Skúmanie rýchlosti glomerulárnej filtrácie

Pre meranie glomerulárnej filtrácie (GFR) bol použitý klírens látok, ktoré pri transporte cez obličky sú filtrované len bez toho aby došlo k sekréciu alebo spätnú resorpciu v tubuloch, ľahko rozpustný vo vode, ľahko prejsť póry glomerulárnej bazálnej membráne a neviaže sa na plazmatické proteíny. Medzi takéto látky patrí inulín, endogénny a exogénny kreatinín, močovina. V posledných rokoch široko používaný ako látka markery kyselina etyléndiamíntetraoctová a glomerulotropnye radiofarmakologicheskie prípravky, ako sú dietilentriaminopentaatsetat alebo yotalamat značené rádioizotopy. Neoznačené boli taktiež použité kontrastných látok (neoznačený yotalamat a iohexol).

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je hlavným ukazovateľom funkcie obličiek u zdravých a chorých ľudí. Jeho definícia sa používa na hodnotenie účinnosti terapie zameranej na prevenciu progresie chronických difúznych ochorení obličiek.

Ideálny marker na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie je inulín, polysacharid s molekulovou hmotnosťou 5200 daltonov. Je voľne filtrovaný cez glomerulárny filter, nie je vylučovaný, nie je reabsorbovaný a nie je metabolizovaný v obličkách. V tomto ohľade sa klírens inulínu dnes používa ako "zlatý štandard" na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Bohužiaľ, existujú technické ťažkosti pri určovaní klírensu inulínu, čo je nákladná štúdia.

Použitie značiek rádioizotopov tiež umožňuje stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Výsledky definícií úzko súvisia s inulínovým klírensom. Rádioizotopové metódy výskumu sú však spojené so zavádzaním rádioaktívnych látok, dostupnosťou drahých zariadení, ako aj s potrebou dodržiavať určité normy pre skladovanie a podávanie týchto látok. V tejto súvislosti sa skúmajú rýchlosti glomerulárnej filtrácie s použitím rádioaktívnych izotopov v prítomnosti špeciálnych rádiologických laboratórií.

V posledných rokoch bolo ako marker GFR navrhnutá nová metóda s použitím sérového cystatínu C-jedného z inhibítorov proteázy. V súčasnosti kvôli neúplnosti populačných štúdií, v ktorých je táto metóda hodnotená, nie sú k dispozícii žiadne informácie o jej účinnosti.

Klírens endogénneho kreatinínu v posledných rokoch bol najrozšírenejšou metódou na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie v klinickej praxi. Pre stanovenie glomerulárnej filtrácie sa vykonáva denne zber moču (po 1440 minútach), alebo moču získaný po zvolenej intervaly (zvyčajne 2 hodiny interval 2), s vodným predpätie, aby sa dosiahlo dostatočné diurézy. Klírens endogénneho kreatinínu sa vypočíta podľa vzorca pre klírens.

Porovnanie výsledkov GFR získaných pri štúdii klírensu kreatinínu a klírensu inulínu u zdravých jedincov odhalilo úzku koreláciu indexov. Avšak, s vývojom stredne a najmä zlyhaním obličiek, GFR vypočítaná endogénne klírensu kreatinínu, podstatne vyššie hodnoty (viac ako 25%), GFR získané klírens inulínu. Pri GFR 20 ml / min klírens kreatinínu prekročil klírens inulínu 1,7-násobne. Dôvodom rozdielu medzi výsledkami bolo, že v podmienkach zlyhania obličiek a uremie začne oblička vylučovať kreatinín s proximálnymi tubulmi. Predbežné (2 hodiny pred začiatkom štúdie) podanie cimetidínu, látky, ktorá blokuje sekréciu kreatinínu, v dávke 1200 mg, pomáha vyrovnať chybu. Po predbežnom podaní cimetidínu sa klírens kreatinínu u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou renálnou insuficienciou neodlišoval od klírensu inulínu.

V súčasnosti sú do klinickej praxe široko zavedené metódy výpočtu na stanovenie GFR s prihliadnutím na koncentráciu sérového kreatinínu a množstvo ďalších parametrov (pohlavie, výška, telesná hmotnosť, vek). Cockcroft a Gault navrhli nasledujúci vzorec na výpočet GFR, ktorý je v súčasnosti používaný väčšinou odborníkov.

Miera glomerulárnej filtrácie u mužov sa vypočíta podľa vzorca:

(140 - vek) x m: (72 х Р _кр ),

Kde P _кр - koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme, mg%; m je telesná hmotnosť, kg. GFR pre ženy sa vypočíta podľa vzorca:

(140 - vek) x mx 0,85: (72 x P _cr ),

Kde P _кр - koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme, mg%; m je telesná hmotnosť, kg.

Porovnanie GFR vypočíta podľa vzorca Cockroft-Gault s opatreniami GFR, niektoré z najpresnejších metód, klírens (klírens inulínu 1 ¹²⁵ -yotalamata), odhalil vysokú porovnateľnosť výsledkov. V prevažnej väčšine porovnávacích štúdií sa odhadovaná GFR líšila od skutočnej GFR o 14% alebo menej, v prípade väčšej - o 25% alebo menej; v 75% prípadov rozdiely nepresiahli 30%.

V posledných rokoch bol všeobecne prijatý vzorec MDRD (Modifikácia stravy v štúdii renálnych chorôb) pre definíciu GFR:

GFR + 6,09h (kreatinínu v sére, mol / l) ^-0.999 x (vek) ^-0.176 x (0,7b2 pre ženy (1,18 pre africké Američanmi) x (sérum močoviny, mol / l), ^-0.17 x ( albumín séra, g / l), ⁰³¹⁸.

Porovnávacie štúdie ukázali vysokú spoľahlivosť tohto vzorca: vo viac ako 90% prípadov odchýlky vo výsledkoch MDRD vzorca neprekročili 30% meranej GFR. Len v 2% prípadov chyba presiahla 50%.

Normálne je miera glomerulárnej filtrácie u mužov 97-137 ml / min, u žien 88-128 ml / min.

Vo fyziologických podmienkach sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvyšuje počas tehotenstva a pri konzumácii potravín s vysokým obsahom bielkovín a pri starnutí klesá. Takže po 40 rokoch je miera poklesu GFR 1% ročne, alebo 6,5 ml / min za desaťročie. Vo veku 60-80 rokov sa GFR znižuje na polovicu.

V patológii rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesá častejšie, ale môže sa tiež zvýšiť. Pre choroby, ktoré v súvislosti s ochorením obličiek, pokles GFR väčšinou kvôli hemodynamických faktorov - hypotenzia, šok, hypovolémiou, závažným srdcovým zlyhaním, dehydratácia, užívaním NSAID.

Ochorenie obličiek zníženie funkcie obličiek filtrácia je v dôsledku štruktúrnej abnormality, ktoré vedú k zníženiu poklesu hmotnosti pôsobiace nefrónov glomerulárnej filtračnej plochou, zníženie koeficientu ultrafiltrácia, znížené prekrvenie obličiek, renálnej tubulárnej obštrukcie.

Tieto faktory prispievajú k poklesu glomerulárnej filtrácie u všetkých chronických difúznych ochorení obličiek [chronická glomerulonefritída (CGN), pyelonefritída, polycystické ochorenie obličiek, atď.], Renálny lézie v systémových ochorení spojivového tkaniva, vývoj nefroskleróza na arteriálnej hypertenzii, akútne zlyhanie obličiek , obštrukcie močových ciest, vážne poškodenia srdca, pečene a ďalších orgánov.

Pri patologických procesoch v obličkách je zvýšenie GFR významne menej zrejmé v dôsledku zvýšenia tlaku ultrafiltrácie, koeficientu ultrafiltrácie alebo renálneho prietoku krvi. Tieto faktory sú dôležité pre vývoj vysokého GFR v počiatočných štádiách diabetes mellitus, hypertenzie, systémového lupus erythematosus, v počiatočnom období tvorby nefrotického syndrómu. V súčasnosti sa dlhodobá hyperfiltrácia považuje za jeden z neimunitných mechanizmov progresie renálneho zlyhania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Testy zaťaženia na určenie rezervy glomerulárnej filtrácie

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie za fyziologických podmienok počas dňa sa líši v závislosti od fyzického a psychologického stavu jednotlivca, zloženia spotrebovanej potravy a podávania liekov. Maximálne hodnoty sa ukážu po jedle veľkého množstva mäsových bielkovín. Schopnosť obličiek zvýšiť GFR ako odpoveď na stimul bol základ pre stanovenie rezervy glomerulárnej filtrácie alebo renálnej funkčnej rezervy (PFR).

Na hodnotenie RPF spravidla používajte jediný (akútny) zaťažovací proteín alebo aminokyseliny alebo zavedenie malých dávok dopamínu.

Akútne zaťaženie proteínov

Vzorka zahŕňa spotrebu 70-90 g mäsa proteínu (1,5 g proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti, čo zodpovedá 5 g vareného hovädzieho mäsa, na 1 kg telesnej hmotnosti), 100 g rastlinného proteínu alebo intravenózne podanie sady aminokyselín.

U zdravých jedincov v reakcii na akútne zaťaženie proteínov alebo zavádzanie aminokyselín sa GFR zvyšuje o 20 až 65% v nasledujúcich 1-2,5 hodinách po zaťažení. Priemerný RPF je 20-35 ml / min.

FIU sa vypočíta podľa vzorca:

PFR = (SKF ₂ - SKF ₁ ): SKF ₁,

Kde GFR ₁ je GFR v bazálnych podmienkach (ráno, na prázdny žalúdok), GFR ₂ je GFR po podaní mäsa alebo aminokyselín (stimulovaná GFR). Výsledok je vyjadrený v percentách.

Pri ochoreniach obličiek môže PFR zostať na normálnej úrovni alebo klesať. Prudký pokles (menej ako 10%) alebo nedostatok rezervy (menej ako 5%) nepriamo odráža stav hyperfiltrácie vo fungujúcich nefronoch. Nízke hodnoty FIU možno pozorovať počas normálnej hodnotou GFR (v skorých štádiách diabetickej nefropatie, nefrotický syndróm), a útlaku GFR u pacientov s poškodením obličiek.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],