Roztrúsená skleróza: diagnostika

Diagnóza roztrúsenej sklerózy

Osobitne zaujímavá je hypotéza založená na epidemiologických údajoch, podľa ktorej klinicky manifestovaná roztrúsená skleróza je len poslednou etapou procesu, ktorá začína dlho pred začiatkom obdobia života dospelých. V súlade s touto hypotézou je identifikovaná indukčná fáza, ktorá sa vyskytuje až do 15 rokov ulíc s genetickou predispozíciou v dôsledku účinku neznámeho imunogénneho vonkajšieho faktora. Nasleduje asymptomatické latentné obdobie, počas ktorého môžu byť detegované príznaky demyelinizácie, ale neexistuje žiadna klinicky jasná symptomatológia. Klinický debut ("prvý útok") choroby sa môže vyvinúť prudko alebo subakútne. Interval od okamihu choroby po jej klinický prejav môže trvať od 1 do 20 rokov. Niekedy MRI vykonané na iné účely odhaľuje typický obraz demyelinizácie u pacienta, ktorý nemá žiadne klinické prejavy demyelinizačnej choroby. Pojem "latentná roztrúsená skleróza" sa tiež používa na označenie prípadov, keď sú detegované známky demyelinizačného procesu, ktoré sa však klinicky neobjavujú.

Starostlivá anamnéza u pacientov s prvou epizódou totálnou ochorenia v minulosti, môžete určiť jeden alebo viac prípadov prechodnými príznakmi poškodením pľúc, necitlivosť či mravčenie, poruchy rovnováhy pri chôdzi, ktoré v čase ich výskytu nemožno pripojiť zvláštny význam. U ostatných pacientov sa vyskytli prípady predchádzajúcej epizód extrémnej únavy alebo zhoršenej koncentrácie.

Akútna epizóda, o ktorej pacient konzultuje lekára, nemusí byť spojená s žiadnym provokujúcim faktorom. Mnohí pacienti však hlásia dočasné spojenie s infekciou, stresom, traumou alebo tehotenstvom. V niektorých prípadoch môžu príznaky okamžite skončiť, akonáhle sa pozornosť pacienta zistí napríklad pri prebudení, ale niekedy na určitý čas rásť - od niekoľkých minút až po niekoľko dní. Pacienti s väčšou pravdepodobnosťou hlásia postupnú progresiu príznakov, zatiaľ čo nástup "mŕtvica" je zriedkavý.

Výskyt symptómov roztrúsenej sklerózy v dôsledku zápalového demyelinizačného procesu sa označuje ako "útok", "exacerbácia" alebo "relaps". Súčasný stav, charakterizovaný opakovaným vývojom útokov, sa nazýva relaps alebo remitting. Stupeň zotavenia (úplnosť remisie) po záchvate sa značne líši. V počiatočnom štádiu ochorenia sa zotavenie začína krátko po vrcholoch symptómov a záchvat sa ukončí úplným alebo takmer úplným zotavením počas 6-8 týždňov. V takých prípadoch, keď sa neurologické príznaky vyvíjajú postupne, vzniká chronický progresívny priebeh, pri ktorom je reštaurovanie funkcií nepravdepodobné, ale je možná viac-menej dlhodobá stabilizácia. Prvý záchvat roztrúsenej sklerózy sa musí diferencovať s akútnou diseminovanou encefalomyelitídou (OREM), pri ktorej sa epizódy demyelinizácie neopakujú.

V štúdii s 1096 pacientmi bol zaznamenaný vzťah medzi vekom pacientov a typom priebehu ochorenia. Výsledky tejto štúdie ukazujú, že ľudia starší ako 40 rokov sú častejšie poznačení progresívnym kurzom s postupným zvyšovaním parézy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kritériá pre diagnózu roztrúsenej sklerózy

Navrhnuté niekoľko klasifikačné systémy pre sklerózu multiplex, ale všetky poskytujú rovnakú definíciu klinicky definitívnej sklerózy multiplex, podľa ktorého sa v anamnéze alebo testu je minimálne dve exacerbácia s lézií bielej hmoty CNS, oddelené v čase a mieste. Preto diagnóza roztrúsenej sklerózy vyžaduje vytvorenie časového a priestorového rozptylu ložísk. Tak epizódy musia byť navzájom od seba oddelené v intervaloch 1 mesiaca, počas ktorých neexistuje Stálej zhoršovaniu a symptómy nemožno pripísať prítomnosti jednej anatomické lézie nervového osi (ako, napríklad, v prípade, keď sa očné príznaky v kombinácii s jednostranné poruchy kontralaterálnej pohyb v končatín alebo kontralaterálnej znížená citlivosť tváre a trupu, a môžu byť spôsobené izolovanými kontaktnými lézií protokoly). Táto definícia však neumožňuje zvážiť opakovanú neuritídu zrakového nervu v rovnakom oku ako samostatná epizóda roztrúsenej sklerózy.

Kritériá diagnózy "klinicky spoľahlivej" roztrúsenej sklerózy Schumacher (podľa AE Mi11er, 1990)

• Vek od začiatku od 10 do 50 rokov
• Pri vyšetrení sa objavia objektívne neurologické príznaky
• Neurologické symptómy naznačujú poškodenie centrálnej nervovej sústavy v bielom materiáli
• Rozptyl v čase:
  • dve alebo viac exacerbácií (najmenej 24 hodín rozrušených) s intervalom najmenej jedného mesiaca (exacerbácia je definovaná ako objav nových príznakov alebo nárast už existujúcich) alebo
  • zvýšenie príznakov najmenej po dobu 6 mesiacov
• Rozptyl v priestore: sú ovplyvnené dve alebo viac izolovaných anatomických oblastí
• Neexistuje žiadne alternatívne klinické vysvetlenie

Aby sa zohľadnili progresívne formy roztrúsenej sklerózy, kritériá stanovujú potrebu zvýšenia neurologickej dysfunkcie najmenej 6 mesiacov - pri absencii iných príčin, ktoré by mohli vysvetliť príznaky. Keďže neexistuje žiadny špecifický test, ktorý by správne diagnostikoval roztrúsenú sklerózu, diagnostika sa stanovuje kombináciou klinických prejavov, neuroimagingu a laboratórnych údajov. Pojmy "pravdepodobné" a "možno" roztrúsená skleróza predstavený v klasifikácii sa týkajú tých prípadoch, keď existuje iba jeden útok alebo iné poškodenie alebo ak je útok nemôže byť potvrdená na základe objektívnych dát vyšetrenia.

Od uverejnenia týchto klasifikácií niekoľko diagnostických testov zvýšilo citlivosť a špecifickosť diagnózy roztrúsenej sklerózy. Dôležitosť diagnostiky MRI a evokovaných potenciálov už bola diskutovaná. Najcharakteristickejšie zmeny v mozgovomiechovej tekutine zahŕňajú prítomnosť intratekálne produkovaného imunoglobulínu. Zvyčajne sa to zistí pomocou indexu definovaného ako pomer hladiny IgG v cerebrospinálnej tekutine a sére s korekciou hladiny imunoglobulínu. Kvalitatívny indikátor - prítomnosť oligoklonálnych protilátok v gama-globulínovom spektre, detegovaná imunofixáciou alebo izoelektrickým zaostrovaním. Výsledky testov sa považujú za pozitívne, ak sú v CSF detekované dva alebo viac typov oligoklonálnych protilátok, ktoré chýbajú v sére. Tieto a ďalšie testy sa berú do úvahy pri kritériách pre diagnózu roztrúsenej sklerózy, ktoré vypracoval Poser et al (1983). Podľa Poseurových kritérií pri pozorovaní priestorovej disperzie ohnisiek potrebných na diagnostiku roztrúsenej sklerózy sa môžu vziať do úvahy para- klinické údaje. Okrem toho, predstavil termín "laboratórna podporovaná" spoľahlivé roztrúsenej sklerózy, ktorý sa používa v prípadoch, keď sú kritériá nie sú splnené "klinicky významný" roztrúsená skleróza, je však detekovaný v mozgovomiechovom moku zvýšenú hladinu IgG alebo oligoklonální protilátky.

Výskumné metódy, ktoré môžu byť užitočné pri diagnostikovaní a výbere liečby u pacientov s roztrúsenou sklerózou

Metóda vyšetrovania

• Zlepšenie MRI mozgu a / alebo miechy
• Obrázky v režimoch T1, T2, hustota protónov, FLAIR s kontrastným gadolínom

Vyšetrovanie CSF

• Cytóza, hladina proteínu, glukóza, syfilis, neuroborrelióza, index IgG, oligoklonálne protilátky

Vyvolané potenciály

• Vizuálne, sluchové potenciály trupu, somatosenzorické
• Neuropsychologická štúdia  

Vyšetrovanie urodynamiky

Sérologické testy

• Vyšetrovanie antinukleárne protilátky z extrahované antigénov nukleárnej (rho, 1a, MP) pre protilátky proti kardiolipinu, antiborrelioznye hladiny protilátok prevrashayuschego angiotenzín enzýmu a vitamín B12

[7], [8], [9],

Diagnostický význam ďalších výskumných metód

Viac, ktoré 90% pacientov s klinicky jednoznačnej roztrúsenej sklerózy zistených abnormality na MRI a viac ako dve tretiny pacientov, - zvýšenie hladín CSF gama-globulín alebo prítomnosti oligoklonálních protilátok. Aj keď sú dáta MRI je potrebné na potvrdenie diagnózy klinicky definitívnej sklerózy multiplex, zobrazovanie mozgu - citlivejšie ako štúdium mozgovomiechového moku alebo evokovaných potenciálov pre vyšetrenie pacientov s podozrením na sklerózou multiplex. MRI kritériá na diagnostiku roztrúsenej sklerózy zahŕňajú:

• prítomnosť troch alebo štyroch zón zmenenej intenzity signálu na obrazoch v režime hustoty protónov alebo T2 vážených obrázkov;
• ohniská v periventrikulárnej oblasti;
• ohniská s veľkosťou viac ako 5 mm;
• infratentorial foci.

V štúdii hodnotiacej údaje MRI u 1500 pacientov s klinickými prejavmi roztrúsenej sklerózy bola špecificita týchto kritérií 96% a senzitivita bola 81%. Ostatné charakteristické pre viacnásobné zmeny sklerózy v MRI zahŕňajú elliptoidnye vrecká, priliehajúce k postranných komôr a orientované kolmo na predozadnej osi kordu, ktoré zodpovedajú prstov Davson, ako aj lézií v corpus callosum, priliehajúce k jeho dolným obrysom.

Miera cerebrospinálnej tekutiny pri roztrúsenej skleróze

Celkový obsah bielkovín

• Normálne u 60% pacientov s roztrúsenou sklerózou
• > 110 mg / dl - veľmi zriedkavo

Chitosan

• Normálne v 66%
• > 5 lymfocytov v 1 ml v 33%
• Premenná koreluje s exacerbáciou

Podtypy lymfocytov

• > 80% CD3 +
• Pomer CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% B lymfocytov
• Plazmatické bunky sa zriedka detegujú

Obsah glukózy

• normálne

Imunoglobulín (IgG)

• Obsah sa zvýšil
• Index IgG (> 0,7)
• Rýchlosť syntézy IgG (> 3,3 mg / deň)
• Oligoklonálne IgG protilátky
• Zvýšený pomer kappa / lambda-ľahký reťazec
• Voľné kapa-ľahké reťazce

Tkanivové markery

• Zvýšil obsah materiálu typu MBM v aktívnej fáze

Kritériá pre diagnózu roztrúsenej sklerózy

•   Klinicky spoľahlivá roztrúsená skleróza
  • Dve exacerbácie a klinické prejavy dvoch samostatných lézií
  • Dve exacerbácie: klinické prejavy jedného zamerania a paraclinických znakov (CG, MRI, VP) iného zamerania
  • Laboratórne potvrdená spoľahlivá roztrúsená skleróza
• Laboratórne potvrdenie je detekcia oligoklonálnych protilátok (OA) alebo zvýšená syntéza IgG v cerebrospinálnej tekutine (sérová štruktúra protilátok a hladina IgG by mala byť normálna). Mali by sa vylúčiť iné príčiny zmien cerebrospinálnej tekutiny: syfilis, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, sarkoidóza, difúzne ochorenia spojivového tkaniva a podobné poruchy
  • Dve exacerbácie, klinické alebo paraclinické príznaky jedného zamerania a detekcie v mozgovomiechovom moku alebo zvýšené hladiny IgG
  • Jedna exacerbácia, klinické príznaky dvoch samostatných ložísk a detekcia v CSF alebo zvýšené hladiny IgG
  • Jedna exacerbácia, klinické príznaky jedného zamerania, paraklinické znaky iného zamerania a detekcie CSF CSF alebo zvýšené hladiny IgG
• Klinicky pravdepodobná roztrúsená skleróza
  • Dve exacerbácie a klinické príznaky jediného zamerania
  • Jedna exacerbácia a klinické príznaky dvoch samostatných ohniskov
  • Jedna exacerbácia, klinické príznaky jedného zamerania a paraclinické príznaky ďalšieho zamerania
  • Laboratórne potvrdená pravdepodobná roztrúsená skleróza
  • Dve exacerbácie a detekcia v OA mozgovomiechovej tekutiny alebo zvýšené hladiny IgG

Údaje o MRI majú tiež prognostickú hodnotu u ľudí s rizikom vzniku roztrúsenej sklerózy, ktorí klinicky mali jeden záchvat s príznakmi typickými pre demyelinizačné ochorenie. V tejto prognostickej hodnote ako samotný fakt prítomnosti ohniskov v bielej hmoty mozgu a ich počte.

Hoci neuroimagingové údaje z mozgu a miechy sú dôležitým doplnkom ku klinickej diagnóze roztrúsenej sklerózy, diagnóza sa nemôže spoliehať výlučne na ne. Ich nesprávna interpretácia môže viesť k chybnej diagnóze, pretože mnohé ďalšie príznaky majú podobné prejavy MRI. Navyše jedinci vo veku nad 40 rokov s väčšou pravdepodobnosťou detekujú hyperintenzívne zóny na T2 vážených snímkach.

[10], [11], [12], [13]

Niektoré aspekty diferenciálnej diagnózy roztrúsenej sklerózy

Dôležité klinické a patomorfologické varianty demyelinizujúcich ochorení CNS zahŕňajú optické duše OPEC a Devic, ktoré sa líšia od roztrúsenej sklerózy prognózou a liečbou.

Akútna diseminovaná encefalomyelitída. Akútna diseminovaná encefalomyelitída (OREM) je klinicky a patomorfologicky nerozlíšiteľná od začiatku roztrúsenej sklerózy. Diferenciácia je možná v prípade, že klinicky izolovaná epizóda demyelinizácie nastane po akútnej infekčnej chorobe alebo očkovaní. Ale OREM môže vzniknúť bez zjavného provokatívneho faktora. Choroba najčastejšie vyvoláva infekciu spôsobenú spalničkami, menej často sa vyskytuje po ovčie kiahne, rubeole, mumpsu, šarlach alebo čierny kašeľ. Najčastejšie sa vyskytuje v detstve a mladom veku. Akútna optická neuritída vznikajúca v OREM je najčastejšie bilaterálna. V CSF sa vyskytujú výraznejšie zápalové zmeny, vrátane vyššej cytózy, niekedy s prevahou neutrofilov a vyšším obsahom bielkovín. Oligoklonálne protilátky v cerebrospinálnej tekutine s OREM sa zvyčajne nedetegujú alebo sa v akútnej fáze objavia krátky čas.

Hoci OREM je zvyčajne monofázickým ochorením, ktoré reaguje s glukokortikoidmi alebo adrenokortikotropnými hormonálnymi preparátmi, zaznamenávajú sa prípady viacfázového alebo opakujúceho sa prietoku. Viacfázový OREM sa vyznačuje jedným alebo viacerými klinicky odlišnými útokmi, ku ktorým dochádza po počiatočnej akútnej epizóde. Opakovaný variant sa vyznačuje prítomnosťou následných epizód, ktoré sú klinicky identické s pôvodným.

Pri OREM a jeho variantoch MRI odhaľuje malé viacbitové hypertenzné zmeny v režime T2, ale sú tiež možné veľké lobárne objemové ložiská obsahujúce šedú hmotu. Súčasne s OREM neexistujú žiadne ohniskové lézie typické pre sklerózu multiplex v periventrikulárnej bielej hmote alebo brukkosti.

Optica. Optiocoelitis, tiež známa ako Devikova choroba, je variantou sklerózy multiplex so zvláštnymi klinickými a patomorfologickými zmenami. Klinický obraz zahŕňa prejavy akútnej alebo subakútnej neuritídy zrakového nervu a ťažkej priečnej myelitídy. Interval medzi stratou zraku a léziou miechy nie je zvyčajne dlhší ako 2 roky, ale môže byť predĺžený. Pathomorfologické zmeny sú obmedzené na demyelinizáciu v optických nervoch a ťažkú nekrózu, ktorá môže zahŕňať väčšinu miechy. V mozgu (s výnimkou optických nervov a chiasmy) nedochádza k žiadnym zmenám. V štúdii cerebrospinálnej tekutiny sa odhalil normálny tlak, variabilná pleocytóza až niekoľko sto leukocytov s prevahou neutrofilov a zvýšená hladina proteínu. Oligoklonálne protilátky a príznaky zvýšenej syntézy IgG v CSF zvyčajne chýbajú. Ochorenie môže byť jednofázové alebo viacfázové. Existujú hlásenia, že sa môže v organizme OREM vyskytnúť opticomelitída, ako aj pri systémovom lupus erythematosus, zmiešanom ochorení spojivového tkaniva a tuberkulóze. Devikova choroba sa častejšie pozoruje v Japonsku a zjavne má nejaké imunogenetické vlastnosti. Prognóza obnovy neurologických funkcií je nízka. Pokúsili sa liečiť rôznymi činidlami (alkylačné liečivá, vrátane cyklofosfamidu, kortikotropínu, glukokortikoidov, plazmaferézy) s rôznym úspechom.

Aj keď množstvo systémových zápalových ochorení môže spôsobiť poškodenie bielej hmoty, neurologické príznaky v týchto prípadoch sú len zriedka jediným alebo debutovým prejavom. Takéto podmienky sú zvyčajne rozpoznávané prítomnosťou somatických symptómov. Porážka centrálneho nervového systému pri systémovom lupus erythematosus sa môže prejaviť infarktom alebo krvácaním v dôsledku trombózy alebo vaskulitídy. Psychotické poruchy, epileptické záchvaty, zmätenosť alebo ospalosť môžu vzniknúť primárne ako komplikácia infekcií alebo nedostatočnosti iných orgánov. Myelitída, niekedy so sprievodným lézie optických nervov (ktorý sa podobá Devic syndróm), môžu byť tiež spojená so systémovým lupus erythematosus, rovnako ako prítomnosť oligoklonálních protilátok v CSF. Oligoklonálne protilátky v CSF sú tiež detegované pri sarkoidóze a Behcetovej chorobe. Na druhej strane, antinukleárne protilátky, charakteristické pre systémový lupus erythematosus, sa vyskytujú približne u jednej tretiny pacientov s roztrúsenou sklerózou.

Neuroboreliózu. Neuroborrelióza je léziou nervového systému pri ochorení vápna spôsobenom Borre1ia burgdorferi. Neuroborrelióza sa môže prejavovať meningitídou, encefalomyelitídou, periférnou neuropatiou. Encefalomyelitída je zriedkavá komplikácia boreliózy, ktorá sa vyskytuje u menej ako 0,1% pacientov. Lyme choroba endemickej oblasti u pacientov s typickými klinických a laboratórnych prejavov roztrúsenej sklerózy, ale nemajú objektívne dôkazy potvrdzujúce Borrelia CNS, niekedy mylne liečení dlhých predmetov antibiotík. Borrelia encefalomyelitída zvyčajne prejavuje zhoršenie pamäti a ďalšie kognitívne funkcie, aj keď bolo oznámené, a prípady, multifokálnych lézií, najmä v oblasti CNS bielu hmotu. V cerebrospinálnej tekutine môžu byť detegované oligoklonálne protilátky. Objektívne príznaky neuroborreliózy zahŕňajú intratekálnu produkciu špecifických protilátok, pozitívne výsledky sejby cereus a detekciu DNA B. Burgdorferi polymerázovou reťazovou reakciou.

Tropická spastická paraparéza (TSP) a HIV-myelopatia assotsiirovanpaya (VAM) - Podmienky pre chronické zápalové demyelinizačných lézií miechy spôsobených retrovírusom - ľudskej T-buniek typu lymfotropního vírusu I (ľudskej T-bunkovej lymphotrophic vírus - HTLV-I). Vírus je endemický pre niektoré oblasti Japonska, Západných Indií a Južnej Ameriky. Pre rad funkcií a PMT VY podobajú roztrúsenej sklerózy, vrátane prítomnosti oligoklonálních protilátok v mozgovomiechovom moku, a zvýšené hladiny IgG, zmeny v bielej hmoty na MRI mozgu, reakcie (zvyčajne čiastočne) k imunoterapiu. Avšak, PMT a VAM môžu diferencovať roztrúsenej sklerózy prítomnosťou protilátok proti HTLV-I alebo identifikácia DNA HTLV-I za použitia polymerázovej reťazovej reakcie, ako aj ochorenia periférnych nervov, prítomnosť séra oligoklonální protilátky, prítomnosť viacjadrových lymfocytov v CSF a krvi, pozitívne sérologické testy na syfilis, suchý syndróm alebo pľúcnu lymfocytovú alveolitídu.