Röntgenová diagnostika osteoartrózy kolenných kĺbov (gonartrózy)

Kolenné kĺby patria medzi najťažšie kĺby na správne rádiografické vyšetrenie kvôli ich štrukturálnej zložitosti a širokému rozsahu pohybu. Gonartróza môže byť lokalizovaná iba v určitej časti kĺbu, čo tiež komplikuje diagnostiku zmien kĺbov pri osteoartróze kolenných kĺbov (gonartróza).

Anatomické a biomechanické znaky kolenného kĺbu spočiatku naznačujú významnú frekvenciu poškodenia nielen kostných štruktúr, ale aj väzivo-meniskusového komplexu (LMK). Preto vysoké percento primárnych diagnostických chýb pri analýze röntgenových snímok možno vysvetliť tým, že hlavná pozornosť sa venuje iba zmenám v kostných štruktúrach. Početné funkčné testy a polohy nám umožňujú analyzovať a na základe určitých znakov s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať prítomnosť poškodenia LMC počas röntgenového vyšetrenia. Vzhľadom na zistené zmeny je možné röntgenové vyšetrenie doplniť ďalšími vizualizačnými metódami - ultrazvukom, MRI atď.

Hlavným pravidlom pre röntgenové vyšetrenie kolenného kĺbu je polypozícia.

Štandardné projekcie používané pri rádiografii kolenného kĺbu zahŕňajú priamu (anteroposteriórnu) a laterálnu projekciu. V prípade potreby sa dopĺňajú pravou alebo ľavou šikmou projekciou, ako aj axiálnou a inými projekciami.

Účinnosť röntgenovej diagnostiky lézií kolenného kĺbu do značnej miery závisí od kvality röntgenových snímok.

Pri priamej projekcii majú vnútorné a vonkajšie obrysy kĺbovej štrbiny odlišné zakrivenie a orientáciu, kvôli čomu ich nemožno získať ako ideálnu jednu čiaru na tom istom snímku. Jeho vnútorná časť je lepšie viditeľná, keď je centrálny röntgenový lúč kolmý na povrch stola, a vonkajšia časť - s kaudokraniálnym posunom lúča o 5-7°. Kompromis sa dosahuje v závislosti od oblasti záujmu. Os rotácie kolena prechádza mediálnou oblasťou kĺbu, ktorá je preto častejšie menlivá v porovnaní s vonkajšou. Preto pri snímaní kolena v priamej projekcii je preferovaná poloha, keď je kĺb v stave maximálnej extenzie s kolmým smerom centrálneho lúča na skúmaný objekt a jeho centrovaním v strede kolena, mierne posunutým dovnútra.

Kritériá kvality pre röntgenové snímky

V priamej projekcii	Symetria axiálnych strán oboch kondylov stehennej kosti Umiestnenie interkondylárnych tuberkulov v strede interkondylárnej jamky Čiastočné maskovanie hlavy fibuly metaepifýzou holennej kosti (približne 1/3 jej priečnej veľkosti) Prekrytie kontúr pately na centrálnej oblasti femorálnej metafýzy
V laterálnej projekcii	Možnosť vyšetrenia PFO kĺbu a tibiálnej tuberosity
Vo všetkých projekciách	Umiestnenie kĺbovej štrbiny v strede röntgenového snímku Jasný obraz hubovitej kostnej štruktúry

Snímok zhotovený v polohe maximálneho natiahnutia kolena je štandardná predozadná projekcia. Umožňuje vyšetrenie prednej časti rádiografického kĺbového priestoru.

Priame snímky zhotovené s kolenom ohnutým v uhle 30° (Schussova poloha) alebo 45° (Fickova poloha) sa robia na posúdenie stavu zadných častí kĺbovej štrbiny, na úrovni ktorých sa najčastejšie zisťuje poškodenie subchondrálnych častí kostí (osteonekróza) a chrupavkových štruktúr (osteochondritída).

Tieto polohy sú vhodné na štúdium interkondylárneho priestoru, ktorý je v tejto polohe maximálne prístupný na prezeranie, a tiež umožňujú detekciu voľných cudzích telies v kĺbovej dutine, ktoré vznikli v dôsledku poškodenia kĺbovej chrupavky.

Priamym projekčným snímkovaním kolenného kĺbu sa môže zaoberať pacient v ľahu alebo v stoji. Ak je patológia mechanického charakteru a existuje podozrenie na poškodenie väzivového aparátu, je výhodné urobiť röntgenové vyšetrenie v stoji pod záťažou aj v uvoľnenom stave, aby sa vyšetrila röntgenová kĺbová štrbina a os kĺbu.

Röntgenové vyšetrenie kolenného kĺbu v priamej projekcii je nevyhnutne doplnené o obraz v laterálnej projekcii.

Pri laterálnej rádiografii prechádza centrálny lúč pozdĺž kĺbovej štrbiny so sklonom 10° v kaudokraniálnom smere. V tomto prípade sa okraje femorálnych kondylov prekrývajú a ich kĺbové plochy sú posunuté v zadnej dolnej časti. To umožňuje jasne rozlíšiť ich kontúry a posúdiť stav PFO kĺbu.

Bočný pohľad na kolenný kĺb sa robí buď v polohe pacienta ležiaceho na boku s úplne uvoľneným kĺbom, alebo v polohe stojacej bez zaťaženia vyšetrovaného kĺbu. Mierna flexia kolena (30° alebo 15°) umožňuje určiť stav PFO kĺbu. Flexia slúži na vizualizáciu pately v momente jej zavedenia do interkondylárnej oblasti.

Vykonanie rádiografie v laterálnej projekcii nám umožňuje identifikovať prechodnú nestabilitu (oneskorenie vstupu pately do interkondylárnej jamky), ktorá môže zmiznúť pri 30° flexii alebo sa nemusí zistiť na axiálnom snímku pri minimálnej flexii 30°, a tiež posúdiť výšku pately a stav jej kĺbového povrchu.

Rôzne oblasti kĺbovej plochy kolena na laterálnom snímku majú charakteristické odlišné znaky. Tieto rozdiely súvisia s funkčnými vlastnosťami každej oblasti. Tvar femorálnych kondylov je zrkadlovým obrazom prednej časti zodpovedajúcej tibiálnej plošiny, s ktorou sa nadväzuje kontakt počas extrémnej extenzie kolena.

V prípade prechodnej patelárnej instability alebo podozrenia na poranenie skríženého väzu je potrebné dodatočné záťažové testovanie.

Bočný obraz je obzvlášť dôležitý pre štúdium PFO kĺbu.

Pri posudzovaní topografie pately sa používajú rôzne meracie koeficienty, z ktorých najčastejšie používaným je Cato index. Na meranie tohto indexu je potrebný snímok zhotovený s kolenným kĺbom ohnutým o 30°.

Cato index je pomer vzdialenosti od dolného okraja pately k prednému hornému uhlu holennej kosti (a) k dĺžke kĺbovej plochy pately (b). Normálne sa tento pomer zvyčajne rovná 1,0 ± 0,3.

Príliš vysoká poloha pately (patella alta) vedie k jej oneskorenému zavedeniu do trochleárneho otvoru, čo môže byť príčinou patelofemorálnej instability. Na diagnostiku takejto instability sa používa patelárny index.

Na laterálnom snímku má profil pately dve zadné čiary, z ktorých jedna zodpovedá hrebeni pately a druhá, hustejšia, jej vonkajšiemu okraju. Vzdialenosť medzi týmito dvoma čiarami (aa) je patelárny index (normálne 5 mm). Hodnoty < 2 mm naznačujú nestabilitu, ktorá však môže byť prechodná a mizne pri flexii pod uhlom väčším ako 15 – 30°.

Trochleárny index sa meria od dna interkondylárnej jamky po kĺbovú plochu pately, konkrétne po jej hrebeň, a určuje sa vo vzdialenosti 1 cm od horného okraja interkondylárnej plochy, čo zodpovedá zóne zavedenia pately na samom začiatku flexie. Normálne by mal byť rovný 1 cm. Hodnoty < 1 cm naznačujú patelárnu dyspláziu, ktorá je často kombinovaná s nedostatočným vývojom kĺbovej plochy pately. Pri vysokých hodnotách indexu by sa malo uvažovať o nadmernej hĺbke interkondylárnej jamky, čo zvyšuje riziko vzniku patelárnej chondropatie.

Určitú úlohu v diagnostike lézií kolenného kĺbu zohrávajú patelofemorálne axiálne projekcie.

Rádiografia pri 30° flexii je najinformatívnejšia na štúdium rádiografického kĺbového priestoru PFO. Pri menšej flexii je hrúbka mäkkých tkanív, cez ktoré lúč prechádza, veľká, čo negatívne ovplyvňuje kvalitu obrazu. Táto axiálna projekcia sa líši od ostatných veľkým uhlom flexie pri vizualizácii okrajov trochleárneho zárezu. Vnútorný okraj interkondylárnej jamky je veľmi krátky, vnútorný a vonkajší okraj majú hranatý vzhľad, výrazne ostrejší ako v dolnom a strednom segmente trochley. Vonkajšia časť PFO kĺbu je vystavená väčšiemu zaťaženiu ako vnútorná. Preto je subchondrálna kosť na úrovni vonkajšieho úseku hustejšia a kostné trabekuly sú orientované smerom von.

Axiálny obraz pri 30° je najpohodlnejší na detekciu patelárnej instability (vonkajšie prechodné subluxácie pately sa vyskytujú iba na úplnom začiatku flexie) a skorej osteoartrózy laterálneho PFO kĺbu.

Tradične sa na určenie rádiografického štádia osteoartrózy kolenných kĺbov používa klasifikácia I. Kellgrena a I. Lawrencea (1957), ktorú v roku 1982 vylepšil M. Lequesne. Je založená na posúdení stupňa zúženia rádiografickej kĺbovej štrbiny, subchondrálnej osteosklerózy a veľkosti okrajových kostných výrastkov; rozlišuje 4 štádiá.

Štádiá osteoartrózy (podľa Kellgrena I. a Lawrencea L., 1957)

• 0 - Žiadne rádiografické znaky
• Ja - Pochybný/á
• II - Minimálne
• III - Priemerný
• IV - Vyjadrené

Napriek určitej konvencii takéhoto rozdelenia osteoartrózy do rádiologických štádií sa táto metóda úspešne používa v modernej rádiológii za splnenia viacerých podmienok. Najmä pre včasnú detekciu gonartrózy je potrebné vyšetriť kĺb v troch projekciách: prednej, laterálnej a axiálnej, čo umožňuje posúdiť mediálnu, laterálnu, PFO a TFO kĺbu.

Pre presnejšie posúdenie rádiografických zmien pri osteoartritíde navrhol A. Larsen (1987) komplexnejšiu techniku, ktorá umožňuje kvantitatívne posúdenie závažnosti osteoartrózy.

Kritériá pre osteoartrózu (Larsen A., 1987)

• 0 - Žiadne rádiografické znaky
• I - Zúženie rádiografickej kĺbovej štrbiny o menej ako 50 %
• II - Zúženie rádiografickej kĺbovej štrbiny o viac ako 50 %
• III - Slabá remodulácia
• IV - Priemerná remodulácia
• V - Vyjadrená remodulácia

Včasné rádiologické príznaky (zodpovedajú štádiám I-II artrózy podľa Kellgrena):

• natiahnutie a zaostrenie okrajov interkondylárnej eminencie holennej kosti (v mieste úponu skríženého väzu);
• mierne zúženie kĺbovej štrbiny (zvyčajne v mediálnej časti kĺbu);
• zaostrenie okrajov kĺbových plôch kondylov stehennej a holennej kosti, častejšie v mediálnej časti kĺbu (spojené s väčším zaťažením tejto časti kĺbu), najmä pri varusovej deformite; menej často - v laterálnej časti alebo súčasne v oboch polovicach kĺbovej plochy.

Rádiologické príznaky progresie artrózy kolenných kĺbov (zodpovedajú štádiu III-IV artrózy podľa Kellgrena):

• zúženie rádiografického kĺbového priestoru;
• rozvoj subchondrálnej osteosklerózy v najviac zaťaženej časti kĺbu;
• výskyt viacerých veľkých osteofytov na bočných, predných a zadných okrajoch kĺbových plôch;
• subchondrálne cysty (zriedkavo sa vyskytujú);
• sekundárna synovitída s vývojom subpatelárnej alebo popliteálnej Bakerovej cysty;
• sploštenie a nerovnosť kĺbových plôch stehennej a holennej kosti, strata ich anatomickej a funkčnej diferenciácie;
• polyedrický nepravidelný tvar sezamskej kosti (fabella);
• je možné zistiť kalcifikované chondromaty;
• je možný (zriedkavý) rozvoj aseptickej nekrózy kostných kondylov.

Pomerne často sa osteoartróza kolenných kĺbov prejavuje vo forme artrózy

PFO (takmer vždy externé, niekedy externé aj interné, zriedkavo iba interné).

Externá osteoartróza kolenného kĺbu sa zvyčajne prejavuje na začiatku svojho vývoja na úrovni horného chrupavkového sektora interkondylárnej drážky a dolného chrupavkového sektora pately, zodpovedajúceho časti kolenného kĺbu, ktorá je zobrazená v tejto projekcii. Najväčšie zaťaženie subchondrálnych častí kostí sa pozoruje na samom začiatku flexie kolena, v momente, keď patela začína vstupovať do interkondylárnej jamky. Preto sú zmeny v PFO kĺbu pomerne časté, ale spravidla sú zriedkavo včas diagnostikované. Hlavným dôvodom predčasnej diagnózy je, že v praxi sa dostatočne nepoužívajú rádiografické axiálne projekcie. Preto musí byť priama rádiografia kolenných kĺbov doplnená cieleným obrazom pately v laterálnej alebo axiálnej projekcii.

Rádiologické príznaky osteoartrózy kolenného kĺbu v laterálnej a axiálnej projekcii zahŕňajú:

• zúženie rádiografického priestoru medzi patellou a stehennou kosťou;
• OF na zadných uhloch pately a femorálnych kondylov;
• subchondrálna osteoskleróza patelly;
• jednotlivé subchondrálne cysty so sklerotickým okrajom. Treba poznamenať, že rádiologicky sa rozlišujú tri štádiá osteoartrózy

Subchondrálna osteokondenzácia a zvýšený trabekulárny vzor vonkajšieho okraja pately, ktorá je vystavená najväčšiemu vonkajšiemu zaťaženiu („syndróm hyperpresie“), zodpovedajú artróze I. štádia. V II. štádiu dochádza k porušeniu (lokálnemu zúženiu) kĺbovej štrbiny, a to aj bez známok subluxácie pately. Artróza kolenného kĺbu III. štádia sa vyznačuje takmer úplným vymiznutím rádiograficky znázornenej kĺbovej štrbiny, zhutnením subchondrálnej kortikálnej vrstvy, v ktorej hrúbke sa tvoria oblasti zriedenia - kortikálne cysty, a výskytom perichondrálnych osteofytových útvarov v tvare zobáka. Detekcia okrajových osteofytov pately nám umožňuje s vysokou mierou istoty predpokladať poškodenie kĺbovej chrupavky. Ich prítomnosť pozdĺž kontúr vonkajších a vnútorných kondylov stehennej a holennej kosti naznačuje poškodenie menisku príslušnej strany. Ťažká artróza sa najčastejšie vyskytuje pri posunutí osi pately v dôsledku jej vonkajšej subluxácie, ku ktorej dochádza v dôsledku dysplázie alebo narušenia kĺbových vzťahov artikulácie PFO.

Použitie axiálneho obrazu pri 30° tiež umožňuje vypočítať Bernageauov index - vzdialenosť medzi prednou tuberkulou holennej kosti a interkondylárnou jamkou, ktorá sa normálne pohybuje od 10 do 15 mm. Zníženie alebo zväčšenie tejto vzdialenosti zvyčajne naznačuje dyspláziu femorálnych kondylov alebo pately, ktorá sa prejavuje nestabilitou PFO kĺbu.

Štúdium röntgenového kĺbového priestoru PFO s kolenom ohnutým v uhloch 60 a 90° umožňuje detailné štúdium strednej a dolnej časti interkondylárneho priestoru a hornej časti pately. Patologické zmeny v týchto oblastiach sa zvyčajne pozorujú neskôr ako v horných častiach interkondylárnej jamky.

Štandardné hodnotenie röntgenových snímok kĺbov podľa Kellgrena a Lawrencea je vhodné najmä na použitie v každodennej klinickej praxi. V klinických a epidemiologických štúdiách sa často vyžaduje podrobnejšia klasifikácia závažnosti osteoartrózy. Na tento účel sa výška kĺbovej štrbiny kolenného kĺbu meria tenkým plastovým pravítkom s delením 0,5 mm alebo posuvným meradlom. Takéto kvantitatívne hodnotenie bude presnejšie, ak sa použijú špeciálne počítačové programy na spracovanie röntgenových snímok.

JC Buckland-Wright a kol. (1995) navrhli merať výšku rádiografickej kĺbovej štrbiny (v mm) na makrorádiogramoch kolenných kĺbov vo vonkajšej, strednej a vnútornej tretine kĺbovej štrbiny mediálne a laterálne.

Je zrejmé, že pri hodnotení röntgenových snímok kĺbov pacientov s osteoartrózou nie je možné obmedziť sa len na štúdium výšky kĺbovej štrbiny, preto sú vhodnejšie semikvantitatívne metódy hodnotenia, ktoré sa široko používajú vo rozsiahlych klinických a epidemiologických štúdiách. Všetky tieto metódy majú spoločný princíp - najdôležitejšie röntgenové príznaky osteoartrózy (výška kĺbovej štrbiny, osteofytóza, subchondrálna skleróza, subchondrálne cysty) sa hodnotia v bodoch alebo stupňoch (zvyčajne od 0 do 3).

Jedným z prvých, ktorí navrhli semikvantitatívne hodnotenie röntgenových snímok kolenného kĺbu, bol S. Abask (1968). Podľa tejto metódy sa štyri vyššie uvedené rádiografické kritériá osteoartrózy hodnotia v bodoch od 0 do 3 v PFO a TFO. Hlavnými nevýhodami tejto stupnice sú: absencia hodnotenia PFO kolenného kĺbu a vysoká pravdepodobnosť nejednoznačnej interpretácie rádiografických symptómov rôznymi špecialistami. Podobný systém vyvinuli RD Altaian a kol. (1987). Vzhľadom na hlavnú nevýhodu týchto dvoch systémov (hodnotenie iba TFO kolenného kĺbu) navrhli TD. Spector a kol. (1992) metódu semikvantitatívneho hodnotenia röntgenových snímok kolenného kĺbu v projekcii „východ slnka“, ktorá umožňuje optimálne vyšetrenie PFO. V „Rádiografickom atlase osteoartrózy“ od S. Barnetta a kol. (1994) bolo k hodnoteniu PFO kĺbu v projekcii „východ slnka“ pridané hodnotenie v štandardnej laterálnej projekcii.

Navrhujeme vlastnú metódu semikvantitatívneho hodnotenia progresie gonartrózy:

1. Zníženie výšky kĺbovej štrbiny:

• 0 - neprítomný,
• 1 - vedľajšia,
• 2 - mierny,
• 3 - úplné vyhladenie medzikostného priestoru;

2. Osteofyty:

• 0 - neprítomný,
• 1 - 1-2 malé osteofyty,
• 2 - jeden veľký alebo 3 malé osteofyty alebo viac,
• 3 - 2 alebo viac veľkých osteofytov;

3. Subchondrálne cysty:

• 0 - neprítomný,
• 1 - 1-2 malé cysty,
• 2-1 veľká alebo 3 malé cysty alebo viac, 3-2 veľké cysty alebo viac;

4. Subchondrálna skleróza:

• 0 - neprítomný,
• 1 - menšie, lokálne (v mediálnej alebo laterálnej časti kĺbu TFO alebo PFO),
• 2 - mierny,
• 3 - výrazne výrazné, rozšírené.

RD Altman a kol. (1995) spojili semikvantitatívne hodnotenie oboch častí kolenného kĺbu do jedného systému a publikovali „Atlas individuálnych rádiografických symptómov osteoartrózy“, ktorý sa tiež nazýval „ORS Atlas“. Medzi výhody tohto systému patrí aj to, že obsahuje skutočné röntgenové snímky kolenných kĺbov s osteoartrózou. Spolu s tým má „ORS Atlas“ aj niekoľko nevýhod. Medzi ne možno zdôrazniť nasledujúce:

• stupne zúženia kĺbovej štrbiny a zväčšenia osteofytov majú nerovnomerné intervaly,
• Niektoré röntgenové snímky kolena ukazujú zriedkavé typy osteofytov,
• Kvalita röntgenových snímok sa líši, čo sťažuje porovnávanie,
• prítomnosť viacerých rádiografických príznakov (zúženie kĺbovej štrbiny, osteofytóza atď.) na jednom röntgenovom snímku, čo komplikuje prácu s atlasom a môže viesť k skreslenému hodnoteniu skutočných röntgenových snímok,
• Veľký objem Atlasu sťažuje jeho používanie.

Y. Nagaosa a kol. (2000) zohľadnili nedostatky predchádzajúcich systémov semikvantitatívneho hodnotenia röntgenových snímok kolenného kĺbu a vyvinuli svoj atlas, ktorého ilustratívnym materiálom je grafické zobrazenie kontúr komponentov kolenného kĺbu v priamej projekcii (kĺb TFO) a v projekcii „východu slnka“ (kĺb PFO). Dôležitou výhodou systému Y. Nagaosa a kol. je nielen to, že samostatne posudzujú mediálne a laterálne časti TFO a PFO kolenného kĺbu, ale aj to, že rádiografické príznaky osteoartrózy sú prezentované samostatne u mužov a žien.

V štúdii so 104 pacientmi s potvrdenou osteoartrózou kolenných kĺbov (podľa kritérií ACR, 1990) sme skúmali veľkosť a smer rastu osteofytov a hodnotili možné vzťahy medzi ich veľkosťou a ďalšími rádiografickými údajmi spojenými s rastom osteofytov.

Analyzovali sa štandardné röntgenové snímky oboch kolenných kĺbov (okrem pacientov, ktorí podstúpili patelektómiu alebo artroplastiku). Rádiologicky bola gonartróza definovaná ako prítomnosť rovnomerného alebo nerovnomerného zúženia rádioartikulárneho priestoru a marginálnych osteofytov (kritériá ACR, 1990). Rádiografia kolenných kĺbov sa vykonala v štandardných projekciách: predozadnej s plnou extenziou dolných končatín a axiálnej.

Pri hodnotení röntgenových snímok bol kolenný kĺb konvenčne rozdelený na sekcie v súlade s modernými odporúčaniami: laterálna a mediálna TFO, laterálna a mediálna PFO. Zúženie rádioartikulárneho priestoru v každej z týchto sekcií, ako aj veľkosti osteofytov v každej zo 6 oblastí: laterálne a mediálne kĺbové plochy stehennej kosti (LB a MB), holenná kosť (LBB a MBB), patela (LN a MN), ako aj osteofyty laterálnych a mediálnych kondylov stehennej kosti (LM a MM) boli hodnotené na stupnici od 0 do 3 podľa certifikačného systému Logicky odvodený atlas čiarových kresieb pre klasifikáciu osteoartrózy kolena. Smer rastu osteofytov bol vizuálne rozdelený do 5 kategórií - smerom nahor (vzostupný rast), smerom nahor laterálne, laterálne, smerom nadol laterálne alebo smerom nadol (zostupný rast).

Kortikálna kostná deformita (lokálna kostná deformita alebo „opotrebovanie“) a chondrokalcinóza v TFO a PFO boli hodnotené pomocou 2-bodového systému (0 = chýba, 1 = prítomná). Tibiofemorálny uhol, indikátor varusovej deformity, bol hodnotený v predozadnej projekcii. Subluxácia pately na axiálnych snímkach kolena bola hodnotená mediálne od 0 do 1 a laterálne od 0 do 3. Zúženie kĺbovej štrbiny v každej študovanej oblasti a laterálna subluxácia pately boli tiež hodnotené od 0 do 3.

U 92 pacientov sa zistila úzka korelácia medzi rádiografickými údajmi pravého a ľavého kolenného kĺbu.

Osteofyty sa našli vo všetkých skúmaných oblastiach a boli zaznamenané rôzne formy a smery ich rastu.

Korelačný koeficient (r) niektorých rádiografických parametrov medzi pravým a ľavým kolenným kĺbom

Analyzovaný ukazovateľ	Korelačný koeficient (r)
	Minimálne	Maximálne
Zúženie RSCh	0,64	0,78
Prítomnosť osteofytov	0,50	0,72
Lokalizovaná deformácia kostí	0,40	0,63
Chondrokalcinóza	0,79	0,88

Niektoré vzťahy medzi prítomnosťou osteofytov a ich veľkosťou s inými rádiografickými údajmi

Lokalizácia OF	Celkový počet OF	Smer rastu OF (rozdiel medzi 0-1 a 2-3 stupňami veľkosti OF)	Smer rastu OF (rozdiel medzi 0-1 a 2-3 stupňami lokálneho zúženia RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Podobné vzorce sa pozorovali pri analýze smeru rastu osteofytov v závislosti od stupňa lokálneho zúženia kĺbovej štrbiny. Pri LB, MB, MBB a LM bola závažnosť lokálneho zúženia štrbiny spojená so smerom rastu veľkých osteofytov. Smer rastu osteofytov pri LBB nebol spojený s veľkosťou osteofytov, ale s lokálnym zúžením kĺbovej štrbiny laterálneho a mediálneho TFO a pri MN nekoreloval ani s veľkosťou osteofytov, ani so stupňom lokálneho zúženia.

Pozitívna korelácia medzi veľkosťou osteofytov a stupňom lokálneho zúženia kĺbovej štrbiny sa zistila vo všetkých oblastiach okrem mediálneho PFO. V druhom prípade veľkosť osteofytov v patele a MM pozitívne korelovala so zúžením mediálneho priestoru TFO. Veľkosť osteofytov v ľavej a ľavej bočnej kosti laterálneho TFO pozitívne korelovala so stupňom zúženia laterálneho PFO.

Na objasnenie vzťahov medzi niektorými rádiografickými a všeobecnými klinickými údajmi a veľkosťou osteofytov boli tieto údaje analyzované pomocou multivariačnej analýzy.

Lokálne zúženie priestoru bolo spojené s prítomnosťou osteofytov vo väčšine analyzovaných miest. Osteofyty v ľavom boku ramena (LBB) boli spojené s mediálnym zúžením priestoru vnútorného brušného otvoru (TFO) a laterálnym zúžením priestoru pliecového otvoru (PFO). Osteofyty v ľavom a ľavom boku (LB) korelovali viac s laterálnou subluxáciou pately ako s lokálnym zúžením. Mediálne osteofyty PFO 2. – 3. stupňa neboli spojené s lokálnym zúžením, ale boli spojené s varusovou deformitou a zúžením mediálneho priestoru TFO. Stupeň lokálnej deformity TFO bol spojený s prítomnosťou osteofytov 2. – 3. stupňa v laterálnych aj mediálnych TFO.

Faktory spojené s prítomnosťou osteofytov, v závislosti od ich veľkosti (vyššie), sú uvedené ako v laterálnej TFO, tak aj (osteofyty 2-3 stupňa) v laterálnej PFO. Chondrokalcinóza bola spôsobená rastom osteofytov v mnohých oblastiach. Prítomnosť laterálnej patelárnej subluxácie úzko korelovala s rastom osteofytov v laterálnej PFO a varusová deformita s prítomnosťou osteofytov 2-3 stupňa v mediálnom TFO. Celkový počet osteofytov koreloval s počtom osteofytov v MB a MM.

Región	Faktor
	Osteofyty 0-1 stupňa	Osteofyty 2-3 stupňa
LB	Lokálna deformácia PFO	Chondrokalcinóza
	Chondrokalcinóza	Lokálna deformácia TFO
	Zúženie kĺbovej štrbiny laterálneho TFO
LBB	Chondrokalcinóza	Ženské pohlavie
	Lokálna deformácia PFO	Chondrokalcinóza
	Zúženie kĺbovej štrbiny laterálneho PFO	Lokálna deformácia TFO
	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho TFO
MB	Laterálna subluxácia patelly	Lokálna deformácia TFO
	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho TFO	Celkový počet osteofytov
	Ženské pohlavie	Ženské pohlavie
		Varusová deformita
MBB	Lokálna deformácia TFO	Chondrokalcinóza
	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho TFO	Vek
		Varusová deformita
LN	Lokálna deformácia PFO	Lokálna deformácia PFO
	Laterálna subluxácia patelly	Laterálna subluxácia patelly
	Chondrokalcinóza	BMI
	BMI
LM	Laterálna subluxácia patelly	Laterálna subluxácia patelly
	Lokalizovaná chondromalacia PFO	Zúženie kĺbovej štrbiny laterálnej fokálnej laterálnej oblasti
	Chondrokalcinóza	Varusová deformita
	Mediálna subluxácia pately
Minnesota	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho PFO	Varusová deformita
MM	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho TFO	Zúženie kĺbovej štrbiny mediálneho TFO
		Celkový počet OF
		BMI

Veľkosti osteofytov rastúcich smerom k sebe v tej istej sekcii korelovali vo všetkých analyzovaných sekciách: korelačný koeficient r bol 0,64 pre laterálny TFO, 0,72 pre mediálny TFO, 0,49 pre laterálny PFO a 0,42 pre mediálny PFO.

V dôsledku toho sa vo všetkých častiach kolenného kĺbu, s výnimkou ľavého bedrového kĺbu (LBB) a dolného bedrového kĺbu (MN), smer rastu osteofytov mení so zväčšením ich veľkosti a stupňom zúženia kĺbovej štrbiny. Zistené korelácie podporujú hypotézu o vplyve všeobecných aj lokálnych biomechanických faktorov na tvorbu osteofytov. Vplyv lokálnych biomechanických faktorov dokazuje korelácia, ktorú sme zistili medzi takýmito parametrami, ako sú:

• veľkosť osteofytov v mediálnom PFO a zúženie mediálnej medzery TFO;
• veľkosť osteofytov LBB a zúženie medzery mediálneho TFO aj laterálneho PFO;
• veľkosť osteofytov v laterálnej PFO a laterálna subluxácia pately;
• veľkosť osteofytov mediálneho TFO a PFO a prítomnosť varusovej deformity. Naopak, pri analýze vzťahov medzi chondrokalcinózou a celkovým počtom osteofytov sa zistili viacsmerové zmeny.

Dá sa predpokladať, že lokálna instabilita je dôležitým spúšťacím biomechanickým mechanizmom pre tvorbu osteofytov. Experimentálne modely osteoartrózy preukázali, že tvorba osteofytov v nestabilných kĺboch sa zrýchľuje s pohybmi v tomto kĺbe a spomaľuje s imobilizáciou. Ako poznamenali LA Pottenger a kol. (1990), chirurgické odstránenie osteofytov počas endoprotézy kolena u pacientov s osteoartrózou vedie k zhoršeniu instability kĺbu, čo nám umožňuje hovoriť o stabilizačnej úlohe osteofytov v tejto patológii. Naše pozorovanie, že laterálny rast osteofytov podporuje zväčšenie plochy zaťaženého kĺbového povrchu, potvrdzujú údaje získané JM Williamsom a KD Brandtom (1984). Pri malých osteofytoch je prevládajúcim smerom rastu laterálny (s výnimkou LBB, kde osteofyty rastú prevažne smerom nahor, za predpokladu, že medzera mediálneho TFO je zúžená a laterálny TFO je do procesu zapojený minimálne). LA Pottenger a kol. (1990) ukázali, že aj vertikálne osteofyty dokážu stabilizovať kĺb, zrejme vytvorením novovytvoreného povrchu holennej kosti a obmedzením nadmerného valgózneho pohybu. Na rozdiel od malého osteofytu rastie veľký osteofyt prevažne smerom nahor alebo nadol. Tento jav môže odrážať anatomické obmedzenie „laterálneho“ rastu susednými periartikulárnymi štruktúrami alebo kompenzačné procesy expanzie a mechanického spevnenia základne osteofytov, aby sa zabránilo dislokácii.

Medzi takéto kompenzačné zmeny je potrebné spomenúť tzv. prílivové línie, čo sú kalcifikačné zóny spájajúce hyalínnu chrupavku so subchondrálnou kosťou. Normálne sú zvlnené, a preto účinne pôsobia proti významnému zaťaženiu. Pri osteoartróze sa táto zóna v dôsledku ničenia chrupavky a tvorby novej chrupavky vo forme osteofytov obnovuje. Preto je jedným z prejavov osteoartrózy prítomnosť viacerých prílivových línií. Keďže kĺbový povrch kosti je obnažený, kompenzačným mechanizmom je tvorba hustej sklerózy (eburnácie), často kombinovanej s tvorbou hlbokých drážok (prehĺbení). Tieto sa obzvlášť často nachádzajú v kolennom kĺbe (PKK), kde ich možno považovať za prostriedok stabilizácie kĺbu, ktorý mu poskytuje „koľajnice“. Tieto drážky boli dobre viditeľné na axiálnych snímkach PKK u pacientov, ktorých sme vyšetrili.

Bola pozorovaná úzka korelácia medzi veľkosťou osteofytov a lokálnym stenčením chrupavky, najmä v mediálnom TFO a laterálnom PFO. Veľkosť osteofytov v laterálnom TFO však viac korelovala so zúžením kĺbových priestorov mediálneho TFO a laterálneho PFO než s jeho vlastným kĺbovým priestorom a veľkosť osteofytov v mediálnom PFO nekorelovala s lokálnym zúžením priestoru, ale so zúžením v mediálnom TFO. Zdá sa, že veľkosť osteofytov môže byť ovplyvnená susednými aj lokálnymi zmenami v kĺbe, ktoré môžu byť sprostredkované biochemickými alebo mechanickými rastovými faktormi. Tie môžu s najväčšou pravdepodobnosťou vysvetliť vzťah medzi veľkosťami osteofytov mediálneho TFO a PFO s varusovou deformitou. GI van Osch a kol. (1996) naznačili, že procesy poškodenia chrupavky a tvorby osteofytov nie sú priamo spojené, ale sú spôsobené rovnakým faktorom a vyvíjajú sa nezávisle od seba. Takýto nezávislý vývoj sa pozoruje v laterálnom PFO a mediálnom TFO a veľkosť osteofytov je viac spojená s laterálnou subluxáciou pately a varóznou deformitou než s lokálnym zúžením kĺbovej štrbiny.

Súvislosť medzi celkovým počtom osteofytov a ich rozložením na viacerých miestach podporuje koncept konštitučnej determinácie tvorby osteofytov a „hypertrofickej“ kostnej odpovede. Môžu existovať individuálne rozdiely v odpovedi na niektoré rastové faktory, ako je TGF-beta alebo kostný morfogénny proteín-2, ktorý sa podieľa na raste osteofytov. Zaujímavým pozorovaním je súvislosť medzi chondrokalcinózou a počtom osteofytov: klinické štúdie naznačujú špecifický vzťah medzi kryštálmi pyrofosforečnanu vápenatého (častá príčina chondrokalcinózy) a „hypertrofickým“ výsledkom osteoartrózy. TGF-beta okrem stimulácie rastu osteofytov zvyšuje produkciu extracelulárneho pyrofosforečnanu chondrocytmi a mechanická stimulácia chondrocytov zvyšuje produkciu ATP, silného zdroja extracelulárneho pyrofosforečnanu, čím predisponuje k tvorbe jeho kryštálov.

Získané údaje naznačujú zapojenie viacerých faktorov do patogenézy osteoartrózy, vrátane lokálnych biomechanických, konštitučných a ďalších, ktoré určujú veľkosť a smer rastu osteofytov vytvorených počas progresie ochorenia.