Subluxácie, dislokácie a zlomeniny dislokácie III-VII krčných stavcov: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Subluxácie, dislokácie a zlomeniny-dislokácie III. - VII. krčných stavcov sú najčastejšími poraneniami tejto časti chrbtice. Tieto poranenia vznikajú pri flexiálnom alebo flexiálno-rotačnom mechanizme násilia. Ak sa v bedrovej a dolnej hrudnej chrbtici s čisto flexiálnou metódou násilia najčastejšie vyskytujú kompresné klinovité zlomeniny tiel stavcov, potom na rozdiel od toho sa v krčnej časti v dôsledku anatomických a funkčných vlastností tejto oblasti najčastejšie vyskytujú subluxácie a dislokácie, často sprevádzané zlomeninami rôznych prvkov stavca alebo stavcov.

Pri čisto flexnej sile dochádza k bilaterálnym subluxáciám alebo dislokáciám; pri flexio-rotačnej sile dochádza k jednostranným subluxáciám alebo dislokáciám.

Výskyt subluxácie alebo dislokácie je regulovaný množstvom vynaloženej sily, stavom väzivového aparátu, stupňom vývoja svalov a ich tonusom. Pri miernom množstve flexnej sily v kombinácii s ďalšími vyššie uvedenými faktormi dochádza k subluxácii. Pri silnejšom násilí dochádza k dislokácii.

Subluxácia alebo vykĺbenie sa chápe ako porušenie normálnych vzťahov kĺbových plôch v zadno-vonkajších synoviálnych kĺboch krčných stavcov, inými slovami, porušenie normálnych vzťahov medzi kĺbovými výbežkami dvoch susedných stavcov. Je možné, že k subluxácii môže dôjsť bez narušenia integrity väzivového aparátu. K jeho posunutiu môže dôjsť v dôsledku slabosti puzdrovo-väzivového aparátu alebo zníženia svalového tonusu. Úplné vykĺbenie alebo niektoré typy subluxácií sú zvyčajne sprevádzané poškodením väzivového aparátu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typy subluxácií a dislokácií III-VII krčných stavcov

Pozdĺž krčných stavcov III-VII sa rozlišujú (Henleho): subluxácie rôzneho stupňa, horná subluxácia, úplná dislokácia a interlocková dislokácia. Všetky vyššie uvedené poranenia môžu byť jednostranné alebo obojstranné.

Subluxácia sa chápe ako posunutie jedného kĺbového výbežku voči druhému bez straty úplného kontaktu medzi kĺbovými plochami. V závislosti od čisto kvantitatívneho stupňa posunutia – veľkosti posunutia – sa rozlišuje subluxácia o 1/2, subluxácia o 1/3, subluxácia o 3/4.

Ak k posunutiu kĺbových výbežkov dôjde pozdĺž celej kĺbovej plochy a vrchol dolného kĺbového výbežku nadložného stavca stojí na vrchole horného kĺbového výbežku podložného stavca, potom sa takýto posun nazýva horná subluxácia (Gelahrter).

Úplná strata kontaktu medzi kĺbovými povrchmi kĺbových výbežkov vedie k úplnej dislokácii.

Ak sa v dôsledku pôsobenia sily na stavec dolný kĺbový výbežok nadložného stavca posunie dopredu od vrcholu horného kĺbového výbežku stavca nižšie ležiacej oblasti, zošmykne sa smerom nadol a umiestni sa pred tento kĺbový výbežok, dôjde k uzamknutej dislokácii. K uzamknutiu kĺbových výbežkov dochádza, keď nadmerná flexná sila spôsobí, že dolný kĺbový výbežok nadložného stavca sa pod vplyvom tejto sily posunie dopredu nad vrchol horného kĺbového výbežku stavca nižšie. Bilaterálne uzamknutie nastáva pri nadmernej flexii, jednostranné - pri súčasnej flexii a rotácii.

Bilaterálne úplné vykĺbenia a interlockované vykĺbenia sú vždy sprevádzané ruptúrou väzivového aparátu, puzdra synoviálnych kĺbov a svalov. V dôsledku toho sú tieto poranenia klasifikované ako nestabilné. Pri bilaterálnych špeciálnych vykĺbeniach vždy dochádza k ruptúre fibrózneho prstenca medzistavcovej platničky, pomerne často dochádza k odlúčeniu predného pozdĺžneho väzu od kranioventrálneho uhla tela podkladového stavca, k rozdrveniu a čiastočnej ruptúre kostného tkaniva horno-prednej časti tela podkladového stavca. V týchto prípadoch by sme zrejme mali hovoriť o bilaterálnej interlockovanej zlomenine s vykĺbením.

Jednostranné blokovacie vykĺbenia sa najčastejšie vyskytujú v dolnej krčnej oblasti. Pri jednostranných blokovacích vykĺbeniach je poškodenie väzivového aparátu a medzistavcových platničiek zvyčajne menej závažné. Rozdiel v anatomických zmenách pri jednostranných a obojstranných blokovacích vykĺbeniach opísal Malgaigne v roku 1955. Beatson (1963) svojimi experimentálnymi štúdiami preukázal, že kĺbové puzdro synoviálneho kĺbu na strane poranenia a medzispinálne väzy pri jednostrannej blokovacej vykĺbení môžu byť natrhnuté, zatiaľ čo zadný pozdĺžny väz a fibrozný prstenec sú mierne poškodené. Na strane oproti blokovaniu sa zvyčajne natrhne kĺbové puzdro a väzy synoviálneho kĺbu, často sa pozoruje zlomenina horného kĺbového výbežku a kompresná zlomenina tela umiestneného nižšie. V týchto prípadoch je tiež správnejšie hovoriť o zlomenine-vykĺbení.

Koncept kĺzavého a prevráteného vykĺbenia je mimoriadne dôležitý. Tieto koncepty sú určené polohou tela vykĺbeného stavca vo vzťahu k telu podkladového stavca.

Ak je na laterálnom spondylograme kaudálna koncová platnička predne vykĺbeného tela stavca umiestnená rovnobežne s lebečnou koncovou platničkou tela podkladového stavca, alebo inými slovami, kaudálna koncová platnička tela vykĺbeného stavca je umiestnená v pravom uhle alebo blízko neho k ventrálnej ploche tela podkladového stavca, alebo, čo je to isté, ventrálna plocha vykĺbeného stavca je rovnobežná s ventrálnou plochou tela podkladového stavca, potom sa takáto dislokácia nazýva kĺzavá. Ak sa na laterálnom spondylograme kaudálna koncová platnička predne vykĺbeného stavca nachádza v ostrom uhle k lebečnej koncovej platničke podkladového stavca, alebo ak sa kaudálna koncová platnička predne vykĺbeného stavca nachádza v ostrom uhle k ventrálnemu povrchu podkladového stavca, alebo inými slovami, telo vykĺbeného stavca visí v ostrom uhle nad telom podkladového stavca, potom sa takáto dislokácia nazýva prevrátená dislokácia. Rozdiel v chápaní kĺzavých a prevrátených dislokácií (subluxácií) nie je terminologickou kazuistikou, ale má veľký zásadný praktický význam. V klinickej praxi kĺzavé dislokácie často spôsobujú závažnejšie neurologické poruchy ako prevrátené dislokácie vyskytujúce sa na rovnakej úrovni. Vysvetľuje sa to skutočnosťou, že pri týchto dvoch rôznych formách dislokácie existuje rôzny stupeň deformácie miechového kanála na úrovni poranenia. Pri posuvných vykĺbeniach, v dôsledku posunu vykĺbeného stavca dopredu striktne v horizontálnej rovine, dochádza k výraznejšiemu poklesu hodnoty predozadného priemeru miechového kanála ako pri prevrátených vykĺbeniach. Pri týchto posledných formách vykĺbenia, v dôsledku zníženia (pavnaniye) prednej časti (tela) vykĺbeného stavca, sa jeho zadná časť, teda oblúky, ktoré tvoria posterolaterálne časti miechového kanála, zdvíhajú smerom nahor. V tomto prípade nedochádza k výraznému poklesu predozadného priemeru miechového kanála a jeho obsah trpí podstatne menej.

Barnes (1948) dokázal, že poranenia spôsobené flexiou (dislokácie, zlomeniny-dislokácie) s predným posunom zvyčajne nevedú k významnej deformácii miechového kanála, a teda k závažným neurologickým poruchám, za predpokladu, že súčasne nedôjde k zlomenine kĺbových výbežkov.

Pri flexiálnom mechanizme násilia dochádza spravidla k posunutiu vykĺbeného stavca dopredu, preto spravidla dochádza k predným vykĺbeniam. Pri flexiálno-rotačnom mechanizme násilia môže dôjsť k jednostranným alebo rotačným vykĺbeniam.

Všetky vyššie uvedené typy posunutia sa môžu kombinovať so zlomeninami rôznych prvkov stavcov. Najčastejšie sa zlomeniny tvoria kĺbové výbežky a telá podkladových stavcov, oveľa menej často - oblúky. Pri priamom mechanizme násilia alebo kombinácii nepriamych a priamych mechanizmov násilia môže dôjsť k zlomenine tŕňového výbežku. Ak dôjde k posunutiu v oblasti synoviálneho medzistavcového kĺbu so sprievodnou zlomeninou stavca na rovnakej úrovni, potom je podľa nášho názoru správnejšie hovoriť o zlomenine s dislokáciou.

Zlomenina s vykĺbením je vážnejšie zranenie - je ťažšie nastaviť kostnaté stavce do správnej polohy ako pri jednoduchom vykĺbení.

Symptómy subluxácií krčných stavcov III-VII

Klinické prejavy subluxácií v oblasti III-VII krčných stavcov zvyčajne zahŕňajú sťažnosti na bolesť a obmedzenú pohyblivosť v krku. Môžu sa zosilňovať pri pohybe. Postihnutý často poznamená, že počul cvaknutie. Takéto subluxácie, najmä jednostranné, sa často spontánne upravia. Kontrolný spondylogram potom neodhalí žiadne posuny. Objektívne vyšetrenie môže odhaliť vynútenú polohu hlavy, lokálnu bolesť a opuch v úrovni poranenia. Môže sa vyskytnúť svalový kŕč. Radikulárne a spinálne poruchy so subluxáciami sú pomerne zriedkavé. Interspinózny priestor zvyčajne nie je zväčšený.

Pri horných subluxáciách sú klinické prejavy výraznejšie. Okrem vyššie uvedených symptómov je pri bilaterálnej hornej subluxácii jasne definovaná protrúzia tŕňového výbežku dislokovaného stavca, zväčšenie medzitŕňového priestoru medzi dislokovaným a pod ním ležiacim stavcom a axiálna deformácia chrbtice. Hlava zaujíma vynútenú polohu - brada je blízko hrudníka, pohyby sú výrazne obmedzené a bolestivé. Pri horných subluxáciách sa oveľa častejšie pozorujú príznaky podráždenia alebo kompresie miechových koreňov, a to ako na úrovni dislokácie, tak aj pod ňou. Môžu sa vyskytnúť aj spinálne symptómy.

Príznaky dislokácií krčných stavcov III-VII

Úplné vykĺbenia krčných stavcov sú závažnejšími poraneniami ako subluxácie. Ako už bolo spomenuté, vykĺbenia spôsobujú závažnejšie poškodenie kĺbového a väzivového aparátu. Pri vykĺbeniach zvyčajne dochádza k úplnej divergencii kĺbových plôch kĺbových výbežkov v medzistavcových kĺboch.

Ak sa počas vykĺbenia posteroinferiorálny kĺbový výbežok nadložného stavca posunie dopredu od horno-predného kĺbového výbežku podložného stavca, potom sa takéto vykĺbenie nazýva spriahnutie a takéto vykĺbenia sa nazývajú prepletené. Prepletené vykĺbenia môžu byť jednostranné alebo obojstranné. Prekrytie jedného kĺbového výbežku za druhým môže byť čiastočné, neúplné. Môže byť úplné, keď vrchol posteroinferiorálneho kĺbového výbežku nadložného stavca dosiahne horný povrch koreňa oblúka podložného stavca a oprie sa oň. Niektorí autori považujú za spriahnutie iba tento posledný, extrémny stupeň vykĺbenia kĺbových výbežkov a iba takéto vykĺbenia sa nazývajú prepletené. Častejšie sa vyskytujú jednostranné prepletené vykĺbenia.

Klinický obraz jednostranných prepletených vykĺbení nemá žiadne špecifické znaky. Na základe klinických údajov je zvyčajne ťažké rozlíšiť vykĺbenie od subluxácie. V niektorých prípadoch môže pomôcť poloha hlavy. Pri jednostranných prepletených alebo úplných vykĺbeniach je na rozdiel od subluxácie hlava naklonená smerom k strane poranenia, nie opačne. Brada je otočená smerom k zdravej strane. Poloha hlavy pripomína skutočnú torticollis. Bolesť krku je bežná, ale môže byť pomerne mierna. Môže sa pozorovať napätie krčných svalov. Pri bilaterálnych vykĺbeniach je flexia výraznejšia a extenzia krku je obmedzená.

V nedávnych prípadoch sa môže vyskytnúť lokalizovaná bolesť a opuch v oblasti dislokácie. Radikulárne príznaky sú veľmi časté. Môžu sa vyskytnúť aj príznaky naznačujúce kompresiu miechy. Príznaky kompresie miechy sa vyskytujú, keď sa v dôsledku dislokácie stavcov miechový kanál deformuje a jeho sagitálny priemer sa zúži. Kompresia miechy sa môže vyskytnúť aj v dôsledku zníženia predozadného priemeru miechového kanála v dôsledku hmôt natrhnutej medzistavcovej platničky alebo výtoku krvi, ktorá sa vytlačila do kanála. Pri bilaterálnych blokovacích dislokáciách je zníženie predozadného priemeru miechového kanála výraznejšie ako pri jednostranných. Preto sa poruchy chrbtice pri bilaterálnych blokovacích dislokáciách môžu prejavovať intenzívnejšie a byť pretrvávajúce a závažnejšie, najmä v prípadoch, keď nie sú dostatočne vyjadrené rezervné priestory miechy. Pri jednostranných blokovacích dislokáciách sú poruchy chrbtice asymetrické a výraznejšie na strane blokovania. Radikulárne javy sa vyskytujú v dôsledku deformácie medzistavcových otvorov. Často sa vyskytujú pri jednostranných aj obojstranných dislokáciách.

Treba mať na pamäti, že v prípade jednostranných prepletených dislokácií môžu byť klinické príznaky tak slabo vyjadrené, že pacient na ne nesústredí pozornosť lekára a mali by byť aktívne identifikované.

Röntgenová diagnostika dislokácií krčných stavcov má veľký a často rozhodujúci význam. Správnu diagnózu zvyčajne umožňuje spondylografia v zadnej a laterálnej projekcii. V niektorých prípadoch je užitočné uchýliť sa k spondylografii v šikmej projekcii v 3/4. Získané spondylogramy umožňujú nielen potvrdiť podozrenie na diagnózu, ale aj objasniť stupeň zrastenia kĺbových výbežkov, prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodných zlomenín a objasniť množstvo ďalších detailov existujúceho poranenia.

Pri jednostrannej blokovacej dislokácii je na zadnom spondylograme tŕňový výbežok vykĺbeného stavca zvyčajne dislokovaný smerom k blokovacej strane. Telo vykĺbeného stavca môže byť v polohe laterálnej flexie a miernej rotácie vzhľadom na telo podkladového stavca. Laterálny spondylogram odhaľuje dislokáciu v oblasti jedného synoviálneho kĺbu, ktorá spočíva v tom, že posteroinferiorálny kĺbový výbežok vykĺbeného stavca nie je umiestnený posteriorne od predo-horného kĺbového výbežku podkladového stavca, ako je to zvyčajne v norme, ale je dislokovaný dopredu od neho a jeho zadná plocha sa dotýka prednej kĺbovej plochy tohto kĺbového výbežku.

V prípade bilaterálnej blokovacej dislokácie je na zadnom spondylograme možné pozorovať, že medzistavcová röntgenová štrbina tvorená medzistavcovou platničkou je zúžená alebo úplne blokovaná posunutým predno-dolným okrajom dislokovaného stavca. Na laterálnom spondylograme sú opísané zmeny v synoviálnych kĺboch pozorované na oboch stranách.

Liečba subluxácií III-VII krčných stavcov

Liečba čerstvých subluxácií krčných stavcov III-VII zvyčajne nepredstavuje žiadne ťažkosti. V prípade malého stupňa subluxácie sa redukcia dosiahne ľahko a relatívne jednoducho buď manuálnou redukciou, pri ktorej sa krčná chrbtica dostane do extenznej polohy, alebo trakciou pomocou Glissonovej slučky s trakciou smerujúcou dozadu. Na tento účel sa postihnutý položí na chrbát, pod oblasť lopatiek sa umiestni plochý vankúš z voskovanej látky vysoký 10-12 cm. Kábel z Glissonovej slučky sa prehodí cez blok upevnený na hlavovom konci postele tak, aby tvoril uhol otvorený smerom nadol.

V prípade jednostranných subluxácií by sa mala zohľadniť existujúca rotácia dislokovaného stavca a v procese redukcie by sa mala k extenzii pridať aj derotácia.

Derotáciu pri redukcii jednostranných subluxácií a dislokácií navrhol Kocher v roku 1882. Dosahuje sa skrátením popruhu Glissonovej slučky na strane subluxácie alebo dislokácie v porovnaní s popruhom opačnej, zdravej strany.

V prípadoch nekomplikovaných subluxácií a mierneho syndrómu bolesti pacienti ľahko tolerujú redukciu bez anestézie.

Repozícia horných subluxácií sa vykonáva podobným spôsobom. Pri redukcii tohto typu subluxácie je potrebné postupovať obzvlášť opatrne a pedantsky, aby sa počas procesu redukcie horná subluxácia nezmenila na úplnú dislokáciu.

Doba imobilizácie závisí od typu subluxácie a je 1-3 mesiace. Imobilizácia sa vykonáva sadrovým Shantzovým golierom, v niektorých prípadoch kraniotorakálnym obväzom. Následne sa predpisuje odnímateľný ortopedický korzet na 1-2 mesiace, masáže, fyzioterapia a cvičebná terapia. Pracovná kapacita sa obnovuje v závislosti od povolania obete. Vzhľadom na možné následné komplikácie z medzistavcových platničiek by sa tieto poranenia nemali považovať za bezvýznamné a ľahké.

V prípade spontánne znížených subluxácií sa má v oblasti bolestivých bodov a opuchu podať anestézia (10 – 30 ml 0,25 % roztoku novokaínu) a na 7 – 10 dní sa má aplikovať vatovo-gázový Shantzov golier. Pri silnej bolesti a svalovom kŕči sa odporúča trakcia Glissonovou slučkou s malými závažiami (2 – 4 kg) počas 7 – 10 dní.

Liečba úplných vykĺbení krčných stavcov

Liečba týchto vykĺbení je náročnejšia a komplexnejšia úloha v porovnaní s liečbou subluxácií. Traumatologickí chirurg, ktorý začína s liečbou týchto obetí, musí mať dobré znalosti o normálnej a röntgenovej anatómii krčnej chrbtice, musí byť schopný slobodne chápať a orientovať sa v zmenách, ktoré sa prejavili na spondylogramoch v dôsledku vykĺbenia. Musí si jasne predstaviť abnormálne vzťahy, ktoré vznikli medzi jednotlivými prvkami stavcov, musí dobre rozumieť mechanizmu posunutia, ako aj objemovým vzťahom medzi chrbticou, miechou a jej koreňmi a stavcovou tepnou. To mu umožní vedome a s istotou vykonávať potrebné manipulácie na odstránenie existujúceho posunutia.

Liečba dislokácií krčných stavcov spočíva v redukcii a následnej imobilizácii. Proces redukcie nielen normalizuje dislokované stavce, ale tiež eliminuje radikulárnu a miechovú kompresiu. V určitých situáciách sa dekompresia koreňov a miechy stáva prioritou, ale za žiadnych okolností by nemala odsunúť ortopedické aspekty liečby dislokácií do úzadia.

Najväčšou ťažkosťou je repozícia spojenej dislokácie. V týchto prípadoch je možné repozíciu dislokovaného stavca dosiahnuť iba vtedy, ak sa predne dislokovaný zadnedolný kĺbový výbežok nadložného stavca (dislokovaný stavec) môže posunúť cez vrchol predno-horného kĺbového výbežku podkladového stavca dozadu a posunúť smerom nadol.

Repozíciu vykĺbeného krčného stavca možno dosiahnuť tromi spôsobmi: okamžitou repozíciou, kontinuálnou trakciou a chirurgickým zákrokom.

Manuálnu jednostupňovú repozíciu vykĺbení krčných stavcov vykonával Hippokrates. Hippokrates označoval vykĺbenia krčných stavcov za typ traumatickej kyfózy a snažil sa ich liečiť odstránením existujúcej kyfózy. Za týmto účelom asistent ťahal hlavu a lekár sa tlačením chodidlom na vrchol kyfózy snažil odstrániť existujúcu deformáciu. Počas tejto „terapeutickej“ manipulácie bol pacient v polohe na bruchu. Podľa Alberta sa v stredoveku trakcia pri repozícii vykĺbení krčných stavcov vykonávala jednostupňovou trakciou za vlasy a uši obete. V neskorších dobách sa na redukciu vykĺbení krku vykonávala trakcia za hlavu pacienta sediaceho na stoličke. Hoffa považoval túto metódu repozície za „frivolnú metódu a nebezpečnú hru so životom pacienta“.

V 30. rokoch 20. storočia sa manuálna jednostupňová redukcia značne rozšírila. Široko ju používal najmä Brookes (1933). O niečo neskôr táto metóda redukcie stratila svoju popularitu kvôli správam o závažných neurologických poruchách, ktoré sa s ňou vyskytli. K tejto metóde sa však pravidelne vracali. V roku 1959 tak Burkel de la Sacher poznamenal, že podľa jeho názoru je manuálna jednostupňová redukcia metódou voľby pri liečbe vykĺbení krčných stavcov a Evans (1961) ju opäť odporučil. V roku 1966 V. P. Selivanov informoval o úspešnom použití manuálnej redukcie pri liečbe uzavretých vykĺbení krčných stavcov.

Existuje niekoľko metód manuálnej repozície vykĺbených krčných stavcov. Najpozoruhodnejšia je Hutherova metóda, ktorú navrhol pred viac ako 100 rokmi.

Guterova metóda je založená na troch hlavných bodoch:

• trakcia za hlavou pozdĺž dlhej osi chrbtice;
• laterálna flexia na stranu opačnú ako je strana, na ktorej dochádza k dislokácii, čím sa vytvorí oporný bod na úrovni posunutia;
• rotácia hlavy a krku smerom k vykĺbeniu.

Repozícia sa teda vykonáva v prípadoch jednostranných subluxácií a dislokácií.

V prípade bilaterálnych subluxácií a dislokácií sa takáto manipulácia opakuje striedavo - jedna zo strán sa spočiatku konvenčne považuje za „zdravú“. Keďže redukcia dislokácie je založená na princípe páky, metóda sa nazýva aj „páková“.

Manuálna jednostupňová repozícia podľa Güthera sa používa pri rotačných subluxáciách atlasu, jednostranných a obojstranných subluxáciách a dislokáciách stavcov C3-C4.

Postihnutý je uložený na chrbte. Hlava a krk sú predĺžené za okraj stola, na ktorom sa vykonáva redukcia, a sú podopreté rukami asistenta. Výška stola, na ktorom sa vykonáva redukcia, by mala byť 80-85 cm. V prípadoch miernej bolesti a u detí sa anestézia nepodáva. V prípadoch silnej bolesti u dospelých sa podáva lokálna anestézia injekciou 5-10 ml 0,25-0,5% roztoku novokaínu paravertebrálne zozadu v úrovni posunu do paravertebrálnych tkanív. Použitie anestézie predstavuje známe riziko kvôli strate kontroly pacientom. Braakman a Vinken odporúčajú použiť anestéziu s relaxáciou na dynamickú redukciu posunov krčných stavcov.

Prvá fáza redukcie. Postihnutý leží na stole v polohe na chrbte. Jeho telo je k stolu pripevnené pásmi alebo flanelovými popruhmi. Stôl je umiestnený tak, aby bol k pacientovi ležiacemu na ňom prístup zo všetkých strán. Chirurg vykonávajúci redukciu stojí na hlavovom konci stola tvárou k postihnutému, asistent stojí bokom, na „zdravej“ strane. Na hlavu postihnutého je pripevnená Glissonova slučka. Jej predĺžené popruhy sú upevnené v zadnej časti spodnej časti chrbta chirurga vykonávajúceho redukciu. Chirurg uchopí bočné plochy hlavy postihnutého dlaňami. Naklonením tela dozadu chirurg napne popruhy Glissonovej slučky, čím sa dosiahne trakcia hlavy a krku postihnutého pozdĺž dlhej osi chrbtice. Množstvo trakcie sa postupne zvyšuje počas 3-5 minút.

Druhá fáza redukcie. Asistent uchopí bočnú plochu krku obete na zdravej strane tak, aby horný okraj dlane zodpovedal úrovni poškodenia. Horný okraj dlane asistenta je bod, cez ktorý sa vykonáva pákové pôsobenie. Bez zastavenia trakcie pozdĺž dlhej osi chrbtice chirurg vykoná bočný sklon hlavy pacienta a časti krku nachádzajúcej sa nad horným okrajom dlane asistenta smerom k zdravej strane. Horný okraj dlane asistenta je oporným bodom, cez ktorý sa vykonáva bočný sklon časti krku nachádzajúcej sa nad poškodením.

Tretia fáza redukcie. Bez zastavenia trakcie pozdĺž dlhej osi chrbtice a bez odstránenia sklonu hlavy a krku na zdravú stranu chirurg rukami umiestnenými na bočných plochách hlavy obete otočí hlavu a časť krku umiestnenú nad miestom poranenia na stranu dislokácie.

Hlava obete sa vráti do normálnej polohy. Vykoná sa kontrolná spondylogramia. Ak kontrolné spondylogramy potvrdia odstránenie existujúceho posunutia, repozícia sa dokončí. Ak k repozícii nedôjde, všetky manipulácie vo vyššie uvedenej postupnosti sa opakujú.

Pri bilaterálnych dislokáciách sa redukcia vykonáva postupne - najprv na jednej strane, potom na druhej.

Po dosiahnutom znížení sa vykonáva imobilizácia kraniotorakálnou sadrovou obväzom. Pri rotačných subluxáciách atlasu je imobilizácia obmedzená na sadrový alebo mäkký Shantzov golier. Doba imobilizácie sa líši v závislosti od charakteru poranenia, jeho lokalizácie a veku postihnutého v rozmedzí 1,5-4 mesiacov.

Počas troch štádií redukcie prechádza posteroinferiorálny kĺbový výbežok vykĺbeného stavca nasledujúcim vývojom. Počas prvého štádia redukcie - natiahnutia chrbtice pozdĺž dlhej osi - sa medzi vrcholmi vykĺbených kĺbových výbežkov vytvorí diastáza. Počas druhého štádia redukcie - laterálneho náklonu na zdravú stranu - sa diastáza vytvorená natiahnutím mierne zväčší a čo je najdôležitejšie, posteroinferiorálny kĺbový výbežok vykĺbeného stavca sa privedie na stranu laterálnu k predo-hornému kĺbovému výbežku podkladového stavca. Počas tretieho štádia redukcie - rotácie smerom k dislokácii - posteroinferiorálny kĺbový výbežok vykĺbeného stavca po opísaní polkruhu zaujme svoje miesto za predo-horným kĺbovým výbežkom podkladového stavca.

Trakcia ako metóda redukcie vykĺbení krčných stavcov je najrozšírenejšia. Praktické skúsenosti nám umožňujú konštatovať, že táto metóda sa často používa bez jasnej predstavy o povahe poranenia, type a stupni posunutia stavcov, nových abnormálnych vzťahoch medzi posunutými stavcami, ktoré sa vyvinuli v dôsledku poranenia. To pravdepodobne vysvetľuje značný počet neuspokojivých výsledkov liečby uvádzaných v literatúre. Zároveň pri správnom použití tejto metódy redukcie pri určitých typoch posunutia krčných stavcov je možné dosiahnuť celkom uspokojivé výsledky. Trakciu je možné vykonávať ako Glissonovou slučkou, tak aj kostrovou trakciou za kosti lebečnej klenby. Trakcia pomocou Glissonovej slučky je pre pacienta mimoriadne nepohodlná, pacient ju zle toleruje a čo je najdôležitejšie, nevytvára dostatočné, potrebné natiahnutie chrbtice, pretože neumožňuje dlhodobé používanie záťaže požadovanej veľkosti. Napriek všetkému vyššie uvedenému sa trakcia pomocou Glissonovej slučky v praxi zdravotníckych zariadení používa najčastejšie. Výrazne účinnejšia skeletálna trakcia lebečnej klenby sa v praxi traumatologických inštitúcií lekárskej siete používa oveľa menej často, a to buď z dôvodu nedostatku potrebného vybavenia, alebo z dôvodu neschopnosti ho aplikovať v praxi, alebo z dôvodu neodôvodneného strachu z použitia tejto metódy.

Redukcia trakciou sa môže dosiahnuť počas niekoľkých dní (konštantná trakcia) s použitím relatívne malých záťaží alebo počas niekoľkých hodín (nútená trakcia) s použitím väčších záťaží (Bohler, 1953). Braakman a Vinken (1967) uviedli, že pri použití záťaže menšej ako 10 kg pri skeletálnej trakcii na lebečnej klenbe sa im nikdy nepodarilo dosiahnuť redukciu jednostranných blokovacích vykĺbení krčných stavcov, zatiaľ čo kontinuálna skeletálna trakcia počas niekoľkých dní s použitím záťaže väčšej ako 10 kg dosiahla redukciu u 2 z 5 obetí. V roku 1957 Rogers uviedol, že v jeho 5 prípadoch jednostranných blokovacích vykĺbení bola kontinuálna skeletálna trakcia neúčinná. Pri použití skeletálnej trakcie s 10 kg závažím na liečbu jednostranných a bilaterálnych blokovacích vykĺbení u 15 pacientov dosiahli Ramadier a Bombart (1964) redukciu iba u 8 z 15 pacientov. Podľa LG Školnikova, V. P. Selivanova a M. N. Nikitina (1967) sa u žiadneho z 10 obetí s uni- a bilaterálnymi úplnými dislokáciami krčných stavcov nepodarilo dosiahnuť redukciu pomocou Glissonovej slučky a zo 113 obetí so subluxáciami sa pozitívny výsledok dosiahol u 85 osôb. AV Kaplan (1956, 1967) zdôrazňuje ťažkosti a neúčinnosť redukcie dislokácií krčných stavcov pomocou Glissonovej slučky alebo skeletálnej trakcie.

Na redukciu nedávnych subluxácií krčných stavcov možno použiť kontinuálnu trakciu Glissonovou slučkou. Je účinná, ak je možné dosiahnuť rýchlu redukciu. Ak trakcia trvá dlhšie, pacienti ju spravidla netolerujú a dobrovoľne ju ukončia. Glissonova slučka neumožňuje použitie záťaže požadovanej veľkosti kvôli kompresii mäkkých tkanív krku a kompresii ciev. Neumožňuje pacientovi jesť, rozprávať atď. Trakcia Glissonovou slučkou je pravdepodobne vhodnejšia na imobilizáciu ako na redukciu. Účinnejšia je kostrová trakcia za kosti lebečnej klenby.

Metóda aplikácie kostrovej trakcie na kosti lebečnej klenby a jej technika sú opísané vyššie. Pri bilaterálnych predných vykĺbeniach sa trakcia vykonáva s veľkými záťažami až do 20 kg. Keďže predné vykĺbenia sú zvyčajne flexné vykĺbenia, trakcia sa vykonáva pod uhlom otvoreným dozadu. Na tento účel sa pod lopatky postihnutého umiestni hustý vankúš vysoký 10-12 cm, hlava sa mierne zakloní a blok, cez ktorý sa prehadzuje lano so záťažou, sa upevní na hlavovom konci postele trochu pod čelnou rovinou prechádzajúcou trupom postihnutého. Pri jednostranných vykĺbeniach sa derotácia vykonáva skrátením popruhu Glissonovej slučky na strane vykĺbenia. Po tom, čo kontrolný spondylogram potvrdí dosiahnutie určitej diastázy medzi vykĺbenými kĺbovými výbežkami, dosiahnutej počas trakcie, sa rovina a smer trakcie mierne zmenia a prenesú sa na horizontálnejšiu a veľkosť záťaže sa mierne zníži. Po tom, čo kontrolné spondylogramy preukážu prítomnosť redukcie, sa aplikuje kraniotorakálny obväz alebo obväz typu Schantzov golier.

Formovaná trakcia sa zásadne nelíši od kontinuálnej trakcie. Vykonáva sa v kratších časových intervaloch s použitím masívnejších záťaží. Počas krátkeho časového obdobia sa záťaž zvyšuje. Pod kontrolou spondylografie sa postupne vykonávajú fázy redukcie opísané pre kontinuálnu trakciu. Kontrolné spondylogramy umožňujú monitorovať polohu posunutých stavcov počas každého jednotlivého momentu redukcie a vykonávať úpravy počas redukcie zvýšením alebo znížením záťaže a zmenou polohy trakcie.

Imobilizácia po uzavretej repozícii úplných dislokácií krčných stavcov III-VII sa vykonáva 3-4 mesiace kraniotorakálnym sadrovým obväzom. Následná liečba pozostáva z fyzioterapie, masáží a starostlivých terapeutických cvičení pod dohľadom skúseného odborníka.

Chirurgická redukcia dislokácií a zlomenín-dislokácií krčných stavcov III. - VII.

Táto metóda sa spravidla nemusí použiť v prípade čerstvých subluxácií stavcov. Úplné vykĺbenia, najmä zalomené, ako aj zlomeniny s vykĺbením sú často dôvodom na otvorenú repozíciu.

Otázka oprávnenosti použitia otvorenej alebo uzavretej redukcie pri komplikovaných poraneniach krčnej chrbtice je obzvlášť kontroverzná. Jeden extrémny názor je, že akýkoľvek typ poranenia s dislokáciou krčných stavcov podlieha uzavretej redukcii, druhý - že všetky komplikované poranenia krčných stavcov by mali byť sprevádzané širokým otvorením miechového kanála a jeho revíziou. Obe metódy majú svoje výhody a nevýhody. Široké otvorenie miechového kanála nie je vždy ľahostajné k ďalšiemu osudu pacienta a uzavretá redukcia pri komplikovaných poraneniach niekedy predstavuje vážne riziko pre zdravie a život obete. Umenie traumatologického chirurga zrejme spočíva v nájdení správnej metódy liečby pre každú obeť, a preto musí ovládať otvorené aj uzavreté metódy redukcie.

Niet pochýb o tom, že otvorená chirurgická metóda redukcie je v určitých situáciách šetrnejšia a pre obeť menej nebezpečná.

Operatívna metóda redukcie ide nad rámec redukcie dislokovaných stavcov, pretože je možné a nevyhnutné vykonať spoľahlivú vnútornú imobilizáciu poškodenej časti chrbtice, čo je mimoriadne dôležité a predstavuje vážnu výhodu pri liečbe nestabilných poranení. Okrem toho operačná metóda pri vhodných indikáciách a potrebe umožňuje revíziu miechového kanála a potrebné manipulácie na jeho obsahu pri komplikovaných poraneniach. Tieto dve okolnosti - schopnosť vykonať spoľahlivú vnútornú imobilizáciu a revíziu obsahu miechového kanála - sú nepopierateľnou výhodou operačnej metódy liečby. Možnosti operačnej liečby dislokácií a zlomenín-dislokácií III. - VII. krčných stavcov teda idú nad rámec jednoduchej redukcie dislokovaných stavcov a pri vhodných indikáciách umožňujú súčasnú revíziu miechového kanála a jeho obsahu, redukciu a vnútornú fixáciu.

Pokusy o chirurgickú liečbu poranení krčných stavcov robili jednotliví lekári už na začiatku 20. storočia. V roku 1916 Mixter a Osgood podviazali oblúky prvého a druhého krčného stavca hodvábnou ligatúrou. Táto metóda sa však v posledných 15 – 20 rokoch používala širšie.

Upozorňujeme čitateľa na techniku operačnej redukcie a vnútornej fixácie poškodeného segmentu krčnej chrbtice. Vnútorná fixácia sa môže vykonať pomocou drôteného stehu, zadnou spondylodézou a kombinovaným použitím drôteného stehu a zadnej spondylodézy.

Indikácie: všetky typy poranení sprevádzané výraznou nestabilitou, jedným z príznakov ktorej je veľmi ľahká repozícia dislokovaných stavcov; zlyhanie uzavretej repozície pri nekomplikovaných poraneniach alebo poraneniach s miernymi radikulárnymi a spinálnymi príznakmi; poranenie dvoch alebo viacerých prvkov toho istého stavca (vykĺbenie v kombinácii so zlomeninou klenby atď.); viacnásobné poranenia stavcov; komplikované poranenia; poranenia s progresívnymi neurologickými poruchami a príznakmi.

Predoperačná príprava, poloha obete na operačnom stole a úľava od bolesti sú podobné tomu, čo bolo povedané o okcipitospondylodéze.

Zákrok sa vykonáva aj s predbežnou skeletálnou trakciou aplikovanou na kosti lebečnej klenby.

Technika operačnej redukcie a zadnej fixácie

Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vrstvu po vrstve preparujú lineárnym rezom pozdĺž tŕňových výbežkov presne pozdĺž stredovej čiary. Úroveň a dĺžka rezu závisia od miesta poranenia. Vykoná sa starostlivá hemostáza. V rane sa odkryje šíjový väz, ktorý vedie k vrcholom tŕňových výbežkov. Šijový väz sa preparuje presne pozdĺž stredovej čiary. Pomocou raspatory a nožníc sa starostlivo izolujú vrcholy tŕňových výbežkov, laterálne povrchy tŕňových výbežkov a oblúkov sa skeletujú. Táto manipulácia by sa mala vykonávať s maximálnou opatrnosťou, najmä v miestach, kde sú väzy natrhnuté alebo dochádza k zlomenine oblúkov. Treba mať na pamäti, že pri zlomeninách s vykĺbeniami a dislokáciách môže dôjsť k výraznému zväčšeniu predného priestoru, niekedy dosahujúceho 3 cm. V týchto prípadoch je pod svalmi odkrytá tvrdá plena, čiastočne pokrytá natrhnutými žltými väzmi, ktorá sa ľahko poškodí počas skeletovania zadných prvkov stavcov. Treba mať na pamäti, že krčné stavce sú veľmi jemné a citlivé štruktúry, ktoré nedokážu odolať značnej sile. Pri manipulácii s miestom poranenia je potrebná mimoriadna opatrnosť a opatrnosť. Starostlivá hemostáza sa vykonáva tamponádou rany gázovými obkladmi namočenými v horúcom fyziologickom roztoku kuchynskej soli. Po oddelení svalov a ich od seba sa celá oblasť poranenia jasne viditeľná. Zvyčajne je prekrývajúci tŕňový výbežok posunutý smerom nahor a dopredu. Pri jednostranných vykĺbeniach je tŕňový výbežok tiež vychýlený do strany a medzichvostová štrbina môže mať klinovitý tvar. Žlté a medzichvostové väzy sú natrhnuté. Pri medzichvostovom defekte je pod natrhnutými žltými väzmi viditeľná sivomodrá tvrdá kalusová membrána, ktorú je možné ľahko určiť prítomnosťou pulzácie. Môže byť pokrytá krvou nasiaknutým epidurálnym tkanivom, a preto má tmavo čerešňovú farbu. Môže sa však ukázať, že pulzácia je slabá alebo chýba. V tomto prípade nemusí byť dura mater, obklopená krvnými zrazeninami a krvou imobilizovaným epidurálnym tkanivom, rozpoznateľná. V prípade bilaterálnej zlomeniny oblúka, sprevádzajúcej dislokáciu, môže byť oblúk spolu s tŕňovým výbežkom na mieste alebo dokonca mierne posunutý dozadu.

V závislosti od povahy poškodenia zisteného počas zákroku, klinických údajov a prítomnosti vhodných indikácií sa vykoná jeden alebo druhý zákrok na obsahu miechového kanála. V indikovaných prípadoch sa najprv vykoná laminektómia.

Dĺžka laminektómie by sa nemala predlžovať bez dostatočného dôvodu. Odstránenie extradurálneho hematómu a krvných zrazenín je možné aj cez medzistavcový priestor medzi posunutými stavcami.

Pod vizuálnou kontrolou sa posunuté stavce premiestnia. Toto sa dosiahne natiahnutím chrbtice pozdĺž jej dlhej osi, následným naklonením k zdravej strane, natiahnutím a rotáciou smerom k vykĺbeniu. Trakciu vykonáva asistent pomocou svorky na skeletálnu trakciu. Súčasne chirurg vykonáva premiestnenie pomocou nástrojov v rane. Mimoriadne ťažkosti s premiestnením vznikajú pri prepletených vykĺbeniach, keď sú kĺbové výbežky v takom tesnom kontakte, že môže vzniknúť falošný dojem o neprítomnosti poškodenia a narušení normálnych anatomických vzťahov. Premiestnenie si od chirurga vyžaduje v prvom rade jasnú orientáciu v nastalých anatomických zmenách, trpezlivosť, dostatočnú vytrvalosť a samozrejme opatrnosť. Na elimináciu zrastenia kĺbových výbežkov sa môže použiť páka s použitím tenkého dláta.

AV Kaplan má úplnú pravdu, keď zdôrazňuje ťažkosti s uzavretou repozíciou takejto dislokácie, pretože aj otvorená repozícia je často spojená so značnými ťažkosťami.

Niekedy, najmä v prípade starých blokovacích vykĺbení, nie je možné repozíciu kĺbových výbežkov vykonať a je potrebné siahnuť k ich resekcii. Resekciu kĺbových výbežkov pri irepozibilných blokovacích vykĺbeniach prvýkrát vykonal VL Pokatilo v roku 1905. Po dosiahnutej repozícii posunutých stavcov je potrebné fixovať poškodený úsek chrbtice. Fixáciu je možné vykonať drôteným stehom alebo drôteným stehom v kombinácii s kostným štepením zadných častí chrbtice.

Zadná spondylodeza v jej klasickom zmysle (s použitím iba kostných štepov) je podľa nášho názoru nevhodná pri nestabilných poraneniach. Domnievame sa, že je nevhodná, pretože jej stabilizačný účinok sa začína prejavovať až po nástupe zadného kostného bloku, teda 4-6-8 mesiacov po operácii. V najkritickejších prvých mesiacoch a týždňoch po poranení, keď ešte nedošlo k zrasteniu zadných častí chrbtice, klasická zadná spondylodeza nevykazuje stabilizačný účinok na chrbticu. Preto sa domnievame, že primárna skorá „rigidná“ stabilizácia pomocou drôteného stehu alebo drôteného stehu v kombinácii s kostným štepením zadných častí chrbtice je absolútne nevyhnutná. Drôtený steh sa vykonáva v rôznych verziách. Najspoľahlivejší je drôtený steh v tvare osmičky, ktorý zachytáva tŕňové výbežky zlomeniny a dvoch susedných stavcov.

Na aplikáciu takéhoto drôteného stehu sa v čelnej rovine na báze tŕňového výbežku vykĺbeného stavca, stavcov nad ním a pod ním, pomocou tenkého šidla alebo elektrickej vŕtačky vyvŕta kanál s priemerom 0,5-1 mm. Cez vytvorené kanály sa prevlečie drôt z nehrdzavejúcej ocele v tvare osmičky. Steh sa môže aplikovať aj za oblúky. Pri zadnej kombinovanej spondylodéze sa spolu s aplikáciou drôteného stehu vykonáva aj osteoplastická fixácia poškodenej časti chrbtice. Na tento účel sa zo báz tŕňových výbežkov a priľahlých častí polooblúkov odstráni kompaktná kosť, až kým sa neobjaví špongiózna krvácajúca kosť. Tým sa pripraví lôžko na umiestnenie kostných štepov. Do vytvoreného materského lôžka sa umiestni kompaktno-špongiózny kostný štep odobratý z hrebeňa bedrového krídla.

Transplantácia by mala byť umiestnená tak, aby pokrývala oblúk posunutého stavca a 1-2 stavce nad a pod ním. Najlepším materiálom na kostné štepenie je autotransplantát. Ak je z nejakého dôvodu odber autotransplantátu nežiaduci, možno použiť homobone konzervovaný pri nízkych teplotách. V žiadnom prípade nemožno súhlasiť s názorom E. G. Lubenského, že najlepším materiálom na tieto účely je lyofilizovaná kosť.

Po fixácii kostného štepu alebo štepov na oboch stranách tŕňových výbežkov sa aplikuje drôtený steh a vykoná sa starostlivá hemostáza. Potom sa na ranu aplikujú vrstvené stehy, podávajú sa antibiotiká a aplikuje sa aseptický obväz.

Spondylodéza laminektómie chrbtice má určité zvláštnosti. V prípade odstránenia 1-2 oblúkov, za predpokladu zachovania kĺbových výbežkov, sa jej technika nelíši od vyššie opísanej. V prípade rozsiahlejšej laminektómie sa zadná spondylodéza javí ako technicky náročná a často sa ukáže ako neúčinná, pretože nedostatok kontaktu štepov s kostným tkanivom často vedie k ich resorpcii. Lôžko na umiestnenie štepov sa vytvára pri koreňoch oblúkov v oblasti kĺbových výbežkov, kam sa štepy umiestňujú. V týchto prípadoch je potrebné tesne kontaktovať bázu priečnych výbežkov. Je potrebné pamätať na blízkosť stavcových tepien a nepoškodiť ich.

Ak sa následne zistí zlyhanie zadnej spondylodezy a chrbtica sa nestabilizuje, potom sa v druhej fáze vykoná predná spondylodeza. Počas operácie sa strata krvi promptne a úplne kompenzuje.

V dňoch bezprostredne nasledujúcich po operácii sa starostlivosť o pacienta veľmi nelíši od pooperačnej starostlivosti opísanej pri okcipitospondylodéze.

V prípade zákroku pri dislokácii je možné lebečnú trakciu zastaviť na 3. – 4. deň po operácii. Po zákroku pri zlomenine s dislokáciou a dislokácii bez významného poškodenia tela stavca a ak existuje dôvera v spoľahlivosť vykonanej fixácie, nie je možné sadrový obväz aplikovať. V pochybných prípadoch je najspoľahlivejšou dodatočnou metódou externej fixácie kraniotorakálny sadrový obväz na dobu 1,5 – 4 mesiacov.

Čas prepustenia postihnutého na ambulantné ošetrenie závisí od prítomnosti sprievodných poranení miechy a mozgu. Pri absencii týchto poranení môže byť postihnutý prepustený na ambulantné ošetrenie do 12. – 14. dňa.

Kostrová trakcia kostí lebečnej klenby pomerne ľahko koriguje existujúci posun, ale nie je možné ho udržať v požadovanej polohe. Preto sa rozhodlo o vykonaní zadnej kombinovanej spondylodézy, ktorá bola vykonaná na 8. deň.