Röntgenové príznaky a syndrómy kostných lézií

Patologické procesy vyvíjajúce sa v pohybovom aparáte vedú k rôznym a veľmi polymorfným rádiografickým prejavom. Na jednej strane tie isté ochorenia, v závislosti od individuálnych charakteristík pacienta a štádia ochorenia, môžu spôsobiť rôzne príznaky a na druhej strane patologické stavy, ktoré majú opačnú povahu a prognózu, sú niekedy sprevádzané veľmi podobnými zmenami. V tomto ohľade by sa rádiografické údaje mali posudzovať iba s ohľadom na klinický obraz a výsledky laboratórnych vyšetrení. Treba tiež mať na pamäti, že röntgenový obraz, ktorý zobrazuje iba mineralizovanú kostnú bázu, môže byť v prípadoch lézií mäkkých tkanív pohybového aparátu normálny. V dôsledku toho sa pri mnohých ochoreniach rozlišuje latentné („rádionegatívne“) obdobie. Takíto pacienti musia podstúpiť ďalšie radiačné vyšetrenia - CT, MRI, sonografiu, osteoscintigrafiu.

Hlavné odchýlky od normy pozorované počas rádiologického vyšetrenia možno zoskupiť takto:

1. zmeny v polohe, tvare a veľkosti kostí;
2. zmeny na povrchu kostí (ich kontúry na röntgenových snímkach);
3. zmeny v štruktúre kostí:
   • porušenie integrity kostných nosníkov;
   • reštrukturalizácia kostnej štruktúry;
   • osteolýza a osteonekróza;
   • deštrukcia a sekvestrácia kostného tkaniva;
4. zmeny v röntgenovom kĺbovom priestore.

Prvá skupina znakov si nevyžaduje takmer žiadne vysvetlenie. Zmeny v polohe kostí môžu byť vývojovou anomáliou aj dôsledkom zlomenín a vykĺbení. Zmena normálneho tvaru kosti sa vyskytuje pri vývojových anomáliách alebo sa vyskytuje v dôsledku zníženia pevnosti kostí (pri nedostatku vitamínov, demineralizácii kostí atď.). Zmena veľkosti kosti je spôsobená jej deštrukciou alebo novotvarom. Zhrubnutie kosti sa zvyčajne nazýva hyperostóza. Vzniká v dôsledku zvýšenej funkčnej záťaže alebo nadmerného rastu a osifikácie periostu pri poruchách krvného obehu, intoxikáciách, zápalových léziách. K rovnomernému zredukovaniu kosti dochádza pri jej nedostatočnom vývoji alebo atrofii. Najčastejšou príčinou atrofie sú obmedzenia pohybovej funkcie kostry a neurodystrofické poruchy.

Zmeny na vonkajšom povrchu kosti sa pozorujú počas deštrukcie kortikálnej vrstvy zápalového alebo nádorového pôvodu. Okrem toho sa na kosti môžu vyskytnúť výčnelky spojené s vývojovými poruchami (exostózy) alebo zápalovým procesom (osteofyty), ale najčastejšie sa zmeny kontúr kosti vysvetľujú štrukturálnymi posunmi v periosteu.

Normálne periost nie je na röntgenových snímkach viditeľný, ale za patologických podmienok často kalcifikuje a osifikuje. V závislosti od povahy procesu (zápalový alebo nezápalový) sa to nazýva periostitída alebo periostóza. Pri zápalových léziách je periost odtlačený od povrchu kosti exsudátom a kalcifikuje. Ide o takzvanú exfoliovanú periostitídu. Vyzerá ako jemný úzky prerušovaný pásik umiestnený v určitej vzdialenosti od obrysu kosti. Potom sa hmotnosť kalcifikovaného periostu zväčšuje a niekedy nadobúda vzhľad strapca zo záclony („strapcová“ alebo „čipkovaná“ periostitída). Pri kostných nádoroch - sarkómoch - sa pozoruje osifikácia periostu, odtlačená od okrajov novotvaru - periostitída vo forme priezoru, ako aj osifikácia pozdĺž ciev idúcich z periostu do kosti (nie sú celkom presne nazývané ihlová periostitída). Dodajme, že sonografia nám umožňuje odhaliť zmeny objemu periostu a nahromadenie krvi alebo hnisu nachádzajúceho sa pod ním počas „rádionegatívneho“ obdobia.

Zmeny v štruktúre kostí sa vyskytujú predovšetkým pri zlomeninách a prejavujú sa zlomením kostných trámov a trabekúl: v kosti sa objaví lomová línia alebo medzera s rôznym smerom a dĺžkou. Pri neurodystrofických léziách sa môže pozorovať resorpcia kostného tkaniva, pri ktorej sa na snímkach deteguje nepravidelne tvarovaný defekt kostnej hmoty s rozmazanými hranicami. Pri poruchách výživy kostí sa vyvíja osteonekróza. Nekrotická oblasť sa javí ako hustejšia na pozadí okolitej kosti. Kostné trámy v oblasti nekrózy nedokážu odolať bežnému zaťaženiu a sú stlačené, čo vedie k deformácii kosti a ešte väčšiemu zvýšeniu intenzity jej tieňa.

Pri mnohých ochoreniach dochádza k deštrukcii - deštrukcii kostných trámov a celých úsekov kosti a ich nahradeniu hnisom, granuláciou alebo nádorovým tkanivom. Na röntgenovom snímku vyzerá miesto deštrukcie ako kostný defekt. Obrysy čerstvých deštruktívnych ložísk sú nerovnomerné, zatiaľ čo okraje dlho existujúcich ložísk sa stávajú hladkými a zhutnenými. Deštrukcia často vedie k odmietnutiu kostných úlomkov a ich nekróze. Takéto voľne ležiace a nekrotické kusy kosti sa nazývajú sekvestre.

V röntgenovej diagnostike má veľký význam príznak reorganizácie kostnej štruktúry. Reorganizácia kostí je akákoľvek zmena v kostnej štruktúre sprevádzaná vznikom novej štruktúry na mieste predchádzajúcej. Rozlišuje sa medzi fyziologickou a patologickou reorganizáciou. Fyziologická reorganizácia zahŕňa všetky typy zmien kostnej štruktúry, ku ktorým dochádza počas bežnej ľudskej činnosti pod vplyvom určitých pracovných a životných podmienok, športu. Takáto reorganizácia prebieha v kostnom systéme zdravého človeka počas celého života. Je charakterizovaná rovnováhou medzi procesmi tvorby a resorpcie kostí. Patologická reorganizácia môže vzniknúť v dôsledku dystrofických, zápalových a iných procesov a zvyčajne je sprevádzaná prevahou resorpcie alebo novotvorby kostných prvkov.

Najčastejšie pozorovaným typom prestavby je osteoporóza (zriedenie kostí). Prejavuje sa rovnomerným poklesom počtu kostných trámov na jednotku objemu kosti. Na röntgenových snímkach sa osteoporóza prejavuje zvýšenou priehľadnosťou kosti, stenčením kortikálnej vrstvy a rozšírením dreňového kanála, zvýraznením kontúr kortikálnej vrstvy okolo celej kosti. V hubovitej substancii epifýz, metafýz a v plochých kostiach sa pozoruje hrubozrnná kostná štruktúra. Osteoporóza môže byť bodkovitá a prejavovať sa vo forme samostatných malých alebo väčších oblastí osvietenia alebo môže byť difúzna a rovnomerná. Podľa rozsahu existujú 4 formy osteoporózy: lokálna, regionálna, rozšírená a systémová. Lokálna osteoporóza je obmedzená oblasť zriedenia kostnej štruktúry: zvyčajne ide o počiatočný prejav deštrukcie kostí. Regionálna osteoporóza je osteoporóza, ktorá postihuje celú anatomickú oblasť. Zriedenie kostnej štruktúry sa pri artritíde spravidla určuje v kĺbových koncoch kostí. Osteoporóza sa považuje za rozšírenú, keď postihuje všetky kosti jednej končatiny, čo je zvyčajne spojené s poruchou krvného obehu alebo inervácie tejto končatiny. Systémová osteoporóza postihuje celú kostru.

Osteoskleróza je zmena štruktúry kostí, pri ktorej sa pozoruje zvýšenie množstva kostnej hmoty na jednotku objemu kosti. V hubovitej hmote sa určuje jemne slučková štruktúra, až po takú, v ktorej je kostný vzor nerozoznateľný. V dlhých kostiach sa pozoruje zhrubnutie kortikálnej vrstvy a zúženie dreňového kanála.

Osteoskleróza môže byť obmedzená alebo systémová. Druhá forma sa pozoruje pomerne zriedkavo: pri niektorých vrodených ochoreniach (mramorová choroba), otrave zlúčeninami fluóru (fluoróza). Viaceré oblasti osteosklerózy v kostiach sa zisťujú pri intoxikácii ťažkými kovmi, niektorých typoch leukémie, deformujúcej osteodystrofii, renálnej osteodystrofii, osteoblastických metastázach rakoviny.

Zvláštnym typom prestavby sú tzv. Looserove zóny prestavby. Vyvíjajú sa v prípadoch, keď je normálna kosť vystavená nadmernému zaťaženiu alebo sa fyziologická záťaž aplikuje na patologicky zmenenú kosť (napríklad pri nedostatku vitamínov). V tomto prípade dochádza k akútnej aseptickej nekróze v oblasti preťaženia. Najčastejšie sa prejavuje ako priečny alebo šikmý pás presvetlenia v kosti, v ktorom už nie sú viditeľné kostné trámy. Ak sa zaťaženie zastaví a vykoná sa imobilizácia, potom sa v dôsledku aktivity periostu a endostu vytvorí zdanie kostného kalusu a vznikne nová štruktúra, ktorá dokáže odolať zvýšenému zaťaženiu. V opačnom prípade môže dôjsť k skutočnej zlomenine („stresová zlomenina“).

Zmena kĺbovej štrbiny na röntgenovom snímku je znakom poškodenia kĺbu. Rovnomerné zúženie kĺbovej štrbiny najčastejšie naznačuje degeneratívny stav kĺbovej chrupavky. Nerovnomerné zúženie sa pozoruje pri artritíde a môže byť kombinované s deštrukciou koncových platničiek a subchondrálnej vrstvy kĺbových kostí. Pri fibróznej ankylóze sa určuje vymiznutie koncovej kostnej platničky a pri kostnej ankylóze prechod kostných trámov z jednej epifýzy do druhej.

Vyššie uvedené nie sú ani zďaleka všetky rádiografické príznaky poranení a ochorení kostry, ale z uvedeného je zrejmé, koľko rozmanitých a neštandardných kombinácií ich možno v skutočnosti pozorovať. Hoci sa röntgenový obraz kosti javí ako demonštratívny a zrozumiteľný, na presné rozpoznanie jej lézií potrebuje lekár dobrý všeobecný klinický výcvik a pedantskú analýzu radiačnej semiotiky.