Technika fibroendoskopie cudzích telies

Metodika vykonávania fibroendoskopie s cudzími telesami. Vo všetkých prípadoch je lepšie vziať si na vyšetrenie ezofagogastroduodenoskop s koncovou optikou. Nemali by ste si brať nové zariadenie, pretože pri odstraňovaní cudzích telies sa zariadenia často poškodia. Ak sa po predbežnom vyšetrení zariadením s koncovou optikou zistí cudzie teleso v dvanástniku, použije sa duodenoskop.

V prípade cudzích teliesok nachádzajúcich sa v pažeráku sa zariadenie zavádza iba pod vizuálnou kontrolou, pričom sa vyšetrenie začína v oblasti orofaryngu, koreňa jazyka, hruškovitých dutín - cudzie telesá sa tam často zaseknú a röntgenová diagnostika nie je účinná. Väčšina cudzích teliesok pažeráka sa zasekne medzi I. a II. fyziologickým zúžením, čo zodpovedá Lammerovmu trojuholníku, kde sa vytvára fyziologický divertikul. Stena pažeráka sa tu nezúčastňuje peristaltiky a cudzie telesá sa tu zadržiavajú. Keď sa pažerák natiahne vzduchom, klesajú nižšie. Často je možné zariadenie zaviesť pod cudzie teleso. Cudzie telesá majú často nezvyčajný vzhľad: na kosti sú zvyšky mäsa, kov rýchlo tmavne a získava tmavú alebo čiernu farbu. Cudzie telesá sú často pokryté hlienom, zvyškami jedla, čo komplikuje diagnostiku. Ak je cudzie teleso vopred známe, je to dobré, ale niekedy je jeho povahu mimoriadne ťažké určiť. Cudzie telesá v pažeráku sa zvyčajne ľahko diagnostikujú: úzky lúmen, cudzie telesá sú často jednotlivé. Cudzie telesá v žalúdku sú často viacnásobné. Je potrebné sa pokúsiť vypláchnuť cudzie telesá prúdom vody.

Potom sa cudzie telesá vytriedia pomocou nástroja – cudzie telesá sa často nachádzajú na veľkej krivosti. Diagnostika cudzích telies v dvanástniku je náročná. Cudzie telesá s ostrými koncami a hranami sa tu zaseknú. Pri vyšetrení dvanástnika sa používa technika „zvlnenia“. Z tenkého čreva nie je spravidla možné extrahovať cudzie telesá.

Metódy extrakcie cudzích telies

Odstránenie cudzích telies z pažeráka. Cudzie telesá je možné z pažeráka odstrániť pomocou pevných a flexibilných ezofagoskopov. Každé zariadenie má svoje vlastné indikácie na použitie. V prítomnosti veľkých cudzích telies, ktoré nie je možné spoľahlivo zachytiť malými nástrojmi zavedenými cez nástrojový kanál fibroskopu, sa uprednostňujú pevné endoskopy. Lumen pevného ezofagoskopu je pomerne veľký a je možné ním prejsť širokou škálou nástrojov požadovanej veľkosti.

Výber typu endoskopu na odstránenie cudzieho telesa závisí od:

1. povaha, veľkosť, tvar a štruktúra cudzieho telesa;
2. jeho lokalizácia a vzniknuté komplikácie;
3. stav a vek pacienta;
4. dostupnosť vhodných nástrojov;
5. skúsenosti endoskopistu.

Najnovšie konštrukcie flexibilných endoskopov, špeciálne manipulátory a detailná vyšetrovacia technika umožňujú odstránenie väčšiny cudzích telies z pažeráka počas fibroezofagoskopie. V závislosti od typu cudzieho telesa sa používajú rôzne techniky. Všeobecné technické požiadavky na odstránenie cudzích telies sú nasledovné:

1. všetky manipulácie by sa mali vykonávať pod neustálou vizuálnou kontrolou;
2. Je bezpečnejšie odstrániť cudzie teleso s neustálym prísunom vzduchu, aby sa narovnali záhyby a zvýšil sa lúmen orgánu;
3. uchopenie cudzieho telesa musí byť pevné a jeho vytiahnutie plynulé, bez násilia alebo pretláčania, najmä v oblastiach fyziologického zúženia a v oblasti krikofaryngu, kde je ľahké poškodiť steny pažeráka;
4. Po odstránení cudzieho telesa je potrebné okamžite vykonať diagnostickú ezofagoskopiu, aby sa vylúčilo poškodenie pažeráka a objasnil stav stien pažeráka v oblasti, kde sa cudzie teleso nachádzalo.

Pri odstraňovaní ostrých predmetov (ihly, špendlíky) vznikajú značné ťažkosti: pri nepresných pohyboch endoskopu alebo uchopovacieho nástroja môžu preniknúť do steny pažeráka a zmiznúť z dohľadu. Ak je cudzie teleso umiestnené tak, že ho nie je možné z pažeráka odstrániť, použije sa nasledujúca metóda: teleso sa zavedie do žalúdka, otočí sa a odstráni sa vo výhodnej polohe. Ostrý predmet, ktorý prenikol do steny, sa z neho odstráni pomocou klieští a vytiahne sa pomocou slučky.

Pri odstraňovaní kosti ju uchopte nástrojom a aplikujte trakciu smerom k sebe. Ak je to jednoduché, cudzie teleso sa odstráni spolu s endoskopom. Ak sa počas trakcie zistí elastický odpor, kosť je fixovaná: ak sa počas trakcie vytvorí záhyb, kosť je usadená na úrovni sliznice; ak sa záhyb nevytvorí, kosť je usadená vo svalovej vrstve. Je potrebné sa pokúsiť odsunúť stenu od jedného z okrajov; na to je potrebné uchopiť cudzie teleso v blízkosti sliznice. Ak sa to nepodarí, musí sa zaviesť pevný endoskop a kosť sa rozdrví v jej strednej časti. Kusy mäsa v pažeráku sa uchopia slučkou a pokúsi sa ich vybrať trakciou. Ak sa zošmyknú do žalúdka, neodstránia sa.

Väčšina pacientov po odstránení cudzieho telesa môže byť pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Ak existuje podozrenie na perforáciu pažeráka v dôsledku neúspešných pokusov o odstránenie cudzieho telesa a je potrebné pacientov pozorovať, mali by byť hospitalizovaní na chirurgickom oddelení.

Zlyhania endoskopického odstránenia cudzích telies sú spôsobené porušením technických metód, nedostatkom potrebných nástrojov, nesprávnym výberom typu endoskopu a typu anestézie atď. V priemere je miera zlyhania od 1 do 3,5 %. V týchto prípadoch sa na odstránenie cudzích telies používajú rôzne typy ezofagotómie.

Odstránenie cudzích telies zo žalúdka a dvanástnika. Pred vytvorením fibroskopov sa na odstraňovanie cudzích telies uviaznutých v žalúdku alebo dvanástniku používala hlavne chirurgická metóda - laparotómia a gastrotómia. Vytvorenie moderných endoskopov túto situáciu radikálne zmenilo. V súčasnosti je hlavnou metódou na odstraňovanie cudzích telies, či už náhodne prehltnutých alebo vytvorených v žalúdočnej dutine, endoskopická.

Väčšina prehltnutých malých predmetov sa vylúči prirodzene. Významná časť (až 85 %) cudzích telies uviaznutých v žalúdočnej dutine (bezoáre) alebo ponechaných počas operácie (hodvábne ligatúry, „stratené“ drény, kovové svorky atď.) sa odstráni pomocou endoskopov a iba 12 – 15 % cudzích telies sa odstráni chirurgicky. Chirurgický zákrok sa odporúča až po endoskopickej diagnostike, ak nie je možné cudzie teleso odstrániť počas endoskopie. Najčastejšie zlyhania sa pozorujú pri endoskopickom odstraňovaní veľkých bezoárov, ktoré sa nedajú rozdrviť, plochých cudzích telies (sklo, taniere) a veľkých predmetov, ktorých odstránenie môže poraniť kardiálnu sliznicu a pažerák.

Úspešnosť endoskopického odstránenia cudzích telies zo žalúdka do značnej miery závisí od toho, ako je žalúdok pripravený. Potrava, tekutina a hlien sťažujú detekciu cudzieho telesa a jeho pevné uchopenie nástrojom. V niektorých prípadoch, ak je v žalúdku obsah, je možné cudzie teleso zistiť zmenou polohy pacienta, ale je lepšie žalúdok umyť opatrným odsávaním obsahu. Uchopenie predmetov je oveľa jednoduchšie pri použití endoskopov s dvoma manipulačnými kanálmi. V tomto prípade jeden nástroj fixuje a drží cudzie teleso a druhý ho pevne uchopí. Najčastejšie sa používajú slučky používané pri polypektómii a košíky. Zachytený predmet sa pritiahne k šošovke endoskopu a spolu s ním sa pod neustálou vizuálnou kontrolou odstráni. Ostré predmety sa musia uchopiť bližšie k tupému koncu, čo pomáha predchádzať poraneniu sliznice v čase extrakcie. Toto sa uľahčí aj priblížením predmetu čo najbližšie k endoskopu.

Malé a ostré cudzie telesá sa najčastejšie zaseknú v dvanástniku. Zachytávajú sa a odstraňujú rovnakým spôsobom ako cudzie telesá zo žalúdka.

Odstránenie ligatúr.Moderné endoskopy umožňujú eliminovať niektoré následky predchádzajúcich operácií. Po resekcii žalúdka, zošití perforovaných vredov, aplikácii bypassových biliodigestívnych anastomóz často zostávajú v lúmene žalúdka a dvanástnika hodvábne ligatúry, ktoré spôsobujú rôzne bolestivé stavy. Okrem toho odstránenie ligatúr vedie k zastaveniu zápalu v zóne anastomózy. Odstránenie ligatúr je technicky jednoduchá manipulácia, možno ju vykonať bez ďalších anestetických pomôcok v nemocnici aj ambulantne. Ligatúry sa odstraňujú pomocou bioptických klieští alebo pinzety so silným úchopom. Ak má ligatúra tvar slučky (zvyčajne pri aplikácii súvislého krútiaceho stehu), je pevne fixovaná k tkanivám, neoddeľuje sa pri značnej sile a ťah na ňu spôsobuje bolesť, potom by sa mala ligatúra prestrihnúť nožnicami alebo elektrokoagulátorom. Niť by sa mala z tkanív vyťahovať opatrne, niekedy v niekoľkých fázach. Po odstránení pevne fixovanej ligatúry sa takmer vždy pozoruje mierne krvácanie, ktoré sa zvyčajne samo zastaví a nevyžaduje ďalšie lekárske zákroky.

Odstránenie drenáže zo žlčovodov.Počas chirurgických zákrokov môžu v lúmene žlčovodov zostať gumené alebo plastové drény, ktoré po splnení svojej funkcie v bezprostrednom pooperačnom období následne spôsobujú rozvoj závažných ochorení (mechanická žltačka, hnisavá cholangitída, papilitída, chronická pankreatitída, závažná duodenitída atď.). Pred vytvorením endoskopickej metódy sa v takýchto prípadoch vykonávali opakované chirurgické zákroky. Odstránenie „strateného“ drenáže endoskopom je vysoko účinná terapeutická manipulácia, ktorá by mala úplne nahradiť chirurgickú metódu odstraňovania drenáže zo žlčovodov.

Pri transpapilárnej drenáži jej zachytenie a odstránenie nespôsobuje ťažkosti. Pod vizuálnou kontrolou sa na koniec drenáže vyčnievajúcej z BDS nasadí polypektomická slučka a utiahne sa. Zachytená drenáž sa pevne pritiahne k endoskopu a po odstránení endoskopu sa cudzie teleso odstráni do lúmenu dvanástnika a ďalej do žalúdka. Tu sa po určení úrovne zachytenia a po zabezpečení, aby predný (zachytený) koniec drenážnej trubice neporanil pažerák, endoskop spolu s drenážou odstráni.

Po odstránení drenáže je vhodné vykonať revíziu dvanástnika a v niektorých prípadoch aj žlčovodov. Na revíziu žlčovodov sa používa BDS katetrizácia a retrográdna cholangiografia.

Extrakcia bezoárov. Malé bezoáry zvyčajne nie sú pevne pripojené k žalúdočnej sliznici; dajú sa ľahko oddeliť a vytlačiť z miest, kde sa vytvorili. To sa dá urobiť pomocou bioptických klieští a extraktorov. Nie je potrebné extrahovať bezoár, ktorý nie je väčší ako 1,5 – 2,0 cm. Ak má bezoár hustú konzistenciu a nedá sa uchopiť kliešťami alebo inými pomôckami (košík), môže sa ponechať v žalúdku alebo sa môže koncom endoskopu presunúť do dvanástnika. Ak bezoár nie je fixovaný, prirodzene sa sám vytiahne.

Veľké bezoáre s priemerom väčším ako 5 cm sa zvyčajne nedajú odstrániť endoskopom. Odstraňujú sa po rozdrvení na niekoľko kusov. Najľahšie sa ničia fyto- a trichobezoáre. Na tento účel sa používajú polypektómové slučky, niekedy v kombinácii s elektrotermokoaguláciou. Bezoáre je možné ničiť silnými kliešťami, pričom sa z nich postupne odhryzujú kúsky. Fragmenty bezoárov sa odstraňujú slučkami, uchopením košíkmi alebo ich (väčšinou malými) zavedením do dvanástnika. Rozdrvenie a odstránenie bezoárov je pomerne zdĺhavý zákrok, ktorý si vyžaduje veľa trpezlivosti od endoskopistu aj pacienta.

Veľké fragmenty ponechané v gastrointestinálnom trakte môžu spôsobiť komplikácie, ako je akútna obštrukčná črevná nepriechodnosť. Po odstránení bezoáru zo žalúdka alebo dvanástnika je potrebné starostlivo vyšetriť miesto, kde bol fixovaný, vrátane vykonania cielenej biopsie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]