Rýchlo pôsobiace lieky na liečbu osteoartrózy

Nenarkotické analgetiká (napríklad paracetamol) sa častejšie používajú v období vymývania pri testovaní NSAID. Výsledky porovnávacích štúdií vykonaných v 80. – 90. rokoch minulého storočia však naznačujú, že paracetamol môže byť alternatívou k iným NSAID, ktorých analgetický a protizápalový účinok je nespochybniteľný, ako symptomatická liečba osteoartrózy u pacientov s miernym až stredne silným syndrómom bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Mechanizmus účinku paracetamolu je spojený so znížením aktivity oxidovaných foriem cyklooxygenázy (COX)-1 a -2 v centrálnom nervovom systéme a mieche.

Hlavný klinický príznak osteoartrózy – bolesť – slabo koreluje s histologickými zmenami synoviálnej membrány a kĺbovej chrupavky. Okrem toho môže byť bolesť pri osteoartróze spôsobená nielen synovitídou, ale aj natiahnutím kĺbového puzdra, väzov a nervových zakončení v perioste nad oftalmológiou, mikrofraktúrami trabekúl, intraoseálnou hypertenziou a svalovým kŕčom. Na základe vyššie uvedeného možno usudzovať, že pri osteoartróze nie je vždy potrebný protizápalový účinok symptomatického činidla.

Výsledky porovnávacích štúdií účinnosti a znášanlivosti NSAID u pacientov s osteoartrózou v prevažnej väčšine prípadov preukazujú miernu pozitívnu dynamiku kĺbového syndrómu. Napríklad podľa VCH Tysona a A. Glynna (1980) pred liečbou ibuprofénom alebo benoxaprofénom pacienti zaznamenali vnímanú bolesť na 100 mm VAS na priemernej úrovni 55 mm a po 4 týždňoch liečby na úrovni 34 mm, t. j. dynamika bola iba 21 %. Iné štúdie zistili, že na pozadí liečby NSAID dynamika ukazovateľov kĺbového syndrómu kolísala medzi 10 – 20 % a rovnaký rozdiel (t. j. 10 – 20 %) bol zaznamenaný medzi výsledkami v hlavnej skupine a v skupine s placebom. Pacienti s osteoartrózou na 100 mm VAS zvyčajne zaznamenávajú počiatočnú hodnotu bolesti na úrovni 40 – 60 mm, ktorá sa na pozadí liečby NSAID znižuje na 25 – 45 mm. Preto neprekvapuje, že „jednoduché“ analgetiká nie sú u mnohých pacientov o nič menej účinné ako NSAID.

Liečba pacientov s osteoartrózou kolenného kĺbu rôznej závažnosti paracetamolom bola účinná u 30 % z nich, vrátane pacientov, ktorí pred štúdiou užívali NSAID.

JD Bradley a kol. (1991) porovnávali účinnosť paracetamolu a ibuprofénu v dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s manifestnou gonartrózou so stredne závažnými zmenami kĺbov na röntgenových snímkach. Autori zistili, že účinnosť „protizápalovej“ dávky ibuprofénu (2400 mg/deň) sa nelíšila od „bolesti tlmiacej“ dávky ibuprofénu (1200 mg/deň), ako aj paracetamolu v dávke 4000 mg/deň. Okrem toho sa u pacientov s klinickými príznakmi synovitídy (opuch, výpotok) dynamika skúmaných parametrov pod vplyvom „protizápalovej“ dávky ibuprofénu nelíšila od dynamiky počas liečby paracetamolom. Podobné výsledky dosiahli aj J. Stamp a kol. (1989), ktorí porovnávali účinnosť a znášanlivosť paracetamolu a flurbiprofénu u pacientov s osteoartrózou.

JH Williams a kol. (1993) vykonali dvojročnú, dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú porovnávaciu štúdiu účinnosti paracetamolu 0,65 g 4-krát denne a naproxénu 375 mg 2-krát denne. Zo 178 randomizovaných pacientov štúdiu dokončilo iba 62, pričom počet pacientov, ktorí štúdiu predčasne ukončili, bol v skupine s paracetamolom mierne vyšší ako v skupine s naproxénom. Vysoké percento odvolaní informovaného súhlasu s účasťou v štúdii je pravdepodobne spôsobené suboptimálnymi dávkami oboch liekov. Paracetamol a naproxén sa nelíšili v účinnosti a znášanlivosti.

Porovnávacia štúdia účinnosti paracetamolu 3 g/deň a kombinácie paracetamolu 3 g/deň a kodeínu 180 mg/deň bola ukončená napriek výraznejšiemu analgetickému účinku. Dôvodom predčasného ukončenia štúdie bola vysoká frekvencia nežiaducich účinkov u pacientov užívajúcich paracetamol/kodeín.

Podľa P. Seidemanna a kol. (1993) bol analgetický účinok výraznejší, keď sa k paracetamolu (4 g/deň) pridal naproxén v dávke 0,5 alebo 1 g/deň, a táto kombinácia nebola v účinnosti nižšia ako monoterapia naproxénom v dávke 1,5 g/deň. Hoci tieto údaje vyžadujú potvrdenie, naznačujú vhodnosť kombinácie paracetamolu v terapeutickej dávke s naproxénom v nízkej dávke.

Podľa K. D. Brandta (2000) je možné u 40 – 50 % pacientov s osteoartrózou dosiahnuť účinnú kontrolu bolesti kĺbov paracetamolom, ale nie je možné predpovedať analgetický účinok jednoduchých analgetík u konkrétneho pacienta.

Hlavnou výhodou paracetamolu v porovnaní s inými NSAID je jeho nižšia toxicita pre gastrointestinálny trakt. Predávkovanie liekom (nad 10 g/deň) je však spojené s hepatotoxicitou. Populačná štúdia vykonaná vo Švédsku zistila, že výskyt hospitalizácií spojených s hepatotoxicitou paracetamolu bol 2 prípady na 100 000 obyvateľov ročne. U pacientov s ochorením pečene sa hepatotoxicita pozoruje pri užívaní paracetamolu v bežných terapeutických dávkach (do 4 g/deň). Výsledky klinických pozorovaní naznačujú, že u pacientov s chronickým alkoholizmom sa hepatotoxicita vyskytuje počas liečby paracetamolom v dávke < 10 g/deň. Aby sa predišlo vedľajším účinkom, paracetamol sa má predpisovať v minimálnej dávke, ktorá umožňuje dosiahnuť terapeutický účinok, a nemal by sa odporúčať ľuďom s alkoholizmom.

Paracetamol neinhibuje syntézu prostaglandínov v renálnom epiteli, ale experiment preukázal jeho tropizmus pre renálne papily s nadmernou akumuláciou jeho metabolitov v papilárnom tkanive, čo je spojené s rozvojom papilárnej nekrózy charakteristickej pre paracetamol. Údaje z literatúry naznačujú rozvoj vedľajších účinkov z obličiek pri predávkovaní paracetamolom. TG Murray a kol. (1983) nenašli súvislosť medzi chronickým zlyhaním obličiek (CRF) a užívaním analgetík. TV Perneger a kol. (1994) uviedli výsledky štúdie o riziku vzniku chronického zlyhania obličiek pri užívaní voľnopredajných liekov proti bolesti. Podľa ich údajov kumulatívna dávka paracetamolu nad 1000 tabliet zdvojnásobuje riziko vzniku chronického zlyhania obličiek. Zároveň autori štúdie tvrdia, že tieto výsledky naznačujú absenciu súvislosti medzi užívaním kyseliny acetylsalicylovej a rozvojom chronického zlyhania obličiek. Údaje TV Pernegera a spoluautorov sú sporné a vyžadujú si potvrdenie. Národná nadácia pre obličky odporúča paracetamol ako liek proti bolesti voľby u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Zároveň výsledky štúdie CM Foreda a kol. (2001) o Švédskom populačnom registri za roky 1996 – 1998 ukázali, že pravidelné užívanie paracetamolu, kyseliny acetylsalicylovej alebo oboch liekov zvyšuje riziko vzniku chronického zlyhania obličiek. Autori zdôrazňujú, že predchádzajúce ochorenie obličiek alebo systémová patológia sú predispozičnými faktormi. Celkovo bolo vyšetrených 926 pacientov s novodiagnostikovaným zlyhaním obličiek a 998 osôb v kontrolnej skupine, z ktorých 918 a 980 malo potrebnú dokumentáciu. Spomedzi pacientov so zlyhaním obličiek užívalo pravidelne kyselinu acetylsalicylovú a paracetamol 37 % a 25 %, zatiaľ čo v kontrolnej skupine to bolo 19 % a 12 %. Relatívne riziko vzniku zlyhania obličiek sa zvyšovalo so zvyšujúcou sa dĺžkou užívania a zvyšujúcou sa dávkou liekov, čo bolo konštantnejšie u tých, ktorí užívali paracetamol ako kyselinu acetylsalicylovú, ale autori nemohli vylúčiť úlohu predispozičných faktorov.

Paracetamol neovplyvňuje funkciu krvných doštičiek, a preto sa môže odporučiť ako liek voľby pre pacientov s osteoartrózou užívajúcich antikoagulanciá.

Paracetamol môže predĺžiť polčas rozpadu warfarínu, najmä u pacientov užívajúcich warfarín v dávke vyššej ako 10 mg/deň. Preto je u pacientov užívajúcich warfarín s paracetamolom potrebné starostlivo sledovať protrombínový čas.

Narkotické analgetiká sa neodporúčajú pacientom s osteoartrózou. Vzhľadom na vysoké riziko vedľajších účinkov (nevoľnosť, vracanie, zápcha, retencia moču, zmätenosť, ospalosť, psychická a fyzická závislosť atď.) sa deriváty ópia používajú na osteoartrózu iba v špeciálnych klinických situáciách.

Tramadol

Tramadol je relatívne nové analgetikum, syntetický opioidný liek, ktorý má dva mechanizmy účinku:

• interaguje s c-opioidnými receptormi,
• inhibuje vychytávanie norepinefrínu a serotonínu.

Ako liek proti bolesti je tramadol 100 mg účinnejší ako kodeín 60 mg a je porovnateľný s kombináciami kodeínu s kyselinou acetylsalicylovou alebo paracetamolom. V dvojtýždňovej porovnávacej štúdii tramadolu (300 mg/deň) a dextropropoxyfénu (300 mg/deň) u 264 pacientov s osteoartrózou sa pozorovalo zníženie závažnosti bolesti v postihnutých kĺboch u 70 % pacientov liečených tramadolom a u 50 % dextropropoxyfénom. Prvý z nich však spôsoboval viac vedľajších účinkov (najmä nevoľnosť/vracanie, závraty). Podľa dvojito zaslepenej, randomizovanej porovnávacej štúdie účinnosti tramadolu (300 mg/deň) a diklofenaku (150 mg/deň) u 60 pacientov s osteoartrózou bolo na konci 1. a 4. týždňa liečby zníženie bolesti v postihnutých kĺboch rovnaké v oboch skupinách; Táto štúdia tiež zaznamenala väčší počet vedľajších účinkov pri liečbe tramadolom (23 prípadov) v porovnaní s diklofenakom (2 prípady). SF Roth (1995) publikoval výsledky placebom kontrolovanej štúdie s tramadolom u 50 pacientov s osteoartrózou, ktorí stále mali bolesť napriek užívaniu NSAID. Liečba tramadolom bola účinnejšia ako placebo, ale bola sprevádzaná väčším počtom vedľajších účinkov, najmä nevoľnosťou, zápchou a ospalosťou.

Pri predpisovaní tramadolu v odporúčaných dávkach neboli zaznamenané závažné vedľajšie účinky (respiračná depresia). Na zníženie rizika dyspepsie sa odporúča titrovať dávku tramadolu na cieľovú hodnotu počas 4 – 5 dní, pričom sa začína dávkou 50 mg/deň. D. Choquette a kol. (1999) odporúčajú predpisovať tramadol pacientom s osteoartrózou iba v prípade neúčinnosti alebo intolerancie NSAID a paracetamolu.

Kodeín a dextropropoxyfén

Kodeín a dextropropoxyfén sú syntetické opioidy, ktoré sa často používajú pri liečbe osteoartrózy v kombinácii s NSAID a/alebo paracetamolom, napriek ich potenciálu vyvolať závislosť. V porovnávacej štúdii bola kombinácia paracetamolu v dávke 2 g/deň a dextropropoxyfénu v dávke 180 mg/deň u pacientov s osteoartrózou účinnejšia ako paracetamol (3 g/deň) a kodeín (180 mg/deň). Ďalšia štúdia zistila, že dextropropoxyfén a paracetamol pacienti lepšie tolerovali ako dihydrokodeín. Avšak podľa RI Shorra a kol. (1992) bolo riziko zlomenín stehennej kosti u starších pacientov užívajúcich kodeín alebo dextropropoxyfén 1,6 (95 % interval spoľahlivosti (IS) = 1,4 – 1,9) a kombinácia kodeínu alebo dextropropoxyfénu s psychotropnými liekmi (sedatíva, antidepresíva atď.) zvýšila riziko zlomenín na 2,6 (95 % IS = 2,0 – 3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]