Skolióza ako faktor vzniku bolesti chrbta

Medzi štrukturálnymi deformáciami chrbtice sú najčastejšie idiopatické skoliózy (t. j. skoliózy s nejasnou etiológiou), ktorých prevalencia v populácii dosahuje 15,3 %. Častá prítomnosť prejavov dysrafického stavu u pacientov s idiopatickou skoliózou umožnila E. A. Abalmasovej rozlíšiť v tejto skupine dysplastickú skoliózu. Zároveň klinické prejavy, charakter progresie a princípy prognózy idiopatických a dysplastických deformácií sú často rovnakého typu.

V zahraničnej literatúre sa termín „dysplastická skolióza“ prakticky nepoužíva. V zahraničí je v súčasnosti hlavným princípom klasifikácie idiopatickej skoliózy vekové rozdelenie deformácií, ktoré navrhol JIP James (1954):

• Skolióza u malých detí: vyvíja sa v prvých 2 rokoch života, častejšie sa pozoruje u chlapcov, je častejšie ľavostranná, s dlhými, miernymi oblúkmi a vo väčšine prípadov ustupuje.
• Juvenilná skolióza: vyvíja sa medzi 3. rokom života a začiatkom puberty, častejšie sa pozoruje u dievčat, je častejšie pravostranná a progresívna.
• Adolescentná skolióza: nástup vývoja sa zhoduje s obdobím puberty a pokračuje až do konca rastu kostí. Vo veľkej väčšine prípadov (až 85 %) sa pozoruje u dievčat, progresia je určená silou rastu kostí.
• Skolióza u dospelých: vyvíja sa po ukončení rastu kostí.

Na základe štúdie klinického priebehu idiopatickej skoliózy u takmer 25 tisíc adolescentov King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) identifikovali päť typických variantov deformácie. Následne sa toto rozdelenie stalo známym ako Kingova klasifikácia (pomenovaná po prvom autorovi). Žiaľ, Kingova klasifikácia bola v ruskej literatúre publikovaná až v roku 1998.

Klasifikácia idiopatickej skoliózy u adolescentov podľa Kinga

Typ deformácie	Charakteristika deformácie
Chodník	Skolióza v tvare S: pravá hrudná, Ľavostranné bedrové zakrivenie; Obe oblúky sú štrukturálne, bedrová je tuhšia; Veľkosť bedrového zakrivenia presahuje Veľkosť hrudného oblúka; Deformácia je zvyčajne kompenzovaná.
Typ II	Skolióza v tvare S: pravostranné hrudné zakrivenie, ľavostranné bedrové zakrivenie; obe zakrivenia sú štrukturálne; veľkosť hrudného zakrivenia prevyšuje veľkosť bedrového zakrivenia; bedrové zakrivenie je pohyblivejšie; deformácia je zvyčajne kompenzovaná.
Typ III	Pravá hrudná skolióza v tvare C (zvyčajne T4 až T12-L1); Bedrové zakrivenie chýba alebo je minimálne; Dekompenzácia je mierna alebo chýba
Typ IV	Dlhý pravý torakolumbálny oblúk v tvare C (najnižší stavec - L3 alebo L4); významná dekompenzácia
Typ V.	Dvojitý hrudný oblúk v tvare S: horný ľavý oblúk (T1-T5), dolný pravostranný; oba oblúky sú štrukturálne, horný oblúk je tuhší

Je dôležité zdôrazniť, že deformácie uvedené v tejto klasifikácii sú v zahraničnej literatúre klasifikované ako „typické“ idiopatické skoliózy adolescentov. Klasifikácia je obzvlášť cenná aj vďaka tomu, že deformácia typu II podľa Kinga sa v súčasnosti používa ako základný model pri určovaní taktiky aplikácie podporných štruktúr CD inštrumentácie.

Používanie termínu typická adolescentná skolióza viedlo k zavedeniu konceptu atypických deformácií. V ruskej literatúre sme nenašli žiadne opisy atypickej skoliózy, preto im venujeme osobitnú pozornosť:

• ľavostranná skolióza strednej a dolnej hrudnej oblasti,
• hrudná skolióza s krátkymi 3-4-segmentovými oblúkmi,
• skolióza nie je sprevádzaná torziou stavcov.

Prítomnosť znakov atypickosti, bez ohľadu na rozsah deformácie, je indikáciou pre hĺbkové klinické a rádiologické vyšetrenie. Podľa RB Wintera, JE Lonsteina, F. Denisa (1992) sa v takmer 40 % prípadov atypických deformácií zistí pomerne zriedkavá patológia chrbtice alebo miechy - nádory, syringomyélia, neurofibromatóza, Arnoldov-Chiariho syndróm, rôzne typy fixácie miechy. Zároveň pri typickej idiopatickej skolióze autori zistili rôzne typy myelopatií a myelodysplázií iba v 3 – 5 % prípadov. Tieto údaje vysvetľujú potrebu včasného MRI chrbtice a miechy pri atypickej skolióze u dospievajúcich.

Určenie pravdepodobnosti progresie skoliotických deformácií. Jedným z kľúčových momentov pri určovaní liečebnej taktiky skoliózy je predpovedanie pravdepodobnej progresie deformácie. Tento ukazovateľ je určený mnohými faktormi - predovšetkým veľkosťou skoliotického oblúka, vekom dieťaťa v čase počiatočnej detekcie deformácie, stupňom zrelosti kostry atď.

Pravdepodobnosť progresie skoliózy u dospievajúcich (súhrnné údaje).

Autor	Rok	Počet pozorovaní	Veľkosť skoliotického oblúka	Pravdepodobnosť progresie
Brooks	1975	134	Nešpecifikované	5,2 %
Rogala	1978	603	Nešpecifikované	6,8 %
Clarisse	1974	11O	10° – 29°	35 %
Fustier	1980	70	<30°	56 %
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20 % – 40 %
Lonstein	1984	727	5° – 29°	23 %

Treba poznamenať, že deformácie, ktoré dosiahli 45-50°, najintenzívnejšie postupujú počas obdobia rastu, ale môžu sa zvýšiť aj u pacientov, ktorí ukončili rast.

Rádiologické znaky progresívnej a neprogresívnej idiopatickej skoliózy študoval MN Mehta (1972) a preto sa nazývajú prvým a druhým príznakom MN Mehtu:

Prvý príznak MN Mehta odráža pravdepodobnosť progresie skoliotickej deformácie v závislosti od hodnoty kostovertebrálneho uhla, ak rozdiel hodnôt kostovertebrálnych uhlov a a b, meraných na úrovni vrcholového stavca na konvexnej a konkávnej strane skoliotického oblúka, nepresahuje 20°, pravdepodobnosť progresie deformácie je 15-20%; ak tento rozdiel presiahne 20°, progresia deformácie sa zaznamená v 80% prípadov;

Druhý znak MN Mehtu určuje pravdepodobnosť progresie skoliotickej deformácie v závislosti od pomeru projekcie hlavy rebra a tela vrcholového stavca na konvexnej strane oblúka. Autor identifikuje dve fázy znaku:

• fáza 1 - hlavy rebier sú premietané laterálne z tela vrcholového stavca: pravdepodobnosť progresie je nízka;
• Fáza 2 - hlava rebra na konvexnej strane skoliotickej deformity je prekrytá telom vrcholového stavca: pravdepodobnosť progresie je vysoká.

Druhý znak MHMehty v skutočnosti charakterizuje závažnosť torzných zmien v apikálnych stavcoch.

Neskoršie štúdie, vrátane našej, preukázali, že prítomnosť II-IV stupňa torzie, meraná pedikulárnou metódou, má nepriaznivú prognózu, pokiaľ ide o progresiu skoliotických kriviek u adolescentov, ktorí ešte nedokončili svoj rast.

Niektoré známe prognostické znaky progresie skoliózy majú v súčasnosti historický význam, pretože nenašli široké praktické uplatnenie alebo nie sú dostatočne spoľahlivé na predpovedanie priebehu deformácie. Jedným z nich je definícia Harringtonovej stabilizačnej zóny, ktorá sa nachádza medzi dvoma kolmicami vedenými cez korene oblúkov stavcov L5 k čiare spájajúcej krídla bedrových kostí. Ak sa väčšia časť vrcholového stavca bedrového oblúka nachádza vo vnútri tejto zóny, deformácia sa považuje za stabilnú, ak sa nachádza mimo nej - za progresívnu. Koncept „stabilizačnej zóny“ autor použil aj na určenie dĺžky zadnej spondylodetickej zóny a na určenie nosných oblúkov stavcov, ktoré by pri inštalácii distraktora mali byť vo vnútri stabilizačnej zóny.

Historicky zaujímavý je aj znak progresie skoliózy, ktorý opísal II Kon, ale ktorý nebol štatisticky potvrdený.

Na záver časti venovanej predikcii skoliotických deformácií by sme mali poznamenať nasledovné: absolútne objektívnym dôkazom progresie deformácie chrbtice je rádiografické potvrdenie rastu skoliotického oblúka. V prípadoch, keď je to možné, považujeme za potrebné predpovedať možný priebeh deformácie s určitou mierou spoľahlivosti už pri vstupnom vyšetrení a informovať o tom pacienta a jeho rodičov. Pri dynamickom pozorovaní pacienta so skoliotickou deformáciou má osobitný význam frekvencia (multiplicita) vyšetrení pacienta a kontrolných röntgenových snímok.

V prípade prognosticky priaznivých deformácií chrbtice by mal byť pacient vyšetrený ortopédom alebo vertebrológom každých 6 mesiacov a raz ročne by sa malo vykonať röntgenové vyšetrenie. Ak je riziko progresie skoliózy dostatočne vysoké, alebo ak rodičia alebo samotný pacient subjektívne zaznamenajú zväčšenie deformity, malo by sa vykonať špecializované vyšetrenie a röntgenové vyšetrenie každé 4-6 mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]