Subakútna de Quervainova tyreoiditída.

Subakútna de Quervainova tyreoiditída alebo granulomatózna tyreoiditída je jednou z najbežnejších foriem ochorenia.

Nárast výskytu ochorení sa zaznamenáva v jesenno-zimnom období. Ženy ochorejú 4-krát častejšie ako muži, vek pacientok sa môže líšiť, ale najväčší počet prípadov sa vyskytuje vo veku 30-40 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny subakútna de Quervainova tyreoiditída.

Po osýpkach, infekčných príušniciach, adenovírusových ochoreniach sa zvyšuje počet prípadov subakútnej tyreoiditídy. Vyvíja sa 3-6 týždňov po vírusových infekciách. Prenikaním do bunky vírus spôsobuje tvorbu atypických proteínov, na ktoré telo reaguje zápalovou reakciou.

[ 5 ]

Patogenézy

De Quervainova tyreoiditída je sprevádzaná symetrickým alebo asymetrickým zväčšením žľazy. Jej tkanivo je husté, na reze matné a má nerovnomernú štruktúru. Mikroskopicky sa zisťujú početné granulómy, tvorené obrovskými a pseudoobrovskými bunkami (zhluky histiocytov obklopujúce koloidné kvapky), koloidom vyliatym z folikulov, makrofágmi, neutrofilmi a eozinofilmi. Folikuly v oblastiach tvorby granulómov sú zničené a epitel je olupovaný a nekrotický.

V intersticiálnom tkanive okolo a medzi granulómami sa nachádza mukoidný edém a lymfoidná infiltrácia vrátane plazmatických buniek; nachádzajú sa makrofágy, eozinofily a mastocyty. V intaktných folikuloch bunky vykazujú známky zvýšenej funkčnej aktivity a bazálna membrána je zhrubnutá. Niekedy granulómy hnisajú s tvorbou mikroabscesov. Postupom času sa pozoruje výrazná fibróza strómy s ukladaním vápnika, ako aj regeneračné procesy: tvorba nových folikulov v ostrovčekoch z interfolikulárneho epitelu a buniek zničených folikulov.

[ 6 ], [ 7 ]

Príznaky subakútna de Quervainova tyreoiditída.

Objavuje sa akútny pocit malátnosti, bolesť v oblasti krku vyžarujúca do ucha, ktorá sa zvyšuje pri prehĺtaní a pohybe. Telesná teplota stúpa na 38-39 °C, ale môže byť aj subfebrilná. Žľaza sa zväčšuje (pri difúznom poškodení), objavuje sa pocit tlaku na prednej ploche krku, zvyšuje sa slabosť, potenie, nervozita a celková malátnosť. Od prvých dní ochorenia sa v klinickom krvnom teste zaznamenáva rýchlo rastúca ESR - až do 60-80 mm/h (v niektorých prípadoch až do 100 mm/h) - s normálnym alebo mierne zvýšeným obsahom leukocytov bez zmien v krvnom zložení.

Priebeh ochorenia možno rozdeliť do niekoľkých štádií, počas ktorých sa líšia výsledky laboratórnych testov. V prvom, akútnom štádiu (trvajúcom 1 – 1,5 mesiaca) sa teda pozoruje zvýšený obsah alfa2-globulínov, fibrinogénu a hormónov štítnej žľazy v krvi so zníženým vychytávaním izotopu jódu žľazou. Klinicky sa pozorujú príznaky tyreotoxikózy. Takýto rozpor medzi údajmi zo skenovania a klinickými príznakmi sa vysvetľuje skutočnosťou, že zapálená žľaza stráca schopnosť fixovať jód; predtým syntetizované hormóny a tyreoglobulín vstupujú do krvi v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability na pozadí zápalu. Po 4 – 5 týždňoch vedie narušenie syntézy hormónov k normalizácii ich hladiny v krvi a následne k poklesu.

Bolesť v žľaze sa znižuje a pretrváva iba pri palpácii. ESR je stále zvýšená, obsah alfa2-globulínov a fibrinogénu zostáva zvýšený. Pokles hladiny tyroxínu a trijódtyronínu aktivuje uvoľňovanie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu hypofýzou a zvýšenie príjmu izotopu jódu štítnou žľazou. Približne do konca 4. mesiaca od začiatku ochorenia môže byť zvýšená absorpcia ¹³¹¹ s miernymi klinickými príznakmi, suchou pokožkou. Tieto javy prejdú samy od seba, pretože sa funkcia žľazy obnoví a začína sa štádium zotavenia. Veľkosť žľazy sa normalizuje, bolesť mizne, ESR sa znižuje, ukazovatele T4, T3 a TSH sa vracajú do normálu. Pri spontánnom priebehu to trvá 6-8 mesiacov, ale ochorenie je náchylné na recidívu, najmä pod vplyvom nepriaznivých faktorov (hypotermia, únava, opakované vírusové infekcie).

Diagnostika subakútna de Quervainova tyreoiditída.

Diagnóza subakútnej de Quervainovej tyreoiditídy je založená na anamnestických údajoch, klinických príznakoch, zvýšenej ESR s normálnym krvným obrazom, nízkej absorpcii ¹³¹¹ štítnou žľazou so súčasným vysokým obsahom hormónov štítnej žľazy v krvi, prítomnosti obrovských viacjadrových buniek v punkčnej biopsii a dobrom účinku liečby glukokortikoidmi. Pri použití ultrazvuku štítnej žľazy, keď sa pozorujú špecifické štrukturálne zmeny (echonegatívne zóny bez jasných hraníc, miznúce na pozadí protizápalovej liečby po 4-6 týždňoch), sa punkčná biopsia používa zriedkavo. Skenovanie sa používa iba pri podozrení na malignitu.

[ 8 ]

Odlišná diagnóza

V závislosti od štádia subakútnej tyreoiditídy sa diferenciálna diagnostika vykonáva s rôznymi ochoreniami. Najprv je potrebné odlíšiť akútnu hnisavú tyreoiditídu od akútnej, starostlivo zistiť od pacienta údaje o predchádzajúcich ochoreniach, pričom treba mať na pamäti, že vírusová tyreoiditída sa vyskytuje oveľa častejšie ako hnisavá. Pre subakútnu tyreoiditídu je charakteristická extrémne zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) s normálnym obsahom leukocytov bez zmien v krvnom zložení, zvýšenie hladiny alfa2-globulínov a fibrinogénu. Absencia účinku antibiotickej liečby počas 5-7 dní je ďalším argumentom v prospech tohto ochorenia.

V prípade mierneho nástupu ochorenia, bez výrazného zvýšenia telesnej teploty a bolesti v žľaze, sa pacient môže poradiť s lekárom iba v štádiu hypertyreózy a je potrebné odlíšiť tyreoiditídu od počiatočnej formy difúznej toxickej strumy. Pri difúznej toxickej strume sa klinický obraz tyreotoxikózy zhoduje so zvýšenou absorpciou izotopu žľazou, vysokými hladinami hormónov štítnej žľazy v krvi a nízkymi hladinami hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Pri tyreoiditíde sú vysoké hladiny hormónov v krvi sprevádzané nízkou absorpciou izotopu a normálnymi alebo zníženými hladinami TSH.

V prípade klinických príznakov hypotyreózy je potrebné vylúčiť autoimunitnú tyreoiditídu. To pomáha určiť klasické antityreoidálne telieska, ktorých detekcia vo vysokých titroch je pre toto ochorenie charakteristická. Pri subakútnej tyreoiditíde sa niekedy detegujú protilátky proti tyreoglobulínu v titroch nepresahujúcich niekoľko stoviek. Nízke hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi sa zhodujú s vysokými hladinami TSH a nízkou absorpciou izotopu žľazou pri autoimunitnej tyreoiditíde. Pri subakútnej tyreoiditíde je zvýšená hladina TSH sprevádzaná zvýšenou absorpciou I (v štádiu zotavenia). Indikovaná je aj punkčná biopsia: charakteristické morfologické zmeny umožňujú presnejšiu diagnózu.

Pri fokálnej a fokálnej subakútnej tyreoiditíde je postihnutá časť laloku žľazy, ktorá sa pri palpácii určuje ako bolestivé zhutnenie. Túto formu tyreoiditídy je potrebné odlišovať od karcinómu. Pri oboch ochoreniach klinické príznaky (bolesť, body ožiarenia, veľkosť, hustota) neumožňujú ani predbežnú diagnózu (cenným doplnkom môžu byť anamnestické údaje o predchádzajúcej vírusovej infekcii). Z ďalších výskumných metód je potrebné poukázať na nepriamu lymfografiu štítnej žľazy, keď sa kontrastná látka vstrekne do dolných pólov lalokov, keď je pacient vo vzpriamenej polohe.

Po 60 minútach sa žľaza kontrastuje. Rádiografia tyreoiditídy sa vyznačuje zmenou štruktúry vzoru žľazy, ktorá má formu hrubých granúl a natrhnutých trabekúl. Regionálne lymfatické uzliny pri tyreoiditíde sa kontrastujú po 24 hodinách, zatiaľ čo pri karcinóme sú lymfatické uzliny blokované. Podľa S. Yu. Serpuchovitina sa údaje z lymfografie štítnej žľazy zhodujú s výsledkami histologického vyšetrenia v 93 % prípadov. Indikuje sa aj punkčná biopsia, o ktorej neexistuje konsenzus.

Väčšina autorov však túto diagnostickú metódu podporuje. Špecifickým markerom karcinómov štítnej žľazy je zvýšená hladina tyreoglobulínu v krvi. Metóda na jeho stanovenie však nie je všade dostupná (pri medulárnom karcinóme je takýmto markerom vysoká hladina kalcitonínu v krvi). V prípade technických ťažkostí možno odporučiť diagnostickú liečbu glukokortikoidmi: nedostatok účinku do 2 týždňov pri užívaní 40 – 60 mg prednizolónu denne hovorí proti zápalovému pôvodu zhutnenia v žľaze, pacientovi je indikovaná punkčná biopsia.

Liečba subakútna de Quervainova tyreoiditída.

Liečba subakútnej tyreoiditídy je konzervatívna. Predpisovanie antibiotík je patogeneticky neopodstatnené. Najrýchlejší účinok sa dosiahne predpisovaním glukokortikoidov v dávkach ich optimálneho protizápalového účinku: 30-40 mg prednizolónu denne. Trvanie liečby je určené časom potrebným na normalizáciu sedimentácie erytrocytov (ESR) a odstránenie syndrómu bolesti. Ako ukázala prax, predpisovanie lieku každý druhý deň je menej účinné a relatívne krátka liečba (1,5-2 mesiace) nenarúša normálny vzťah medzi hypofýzou a nadobličkami pacienta a pri postupnom vysadení lieku sa nepozorujú žiadne prejavy adrenálnej insuficiencie. Dávky glukokortikoidov sa znižujú pod kontrolou sedimentácie erytrocytov. Ak sa zrýchli, je potrebné vrátiť sa k predchádzajúcej dávke. Namiesto glukokortikoidov sú indikované salicylové alebo pyrazolidónové lieky. Ich použitie spolu s glukokortikoidmi nie je opodstatnené, pretože ulcerogénny účinok týchto látok na žalúdočnú sliznicu sa sčítava a protizápalový účinok glukokortikoidov je väčší ako účinok salicylátov. Použitie merkazolilu v hypertyreoidálnej fáze je nevhodné, pretože tyreotoxikóza je spôsobená zrýchleným vstupom predtým syntetizovaných hormónov do krvi a merkazolil znižuje ich tvorbu.

Odporúča sa predpísať betablokátory, ktoré eliminujú tachykardiu a podporujú periférny prechod T4 do neaktívnej, reverznej formy T3. Dávka betablokátorov sa zvyčajne pohybuje od 40 do 120 mg/deň, trvanie liečby je približne mesiac. Podávanie hormónov štítnej žľazy pri poklese ich hladiny v krvi je indikované iba pri výrazných klinických príznakoch hypotyreózy, denná dávka zvyčajne nepresahuje 0,1 g tyreoidínu, trvanie liečby je 3-4 týždne.

Ochorenie má tendenciu k recidíve a trvanie liečby glukokortikoidmi niekedy dosahuje 4-6 mesiacov. V tomto prípade sa u pacientov môžu vyvinúť príznaky predávkovania glukokortikoidmi: priberanie na váhe, zaoblenie tváre, strie, zvýšený krvný tlak, hyperglykémia. Ak sa liečba glukokortikoidmi nedá ukončiť do 6-8 mesiacov, je indikovaná chirurgická liečba - resekcia príslušného laloku žľazy.

Terapia sa môže vykonávať iba salicylátmi v dávke 2,5 – 3 g/deň. Účinok sa však dosahuje pomalšie ako pri použití glukokortikoidov. Povinnou podmienkou pre použitie salicylátov je ich rovnomerné rozloženie počas celého dňa.

Ak je výsledok pozitívny, dávka glukokortikoidov sa zníži na minimálnu udržiavaciu dávku (zvyčajne 10 mg prednizolónu denne), potom sa pridá naprosyn, aspirín alebo reopyrín a prednizolón sa zníži na 1/2 tablety každé tri dni.

Predpoveď

Subakútna de Quervainova tyreoiditída má priaznivú prognózu. Pacienti zvyčajne obnoví svoju pracovnú schopnosť v priebehu 1,5-2 mesiacov. Ambulantné pozorovanie počas 2 rokov od začiatku ochorenia.