Reumatoidná artritída: diagnostika

V súčasnosti je diagnóza reumatoidnej artritídy založená na klasifikačných kritériách (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Starším pacientom, ako aj pri zistení rizikových faktorov pre rozvoj kardiovaskulárnej patológie u pacientov akéhokoľvek veku, sa odporúča konzultácia s kardiológom.

V prípade pridružených ochorení a komplikácií ochorenia alebo liečby (infekcie, cukrovka, patológie obličiek s potrebou (biopsie atď.) je potrebná konzultácia so špecialistom na infekčné choroby, hnisavým chirurgom, endokrinológom, nefrológom, otorinolaryngológom a ďalšími špecialistami.

Ak existuje podozrenie na rozvoj systémových prejavov RA, ktoré si vyžadujú overenie (skleritída, neurologické prejavy, poškodenie pľúc), je indikovaná konzultácia s oftalmológom, neurológom alebo pneumológom.

Ortopedický chirurg je pozvaný na plánovanie protetiky alebo iných typov chirurgickej liečby.

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ranná stuhnutosť

Ranná stuhnutosť kĺbov alebo periartikulárnych oblastí trvajúca najmenej 1 hodinu až do maximálneho zlepšenia (počas 6 týždňov alebo dlhšie)

Artritída troch alebo viacerých kĺbových oblastí

Opuch alebo výpotok mäkkých tkanív (ale nie kostné výrastky) zistený lekárom na troch alebo viacerých z nasledujúcich 14 miest: proximálne interfalangeálne, metakarpofalangeálne, zápästie, lakeť, koleno, členok, metatarzofalangeálne kĺby (počas 6 týždňov alebo dlhšie)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritída kĺbov rúk

Opuch v oblasti proximálnych interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych alebo zápästných kĺbov (počas 6 týždňov alebo dlhšie)

[ 13 ], [ 14 ]

Symetrická lézia

Súčasné (na oboch stranách) poškodenie rovnakých kĺbových oblastí zo 14 menovaných (proximálne interfalangeálne, metakarpofalangeálne, zápästné, lakťové, kolenné, členkové, metatarzofalangeálne kĺby) (počas 6 týždňov alebo dlhšie)

Reumatoidné uzlíky

Podkožné uzlíky umiestnené nad kostnými výbežkami, extenzorovými plochami končatín alebo periartikulárnymi oblasťami, podľa určenia lekára

Reumatoidný faktor

Zvýšená hladina RF v krvnom sére (stanovená akoukoľvek metódou, ktorá dáva pozitívny výsledok u maximálne 5 % zdravých ľudí)

Rádiografické zmeny

Zmeny charakteristické pre reumatoidnú artritídu na röntgenových snímkach rúk a zápästí v AP projekcii, vrátane erózií kostí alebo významnej dekalcifikácie kostí v postihnutých kĺboch alebo periartikulárnych oblastiach (izolované zmeny charakteristické pre osteoartritídu sa neberú do úvahy)

Pacientovi sa diagnostikuje reumatoidná artritída, ak sú prítomné aspoň 4 zo 7 vyššie uvedených kritérií, pričom treba zdôrazniť, že prvé 4 kritériá musia byť prítomné aspoň 6 týždňov.

Tieto kritériá boli vyvinuté pre epidemiologické a klinické štúdie. Preto im chýba citlivosť a špecifickosť a nemožno ich použiť na včasnú diagnostiku reumatoidnej artritídy.

Treba poznamenať, že 5 zo 7 kritérií je klinických a identifikujú sa počas vyšetrenia pacienta. Zároveň je zrejmá potreba objektívneho prístupu: opuch musí byť zreteľný, posudzuje ho lekár, pričom anamnestické indikácie a sťažnosti pacienta na bolesť zjavne nestačia.

Včasná diagnostika reumatoidnej artritídy

K rozvoju subklinického imunopatologického procesu dochádza mnoho mesiacov (alebo rokov) pred objavením sa zjavných príznakov ochorenia. Podľa biopsie synoviálnej membrány sa príznaky chronickej synovitídy zisťujú už na samom začiatku ochorenia nielen v zapálených, ale aj v „normálnych“ kĺboch. U „podmienečne“ zdravých ľudí, u ktorých sa následne vyvinie reumatoidná artritída, sa rôzne imunologické poruchy charakteristické pre RA (zvýšené hladiny RF, protilátok proti CCP, CRP) zisťujú dlho pred objavením sa prvých klinických príznakov ochorenia.

U 2/3 pacientov sa štrukturálne zmeny (erózie) vyskytujú veľmi rýchlo, už v priebehu prvých dvoch rokov od nástupu ochorenia. Bolo preukázané, že prevencia štrukturálneho poškodenia na začiatku RA pomáha dlhodobo udržiavať funkčnú aktivitu pacientov. Obdobie, kedy aktívna DMARD terapia dokáže účinne spomaliť progresiu lézie (tzv. „okno príležitosti“), je však veľmi krátke a niekedy predstavuje len niekoľko mesiacov od nástupu ochorenia.

Je zrejmé, že reumatoidná artritída je výrazným príkladom ochorenia, pri ktorom dlhodobá prognóza do značnej miery závisí od toho, ako skoro bola stanovená správna diagnóza a ako skoro bola zahájená aktívna farmakoterapia. V tomto ohľade sa RA do istej miery podobá ochoreniam, ako je diabetes mellitus a arteriálna hypertenzia. Ak však včasná diagnostika arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus v prevažnej väčšine prípadov nepredstavuje žiadne ťažkosti, pretože je založená na posúdení klinických prejavov, ktoré sú všeobecným lekárom dobre známe, a na použití dostupných laboratórnych a inštrumentálnych metód, potom je diagnostika reumatoidnej artritídy na začiatku ochorenia oveľa náročnejšou (niekedy neriešiteľnou) úlohou. Je to spôsobené množstvom objektívnych a subjektívnych okolností. Po prvé, príznaky včasnej RA sú často nešpecifické, možno ich pozorovať pri extrémne širokom spektre reumatických aj nereumatických ochorení a všeobecne akceptované klasifikačné kritériá pre spoľahlivú RA nie sú vhodné na včasnú diagnostiku. Po druhé, na stanovenie takejto diagnózy sú potrebné špeciálne znalosti a zručnosti pri posudzovaní klinických a rádiologických znakov poškodenia, ako aj schopnosť interpretovať laboratórne (imunologické) testy, s ktorými všeobecní lekári nie sú veľmi dobre oboznámení.

Jedným z dôvodov nepriaznivej prognózy pri RA je teda dlhé časové obdobie medzi nástupom ochorenia a prijatím pacienta na pozorovanie u reumatológa. Je zrejmé, že dôležitým faktorom prispievajúcim k zlepšeniu prognózy u pacientov s reumatoidnou artritídou je aktívna diagnostika tohto ochorenia v ambulantnom štádiu všeobecnými lekármi.

Skupina európskych a amerických reumatológov (pod záštitou Európskej ligy proti reumatizmu) vyvinula algoritmus, ktorý umožňuje aktívnejšiu detekciu pacientov s včasnou RA v ambulantnom štádiu. Ako diagnostický znak včasnej RA (ako aj indikátor aktivity ochorenia) sa berie do úvahy trvanie rannej stuhnutosti (viac ako 10 minút) a pri vyšetrení pacientov sa vykonáva „laterálny kompresný test“ metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov. Pozitívne výsledky odrážajú výskyt zápalu kĺbov. Napriek tomu, že rýchla progresia lézie je pravdepodobnejšia pri vysokých titroch reumatoidného faktora, zvýšení hladín ESR a CRP, treba mať na pamäti, že tieto ukazovatele sú v skorom štádiu ochorenia často normálne. V tomto ohľade negatívne výsledky laboratórnej diagnostiky nevylučujú diagnózu reumatoidnej artritídy, a preto naznačujú potrebu odporučiť pacientov na konzultáciu k reumatológovi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnéza

Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné objasniť nasledujúce informácie.

• Trvanie príznakov.
• Trvanie rannej stuhnutosti (pre RA je typické trvanie 1 hodina alebo viac; v skorých štádiách ochorenia 30 minút alebo viac).
• Prítomnosť denného rytmu bolesti kĺbov s charakteristickým nárastom v skorých ranných hodinách.
• Pretrvávanie príznakov poškodenia (6 týždňov alebo viac).
• Okrem toho by sa mali získať informácie o sprievodnej patológii, predchádzajúcej liečbe a zlých návykoch (fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.). Tieto údaje môžu ovplyvniť výber liečebných metód reumatoidnej artritídy a dlhodobú prognózu.

[ 21 ], [ 22 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Počas fyzického vyšetrenia kĺbov by sa mali posúdiť nasledujúce parametre.

• Príznaky zápalu (opuch, deformácia v dôsledku výpotku, lokálna hypertermia kože).
• Bolesť pri palpácii a pohybe.
• Rozsah pohybu.
• Výskyt pretrvávajúcej deformácie v dôsledku proliferácie tkaniva, subluxácií, kontraktúr.

Laboratórna diagnostika reumatoidnej artritídy

Ciele laboratórneho výskumu.

• Potvrdenie diagnózy.
• Vylúčenie iných ochorení.
• Posúdenie aktivity ochorenia.
• Posúdenie prognózy.
• Hodnotenie účinnosti liečby.
• Identifikácia komplikácií ochorenia.

Zmeny laboratórnych parametrov zistené pri reumatoidnej artritíde.

• Anémia (hladina hemoglobínu nižšia ako 130 g/l u mužov a 120 g/l u žien). Ukazovateľ aktivity ochorenia. Anémia sa zisťuje v 30 – 50 % prípadov. Vyskytuje sa akákoľvek forma anémie, ale najčastejšie ide o anémiu chronického zápalu a menej často o anémiu z nedostatku železa. Ak sa zistí tento stav, musí sa vylúčiť gastrointestinálne krvácanie.
• Zvýšené hladiny ESR a CRP. Kritérium pre diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy a nezápalových ochorení kĺbov. Umožňuje posúdiť aktivitu zápalu, účinnosť liečby, závažnosť ochorenia, riziko progresie deštrukcie.
• Hypoalbuminémia. Často spôsobená nefrotoxicitou liekov používaných na liečbu reumatoidnej artritídy.
• Zvýšené hladiny kreatinínu. Spôsobené nefrotoxicitou liekov používaných na liečbu reumatoidnej artritídy.
• Leukocytóza (trombocytóza, eozinofília). Indikátor ťažkej RA, často s extraartikulárnymi (systémovými) prejavmi. Zaznamenáva sa kombinácia s vysokou hladinou RF. Považuje sa za indikáciu na vymenovanie GC. Ak sa tento stav zistí, je potrebné vylúčiť rozvoj infekčného procesu.
• Neutropénia. Znak vývoja Feltyho syndrómu.
• Zvýšené hladiny pečeňových enzýmov. Ukazovateľ aktivity ochorenia. Zmena môže byť tiež spôsobená hepatotoxicitou liekov používaných na liečbu alebo spojená s infekciou vírusmi hepatitídy B alebo C.
• Zvýšené hladiny glukózy. Súvisí s užívaním GC.
• Dyslipidémia. Súvisí s užívaním kortikosteroidov, ale môže byť spôsobená zápalovou aktivitou.
• Zvýšené hladiny RF. Zistené u 70 – 90 % pacientov. Vysoké titre na začiatku ochorenia korelujú so závažnosťou, rýchlosťou progresie patologického procesu a rozvojom systémových prejavov. Dynamika titrov však nie vždy odráža účinnosť liečby. Hladina RF však nie je dostatočne citlivým a špecifickým markerom skorého štádia RA (zistená na začiatku u približne 50 % pacientov). Špecificita je nízka aj u starších ľudí.
• Zvýšená hladina protilátok proti CCP. Špecifickejší marker RA ako hladina RF. Zvýšené titre protilátok proti RF aj proti CCP umožňujú diagnostikovať RA s vyššou citlivosťou a špecifickosťou ako zvýšenie hladiny iba jedného z týchto indikátorov. Detekcia protilátok proti CCP sa považuje za kritérium pre diferenciálnu diagnostiku RA v ranom štádiu s inými ochoreniami, ktoré sa vyskytujú s polyartritídou (primárny Sjögrenov syndróm, SLE, vírusová hepatitída B a C atď.). Okrem toho je riziko vzniku deštrukcie u pacientov s včasnou RA predpovedané zvýšením hladiny protilátok proti CCP.
• Zvýšené hladiny ANF. Zistené v 30 – 40 % prípadov, zvyčajne pri ťažkej reumatoidnej artritíde.
• Zvýšené hladiny imunoglobulínov (IgC, IgM, IgA), koncentrácie zložiek komplementu. CIC. Zmeny sú nešpecifické, a preto sa neodporúča používať stanovenie týchto ukazovateľov ako rutinné štúdie.
• Stanovenie HbA1cD4. Marker ťažkej reumatoidnej artritídy a nepriaznivej prognózy.
• Detekcia markerov vírusov hepatitídy B, C a HIV. V tomto prípade je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu hepatotoxických liekov.
• Zmeny v mozgovomiechovom moku (znížená viskozita, riedke zrazeniny mucínu, leukocytóza (viac ako 6-109 l), neutrofília (25-90 %). Štúdia má pomocnú hodnotu. Používa sa na diferenciálnu diagnostiku RA a iných ochorení kĺbov. V prvom rade mikrokryštalických a septických zápalových procesov.
• Zmeny v pleurálnej tekutine | bielkoviny nad 3 g/l (exsudát), glukóza nad 8 mmol/l, laktátdehydrogenáza nad 1000 U/ml, pH = 7,0, titer RF nad 1:320, znížená hladina komplementu (CH50), lymfocyty (neutrofily, eozinofily)]. Vyšetrenie je potrebné pre diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami pľúc a pleury.

Je dôležité mať na pamäti, že laboratórne testy špecifické pre diagnostiku reumatoidnej artritídy neboli vyvinuté.

Inštrumentálna diagnostika reumatoidnej artritídy

Inštrumentálna diagnostika je dôležitá pre potvrdenie diagnózy a diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy.

Röntgenová diagnostika. Röntgen rúk a kĺbov je potrebný na potvrdenie diagnózy RA, stanovenie štádia a posúdenie progresie deštrukcie. Zmeny charakteristické pre RA v iných kĺboch (aspoň v skorých štádiách ochorenia) sa nepozorujú. Na posúdenie progresie deštrukcie kĺbov pomocou röntgenových znakov sa používa modifikovaná Sharpova metóda a Larsenova metóda.

Odborníci z Európskej ligy proti reumatizmu odporúčajú Parsenovu metódu, keď zmeny hodnotí viacero výskumníkov. Ak deštrukciu hodnotí jeden špecialista, je lepšie použiť modifikovanú Sharpovu metódu (citlivejšia).

Na zistenie subluxácie atlantoaxiálneho kĺbu alebo cervikálnej spondylolistézy je vhodné vykonať röntgen krčnej chrbtice.

Dopplerovská ultrasonografia. Je citlivejšia ako rádiografia na detekciu synovitídy kolena, ale nie na diagnostiku synovitídy malých kĺbov rúk a nôh.

MRI diagnostika. Citlivejšia metóda na detekciu synovitídy na začiatku RA ako rádiografia. Zmeny zistené pomocou MRI (synovitída, edém a erózia kostného tkaniva) umožňujú predpovedať progresiu deštrukcie kĺbov (podľa údajov z röntgenového vyšetrenia). Podobné zmeny sa však niekedy zistia aj v klinicky „normálnych“ kĺboch, takže hodnota MRI pre včasnú diagnostiku a prognózu výsledkov RA si vyžaduje ďalšie štúdium. Okrem toho sa MRI môže použiť na včasnú diagnostiku osteonekrózy.

CT diagnostika. Na detekciu pľúcnych lézií sa odporúča použiť CT s vysokým rozlíšením.

Artroskopia. Nevyhnutná pre diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy s nodulárnou synovitídou, artrózou, traumatickými poraneniami kĺbov atď.

Röntgen hrudníka. Používa sa na detekciu a rozlíšenie reumatoidných lézií hrudných orgánov od sarkoidózy, nádorov rovnakej lokalizácie, tuberkulózy a iných infekčných procesov.

Ezofagogastroduodenoskopia. Vykonáva sa u pacientov užívajúcich NSAID a pri zistení anémie.

EchoCG. Používa sa na diagnostiku reumatoidnej artritídy komplikovanej perikarditídou a myokarditídou, srdcových lézií spojených s aterosklerotickým procesom.

Biopsia. V prípade podozrenia na amyloidózu sa na vyšetrenie odoberú vzorky tkaniva (gastrointestinálna sliznica, podkožný tuk, ďasná, obličky a iné orgány).

Röntgenová absorpciometria. Metóda sa používa na diagnostiku osteoporózy. Používa sa na stanovenie MGTC. Štúdium BMD je vhodné pri identifikácii nasledujúcich rizikových faktorov pre rozvoj osteoporózy.

• Vek (ženy nad 50 rokov, muži nad 60 rokov).
• Vysoká aktivita ochorenia (pretrvávajúce zvýšenie hladiny CRP nad 20 mg/l alebo ESR nad 20 mm/h).
• Zodpovedajúci funkčný stav je štádium III-IV podľa Steinbrockera alebo hodnota indexu HAQ (Health Assessment Questionnaire) vyššia ako 1,25.
• Telesná hmotnosť menej ako 60 kg.
• Príjem GC.

Citlivosť (keď sú zistené tri z piatich kritérií) pre diagnostiku osteoporózy pri reumatoidnej artritíde je 76 % u žien a 83 % u mužov a špecificita je 54 % a 50 %.

Reumatoidná artritída: diferenciálna diagnostika

Škála ochorení, s ktorými je potrebné diferencovať reumatoidnú artritídu, je veľmi široká.

Najčastejšie vzniká potreba diferenciálnej diagnostiky na začiatku ochorenia s poškodením kĺbov vo forme mono- a oligoartritídy. V tomto prípade je potrebné v prvom rade venovať pozornosť takým typickým príznakom RA, ako je symetria artritídy, prevládajúce poškodenie kĺbov rúk s poruchou ich funkcií, rozvoj erózneho procesu v kĺboch rúk, detekcia RF a najmä protilátok proti CCP.