Skolióza bedrovej chrbtice

Zakrivenie bedrovej chrbtice – bedrová skolióza – sa často vyvíja ako kompenzačná reakcia na primárnu deformáciu hrudnej chrbtice alebo sa formuje primárne. Patológia sa vyznačuje jednostranným skrátením dolnej končatiny, ako aj výraznou asymetriou oblasti pása. Problém sa vyvíja pomaly, v skorých štádiách sa dá korigovať, ale v pokročilých štádiách môže spôsobiť rozvoj závažných komplikácií. [ 1 ]

Epidemiológia

V súčasnosti je skolióza pomerne častým ochorením. Lekári vyslovujú sklamaním neuspokojivé prognózy a tvrdia, že problém sa v priebehu rokov len zhorší, čo je spôsobené relatívne sedavým životným štýlom modernej mládeže, dlhodobým sedením pri počítači, zlou výživou atď.

Práve u školákov v štádiu aktívneho formovania pohybového aparátu sa objavuje prevažná väčšina prípadov skoliózy. U niektorých pacientov patológia pretrváva navždy a v priebehu rokov sa len zhoršuje.

Našťastie moderné diagnostické metódy umožňujú odhaliť patologické zakrivenie aj v štádiu absencie klinických prejavov.

Podľa všeobecných štatistík sú deformácie bedrovej chrbtice mimoriadne časté, najmä v európskych krajinách a Spojených štátoch. O niečo nižší výskyt sa pozoruje v afrických a ázijských krajinách, kde úroveň vzdelania jednoznačne zaostáva. Deti tu trávia menej času pri stoloch a písacích stoloch, ale oveľa viac sa pohybujú. Práve sedavý spôsob života a dlhodobé nesprávne sedenie pri stole sa však považujú za hlavné faktory vzniku deformácií chrbtice. Prevalencia bedrovej skoliózy u dospelej populácie sa pohybuje od 2 % do 32 %; nedávna štúdia zahŕňajúca starších dobrovoľníkov preukázala prevalenciu viac ako 60 %. [ 2 ], [ 3 ] Prevalencia degeneratívnej bedrovej skoliózy sa pohybuje od 6 % do 68 %. [ 4 ], [ 5 ]

Dievčatá trpia bedrovou skoliózou takmer 5-krát častejšie ako chlapci. Odborníci túto skutočnosť vysvetľujú tým, že dievčatá sa menej venujú športovým aktivitám, ale trávia viac času štúdiom.

Spomedzi všetkých typov zakrivení skoliózy je najčastejšou torakolumbálna skolióza: vyskytuje sa u 4 z 10 pacientov s deformáciou chrbtice.

Približne u 15 % pacientov je diagnostikovaná iba bedrová skolióza, ktorá je vo väčšine prípadov asymptomatická a takmer nikdy nie je komplikovaná (komplikácie sa pozorujú iba v 3 % prípadov).

Príčiny bedrová skolióza

Bočná deformácia bedrového segmentu chrbtice môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi:

• vrodené chyby chrbtice;
• genetické patológie;
• traumatické poranenia vrátane zlomenín, vykĺbení atď.;
• pooperačné komplikácie;
• tuberkulóza kostí;
• fyzická nečinnosť, pasívny životný štýl;
• nesprávne organizovaný priestor na spanie a prácu (čo sa týka najmä detí);
• degeneratívne procesy postihujúce pohybový aparát, osteoporóza;
• reumatizmus;
• endokrinné ochorenia;
• nadváha, nadváha;
• nádory postihujúce chrbát a chrbticu;
• medzistavcové hernie platničiek;
• nerovnaká dĺžka dolných končatín, abnormálny tvar chodidla (ploché nohy atď.);
• detská mozgová obrna, syringomyélia;
• psychogénne poruchy;
• metabolické poruchy.

Porucha sa najčastejšie vyvíja počas obdobia rastu kostí – teda v detstve a dospievaní. V tomto prípade je na prvom mieste idiopatická skolióza – zakrivenie, ktorého príčiny sa nedajú určiť.

Rizikové faktory

Za najčastejšie rizikové faktory sa považujú vrodené chyby:

• degeneratívne zmeny v stavcových oblúkoch;
• polostavce;
• nedostatočne vyvinutý dolný segment chrbtice;
• neprimeraný počet stavcov v bedrovej a sakrálnej oblasti (lumbarizácia);
• pôrodné poranenia.
• V približne 80 % prípadov neidiopatickej skoliózy patria medzi rizikové faktory:
• nadváha;
• traumatické poranenia chrbta;
• detská mozgová obrna, deformácie chodidiel, reumatizmus;
• fyzická nečinnosť, pasívny životný štýl, slabosť svalového korzetu;
• tehotenské obdobie.

Rizikovou skupinou sú deti školského veku, študenti, kancelárski pracovníci, ktorí sú nútení dlho sedieť za stolom alebo stolom. Problém by však nevznikal tak často, keby bolo pracovisko správne organizované.

Patogenézy

Chrbtica obsahuje 32 – 34 stavcov. Miechovú časť predstavuje 5 stavcov L1 – L5.

Stavce rôznych častí majú rôzne tvary, čo je spôsobené ich rôznym účelom a funkciami. Za normálnych okolností má chrbtica štyri fyziologické zakrivenia. Konkrétne v bedrovej oblasti sa nachádza kyfóza – vydutie smerom dozadu. Vďaka tomuto zakriveniu sa vytvára flexibilita chrbtice. [ 6 ]

Niektoré traumatické, degeneratívne alebo vekom podmienené lézie chrbtice vedú k tomu, že okrem fyziologických sa objavujú aj patologické zakrivenia. V dospelosti sú najčastejšími príčinami degeneratívne-dystrofické procesy, strata kostnej hmoty (osteoporóza), mäknutie kostí (osteomalácia). U niektorých ľudí, ktorí podstúpili operáciu chrbtice, sa skolióza stáva nepriaznivým pooperačným dôsledkom. [ 7 ]

Degeneratívna deformácia sa zvyčajne diagnostikuje u pacientov starších ako 40 – 45 rokov. U starších ľudí, najmä u žien, sa toto ochorenie často vyvíja na pozadí osteoporózy. Kombináciou týchto patologických faktorov chrbtica stráca schopnosť udržiavať normálnu polohu a zakrivuje sa. [ 8 ]

Pri degeneratívnych procesoch chrbtica stráca svoju štrukturálnu stabilitu a rovnováhu. So zväčšením uhla skoliózneho oblúka sa zvyšuje degenerácia chrbtice, ktorá je vzájomne prepojená. Zaznamenáva sa postupné zúženie medzistavcových platničiek, opotrebovanie chrupavky a kĺbových plôch, bolesti chrbta. [ 9 ]

Príznaky bedrová skolióza

Lumbálna skolióza je sprevádzaná viditeľnými zmenami takmer v celom tele: ramená osoby klesajú, vzniká zhrbenie, panvová oblasť sa zakrivuje a dolné končatiny sa stávajú nerovnomernými. S rastúcim oblúkom skoliózy sa príznaky stávajú zreteľnejšími, pri chôdzi sa objavuje chrumkavý zvuk, objavuje sa bolesť a parestézia.

Prvé príznaky sa neobjavia okamžite: najprv sa zaznamená mierne zhrbenie, ktoré si laik ťažko všimne. Potom sa objavia ďalšie príznaky, ktorým už možno venovať pozornosť:

• ramená sa stávajú asymetrickými (nachádzajú sa na rôznych úrovniach);
• hlava sa nakláňa na stranu;
• vizuálne je zozadu viditeľný oblúk deformácie;
• boky sú rôznej výšky;
• Často trpím bolesťami krížov;
• rebrá na jednej strane sú konvexnejšie;
• objavujú sa tráviace poruchy;
• často ma trápi medzirebrová neuralgia;
• môže sa objaviť slabosť a necitlivosť končatín.

Bolesť pri bedrovej skolióze je jedným z prvých príznakov ochorenia. Bolesť má nudný charakter, lokalizovaná v dolnej časti chrbtice a s postupom procesu pacienti zaznamenávajú bolesť v bedrách, slabinách, krížovo-bedrových kĺboch, kolennom kĺbe, členku, chodidle a Achillovej šľache. S postupujúcou deformáciou sa vnútorné orgány posúvajú, ich funkcia je narušená a syndróm bolesti sa zintenzívňuje. [ 10 ]

Keď dôjde k nakloneniu panvy, príznaky sa zhoršujú. Objavujú sa nasledujúce:

• bolesť bedrového kĺbu pri chôdzi, krívanie, sklon k pádom;
• tuhosť motora;
• rôzne dĺžky dolných končatín;
• dysfunkcia močového systému, pohlavných orgánov a čriev;
• svalová nerovnováha (atrofia niektorých svalov na pozadí preťaženia iných).

Lumbálna skolióza a sklon panvy vedú k nerovnováhe trupu: dochádza k postupnému nakláňaniu osi trupu smerom k vrcholu zakrivenia. [ 11 ]

Lumbálna skolióza u detí

Aby sa zistili príznaky deformity bedrovej chrbtice u dieťaťa, rodičia môžu sami vykonať malý diagnostický test. Dieťa sa požiada, aby sa postavilo rovno, uvoľnilo svaly a nechalo ruky voľne visieť pozdĺž tela. Je potrebné venovať pozornosť rovnomernosti vyčnievania kľúčnych kostí, lopatiek a rovnomernosti výšky ramien. V ďalšej fáze môže mať dieťa skreslenie trupu, najmä viditeľné pri predklone. Pri veľkom stupni zakrivenia sa zakrivený oblúk chrbtice stáva viditeľný voľným okom.

V počiatočných štádiách patológie sa problém prakticky neprejavuje navonok: diagnózu stanovuje špecialista na základe röntgenových snímok.

Skolióza sa u detí vyskytuje pomerne často. A existuje na to niekoľko vysvetlení. Po prvé, detské telo rastie a vyvíja sa rýchlo a mnohé orgány a systémy nemajú vždy čas „dobehnúť“ susedné štruktúry vo vývoji. Práve s takouto súhrou udalostí sa vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj zakrivenia chrbtice. Rýchly rast kostných štruktúr na pozadí pomalého rastu väzivovo-svalového aparátu vedie k neprimeranému zaťaženiu chrbtice. Výsledkom je vznik deformácie. [ 12 ]

Ďalším faktorom ovplyvňujúcim vznik problému je zvýšené zaťaženie chrbtice, ktorá ešte nie je silná. Malí školáci sú nútení nosiť pomerne ťažké školské tašky a batohy, dlho sedieť za stolom (nie vždy funkčné a pohodlné). Všetky tieto dôvody sa dajú vyrovnať, ak im včas venujete pozornosť.

Etapy

Klinický obraz bedrovej skoliózy závisí od štádia poruchy. Sú teda známe 4 štádiá vývoja patológie, ktorých hlavným kritériom je uhol deformácie.

• Lumbálna skolióza 1. stupňa často nie je sprevádzaná žiadnymi príznakmi. Nepohodlie sa môže prejaviť periodickými bolesťami hlavy, celkovou slabosťou, únavou chrbta, miernou bolesťou v dolnej časti chrbta (najmä po bežnej práci). Zakrivenie môže zvonka určiť iba lekár. V niektorých prípadoch je potrebné vykonať röntgen alebo magnetickú rezonanciu.
• Lumbálna skolióza 2. stupňa sa vyznačuje viditeľným uhlom odchýlky v rozmedzí 11-25°. Ak požiadate pacienta, aby sa predklonil, môžete zistiť miernu asymetriu chrbtice, rôzne úrovne umiestnenia lopatiek a bedier. Pacient sa sťažuje na bolesť pri pokuse o otáčanie trupu.
• Lumbálna skolióza 3. stupňa sa vyznačuje výskytom oblúka zakrivenia v rozmedzí 26-50°. Vonkajší prejav deformácie je jasný, výrazný hrb rebier sa stáva viditeľný. Pacient sa sťažuje na pravidelnú bolesť a obmedzenú pohyblivosť.
• Lumbálna skolióza 4. stupňa je sprevádzaná zväčšením deformovaného oblúka o viac ako 50°. Hovoríme o pokročilom zakrivení chrbtice.

Formuláre

Lekári rozlišujú nasledujúce variácie bedrovej skoliózy:

• Idiopatická bedrová skolióza je zakrivenie, ktorého príčinu nemožno určiť. Podľa štatistík predstavujú takéto deformácie 80 % všetkých zistených.
• Dysplastická bedrová skolióza je najzávažnejším variantom priebehu deformácie, spôsobeným vrodenou patológiou vývoja zodpovedajúcej časti chrbtice. Ochorenie je spojené s porušením metabolických procesov a prekrvenia tkanív stavcov a platničiek.
• Degeneratívna skolióza bedrovej chrbtice je patológia spôsobená degeneratívno-dystrofickými léziami, osteoporózou (úbytok kostnej hmoty) a osteomaláciou (mäknutie kostí). Tento typ patológie je typickejší pre ľudí nad 40 – 45 rokov. [ 13 ]
• Torakolumbálna skolióza je zakrivenie s vrcholom na úrovni stavcov Th11-Th12.
• Lumbosakrálna skolióza je zakrivenie s vrcholom na úrovni stavcov L5-S1.
• Bedrová skolióza v tvare písmena C je deformácia s jedným oblúkom zakrivenia s vrcholom na úrovni stavcov L1-L2.
• Ľavostranná bedrová skolióza je typickejšia pre ľavákov: zaznamenávajú sa anatomické poruchy stavcov a podporného mechanizmu vľavo. V súlade s tým je oblúk zakrivenia odklonený doľava, čo je viditeľné pri vonkajšom vyšetrení.
• Pravostranná bedrová skolióza je sprevádzaná vychýlením chrbtice (stavcov a nosných štruktúr) doprava. Pravostranné zakrivenie je častejšie ako ľavostranné.

Komplikácie a následky

Lumbálna skolióza môže spôsobiť množstvo komplikácií z vnútorných orgánov. Je to spôsobené najmä zmenou umiestnenia určitých orgánov na deformovanej strane. Najčastejšie sú postihnuté močové, tráviace, reprodukčné systémy a krvný obeh.

Už nejaký čas po vytvorení skoliózneho oblúka v ľudskom tele sa výrazne zvyšuje riziko vzniku nezvratných zmien v kardiovaskulárnom systéme. Arteriálny prietok krvi nedostáva dostatok kyslíka, zväčšuje sa vnútorná veľkosť niektorých srdcových komôr a dochádza k stavu, ktorý má príznaky podobné pľúcnemu srdcovému zlyhaniu. Ani po korekcii skoliózovej deformity sa ukazovatele srdcovej činnosti nevracia do normálu. A tento dôsledok nie je ani zďaleka jediný. [ 14 ] Medzi najčastejšie komplikácie patria:

• syndróm chronickej bolesti;
• poruchy tráviaceho a urogenitálneho systému, systematická črevná plynatosť, zápcha;
• neplodnosť u žien, preťaženie v panvovej oblasti;
• zovretie nervov, paréza a paralýza;
• vývoj kaskádových zlomenín; [ 15 ]
• opuch dolných končatín;
• oslabenie tónu svalov brušnej steny;
• psychické poruchy, depresia, neurózy spôsobené chybami vzhľadu.

V dôsledku kompresie ciev na pozadí syndrómu vertebrálnej artérie sa zhoršuje prekrvenie mozgu, čo sa v detstve prejavuje poruchou pamäti a myšlienkových procesov. Deti majú ťažkosti s učením. [ 16 ]

Neurologické príznaky sa často objavujú v dospievaní.

Môže bedrová skolióza u dieťaťa zmiznúť?

Zakrivenie v ranom štádiu sa dá napraviť, ak sa budete riadiť jednoduchými odporúčaniami odborníkov. Napríklad je dôležité dieťaťu vysvetliť, aké dôležité je robiť si prestávky v práci a počas prestávky nezostávať pri stole, ale vstať, prejsť sa alebo zabehať, natiahnuť sa, niekoľkokrát ohnúť telo. Už len pár cvikov pomôže udržať chrbtové svaly v dobrej kondícii.

Ďalšou dôležitou podmienkou je nosiť nie aktovku ani batoh, ale špeciálnu tašku s ortopedickým chrbtom. Všetko príslušenstvo v nej by malo byť rovnomerne a úhľadne zložené, nie chaoticky. Treba sa vyhnúť preťaženiu chrbtice, ale neodporúča sa ani nosenie aktovky v rukách alebo na jednom ramene: môže to zhoršiť vychýlenie chrbtice.

Čím skôr sa prijmú opatrenia na odstránenie deformácie, tým väčšia je šanca na uzdravenie. Okrem toho by sa mala zahrnúť manuálna terapia a terapeutické cvičenia. Iba v tomto prípade môžeme očakávať korekciu patológie. [ 17 ]

Hernie pri bedrovej skolióze

Hernia je druh vytlačenia medzistavcovej platničky z fibrózneho prstenca v dôsledku jej pretrhnutia. Chrbtica oslabená zakrivením často získava takéto hernie a tejto komplikácii je ťažké sa vyhnúť. [ 18 ]

Kýla pri bedrovej skolióze má svoje vlastné charakteristiky: výčnelok smeruje do medzistavcového kanála, tlačí na nervové zakončenie a vyvíja sa syndróm akútnej bolesti. V takejto situácii nestačí len zmierniť bolesť. Na pozadí zakrivenia sa kýla bude naďalej zväčšovať, takže príznaky sa opäť prejavia a klinický obraz sa stane rozmanitejším:

• objaví sa silná bolesť spôsobená rozsiahlym podráždením nervových vlákien;
• dolné končatiny pravidelne znecitlivujú, až do vzniku tkanivovej dystrofie;
• budú vás trápiť opuchy, únava v nohách, bolesť;
• fungovanie tráviaceho traktu (najmä čriev) a močového systému bude narušené.

Skolióza aj hernia sú liečiteľné stavy, ak sú včas diagnostikované a adekvátne liečené. Pokročilé prípady sa však ťažko liečia alebo sa nedajú liečiť vôbec a pacient sa stáva invalidným. [ 19 ]

Sakralizácia bedrovej chrbtice pri skolióze

Sakralizácia je vrodená chyba chrbtice, pri ktorej je piaty bedrový stavec čiastočne zrastený s krížovou kosťou. Táto patológia často urýchľuje rozvoj osteochondrózy alebo spondyloartrózy. [ 20 ]

Sakralizácia je sprevádzaná zvýšeným tlakom na bedrové segmenty, ktoré sa nachádzajú nad miestom zrastu. Pri normálnom priemernom zaťažení chrbtica zvláda svoje úlohy, ale pri zvýšenom tlaku na stavce (napríklad pri bedrovej skolióze) sa vrodená porucha prejavuje.

Patológia sa môže prejaviť na pravej, ľavej alebo oboch stranách stavca. Čiastočná fúzia sa pozoruje pri chrupavkovej a kĺbovej forme ochorenia a úplná fúzia nastáva so sakralizáciou kosti. [ 21 ]

Vyjadrené klinické príznaky skoliózy so sakralizáciou sú zriedkavé, celkový zdravotný stav pacienta nie je prakticky ovplyvnený. Ak sú prítomné príznaky, jedinou metódou liečby sa považuje chirurgický zákrok, hoci v praxi je pomoc chirurga extrémne zriedkavá.

Diagnostika bedrová skolióza

Počas diagnostických vyšetrení lekár vypočuje sťažnosti pacienta. Venuje pozornosť najmä prítomnosti bolesti pozdĺž chrbtice, pocitu únavy chrbta, svalovej slabosti a poruchám držania tela. Anamnéza by mala obsahovať informácie o čase výskytu prvých príznakov ochorenia, predchádzajúcich patológiách a ťažkostiach počas období intenzívneho rastu dieťaťa.

Počas vyšetrenia lekár venuje pozornosť poruchám držania tela, zakriveniu chrbtice, asymetrii ramien, uhlom lopatiek, trojuholníkom pása a osi bedrových kostí, ako aj prítomnosti rebrového hrboľa.

Palpácia odhaľuje prítomnosť bolesti pozdĺž chrbtice.

Laboratórne testy nie sú špecifické, ale môžu byť predpísané ako súčasť všeobecných vyšetrení. V niektorých prípadoch sú potrebné klinické, biochemické krvné testy s vyšetrením hladiny fosforu a vápnika, ako aj klinické testy moču.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa röntgen chrbtice v dvoch projekciách (bez ohľadu na formu deformácie), funkčnú röntgen hrudno-bedrovej chrbtice s naklonením doľava a doprava (obzvlášť dôležité pri idiopatickej skolióze). Okrem toho sa predpisuje magnetická rezonancia chrbtice na vylúčenie syringomyelitických cystických útvarov, polovičných stavcov, porúch miechy a diastomyomyélie. Počítačová tomografia chrbtice sa vykonáva na vylúčenie synostózy stavcových tiel a ďalších polovičných stavcov. [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva za prítomnosti zodpovedajúcich symptómov:

• Ak sú na pozadí negatívnej Mantouxovej reakcie prítomné posturálne poruchy, hrb rebier a motorické obmedzenia, potom sa patológia odlišuje od iných typov skoliózy.
• Ak existuje odkaz na poranenia chrbtice, kyfózu bez obmedzenia pohyblivosti s negatívnym Mantouxovým testom, potom sa patológia odlišuje od juvenilnej kyfózy - Scheuermann-Mauovej choroby.
• V prítomnosti primárnej tuberkulóznej lézie, pozitívnej Mantouxovej reakcie a obmedzenej motorickej aktivity sa patológia odlišuje od tuberkulózy chrbtice.

Liečba bedrová skolióza

V závislosti od závažnosti patologickej deformácie a veku pacienta môže lekár predpísať buď konzervatívnu (vo väčšine prípadov), alebo chirurgickú liečbu bedrovej skoliózy.

Prevencia

Vo väčšine prípadov sa bedrová skolióza začína vyvíjať už v základnej škole. Najčastejšími príčinami sú: zlé držanie tela, slabosť svalového korzetu a väzivového aparátu - najmä u detí, ktoré nešportujú a nemajú možnosť dodatočne posilňovať chrbtové svaly. V škole aj doma dieťa dlho sedí za stolom a nesleduje si držanie tela, takže väčšina školákov získa skoliózu už na základnej škole.

Aby sa predišlo vzniku tejto poruchy, je potrebné učiť dieťa od raného detstva správnemu držaniu tela, rovnomernému rozloženiu záťaže na chrbát. Dôležitým preventívnym krokom je fyzické cvičenie. Je dobré, ak dieťa pravidelne navštevuje športovú sekciu alebo robí ranné cvičenia každý deň. Stačia jednoduché cvičenia, ktoré precvičujú hrudnú, bedrovú a krčnú chrbticu.

Ďalšou dôležitou preventívnou podmienkou je nosenie pohodlnej školskej tašky (nie aktovky alebo batohu, ale školskej tašky s pevným chrbtom). Obzvlášť sa neodporúčajú jednostranné tašky cez rameno. Je tiež potrebné sledovať chôdzu žiaka a predchádzať hrbeniu sa.

Všetky vyššie uvedené rady sú relevantné aj pre dospelých, nielen z hľadiska prevencie, ale aj z hľadiska zabránenia ďalšiemu zhoršeniu existujúceho zakrivenia.

Spomedzi športov sa plávanie považuje za najprospešnejšie pre chrbát. Je to príjemná zábava a vynikajúci spôsob, ako uvoľniť nadmerné napätie v chrbtici. Odporúča sa trénovať s inštruktorom. Vďaka pravidelnému tréningu dochádza k posilneniu chrbtových svalov a narovnávaniu skoliózy v raných štádiách vývoja. Dobrý účinok sa pozoruje pri aqua aerobiku, ktorý posilňuje telo a zároveň sa prakticky nevyznačuje zvýšenou traumatizáciou.

Predpoveď

Ak sa zanedbávajú základné preventívne a terapeutické odporúčania, zakrivenie chrbtice vo väčšine prípadov progreduje, sprevádzané porušením normálneho vzájomného usporiadania vnútorných orgánov. Môže sa vyskytnúť telesné postihnutie, poruchy prekrvenia v dôsledku posunutia cievnej siete, neurologické poruchy v dôsledku zovretia nervových vlákien a zakončení, funkčné problémy s pečeňou, obličkami, pankreasom a reprodukčným systémom.

Kozmetické zakrivenie má negatívny vplyv na psychiku, čo môže u pacienta vyvolať vážne utrpenie až po rozvoj depresívnych stavov, neuróz a psychóz. Lumbálna skolióza, zistená v počiatočných štádiách vývoja v detstve, sa však dá ľahko korigovať a možno ju napraviť v relatívne krátkom čase, za predpokladu, že sa dodržiavajú všetky lekárske odporúčania.