Stenóza trikuspidálnej chlopne: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Trikuspidálna stenóza je zúženie otvoru trikuspidálnej chlopne, ktoré bráni prietoku krvi z pravej predsiene do pravej komory. Takmer všetky prípady sú dôsledkom reumatickej horúčky. Medzi príznaky trikuspidálnej stenózy patrí vibrujúci diskomfort v krku, únava, studená koža a diskomfort v pravom hornom kvadrante brucha. Viditeľná je pulzácia jugulárnych žíl a v štvrtom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti je často počuť presystolický šelest, ktorý sa zhoršuje pri nádychu. Diagnóza sa stanovuje echokardiografiou. Trikuspidálna stenóza je zvyčajne benígna, preto sa nepredpisuje žiadna špecifická terapia, hoci u symptomatických pacientov môže byť účinná operácia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje trikuspidálnu stenózu?

Trikuspidálna stenóza je takmer vždy dôsledkom reumatickej horúčky. Vo väčšine prípadov je prítomná aj trikuspidálna stenóza, ako napríklad pri ochorení mitrálnej chlopne (zvyčajne mitrálna stenóza). Medzi zriedkavé príčiny trikuspidálnej stenózy patrí systémový erytém lupus (SLE), karcinoidný syndróm, myxóm pravej predsiene (RA), vrodená patológia, primárny alebo metastatický nádor a lokalizovaná konstriktívna perikarditída. Pravá predsieň sa hypertrofuje a rozpína, srdcové zlyhanie sa vyvíja ako komplikácia ochorenia pravého srdca, ale bez dysfunkcie pravej komory. Dysfunkcia pravej komory zostáva nedostatočne vyplnená a malá. Niekedy sa vyskytuje fibrilácia predsiení.

Príznaky trikuspidálnej stenózy

Medzi príznaky závažnej trikuspidálnej stenózy patrí pulzujúca bolesť v krku (v dôsledku obrovskej pulznej vlny v jugulárnej oblasti), únava, studená pokožka (v dôsledku nízkeho srdcového výdaja) a bolesť v pravom hornom kvadrante brucha (v dôsledku zväčšenej pečene).

Prvým viditeľným znakom je obrovská, jemne zúbkovaná vlna s postupným poklesom y v jugulárnych žilách. S rozvojom fibrilácie predsiení sa v jugulárnom pulze stáva viditeľná vlna V. Môže sa zistiť opuch jugulárnych žíl, ktorý sa zvyšuje s nádychom (Kussmaulov príznak). Tvár môže získať tmavú farbu a žily na pokožke hlavy sa môžu rozšíriť, keď si pacient ľahne (príznak „návalov“). Bezprostredne pred systolou možno cítiť pulzáciu pečene. Často sa vyskytuje periférny edém.

Pri auskultácii môže trikuspidálna stenóza vydávať tichý otvárací zvuk. Niekedy je počuť kliknutie v strede diastoly. Trikuspidálna stenóza je charakterizovaná krátkym, škriabavým, crescendo-decrescendo presystolickým šelestom, ktorý je najlepšie počuť stetoskopom s bránicou v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti alebo v epigastrickej oblasti, keď pacient sedí, predkloní sa (priblíži srdce k hrudnej stene) alebo leží na pravom boku (zvýši prietok cez chlopňu). Šelest sa stáva hlasnejším a dlhším pri manévroch, ktoré zvyšujú venózny prítok (napr. cvičenie, nádych, zdvíhanie nôh, Müllerov manéver), a tichším a kratším pri manévroch, ktoré znižujú venózny prítok (vzpriamená poloha, Valsalvov manéver).

Príznaky trikuspidálnej stenózy sú často kombinované s príznakmi mitrálnej stenózy, a preto sú maskované prejavmi mitrálnej stenózy. Šelesty možno rozlíšiť aj klinicky.

Diagnóza stenózy trikuspidálnej chlopne

Predbežná diagnóza sa stanoví na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia a potvrdí sa Dopplerovou echokardiografiou, ktorá odhalí trikuspidálny tlakový gradient > 2 mmHg s turbulentným prietokom pri vysokej rýchlosti a oneskoreným plnením predsiene. Dvojrozmerná echokardiografia môže ukázať zväčšenie pravej predsiene. Často sa získa EKG a RTG hrudníka. EKG nálezy môžu ukázať zväčšenie pravej predsiene neúmerné hypertrofii pravej komory a vysoké, vrcholové vlny P v dolných zvodoch a V1. RTG hrudníka môže ukázať dilatovanú hornú dutú žilu a zväčšenie pravej predsiene, viditeľné ako rozšírený pravý srdcový okraj. Pečeňové enzýmy môžu byť zvýšené v dôsledku preťaženia pečene.

Rozdiely v šelestoch pri stenóze trikuspidálnej a mitrálnej chlopne

Charakteristický	Trikuspidálny	Mitrálna
Postava	Škrabanie	Dunenie, vysoký tón
Trvanie	Krátky	Dlhé
Čas objavenia sa	Začína na začiatku diastoly a nezvyšuje sa až do S	Zvyšuje sa počas diastoly
Príčiny zvýšeného hluku	Nadýchnite sa	Fyzická aktivita
Najlepšie miesto na počúvanie	V spodnej časti hrudnej kosti vpravo a vľavo	Vrchol srdca, keď pacient leží na ľavej strane

Srdcová katetrizácia je zriedkavo indikovaná pri trikuspidálnej stenóze. Ak je katetrizácia indikovaná (napr. na vyhodnotenie koronárnej anatómie), vyšetrenie môže odhaliť zvýšený tlak v pravej dutine s pomalým poklesom na začiatku diastoly a diastolickým tlakovým gradientom na trikuspidálnej chlopni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba stenózy trikuspidálnej chlopne

Indikácie pre liečbu sú obmedzené. U všetkých symptomatických pacientov by liečba mala zahŕňať diétu s nízkym obsahom soli, diuretiká a ACE inhibítory. Pacienti s gradientom tlaku na chlopniach približne 3 mm Hg a plochou chlopne < 1,5 cm2 ^môžu byť liečení chirurgicky. Možnosti liečby zahŕňajú balónikovú valvulotomiu a u pacientov s neuspokojivými výsledkami, ktorí tolerujú operáciu, otvorenú opravu alebo náhradu chlopne. Porovnávacie výsledky neboli skúmané. Korekcia trikuspidálnej stenózy bez liečby koexistujúcej mitrálnej stenózy môže vyvolať zlyhanie srdca ľavej komory.