Sklerodermia a poškodenie obličiek: príčiny

Príčiny sklerodermie neboli dostatočne študované. V súčasnej dobe v rozvoji choroby majú faktory životného prostredia veľký význam. Nežiaduce exogénne a endogénne vplyvy (infekcia, chladenie, medicíny, priemyslu a chemické prostriedky pre domácnosť, vibračné, stres, endokrinné poruchy), vyzerá, že hrá úlohu v spúšťacej výskytu choroby u jedincov s genetickou predispozíciou. Ten bol potvrdený detekciou určitých antigénov histokompatibilního: HLA A9, B8, B35, DRL, DR3, C4a a ďalšie - u pacientov s sklerodermie.

Patogenéza sklerodermie zahŕňa tri hlavné väzby: poškodenie imunity, mikrocirkulácie a fibroformácie. Nadmerná akumulácia bohatých na kolagén extracelulárnej matrix v koži a vnútorných orgánov v systémovej sklerózy - konečný krok komplexný patogenetický proces kombinovanie imúnny, cievnych a fibroobrazovatelnye mechanizmov. Interakcia medzi týmito mechanizmami je zaistené cytokíny, rastové faktory a iné mediátory, ktoré sú produkované lymfocyty, monocyty, krvné doštičky, endotelové bunky a fibroblasty. V posledných rokoch bola stanovená úloha imunitných porúch pri vývoji vaskulárneho poškodenia a fibrózy u systémovej sklerodermie.

• Zhoršená imunita. U pacientov s rôznymi klinickými formami systémovej sklerózy s vysokou frekvenciou odhaliť rôznych autoprotilátok, vrátane konkrétneho - anginentromernye, antitopoizomeraznye (predtým známy ako AHM-SCL-70), anti-RNA polymerázu a ANCA, antiendothelial atď. Zistené koreláciu medzi špecifickou. Pre systémové sklerodermie autoprotilátky a klinické prejavy genetických markerov ochorenia naznačujú, že niektoré nosiče HLA antigény spojené so syntézou rôznych protilátok a čas tvorby podtypov choroby. Tak bolo zistené, že anti-RNA polymerázy autoprotilátky s difúznou kožné systémovej sklerózy môže byť spojené s vysokým výskytom poškodenia obličiek a zlou prognózou, je ANCA často zistená u pacientov s chronickým ochorením obličiek.
• Rušenie mikrocirkulácie. Dôležitú úlohu v patogenéze systémovej sklerodermie hrajú mikrocirkulačné poruchy. Sú založené na poškodenie endotelu malých tepien, čo vedie k vazospazmus, aktivácia krvných doštičiek, rozvoj intravaskulárna koagulácia proliferácie krviniek miointimalnyh. Konečným výsledkom týchto procesov je vazokonstrikcia a tkanivová ischémia. Príčinou aktivácie endotelových buniek môže byť imunitne sprostredkované poškodenie (cytokíny, protilátky), ako aj účinok neimunitných faktorov (cirkulujúce proteázy, oxidované lipoproteíny atď.). 
• Porušenie tvorby fibrov. Cievne poruchy predchádza fibróze. V reakcii na poškodenie uvoľňujú endotelové bunky mediátory, ktoré môžu aktivovať perivaskulárne fibroblasty. Fibroblasty pacientov s systémové sklerodermie syntetizovať nadmerné množstvo fibronektínu, proteoglykánov a kolagénu, najmä typu I a III, čo vedie k vývoju fibrózy. Trombocyty aktivované v oblastiach endotelového poškodenia uvoľňujú rastové faktory, ktoré zlepšujú proces fibrózy. Tak, nadmerné fibroobrazovanie systémová sklerodermia nie je primárne ochorenie, ale skôr výsledkom komplexné účinky cytokínov a ďalších mediátorov, endoteliálne bunky a miointimalnye tepny a fibroblasty. Posilnenie fibrózy je podporované ischémiou tkaniva, ktorá sa vyvinula v dôsledku poškodenia endotelu, intravaskulárnej koagulácie a vazospazmu. Štrukturálne zmeny v mikrocirkuláciu v systémovej sklerózy sú základom orgánových prejavov: kožnými léziami, srdca, pľúc, tráviaceho ústrojenstva, obličiek, definovanými vo väčšine prípadov je prognóza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorfológia systémovej sklerodermie

V srdci obličkovej patológie so systémovou sklerodermou je poškodenie renálnych artérií strednej a malej ráže. Morfologické zmeny sa menia v závislosti od závažnosti a závažnosti vaskulárnej lézie.

Pri akútnej sklerodermickej nefropatii sa makroskopicky zaznamená normálna veľkosť a hladký povrch obličiek. S rozvojom akútneho zlyhania obličiek v tvári chronické povrchu poškodenie obličiek môže byť zrnitý, s hemoragickú škvrny a viac infarktov. Mikroskopicky identifikujte dva typy akútneho vaskulárneho poškodenia:

• edém, opuch slizníc a proliferácia intimálnych buniek prevažne interlobulárnych a v menšom rozsahu klenutých artérií;
• fibrinoidná nekróza arteriolov, vrátane tých, ktoré prinášajú a vylučujú, ako aj glomerulárne kapiláry nerozoznateľné od zmien, ku ktorým dochádza pri malígnej hypertenzii.

V dôsledku obidvoch typov poškodenia sa lúmen postihnutej cievy výrazne zužuje, čo je tiež uľahčené agregáciou a fragmentáciou erytrocytov, čo odráža procesy trombotickej mikroangiopatie. Prudké zúženie ciev vedie k ischémii perfundovaného tkaniva. Chronické cievne zmeny sú reprezentované fibroelastózou intimy tepien, fibróznym zhrubnutím adventitia a arteriolosklerózou.

S rozvojom ťažkej akútnej sklerodermickej nefropatie dochádza k zmenám nielen v cievach, ale aj v glomerulách. Takto označené glomerulárnej zrazenín fibrínu v bráne alebo v lumen kapilár, ktoré nesú alebo difúzna javy mezangiolizisa, SOUTH hyperplázia buniek.

Chronické zmeny v glomeruloch sú prezentované glomeruloskleróza, podobne ako bolo pozorované u chorôb vyskytujúcich sa intravaskulárnej koagulácie krvi a glomerulárnej ischémie - hemolyticko-uremický syndróm a malígne hypertenzie.

Spolu s vaskulárnymi a glomerulárnymi zmenami v systémovej sklerodermii je tiež zaznamenaná tubulointersticiálna tuberkulóza. V závažných prípadoch akútnej sklerodermickej nefropatie sú to kortikálne infarkty s parenchýmovou nekrózou, v menej závažných prípadoch infarkty malých skupín tubulov. Chronická tubulointersticiálna lézia je reprezentovaná tubulárnou atrofiou, fibrózou a lymfocytovou infiltráciou interstitia.

Klinické varianty a patogenéza poškodenia obličiek pri systémovej sklerodermii

Sklerodermia nefropatia je oblička vaskulárne patológie spôsobená intrarenální vaskulárnej okluzívny lézií, čo vedie k ischémii orgánu a prejavujúce hypertenziu a renálne dysfunkcie rôznej závažnosti. Existujú dve formy poškodenia obličiek v systémovej sklerodermii - akútnej a chronickej.

• Akútna sklerodermia nefropatia (syn -. Je pravda sklerodermia obličiek, sklerodermia renálna kríza) - akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa objavilo u pacientov so systémovou sklerodermiou v neprítomnosti iných príčin nefropatia a tečie vo väčšine prípadov so závažným, niekedy malígny hypertenzia.
• Chronická sklerodermická nefropatia je patológia s nízkym symptómom, ktorá je založená na znížení prietoku krvi obličkami s následným poklesom GFR. V počiatočných štádiách ochorenia sa to potvrdilo pomocou klírensu endogénneho kreatinínu (Rebergov test) alebo izotopových metód. Spravidla je zníženie GFR spojené s minimálnou alebo strednou proteinúriou, často s hypertenziou a počiatočnými príznakmi chronického zlyhania obličiek.

V patogenéze oboch foriem sklerodermie nefropatia je ovládaný vaskulárnych porúch, ako štrukturálne a funkčné. Akútne patologické zmeny (mukóznej opuch arteriálna intimy, fibrinoidní nekrózou arteriol, intrakapilární glomerulárnej trombóza, srdcové záchvaty obličiek), nesúci výrazný difúzna, chronicky u pacientov s sklerodermie obličiek pravých, a to aj v neprítomnosti ťažkej hypertenzie. Ohnisková výrazná zmena môže v niektorých prípadoch byť zistený u pacientov s miernou insuficienciou obličiek, hypertenziou alebo proteinúrie. Chronické zmeny ako intimy arteriálna skleróza, arteriolosclerosis, glomeruloskleróza, tubulárna atrofia a intersticiálnej fibrózy charakteristiky pacientov s pomaly progresívnou sklerodermia nefropatia klinicky stabilný renálnej insuficiencie, mierne hypertenzia s proteinúriou alebo bez neho. Podobné zmeny možno pozorovať u pacientov, ktorí podstúpili akútnu nefropatia sklerodermia, načo funkcie obličiek sa úplne obnoviť.

Okrem štrukturálnych zmien, ktoré vedú k zúženiu lumen ciev, k rozvoju ischémie obličiek prispieva kŕč malých renálnych artérií, čo zvyšuje poruchy intrarenálneho krvného obehu. U pacientov so sklerodermickou nefropatiou sa funkčná vazokonstrikcia intraorganických ciev považuje za lokálny renálny ekvivalent generalizovaného Raynaudovho syndrómu. Mechanizmus tohto javu nie je úplne pochopený, avšak vývoj renálneho Raynaudovho syndrómu pod vplyvom chladu, ktorý bol dokázaný v mnohých štúdiách, potvrdzuje dôležitú úlohu sympatického nervového systému.

Veľký význam pri vzniku ochorení obličiek u systémovej sklerózy dať aktiváciu RAAS. Zvýšené hladiny aktivity renínu v plazme bola pozorovaná u pacientov s sklerodermie obličiek skutočného procesu otvárania, rovnako ako mierne hypertenzie v prípade chronických ochorení obličiek sklerodermie. Táto skutočnosť v kombinácii s jasným priaznivého účinku ACE inhibítorov v systémovej sklerodermia potvrdzuje hypotézu o zapojení RAAS v rozpore prietoku krvi obličkami. Mechanizmus tohto účinku môže byť reprezentovaný nasledujúcim spôsobom. Funkčné renálne vazokonstrikcia nalaminovaná na ich štrukturálne zmeny, čo má za následok zhoršenú renálnej perfúzie. Rozvíja v dôsledku ischémie JUH sprevádzané zvýšenou sekréciou renínu, tvorbe nadmerného množstva angiotenzínu II, čo spôsobuje celkovú a lokálne renálna vazokonstrikcia, zhoršuje existujúce porušenia. Tak, keď RAAS aktivácia sklerodermia nefropatia - sekundárny jav, ktorý sa však významne prispieva k vzniku bludného kruhu vazokonstrikcie a vaskulárne poškodenie renálnym patológie.

[9], [10], [11], [12], [13]