Súčasná a vznikajúca liečba pacientov s COVID-19

Pandemické šírenie infekcie COVID-19 výrazne ovplyvnilo aktivity globálneho systému zdravotnej starostlivosti. Mnoho odborníkov bolo nútených pozastaviť prebiehajúci výskum v prospech vývoja a testovania nových liekov na liečbu pacientov s koronavírusom. Hlavnou úlohou vedcov bolo vybrať existujúce a vytvoriť nové účinné lieky súčasne s vytvorením jasnej dôkazovej základne pre ich pozitívne pôsobenie.

Máme možnosť zvážiť najrelevantnejšie lieky, ktoré sa dnes používajú na COVID-19 .

Remdesivir

Širokospektrálne antivírusové činidlo, ktoré inhibuje RNA-dependentnú RNA polymerázu, je súčasťou liečebného protokolu COVID-19 v USA, Veľkej Británii a niekoľkých európskych krajinách. 

Európski a britskí experti povolili používanie lieku deťom od 12 rokov s hmotnosťou viac ako 40 kg, ako aj dospelým so zápalom pľúc a potrebou kyslíkovej terapie. V USA sú požiadavky na predpisovanie lieku Remdesivir rovnaké, vrátane núdzovej starostlivosti o detských pacientov.    

WHO však neschvaľuje používanie Remdesiviru u hospitalizovaných pacientov ako dodatočnej zložky štandardného terapeutického režimu bez ohľadu na závažnosť patológie. Je to spôsobené absenciou účinku lieku na zníženie úmrtnosti na COVID-19 alebo na skoré vymiznutie symptómov ochorenia v porovnaní so štandardnou terapiou. [1]

Názory zástupcov Národných zdravotných ústavov USA sú nasledovné:

• Remdesivir je indikovaný na nezávislé použitie (u pacientov s minimálnou potrebou kyslíkovej terapie) alebo v kombinácii s dexametazónom (u pacientov vyžadujúcich dodatočné okysličenie).
• U pacientov, ktorí potrebujú vysokoprúdovú oxygenoterapiu alebo neinvazívnu mechanickú ventiláciu, sa odporúča vymenovanie Remdesiviru v kombinácii s dexametazónom. Ak existujú náznaky invazívnej mechanickej ventilácie alebo mimotelovej membránovej kyslíkovej terapie, liek by nemal byť predpisovaný.
• Remdesivir je možné predpísať pacientom, ktorí nevyžadujú kyslíkovú terapiu, ale majú sklon k progresii patológie.
• Odporúča sa použiť Remdesevir do 5 dní (alebo do prepustenia z nemocnice, ak sa to stane skôr). Je povolené predĺžiť priebeh liečby až na 10 dní (bez výrazného klinického zlepšenia).
• Tento liek by nemal byť používaný všade na hospitalizáciu pacientov, ktorí nevyžadujú okysličenie, s hodnotami nasýtenia kyslíkom viac ako 94%.

Vzhľadom na protichodné odporúčania by ste sa pred použitím tohto lieku mali zoznámiť s upravenými liečebnými postupmi COVID-19 vo vašom konkrétnom regióne. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Intravenózne liečivo, zmes protilátok ľudského imunoglobulínu G-1, účinná proti pôvodcovi ochorenia COVID-19, sa vyšetruje. Na amerických klinikách je však liek schválený ako núdzová pomoc pre mierne až stredne závažnú infekciu koronavírusom u dospelých a detí. Spojené kráľovstvo a európske krajiny zatiaľ REGN-COV2 neschválili, ale EPA pokračuje v štúdiu materiálu v rámci klinických skúšok. 

Intermediárne štúdie ukázali, že Imdevimab / Kasirivimab znižuje vírusovú záťaž od prvého momentu do siedmeho dňa, hlavne u pacientov s ešte nespustenou imunitnou odpoveďou alebo s počiatočnou vysokou vírusovou záťažou. [2]

Neúčinnosť lieku bola dokázaná pri použití u hospitalizovaných pacientov alebo u pacientov vyžadujúcich okysličenie. Skúma sa možnosť predpisovania lieku v prípadoch, keď nie je potrebná okysličenie, alebo u pacientov s potrebnou nízkoprúdovou kyslíkovou terapiou. 

Bola odhalená úspešná neutralizácia cirkulujúcich typov B.1.1.7 a B.1.351 SARS-CoV-2 prípravkom.

Publikované údaje o pozitívnom použití neutralizujúcich monoklonálnych protilátok na prevenciu ochorenia u osôb, ktoré sú v domácom kontakte s pacientmi s COVID-19: podľa výsledkov štúdie pasívna vakcinácia REGN-COV2 umožnila predchádzať symptomatickým patológii v 100% prípadov a na zníženie celkovej miery symptomatickej a asymptomatickej infekcie na polovicu. 

Pred predpisovaním lieku sa nezabudnite zoznámiť s vlastnosťami miestneho liečebného protokolu.

Bamlanivimab

Ďalší zástupca intravenózne neutralizujúcich monoklonálnych protilátok - Bamlanivimab (LY -CoV555) - je predmetom vyšetrovania. Americkí experti už schválili núdzové použitie lieku v terapeutických režimoch pri miernom až stredne závažnom ochorení COVID-19 v detstve a dospelosti. Ostatné krajiny zatiaľ súhlas nedostali. [3]

Podľa odporúčaní amerických odborníkov môže byť použitie Bamlanivimabu indikované u pacientov so zvýšeným rizikom zhoršenia patológie. Medzi kontraindikáciami patrí závažný priebeh COVID-19, neskoré štádium ochorenia a každodenná ambulantná prax.

Podľa najnovších údajov Bamlanivimab v kombinácii s Etesevimabom znižuje vírusovú záťaž 11. Deň (monoterapia takýto účinok nepreukázala). Nebola zistená žiadna neutralizácia cirkulujúcich typov patológií B.1.1.7 a B.1.351. 

Podľa výsledkov štúdie BLAZE-2 liek znižuje pravdepodobnosť infekcie v každodennom živote (opatrovateľský dom) o 80%. [4]

Liek prechádza ďalšou fázou výskumu, a preto ho nemožno odporučiť pre rozsiahly predpis: je potrebné zamerať sa na lokálne liečebné protokoly.

Rekonvalescenčná plazma

Krvné sérum osôb, ktoré sa zotavili z COVID-19, je biomateriál obsahujúci hotové protilátky. Tento liek je dovolené používať ako núdzovú pomoc pre pacientov na lôžkových oddeleniach amerických kliník. Ostatné krajiny liek naďalej skúmajú, pretože o ňom informujú nedostatočne.    

Podľa najnovších údajov plazma rekonvalescentov znižuje úmrtnosť lôžkových pacientov o 9% (ak bola predpísaná do troch dní po stanovení diagnózy) alebo o 12% (ak bola predpísaná na 4 dni a viac). Existujú informácie o zvýšení vírusového klírensu a zvýšení klinického zlepšenia v dôsledku použitia plazmy od chorých pacientov. Bol dokázaný pozitívny vplyv včasného podania liečiva na zníženie progresie patológie a inhibíciu jeho transformácie do ťažkej formy. [5], 

V súčasnej dobe prebiehajú ďalšie štúdie na posúdenie bezpečnosti a účinnosti rekonvalescentného séra. [6]

Baricitinib

Liek, ktorý potláča Janus kinázu - baricitinib - zabraňuje poruche regulácie produkcie zápalových cytokínov. V USA sa liek používa ako núdzový liek v kombinácii s Remdesivirom, keď je podozrenie na COVID-19 alebo je potvrdené u pacientov (deti od dvoch rokov a dospelí), ktorí potrebujú dodatočné okysličenie, invazívnu mechanickú ventiláciu alebo extrakorporálnu membránu kyslíková terapia. 

Baricitinib spolu s Remdesivirom sa používa vtedy, keď nie je možné podávať kortikosteroidy neintubovaným hospitalizovaným pacientom, ktorí potrebujú kyslíkovú terapiu. V súčasnosti nie je schválená lieková monoterapia. [7]

Miestne liečebné protokoly sa môžu líšiť v závislosti od regiónu a krajiny, preto by ste sa s nimi mali zoznámiť pred začatím terapie. [8]

Lieky inhibujúce interleukín-6

Inhibítory interleukínu-6 sa viažu na receptory a inhibujú prenos impulzov. Interleukin-6 je prozápalový cytokín. Pri syndróme uvoľňovania cytokínov vyvolanom COVID-19 sa pacientom odporúča, aby si vyskúšali podávanie týchto liekov-najmä Siltuximabu, Tocilizumabu. Tieto lieky boli schválené v mnohých krajinách, ale sú klasifikované ako „mimo označenia“.

Odborníci z Veľkej Británie odporúčajú predpisovať tieto lieky dospelým, ktorí sú v kritickom stave na jednotke intenzívnej starostlivosti s ťažkým zápalom pľúc a vyžadujú podporu dýchania. Toto odporúčanie je založené na osvedčených informáciách o 24% poklese úmrtnosti pri použití týchto inhibítorov IL-6 počas celého dňa od prijatia pacienta do IT nemocnice. Zistilo sa tiež výrazné skrátenie obdobia intenzívnej hospitalizácie: podobný účinok sa úspešne doplnil použitím glukokortikosteroidov. [9]

Na pozadí zhoršenia respiračného zlyhania je možné predpísať jednorazovú dávku tocilizumabu v kombinácii s dexametazónom osobám, ktoré vyžadujú mechanickú ventiláciu alebo vysokoprúdovú kyslíkovú terapiu. [10], [11]

Výhody inhibítorov IL-6:

• znížiť riziko mechanickej ventilácie u hospitalizovaných pacientov;
• znížiť úmrtnosť bez zvýšenia rizika sekundárnej infekcie (v porovnaní so štandardnou terapiou).

Inhibítory IL-6 sa neodporúča podávať pacientom, ktorí nevyžadujú prenos na oddelenie IT.

Inhibítory interleukínu-6 nie sú zahrnuté vo všetkých liečebných protokoloch COVID-19, preto by sa mali používať lokálne schválené režimy.

Ivermektín

Použitím technológie in vitro sa ukázalo, že antiparazitikum so širokým spektrom aktivity, Ivermectin, je účinné proti infekcii koronavírusom. Lieky sú však v súčasnosti v štádiu vyšetrovania.  

Podľa výsledkov niekoľkých štúdií, ktoré ešte neboli podrobené odbornému posúdeniu, boli zistené protichodné skutočnosti:

• podľa niektorých údajov nemá užívanie Ivermectinu klinicky pozitívny účinok a v niektorých prípadoch dokonca zhoršuje priebeh patológie;
• podľa iných údajov sa na pozadí Ivermektínu významne znižuje symptomatické obdobie a trvanie vylučovania patogénu z tela, znižujú sa zápalové markery a úmrtnosť.

Aby sa získali jasné a spoľahlivé výsledky, v súčasnej dobe sa vykonávajú výkonnejšie a rozsiahlejšie klinické skúšky, ktorých priebeh bude oznámený v blízkej budúcnosti. [12]

Anakinra

Injekčný (i / v, s / c) liek, ktorý inhibuje interleukín-1-Anakinra-je predpísaný pacientom v testovacej verzii na liečbu syndrómu uvoľnenia cytokínov vyvolaného COVID-19. Liek získal schválenie v mnohých krajinách, ale v súčasnosti neexistuje úplná dôkazová základňa o účinnosti, bezpečnosti a ekonomickej uskutočniteľnosti liečby pacientov týmto liekom s komplikáciami vo forme sekundárnej hemofagocytárnej lymfohistiocytózy. 

Niekoľko štúdií ukázalo vysokú mieru prežitia u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne a závažným zápalom: pridali Anakinru vo vysokých dávkach k neinvazívnej mechanickej ventilácii a k štandardnej liečbe Hydroxychlorochinom, Lopinavirom / Ritonavirom. Na základe používania Anakinry existujú dôkazy o znížení potreby invazívnej mechanickej ventilácie a znížení úmrtnosti u pacientov s ťažkou formou COVID-19.  

Liek môže byť prospešný pri syndróme uvoľňovania cytokínov, za predpokladu, že sa podá čo najskôr. S miernym alebo stredne závažným priebehom koronavírusovej infekcie je použitie Anakinry nepraktické.

Imunoglobulín na intravenózne podanie

Jedná sa o biologický krvný produkt vyrobený na základe plazmy zdravých ľudí. Imunoglobulín funguje ako imunomodulátor, ktorý potláča príliš aktívnu imunitnú odpoveď. Výrobok bol schválený v mnohých krajinách, aj keď jeho dôkazová základňa je považovaná za obmedzenú (predovšetkým kvôli nedostatku času). [13]

Retrospektívna analýza ukázala, že pomocné použitie intravenózneho imunoglobulínu počas prvých 2 dní po prijatí pacienta do nemocnice pomáha znížiť potrebu mechanickej ventilácie a skrátiť dobu liečby. [14]

Vzhľadom na nedostatok dostatočných dôkazov nemožno imunoglobulín zatiaľ považovať za odporúčané činidlo: rozhodnutie o jeho použití musí byť v súlade s prijatým lokálnym terapeutickým protokolom. [15]

Kmeňové bunky

Aktívne sa začala štúdia imunomodulačnej aktivity mezenchymálnych kmeňových buniek. Vedci sa domnievajú, že môžu znížiť stupeň poškodenia dýchacieho systému a potlačiť proces bunkami sprostredkovaného imunitného zápalu. [16], 

V súčasnej dobe sa mezenchymálne kmeňové bunky od dospelých darcov študujú ako terapeutický biologický produkt pre syndróm strednej a závažnej akútnej tiesne u pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu. [17]

Interferóny

Odborníci diskutujú o možnosti použitia interferónov s antivírusovými vlastnosťami. Kým sa nedosiahne úplná dôkazová základňa, neodporúča sa používať interferóny u pacientov s ťažkou a kritickou formou COVID-19. [18]

V súčasnosti sú známe tieto body:

• Interferón β-1a nebol obzvlášť účinný.
• Ukázalo sa, že vdýchnutý interferón β-1a zvyšuje šance na klinickú optimalizáciu a urýchľuje obnovu.
• Peginterferon λ vykazoval 7. Deň u pacientov s miernym až stredne závažným ochorením COVID-19 zníženie vírusovej záťaže a zvýšenie frekvencie negatívnych stierania nosohltanu.

Pred použitím interferónov je dôležité získať radu v súlade s liečebným protokolom príslušnej oblasti.  

Vitamíny

Niektorí odborníci poukazujú na uskutočniteľnosť predpisovania doplnkov vitamínu D. Napriek tomu, že dôkazová základňa tohto lieku je extrémne obmedzená, metaanalyticky sa zistilo, že tieto doplnky môžu potenciálne znížiť závažnosť ochorenia. Vyššie dávky ergokalciferolu významne znížili frekvenciu prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti a pomohli optimalizovať výsledok ochorenia.   [19], 

Suplementácia vitamínom C má spravidla pozitívny vplyv na priebeh vírusových patológií. Neexistujú však dostatočné dôkazy o účinnosti kyseliny askorbovej pri závažnom a kritickom ochorení COVID-19. [20]

Randomizovaný pilotný projekt zistil, že intravenózna injekcia vysokých dávok kyseliny askorbovej potenciálne zlepšuje okysličenie a znižuje úmrtnosť kriticky chorých pacientov. Napriek tomu je táto práca považovaná za nedostatočne dokončenú. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (perorálne inhibítory proteázy) [23]a Hydroxychlorochin / Chlorochin (antireumatické protizápalové a imunomodulačné látky) nedostali dostatočný dôkaz účinnosti . [24]WHO nemôže odporučiť lieky s nízkou alebo strednou dôverou v účinnosť a bezpečnosť.