Vyšetrenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie

Na meranie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) sa používa klírens látok, ktoré sa filtrujú iba počas transportu obličkami bez toho, aby sa reabsorbovali alebo vylučovali v tubuloch, sú dobre rozpustné vo vode, voľne prechádzajú pórmi glomerulárnej bazálnej membrány a neviažu sa na plazmatické bielkoviny. Medzi takéto látky patrí inulín, endogénny a exogénny kreatinín, močovina. V posledných rokoch sa ako markerové látky široko používajú kyselina etyléndiamíntetraoctová a glomerulotropné rádiofarmaká, ako je dietyléntriamínpentaacetát alebo iotalamát značené rádioizotopmi. Používajú sa aj neznačené kontrastné látky (neznačený iotalamát a iogexol).

Glomerulárna filtrácia je hlavným ukazovateľom funkcie obličiek u zdravých aj chorých ľudí. Jej stanovenie sa používa na posúdenie účinnosti terapie zameranej na prevenciu progresie chronických difúznych ochorení obličiek.

Inulín, polysacharid s molekulovou hmotnosťou 5200 daltonov, možno považovať za ideálny marker na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Voľne sa filtruje cez glomerulárny filter, nevylučuje sa, neabsorbuje sa a nemetabolizuje sa v obličkách. V tomto ohľade sa dnes klírens inulínu používa ako „zlatý štandard“ na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Bohužiaľ, pri stanovovaní klírensu inulínu existujú technické ťažkosti a ide o drahú štúdiu.

Použitie rádioizotopových markerov tiež umožňuje stanoviť rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Výsledky stanovení úzko korelujú s klírensom inulínu. Metódy rádioizotopového výskumu sú však spojené so zavedením rádioaktívnych látok, prítomnosťou drahého vybavenia, ako aj s potrebou dodržiavať určité normy pre skladovanie a podávanie týchto látok. V tejto súvislosti sa štúdie rýchlosti glomerulárnej filtrácie s použitím rádioaktívnych izotopov používajú v prítomnosti špeciálnych rádiologických laboratórií.

V posledných rokoch bola ako marker SCF navrhnutá nová metóda využívajúca sérový cystatín C, inhibítor proteázy. V súčasnosti, vzhľadom na neúplnosť populačných štúdií hodnotiacich túto metódu, chýbajú informácie o jej účinnosti.

Až donedávna bol endogénny klírens kreatinínu najpoužívanejšou metódou na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie v klinickej praxi. Na stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie sa vykonáva denný zber moču (počas 14 – 40 minút) alebo sa moč získava v oddelených intervaloch (zvyčajne v 2 intervaloch po 2 hodinách) s predbežnou záťažou vodou na dosiahnutie dostatočnej diurézy. Endogénny klírens kreatinínu sa vypočíta pomocou vzorca pre výpočet klírensu.

Porovnanie výsledkov SCF získaných v štúdii klírensu kreatinínu a klírensu inulínu u zdravých jedincov odhalilo úzku koreláciu ukazovateľov. Avšak s rozvojom stredne ťažkého a najmä ťažkého zlyhania obličiek SCF vypočítaný z klírensu endogénneho kreatinínu významne prekročil (o viac ako 25 %) hodnoty SCF získané z klírensu inulínu. Pri SCF 20 ml/min prekročil klírens kreatinínu klírens inulínu 1,7-krát. Dôvodom rozdielu vo výsledkoch bolo, že za podmienok zlyhania obličiek a urémie začínajú obličky vylučovať kreatinín proximálnymi tubulmi. Predbežné (2 hodiny pred začiatkom štúdie) podanie cimetidínu pacientovi, látky blokujúcej sekréciu kreatinínu, v dávke 1200 mg pomáha vyrovnať chybu. Po predchádzajúcom podaní cimetidínu sa klírens kreatinínu u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou insuficienciou obličiek nelíšil od klírensu inzulínu.

V súčasnosti sa do klinickej praxe široko zavádzajú metódy výpočtu SCF, ktoré zohľadňujú koncentráciu kreatinínu v krvnom sére a množstvo ďalších ukazovateľov (pohlavie, výška, telesná hmotnosť, vek). Cockcroft a Gault navrhli nasledujúci vzorec na výpočet SCF, ktorý v súčasnosti používa väčšina praktizujúcich lekárov.

Glomerulárna filtrácia u mužov sa vypočíta pomocou vzorca:

(140 - vek) xm: (72 x R _cr ),

Kde P _cr je koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme, mg%; m je telesná hmotnosť, kg. SCF pre ženy sa vypočíta podľa vzorca:

(140 - vek) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Kde P _cr je koncentrácia kreatinínu v krvnej plazme, mg%; m je telesná hmotnosť, kg.

Porovnanie SCF vypočítaného pomocou Cockcroftovho-Gaultovho vzorca s hodnotami SCF stanovenými pomocou najpresnejších metód klírensu (klírens inulínu, 1,125 ^- iothalamát) odhalilo vysokú porovnateľnosť výsledkov. Vo veľkej väčšine porovnávacích štúdií sa vypočítaný SCF líšil od skutočnej hodnoty o 14 % alebo menej v negatívnom smere a o 25 % alebo menej v pozitívnom smere; v 75 % prípadov rozdiely nepresiahli 30 %.

V posledných rokoch sa do praxe široko zavádza vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) na stanovenie SCF:

SCF+6,09x(sérový kreatinín, mol/l) ^-0,999x (vek) ^-0,176x (0,762 pre ženy (1,18 pre Afroameričanov)x(sérová močovina, mol/l) ^-0,17x (sérový albumín, g/l) ⁰³¹⁸.

Porovnávacie štúdie preukázali vysokú spoľahlivosť tohto vzorca: vo viac ako 90 % prípadov odchýlky výsledkov výpočtu pomocou vzorca MDRD nepresiahli 30 % nameraných hodnôt SCF. Iba v 2 % prípadov chyba presiahla 50 %.

Normálne je rýchlosť glomerulárnej filtrácie u mužov 97-137 ml/min, u žien 88-128 ml/min.

Za fyziologických podmienok sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvyšuje počas tehotenstva a pri konzumácii potravín s vysokým obsahom bielkovín a znižuje sa s vekom. Po 40 rokoch je teda miera poklesu GFR 1 % za rok, alebo 6,5 ml/min za desaťročie. Vo veku 60 – 80 rokov sa GFR znižuje na polovicu.

V patológii sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie často znižuje, ale môže sa aj zvýšiť. Pri ochoreniach, ktoré nie sú spojené s patológiou obličiek, je zníženie GFR najčastejšie spôsobené hemodynamickými faktormi - hypotenziou, šokom, hypovolémiou, závažným srdcovým zlyhaním, dehydratáciou a užívaním NSAID.

Pri ochoreniach obličiek je zníženie filtračnej funkcie obličiek spojené najmä so štrukturálnymi poruchami, ktoré vedú k zníženiu hmotnosti aktívnych nefrónov, zníženiu filtračného povrchu glomerulu, zníženiu koeficientu ultrafiltrácie, zníženiu prietoku krvi obličkami a obštrukcii renálnych tubulov.

Tieto faktory spôsobujú zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie pri všetkých chronických difúznych ochoreniach obličiek [chronická glomerulonefritída (CHF), pyelonefritída, polycystické ochorenie obličiek atď.], poškodení obličiek v kontexte systémových ochorení spojivového tkaniva, s rozvojom nefrosklerózy na pozadí arteriálnej hypertenzie, akútneho zlyhania obličiek, obštrukcie močových ciest, závažného poškodenia srdca, pečene a iných orgánov.

Pri patologických procesoch v obličkách sa zvýšenie SCF zisťuje oveľa menej často v dôsledku zvýšenia ultrafiltračného tlaku, ultrafiltračného koeficientu alebo prietoku krvi obličkami. Tieto faktory sú dôležité pri rozvoji vysokého SCF v skorých štádiách diabetes mellitus, hypertenzie, systémového lupus erythematosus, v počiatočnom období nefrotického syndrómu. V súčasnosti sa dlhodobá hyperfiltrácia považuje za jeden z neimunitných mechanizmov progresie zlyhania obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Záťažové testy na stanovenie glomerulárnej filtračnej rezervy

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa za fyziologických podmienok mení počas dňa v závislosti od fyzického a psychického stavu jednotlivca, zloženia konzumovanej potravy a podávania liekov. Maximálne hodnoty sa zisťujú po konzumácii veľkého množstva mäsových bielkovín. Schopnosť obličiek zvýšiť SCF v reakcii na podnet sa použila ako základ pre stanovenie rezervy glomerulárnej filtrácie alebo renálnej funkčnej rezervy (RFR).

Na posúdenie PFR sa zvyčajne používa jednorazová (akútna) dávka bielkovín alebo aminokyselín alebo podávanie malých dávok dopamínu.

Akútne zaťaženie proteínmi

Test zahŕňa konzumáciu 70 – 90 g mäsových bielkovín (1,5 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti, čo zodpovedá 5 g vareného hovädzieho mäsa na 1 kg telesnej hmotnosti), 100 g rastlinných bielkovín alebo intravenózne podanie súboru aminokyselín.

U zdravých jedincov sa v reakcii na akútnu záťaž bielkovinami alebo zavedenie aminokyselín SCF zvyšuje o 20 – 65 % v priebehu nasledujúcich 1 – 2,5 hodín po záťaži. Priemerná hodnota SCF je 20 – 35 ml/min.

Výpočet dôchodkového fondu sa vykonáva podľa vzorca:

PFR = (SCF² SCF¹ ₎: _SCF¹,

Kde SCF ₁ je SCF za bazálnych podmienok (ráno, nalačno), SCF ₂ je SCF po podaní mäsa alebo aminokyselín (stimulovaný SCF). Výsledok je vyjadrený v percentách.

Pri ochoreniach obličiek môže PFR zostať na normálnej úrovni alebo sa znížiť. Prudký pokles (menej ako 10 %) alebo absencia rezervy (menej ako 5 %) nepriamo odráža stav hyperfiltrácie vo funkčných nefrónoch. Nízke hodnoty PFR možno pozorovať ako pri normálnej hodnote SCF (v skorých štádiách diabetickej nefropatie, pri nefrotickom syndróme), tak aj pri supresii SCF u pacientov s renálnym zlyhaním.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]