diferenciálnej diagnóze RA v počiatočnej fáze iných ochorení vyskytujúcich s artritídou (primárny Sjögrenov syndróm, SLE, hepatitída B a C, atď.). Okrem toho na zvýšenie hladiny anti-CCP protilátok predpovedá riziko zničenia u pacientov s predčasnou RA.
• Zvýšenie úrovne ANF. Identifikujte sa v 30-40% prípadov, zvyčajne s ťažkou RA.
• Zvýšenie hladiny imunoglobulínov (^ C ^ M, 1 & A), koncentrácia zložiek komplementu. CEC. Zmeny nie sú špecifické, preto sa neodporúča používať definíciu týchto ukazovateľov ako rutinný výskum.
• Definícia HbA CD4. Značka silného prúdu RA a nepriaznivá predpoveď.
• Identifikácia markerov vírusu hepatitídy B, C a HIV. V tomto prípade sa treba vyhnúť menovaniu hepatotoxických liekov.
• Zmeny v mozgovomiechovom moku (pokles viskozity, voľné zhluky mucínu, leukocytóza (viac ako 6 -109l) neutrofília (25-90%). Štúdia je druhoradý význam. Používa pre diferenciálnej diagnóze RA JE iných kĺbových ochorení. Prvý a mikrokryštalickou hnisavý zápal ,
• Zmena a pleurálna tekutina | proteín je väčšia ako 3 g / l (výpotok), glukózu viac S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titre vyššie ako 1: 320, úroveň komplementu (CH50) znížená, lymfocyty (neutrofily, eozinofily)]. Štúdia je potrebná na diferenciálnu diagnostiku s ďalšími ochoreniami pľúc a pleury.

Malo by sa pamätať na to, že laboratórne štúdie špecifické pre diagnostiku reumatoidnej artritídy neboli vyvinuté.

Inštrumentálna diagnostika reumatoidnej artritídy

Inštrumentálna diagnostika je dôležitá pre potvrdenie diagnózy a diferenciálnej diagnózy reumatoidnej artritídy.

Röntgenová diagnostika. Rádiografia štetcov a gopov je potrebná na potvrdenie diagnózy RA, na stanovenie štádia a vyhodnotenie postupu deštrukcie. Nie sú pozorované charakteristiky zmeny RA v iných kĺboch (aspoň v počiatočných štádiách ochorenia). Na hodnotenie progresie rozpadu kĺbov pomocou röntgenového žiarenia sa používa modifikovaná Sharpeova metóda a Larsenova metóda.

Odborníci z európskej protireumatickej ligy odporúčajú metódu Parsena, keď zmeny vyhodnotia viacerí výskumní pracovníci. Ak vyhodnotenie zničenia vykoná jeden odborník, je lepšie použiť modifikovanú metódu Sharpe (citlivejšia).

Na identifikáciu subluxácie v atlanto-axiálnej artikulácii alebo v cervikálnej spondylolistéze sa odporúča vykonať roentgenografiu krčnej chrbtice.

Dopplerovská ultrasonografia. Citlivejšia metóda na detekciu synovitídy kolena než na rádiografiu, ale nie na diagnostiku synovitídy malých kĺbov rúk a nôh.

Diagnostika MRI. Citlivejšia metóda detekcie synovitídy pri nástupu RA ako rádiografia. Zmeny zistené MRI (synovitída, edém a erózia kostného tkaniva) nám umožňujú predpovedať priebeh deštrukcie kĺbov (podľa röntgenovej štúdie). Podobné zmeny sa niekedy vyskytujú v klinicky "normálnych" kĺboch, takže význam MRI pre včasnú diagnózu a predikciu výsledkov RA vyžaduje ďalšiu štúdiu. MRI sa navyše môže použiť na včasnú diagnostiku osteonekrózy.

Diagnostika CT. Ak chcete zistiť poškodenie pľúc, odporúčame použiť CT s vysokým rozlíšením.

Artroskopia. Je potrebná diferenciálna diagnostika reumatoidnej artritídy s víno-uzlovou synovitídou, artróza, traumatické poranenia kĺbu a iné.

Rádiografia orgánom hrudníka. Používajú sa na detekciu a diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej incidencie hrudných orgánov so sarkoidózou, nádorov lokalizácie, tuberkulózy a iných infekčných procesov.

Horná endoskopia. Vykonáva sa u pacientov užívajúcich NSAID a pri zisťovaní anémie.

Echokardiografia. Aplikoval na diagnostiku reumatoidnej artritídy, komplikovanej perikarditídou a myokarditídou, srdcových lézií spojených s aterosklerotickým procesom.

Biopsia. Na vzorkách štúdie pri tkanív (GI sliznica, podkožného tuku vrstiev, ďasná, obličiek a ďalších orgánov), u ktorých je podozrenie na amyloidózy.

Rôntgenová absorptiometria. Metóda sa používa na diagnostiku osteoporózy. S jeho pomocou definovať MGTK. Vyšetrovanie IPC je užitočné pri identifikácii nasledujúcich rizikových faktorov rozvoja osteoporózy.

• Vek (ženy nad 50 rokov, muži - 60 rokov).
• Vysoká aktivita ochorenia (pretrvávajúce zvýšenie hladiny SRV o viac ako 20 mg / l alebo ESR viac ako 20 mm / h).
• Zodpovedajúcim funkčným stavom je stupeň Steinbroker III-IV alebo hodnota indexu HAQ (Health Assessment Questionnaire) index viac ako 1,25.
• Telesná hmotnosť menšia ako 60 kg.
• Recepcia GK.

Citlivosť (detekcia tri z piatich kritérií) pre diagnózu osteoporózy u reumatoidnej artritídy je 76% u žien, u mužov - 83%, a špecificita, v danom poradí, - 54 a 50%.

Reumatoidná artritída: diferenciálna diagnostika

Rozsah chorôb, s ktorými je potrebné rozlíšiť reumatoidnú artritídu, je veľmi široký.

Vo väčšine prípadov je potreba pre diferenciálnu diagnostiku nástupu ochorenia dochádza, ak poškodenie kĺbov vo forme mono- a oligoartritidou. Je nutné v prvom rade dbať na také typické príznaky RA sú symetrické artritída, prevládajúce zapojenie kĺby rúk v rozpore s ich funkciou, vývoj erózie procesov v kĺboch rúk, objav Ruskej federácie a najmä anti-CCP protilátky.