Svalové relaxanciá

Myorelaxanciá (MP) - Tento liek, ktorý relaxovať pruhovaná (dobrovoľné) svaly a slúži na vytvorenie umelého mioplegii v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti. Na začiatku používania sa svalové relaxanciá nazývali kúra-podobné lieky. To je spôsobené tým, že prvá svalová relaxancium - tubokurarín chlorid je hlavný alkaloid rúrkového kurare. Prvé informácie o kurare prenikla do Európy pred viac ako 400 rokmi, po návrate Columbusa expedície z Ameriky, kde indiáni použité kurare pre mazanie šípok v lukostreľbe. V roku 1935 kráľ izoloval od koryatosti svoj hlavný prírodný alkaloid - tubokurarín. Prvýkrát tubokurarín chlorid bol použitý na klinike 23. Januára 1942 v Montreale Homeopatické nemocnice Dr Harold Griffith a jeho rezidentné Enid Johnsona počas operácie slepého čreva 20-ročný inštalatér. Tento moment bol pre anestéziológiu revolučný. Je to s výskytom v arzenálu zdravotníckej pomôcky myorelaxans chirurgia má rýchly rozvoj, ktorý jej umožnil dosiahnuť výšku dneška a vykonávať chirurgické zákroky na všetkých orgánoch u pacientov všetkých vekových kategórií, od novorodencov obdobie-degenerácie. To je použitie myorelaxancií vytvorila koncepciu viaczložkové anestézie, aby bolo možné zachovať vysokú úroveň bezpečnosti pacienta počas zákroku a anestézii. Predpokladá sa, že od tej chvíle sa stala anestéziológie existovať ako samostatná špecialita.

Existuje mnoho rozdielov medzi svalovými relaxanciami, ale v zásade sa môžu zoskupovať podľa mechanizmu účinku, rýchlosti nástupu účinku, trvania účinku.

Najčastejšie sa svalové relaxanciá rozdeľujú v závislosti od mechanizmu ich účinku na dve veľké skupiny: depolarizujúce a nie depolarizujúce alebo konkurenčné.

Podľa pôvodu a chemickej štruktúry môžu byť nedepolarizačné relaxanty rozdelené do 4 kategórií:

• prírodný pôvod (chlorid tubokurarínu, metokurín, Alkorónium - v súčasnosti sa v Rusku nepoužíva);
• steroidy (panuróniumbromid, kumulačný bromid, piperuróniumbromid, rokuróniumbromid);
• benzylizochinolíny (atracurium bezylát, cisatracurium bezylát, chlorid mivakuria, chlorid doxakúrie);
• iné (gallamín - v súčasnosti nevzťahuje sa).

Pred viac ako 20 rokmi, John Savarese relaxanty rozdelené v závislosti od trvania ich účinku na dlhodobú medikáciu (nástup účinku po 4-6 minút po injekcii, začiatok obnovy neuromuskulárnej blokády (NMB) v 40-60 min), priemerné trvanie účinku (nástup účinku - 2-3 min, počnúc prostredie - 20 až 30 min) s krátkym dosahom (nástup účinku - 1-2 min, 8-10 min po rozpustení) a ultrakrátkych akcie (nástup účinku - 40-50 sekúnd, zotavenie po 4-6 min) ,

Klasifikácia svalových relaxancií podľa mechanizmu a trvania účinku:

• depolarizujúce relaxancie:
• ultra krátky účinok (chlorid suxametónium);
• nedepolarizačné relaxanty:
• krátkodobo pôsobiace (chlorid myvakúrie);
• priemerná dĺžka trvania účinku (atracurium bezylát, bromid vekurónium, rokuróniumbromid, cisatracurium bezylát);
• dlhodobo pôsobiace (bromid potrubiu difluóniumchlorid, bromid pankuróniový, chlorid tubókaurínu).

[1], [2], [3], [4], [5],

Svalové relaxanciá: miesto v terapii

V súčasnosti je možné identifikovať hlavné indikácie použitia MP v anestézii (nehovoríme o indikáciách pre ich použitie v intenzívnej starostlivosti):

• zmiernenie intubácie trachey;
• prevencia reflexnej aktivity dobrovoľných svalov počas operácie a anestézie;
• uľahčenie zavádzania vetrania;
• Možnosť na primerané vykonanie chirurgickej operácie (verhneabdominalnyh a hrudnej), endoskopické techniky (bronchoskopia, laparoskopia a kol.), Manipuláciu s kosťou a šliach;
• vytvorenie úplnej imobilizácie v mikrochirurgických operáciách; prevencia chvenia umelou hypotermou;
• zníženie potreby anestetík. Voľba MP závisí vo veľkej miere od obdobia celkovej anestézie: indukcia, udržiavanie a regenerácia.

Indukcia

Rýchlosť nástupu účinku a výsledné podmienky pre intubáciu sa používajú hlavne na určenie výberu MP indukcie. Je tiež potrebné vziať do úvahy trvanie postupu a požadovanú hĺbku myoplegie, ako aj stav pacienta - anatomické črty, stav obehu.

Svalové relaxanciá na indukciu by mali mať rýchly nástup. Suxametónium chlorid v tomto ohľade je neprekonateľná, ale jeho použitie je obmedzené početné vedľajšie účinky. V mnohých ohľadoch bol nahradený rokuróniu - pokiaľ možno použiť tracheálnej intubácie vykonáva na konci prvej minúty. Ostatné-depolarizing non svalové relaxanciá (mivakurium chlorid, vekuróniumbromid, atrakúrium besylátové a cisatrakurium besilát) umožňujú intubácii priedušnice 2-3 minút, pri vhodnej indukcia tiež poskytuje optimálne podmienky pre bezpečné intubácia. Svalové relaxanty Dlhodobo pôsobiace (pankurónium bromid a pipekuroniya bromid) nie je racionálne používanie intubácia.

Udržiavanie anestézie

Pri výbere MP na udržanie bloku sú dôležité faktory, ako je očakávané trvanie operácie a NMB, jeho predvídateľnosť, technika používaná na relaxáciu.

Posledné dva faktory vo veľkej miere určujú zvládnutie SGB počas anestézie. Účinok MP nezávisí od spôsobu podávania (infúzia alebo bolus), ale s infúziou stredne dlhého MP poskytuje hladkú myoplegiu a predvídateľnosť účinku.

Krátka doba pôsobenia mivakurium chlorid sa používa pri chirurgických zákrokoch, ktoré vyžadujú odstavenie spontánne dýchanie na krátku dobu (napr endoskopickou chirurgiu), a to najmä v ambulantných a nemocničných jeden deň, alebo pri operáciách, kedy sa termín operácie je ťažké predvídať.

Aplikácia MP priemerná dĺžka (vekuróniumbromidu, rokurónium, atrakúrium besylát a cisatrakurium besilát) mioplegii dosahuje účinné, najmä pri kontinuálnej infúzie počas prevádzky veľmi odlišné trvania. Použitie dlhodobo pôsobiaceho MP (chlorid tubokurarínu, pankurónium bromidu a pipekuroniya bromidu) oprávnené počas dlhých operácií, a v prípadoch úmyselného a známych prechodu v ranom pooperačnom období na dlhší mechanickej ventilácie.

U pacientov so zhoršenou funkciou pečene a obličiek je racionálnejšie používať svalové relaxancie s látkovým metabolizmom (atracurium bezylate a cisatracurium bezylate).

Zotavenie

Doba zotavenia je najnebezpečnejšia v dôsledku vývoja komplikácií spôsobených zavedením MP (reziduálna kuritizácia a recidíva). Najčastejšie sa vyskytujú po použití dlhodobo pôsobiaceho MP. Výskyt pooperačných pľúcnych komplikácií u rovnakých skupín pacientov s MP s dlhodobým účinkom bol 16,9% v porovnaní s priemerným trvaním 5,4% MP. Používanie týchto látok je preto obvykle sprevádzané plynulým obdobím obnovy.

Opakovanie spojená s uskutočňovaním decurarizácie s neostigmínom je tiež najčastejšie potrebné pri použití dlhého MP. Okrem toho je potrebné poznamenať, že samotné užívanie neostigmínu môže viesť k vzniku závažných vedľajších účinkov.

V čase používania MP je tiež potrebné brať do úvahy náklady na lieky. Bez toho aby sme sa púšťali do podrobného rozboru Farmakoekonomika MP a je dobre vedomý toho, že nielen a nie toľko cena určuje skutočné náklady na liečbu pacientov, je potrebné poznamenať, že cena ultra liek suxametónia chloridu a MP dlhodobého pôsobenia je výrazne nižšia ako myorelaxans krátke a stredne dlhé obdobie.

Na záver uvádzame odporúčania jedného z popredných odborníkov v oblasti MP výskumu Dr. J. Viby-Mogensena podľa výberu poslanca:

• intubácia trachey:
  • suxametóniumchlorid;
  • rokuróniumbromid;
• postupy neznámeho trvania:
  •  miwakúria chlorid;
• veľmi krátke procedúry (menej ako 30 minút)
  • operácie, pri ktorých by sa malo zabrániť používaniu anticholínesterázových liekov:
  • miwakúria chlorid;
• stredné trvanie (30-60 min):
  • každý MP stredného trvania;
• dlhodobé operácie (viac ako 60 minút):
  • cis-tetracyklín besylát;
  • jeden z MP s priemerným trvaním činnosti;
• pacienti s kardiovaskulárnymi ochoreniami:
  • sukcínimidbromid alebo cis-tetracyklín besylát;
• pacienti s ochorením pečene a / alebo obličiek:
  • cis-tetracyklín besylát;
  • besylátová atrakcia;
• v prípadoch, keď je potrebné vyhnúť sa uvoľneniu histamínu (napríklad pri alergiách alebo bronchiálnej astme):
  • cis-tetracyklín besylát;
  • sukcinátový bromid;
  • rokuróniumbromid.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Na prezentáciu mechanizmu účinku svalových relaxancií je potrebné zvážiť mechanizmus neuromuskulárneho vedenia (NLM), ktorý bol podrobne opísaný Bowmanom.

Typické motorického neurónu telo bunky obsahuje jadro zrejmé, mnoho dendrity a jeden medullated axónov. Každá vetva axónu končí na jednom svalovom vlákne a vytvára neuromuskulárnu synapsiu. Jedná sa o uzatváraciu membrána nervových a svalových vlákien (presynaptické membráne a motorovej čelnej stene s nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) oddelí synaptickej štrbiny vyplnený medzibunkovú tekutej kompozície blížiace sa krvnej plazmy. Presynaptické terminál membránou je neurosekrečního zariadenie, po ktorom v priemere sarkoplazmatického vakuolách asi 50 nm, je obsiahnutý neurotransmiter acetylcholín (ACh). Na druhej strane cholinergné receptory postsynaptickej membrány citlivé na nikotín majú vysokú afinitu k ACh.

Cholín a acetát sú potrebné na syntézu ACh. Vstupujú do vakuoly z odpadovej extracelulárnej tekutiny a potom sa ukladajú do mitochondrií vo forme acetylkoenzýmu-A. Ďalšie molekuly používané na syntézu a skladovanie AX sú syntetizované v tele bunky a transportované na koniec nervu. Hlavným enzýmom, ktorý katalyzuje syntézu AX na konci nervu, je cholín-O-acetyltransferáza. Vakuuly sa nachádzajú v trojuholníkových poliach, ktorých vrchol obsahuje zahustenú časť membrány, známu ako aktívna zóna. Vákuové výpustné body sú umiestnené na každej strane týchto aktívnych zón, presne zarovnané pozdĺž opačných ramien - zakrivenie na postsynaptickej membráne. Postsynaptické receptory sú sústredené len na tieto ramená.

Moderné chápanie fyziológie NRM potvrdzuje kvantovú teóriu. V reakcii na prichádzajúci nervový impulz sa vápnikové kanály reagujú na napätie otvorené a vápnikové ióny rýchlo vstupujú do nervového konca a spájajú sa s kalmodulínom. Komplex vápnika a kalmodulínu spôsobuje interakciu vezikúl s nervovou end-membránou, čo následne vedie k uvoľneniu AX do synaptickej štrbiny.

Rýchla zmena stimulácie vyžaduje, aby nerv zvýšil množstvo ACh (proces známy ako mobilizácia). Mobilizácia zahŕňa transport cholínu, syntézu acetylkoenzýmu A a pohyb vakuolov na miesto uvoľnenia. Za normálnych podmienok sú nervy schopné mobilizovať mediátora (v tomto prípade - AC) dostatočne rýchlo na to, aby nahradil ten, ktorý bol realizovaný v dôsledku predchádzajúceho prenosu.

Oslobodený AX prekročí synapsiu a viaže sa na holinoretptory postsynaptickej membrány. Tieto receptory pozostávajú z piatich podjednotiek, z ktorých 2 (a-podjednotky) sú schopné viazať molekuly AX a obsahovať miesta na ich viazanie. Tvorba komplexu AX a receptora vedie ku konformačným zmenám v asociovanom špecifickom proteíne, v dôsledku čoho sa otvárajú katiónové kanály. Prostredníctvom nich sa pohybujú ióny sodíka a vápnika vnútri článku a ióny draslíka z bunky, existuje elektrický potenciál, ktorý sa prenáša do susednej svalovej bunky. Ak tento potenciál prekročí potrebnú hranicu pre priľahlý sval, vzniká akčný potenciál, ktorý prechádza membránou svalového vlákna a iniciuje proces kontrakcie. V tomto prípade dochádza k synaptickej depolarizácii.

Akčný potenciál motorovej dosky prechádza pozdĺž membrány svalových buniek a takzvaného T-tubusového systému, ktorý otvára sodíkové kanály a uvoľňuje vápnik zo sarkoplazmatického retikula. Toto uvoľnené vápnik spôsobuje interakciu kontraktilných proteínov aktínu a myozínu a dochádza ku kontrakcii svalových vlákien.

Množstvo svalovej kontrakcie nezávisí od excitácie nervu a od veľkosti akčného potenciálu (je to proces známy ako "všetko alebo nič"), ale závisí od počtu svalových vlákien zapojených do procesu kontrakcie. Za normálnych podmienok množstvo uvolneného AX a postsynaptických receptorov výrazne presahuje prah potrebný na kontrakciu svalov.

AX počas niekoľkých milisekúnd prestáva byť spôsobená deštrukciou jeho acetylcholínesterázy (nazýva sa špecifickou alebo pravou cholinesterázou) na cholíne a kyseline octovej. Acetylcholínesteráza sa nachádza v synaptickej štrbine v záhyboch postsynaptickej membrány a je neustále prítomná v synapse. Po zničení s komplexom receptora acetylcholínu, a ten potom pod vplyvom iónových kanálov biodegradácie acetylcholínesterázy sú uzavreté, repolarizácie nastane a postsynaptickej membráne obnoví svoju schopnosť reagovať na ďalšie bolus acetylcholínu. Vo svalovom vlákne s ukončením potenciálneho účinku sú sodíkové kanály v svalovom vlákne uzavreté, vápnik vstupuje späť do sarkoplazmatickej siete a sval uvoľňuje.

Mechanizmus účinku nedepolarizujúce neuromuskulárne blokujúce činidlá, je, že majú afinitu k acetylcholinových receptorov a uchádzajú sa o ne s AH (čo je dôvod, prečo sú tiež nazývané konkurenčné), zabraňuje jeho prístup k receptoru. Výsledkom tejto činnosti je, že koncová doska motora dočasne stráca schopnosť depolarizovať a svalové vlákno kontrakciou (preto sa tieto svalové relaxanciá nazývajú nedepolarizácia). Takže v prítomnosti tubokurarín chlorid vysielača mobilizáciu spomalenie uvoľňovanie ACh nie je schopný zaistiť rýchlosť prichádzajúcom príkazom (stimuly) - ako dôsledok odozvy svalu zníži alebo zastaví.

Ukončenie NMB spôsobené myorelaxancií nedepolarizujúce môže byť urýchlená použitím Anticholinesterázy (neostigmín methylsulfát), ktoré sú cholínesterázy blokovanie, čo vedie k hromadeniu ACh.

Mioparalitichesky účinok depolarizing myorelaxancií je spojená s tým, že pôsobí na synapsami je ako na Vysokej škole umeleckopriemyselnej v dôsledku ich štrukturálnej podobnosti s nimi, čo spôsobuje depolarizáciu synapsie. Preto sa nazývajú depolarizáciou. Avšak, pretože depolarizing svalové relaxanciá nie sú odstránené z receptora a nemajú hydrolyzovať okamžite atsetiholinesterazoy, blokujú prístup k ACh receptorom a nižšiu citlivosť koncové doštičky pre ACh. Táto relatívne stabilná depolarizácia je sprevádzaná relaxáciou svalového vlákna. V tomto prípade nie je možná repolarizácia terminálnej doštičky dovtedy, kým depolarizujúci svalový relaxant nie je spojený s holinoreceptormi synapsie. Použitie anticholínesterázových činidiel s takým blokom je neúčinné, pretože Akumulácia AH iba posilní depolarizáciu. Depolarizing myorelaxanciá pomerne rýchlo rozdelí pseudocholínesterázy sérum, takže nie sú protilátky, ale čerstvá krv alebo čerstvé mrazená plazma.

Takýto SLE, založený na depolarizácii synapsie, sa nazýva prvá fáza depolarizačného bloku. Avšak, vo všetkých prípadoch, a to aj jedno podanie depolarizujúcich myorelaxancií, nehovoriac o podávaní opakovaných dávok v koncovej doske tieto zmeny sú detekované spôsobené počiatočné depolarizáciou blokády, ktorý potom vedie k rozvoju blokády typu nedepolarizujúce. Ide o takzvanú druhú fázu účinku (podľa staršej terminológie - "dvojitý blok") depolarizujúcich svalových relaxancií. Mechanizmus druhej fázy účinku zostáva jedným z tajomstiev farmakológie. Druhá fáza účinku môže byť eliminovaná anticholínesterázovými liekmi a zhoršená nedepolarizujúcimi svalovými relaxanciami.

Pre charakterizáciu NMB relaxancium sa používajú pri použití takých ukazovateľov ako je nástup účinku (doba od podania až do konca plného bloku), dobu trvania (doba trvania úplného bloku) a doba zotavenie (čas do 95% zotavenia neuromuskulárnej vedenia). Presné hodnotenie týchto charakteristík sa uskutočňuje na základe myogénnych štúdií s elektrickou stimuláciou a je do značnej miery závislé od dávky svalovej relaxancie.

Klinicky je nástupom účinku čas, počas ktorého sa intubácia trachey môže uskutočniť za komfortných podmienok; doba trvania bloku je čas, počas ktorého je potrebná ďalšia dávka svalovej relaxancie na predĺženie účinnej myoplegie; doba regenerácie je čas, kedy môže byť trachea extubovaná a pacient bude schopný adekvátne samovzdušňovať.

Na posúdenie účinnosti relaxačného svalu sa zaviedla hodnota "účinnej dávky" ED95. Dávka MP potrebná na 95% potlačenie kontraktilnej odozvy odbočujúceho svalu palca v reakcii na podráždenie ulnárneho nervu. Na intubáciu trachey sa zvyčajne používa 2 alebo dokonca 3 ED95.

Farmakologické účinky depolarizujúcich svalových relaxantov

Jediným predstaviteľom skupiny depolarizujúcich svalových relaxancií je suxametóniumchlorid. Je tiež jediným JIC ultra krátkej akcie.

Účinné dávky svalových relaxancií

Liek	EDg5, mg / kg (dospelí)	Odporúčané dávky pre intubáciu, mg / kg
Pankuróniumbromid	0,067	0,06-0,08
Tubocurarínchlorid	0,48	0,5
Hexa-bromid	0043	0,1
Atlasový besylát	0,21	0,4-0,6
Chlorid miwakúrie	0,05	0.07
Cis-tetracyklín besylát	0,305	0.2
Rokuróniový bromid	0,29	0.15
Suxamethóniumchlorid	1-2	0.6

Uvoľňovanie kostrových svalov je hlavným farmakologickým účinkom tohto lieku. Účinok miorelaksiruyuschee spôsobený suxametóniumchloridom je charakterizovaný nasledujúcim účinkom: úplné NMB sa vyskytuje v priebehu 30-40 sekúnd. Trvanie blokády je pomerne krátke, zvyčajne 4-6 minút;

• Prvá fáza depolarizačného bloku je sprevádzaná konvulzívnymi záškubmi a kontrakciami svalov, ktoré začínajú od okamihu ich zavedenia a ustúpia po približne 40 sekundách. Pravdepodobne je tento jav spojený so súčasnou depolarizáciou väčšiny neuromuskulárnych synapsií. Svalová fibrilácia môže spôsobiť pre pacienta množstvo negatívnych dôsledkov, a preto sa na ich prevenciu používajú (s väčším alebo menším úspechom) rôzne metódy prevencie. Najčastejšie ide o predchádzajúce zavedenie malých dávok nedepolarizujúcich relaxancií (tzv. Precurarization). Hlavné negatívne účinky svalovej fibrilácie sú nasledujúce dve charakteristiky liečiv tejto skupiny:
  • výskyt pooperačnej bolesti svalov u pacientov;
  • po podaní depolarizujúcich svalových relaxancií dochádza k uvoľňovaniu draslíka, čo môže s počiatočnou hyperkalémiou viesť k závažným komplikáciám až po zastavenie srdca;
  • vývoj druhej fázy účinku (vývoj nedepolarizačnej jednotky) sa môže prejaviť nepredvídateľným predĺžením bloku;
  • nadmerné predĺženie bloku sa pozoruje tiež s kvalitatívnym alebo kvantitatívnym nedostatkom pseudocholínesterázy, enzýmu, ktorý zničí suxametóniumchlorid v tele. Táto patológia sa vyskytuje u 1 z 3 000 pacientov. Koncentrácia pseudocholínesterázy sa môže znížiť v tehotenstve, ochoreniach pečene a pod vplyvom určitých liekov (neostigmín metylsulfát, cyklofosfamid, mechloretamín, trimetafán). Okrem toho, že ovplyvňuje kontraktilitu kostrových svalov suxametónium, chlorid spôsobuje ďalšie farmakologické účinky.

Depolarizujúce relaxančné činidlá môžu zvýšiť vnútroočný tlak. Preto by sa mali používať s opatrnosťou u pacientov s glaukómom a u pacientov s penetračnými ranami, ak je to možné, ich oči sa musia vyhnúť.

Úvod suxametónium chlorid môže vyvolať nástup malígnej hypertermie - akútny hypermetabolic syndróm prvýkrát popísaná v roku 1960 sa predpokladalo, že sa vyvíja v dôsledku nadmerného uvoľňovanie iónov vápnika zo sarkoplazmatického retikula, ktorý je sprevádzaný tuhosťou svalu a zvýšenou produkciou tepla. Základom vzniku malígnej hypertermie sú genetické defekty kanálov uvoľňujúcich vápnik, ktoré sú autozomálne dominantné. Ako priamy stimul vyvolávajúce patologický proces môže pôsobiť depolyaruzuyuschie relaxanciá typu suxametónium chlorid a niektoré inhalačných anestetík.

Suxamethóniumchlorid stimuluje nielen N-cholínergné receptory neuromuskulárnej synapsie, ale aj cholinergné receptory iných orgánov a tkanív. To je obzvlášť zrejmé v jeho účinku na CAS v podobe zvýšenia alebo zníženia krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Metabolit suxametóniumchlorid, sukcinylmonocholín, stimuluje M-holinoretseptorový sinoatriálny uzol, ktorý spôsobuje bradykardiu. Niekedy suxametóniumchlorid spôsobuje nodulárnu bradykardiu a ventrikulárne ektopické rytmy.

Suxamethóniumchlorid je častejšie než iné svalové relaxanciá uvedené v literatúre v súvislosti s výskytom prípadov anafylaxie. Predpokladá sa, že môže pôsobiť ako skutočný alergén a spôsobuje tvorbu antigénov v ľudskom tele. Predovšetkým bola preukázaná prítomnosť IgE protilátok (IgE-imunoglobulínov triedy E) na kvartérne amóniové skupiny molekuly suxamethóniumchloridu.

Farmakologické účinky nedepolarizujúcich relaxačných svalov

Nedepolarizácia zahŕňa krátkodobé, stredne a dlho pôsobiace svalové relaxancie. V súčasnosti sa najčastejšie v klinickej praxi používajú lieky so steroidnými a benzylizochinolínovými radmi. Svalový relaxačný účinok nedepolarizujúcich svalových relaxancií je charakterizovaný týmito faktormi:

• pomalší v porovnaní so suxametóniumchloridom, nástup HMB: v priebehu 1-5 minút, v závislosti od typu lieku a jeho dávky;
• značná doba trvania NMB, ktorá prekračuje trvanie depolarizujúcich liekov. Trvanie účinku je od 12 do 60 minút a závisí vo veľkej miere od typu liekov;
• na rozdiel od depolarizujúcich blokátorov, podávanie LS nedepolarizačnej série nie je sprevádzané fibriláciou svalov a v dôsledku toho pooperačnou bolesťou svalov a uvoľňovaním draslíka;
• koniec HMB s úplným zotavením sa môže urýchliť podaním anticholínesterázových liekov (neostigmín metylsulfát). Tento proces sa nazýva dekurácia - obnovenie neuromuskulárnej funkcie podaním inhibítorov cholínesterázy;
• jedným z nevýhod väčšiny nedepolarizujúcich svalových relaxancií je väčšia alebo menšia kumulácia všetkých liečiv tejto skupiny, čo vedie k zle predpokladanému zvýšeniu trvania bloku;
• Ďalšou významnou nevýhodou týchto liečiv je závislosť charakteristík indukovaného HMB na funkcii pečene a / alebo obličiek v súvislosti s mechanizmami ich eliminácie. U pacientov so zhoršenou funkciou týchto orgánov sa môže výrazne zvýšiť doba trvania bloku a najmä obnovenie NRM;
• Použitie nedepolarizujúcich svalových relaxancií môže byť sprevádzané javmi reziduálnej klarizácie, t.j. Rozšírenie SSC po obnovení NRM. Tento jav, ktorý významne komplikuje priebeh anestézie, súvisí s nasledujúcim mechanizmom.

Po obnovení NRM počet postsynaptických cholinergných receptorov ďaleko presahuje ich počet potrebný na obnovenie svalovej aktivity. Takže aj v obvyklých dávok dýchacích sily, kapacity pľúc, test držanie hlavy po dobu 5 sekúnd a iných klasických skúšok ukazujúcich na úplné zastavenie NMB, až do 70-80% receptorov môžu byť stále obsadená nedepolarizujúce myorelaxanciá, čo zachová schopnosť znovu vývoji NMB , Klinické a molekulové zotavenie NRM teda nie je rovnaké. Klinicky môže byť 100%, ale 70% receptory postsynaptickej membrány tak obsadené molekulami MP, a síce plne renovovať klinicky, že stále ešte nie je na molekulárnej úrovni. Zároveň svalové relaxanty strednej dĺžky uvoľňujú receptory na molekulárnej úrovni oveľa rýchlejšie v porovnaní s dlhodobo pôsobiacimi liekmi. Vývoj tolerancie na MP je zaznamenaný iba vtedy, keď sa používajú v intenzívnej starostlivosti s dlhodobou (po dobu niekoľkých dní) neustáleho podávania.

Nedepolarizujúce svalové relaxancie majú tiež ďalšie farmakologické účinky v tele.

Rovnako ako suxametóniumchlorid, môžu stimulovať uvoľňovanie histamínu. Tento efekt môže byť spojený s dvoma základnými mechanizmami. Prvý, skôr vzácny, je spôsobený vývojom imunologickej reakcie (anafylaktická). V tomto prípade sa antigén-MP viaže na špecifické imunoglobulíny (Ig), zvyčajne IgE, ktorý je fixovaný na povrchu žírnych buniek a stimuluje uvoľňovanie endogénnych vazoaktívnych látok. Komplementárna kaskáda nie je zapojená súčasne. Okrem histamínu zahŕňajú endogénne vazoaktívne látky proteázy, oxidačné enzýmy, adenozín, tryptázu a heparín. Ako extrémny prejav sa na to reaguje anafylaktický šok. V rovnakej dobe, spôsobené týmito činidlami myokardu depresie, periférnu vazodilatáciu, prudký nárast priepustnosti kapilár a koronárnej tepny spazmy je príčinou ťažkej hypotenzii a dokonca aj zástava srdca. Imunologická reakcia sa zvyčajne pozoruje, ak bol skôr tento svalový relaxant podaný pacientovi a následne už bola stimulácia produkcie protilátok.

Uvoľňovanie histamínu počas podávania nedepolarizujúceho MP je spojené hlavne s druhým mechanizmom - priamym chemickým účinkom liekov na žírne bunky bez účasti na interakcii povrchovej Ig (anafylaktoidná reakcia). Preto sa nevyžaduje predbežná senzibilizácia.

Spomedzi všetkých príčin alergických reakcií na celkovú anestéziu sa MP nachádza na 1. Mieste: 70% všetkých alergických reakcií v anestézii je spojených s MP. Veľké multicentrickej analýza závažnej alergickej reakcie v anestéziológii vo Francúzsku ukázala, že život ohrozujúce reakcie sa vyskytujú s frekvenciou v rozmedzí od asi 1: 3500 až 1: 10 000 anestéziu (zvyčajne 1: 3500), a polovica z nich boli spôsobené imunologické reakcie a chemického polovicu.

Súčasne bolo 72% imunologických reakcií pozorovaných u žien a 28% u mužov a 70% týchto reakcií bolo spojených so zavedením MP. Vo väčšine prípadov (43% prípadov) spôsobiť imunologické reakcie bol chlorid suxametónia, 37% bolo spojené s podávaním vekuróniumbromidu, 6,8% - zavedenie atracurium besylát a 0,13% - pancuronium bromid.

Prakticky všetky svalové relaxancie môžu mať viac alebo menej vplyv na obehový systém. Hemodynamické poruchy pri použití rôznych MP môžu mať nasledujúce dôvody:

• gangliový blok - depresia šírenia impulzov v sympatických gangliách a vazodilatácia arteriolov s arteriálnou hypertenziou a znížením tepovej frekvencie (chlorid tubokurarínu);
• blok muskarínového receptora - vagolytický účinok so znížením srdcovej frekvencie (panuróniumbromid, rokuróniumbromid);
• vagomimetichesky účinok - zvýšená srdcová frekvencia a arytmia (chlorid suksametoniya);
• blokáda resyntézy norepinefrínu v sympatických synapsách a myokard so zvýšenou srdcovou frekvenciou (pancuronium bromid, vecuronium bromid);
• uvoľňovanie histamínu (suxametóniumchlorid, tubokurarínchlorid, myvakúria chlorid, atracurium bezylát).

Farmakokinetika

Všetky kvartérne amóniové deriváty, ktoré obsahujú nedepolarizujúce svalové relaxanty, sú slabo absorbované v zažívacom trakte, ale dostatočne dobre zo svalového tkaniva. Rýchly účinok sa dosiahne s / v ceste podania, ktorý je hlavným v anestéznej praxi. Veľmi zriedkavo je podávanie suxametóniumchloridu v / m alebo pod jazykom. V tomto prípade je začiatok jeho pôsobenia predĺžený o 3-4 krát v porovnaní s IV. Zo systémového obehu musia svalové relaxancie prechádzať cez extracelulárne priestory na miesto pôsobenia. To súvisí s určitým oneskorením v rýchlosti rozvoja ich myoparalytického účinku, čo je definitívne obmedzenie kvartérnych amóniových derivátov v prípade núdzovej intubácie.

Miorelaxanty sa rýchlo distribuujú do orgánov a tkanív tela. Keďže svalové relaxancie pôsobia hlavne v oblasti neuromuskulárnych synapsií, výpočet ich dávky je primárne založený na svalovej sile, nie na celkovej telesnej hmotnosti. Preto u obéznych pacientov je predávkovanie častejšie nebezpečné a u chudých pacientov - nedostatočná dávka.

Suxamethóniumchlorid sa vyznačuje najrýchlejším nástupom účinku (1 až 1,5 minúty), čo sa vysvetľuje jeho nízkou rozpustnosťou v tukoch. Medzi nedepolarizujúcimi MP má rocuróniový bromid (1-2 min) najvyššiu mieru vývoja účinku. Je to spôsobené rýchlym dosiahnutím rovnováhy medzi koncentráciou liekov v plazme a postsynaptickými receptormi, čo zabezpečuje rýchly vývoj HMB.

V tele, suxametónium pseudocholínesterázy chlorid rýchlo hydrolyzuje v sére cholínu a kyseliny jantárovej, s ktorým je extrémne krátke trvanie účinku tejto drogy (6-8 min). Metabolizmus je narušený hypotermiou a nedostatkom pseudocholínesterázy. Dôvodom pre tento nedostatok môže byť dedičné faktory: 2% pacientov, jeden z dvoch alel génu môže byť patologický pseudocholínesterázy ktorá predlžuje trvanie účinku až do 20-30 minút, a jeden pre 3000 zistené porušenie oboch alelách, čo má za následok NMB môže trvať až 6 -8 hodín. Naviac je pseudocholínesterázy redukčné aktivitu možno pozorovať v ochorení pečene, tehotenstvo, hypotyreózy, obličky a umelé obehu. V týchto prípadoch sa tiež zvyšuje trvanie lieku.

Rýchlosť metabolizmu chloridu myvakúrie, ako aj suxametóniumchloridu závisí hlavne od aktivity plazmatickej cholínesterázy. To nám dovoľuje predpokladať, že svalové relaxanciá nie sú kumulované v tele. Výsledkom metabolizmu je tvorba kvartérneho monoesteru, kvartérneho alkoholu a dikarboxylovej kyseliny. Len malé množstvo aktívnych liekov sa vylučuje nezmenené v moči a žlči. Mivakuriya chlorid sa skladá z troch stereoizomérov: trans-trans a cis-trans, čo predstavuje približne 94% svojej účinnosti a cis-cis izomér. Farmakokinetika dvoch hlavných izomérov (trans-trans a cis-trans) mivakurium chlorid spočíva v tom, že majú veľmi vysokú klírens (53 a 92 ml / min / kg) a spodnú distribučný objem (0,1 a 0,3 l / kg), takže Tl / 2 týchto dvoch izomérov je asi 2 minúty. Cis-cis-izomér má menej ako 0,1 násobok účinnosť ďalších dvoch izomérov, má malý distribučný objem (0,3 l / kg) a nízky klírens (iba 4,2 ml / min / kg), v súvislosti s tým, že T1 / 2 je 55 minút, ale spravidla neporušuje vlastnosti jednotky.

Vecuroniumbromid sa vo veľkej miere metabolizuje v pečeni s tvorbou aktívneho metabolitu - 5-hydroxy-rouxvicurónium. Avšak aj pri opakovanom podávaní neboli pozorované akumulácie liekov. Vekuróniumbromid sa vzťahuje na MP s priemerným trvaním.

Farmakokinetika atrakúrium besylát je unikátny vďaka povahe jeho metabolizmu: za fyziologických podmienok (normálna telesná teplota a pH) v tele atrakúrium besilátu molekuly podstúpi spontánne autodestrukční mechanizmus biologického rozkladu bez účasti enzýmu tak, že T1 / 2 je asi 20 min. Tento mechanizmus spontánnej biodegradácie liekov je známy ako eliminácia Hofmanna. Chemická štruktúra atracurium besylát obsahuje esterovou skupinu, tak asi 6% PM podrobí hydrolýze esteru. Vzhľadom k tomu, eliminácia atracurium besilátu je všeobecne organonezavisimym proces, jeho farmakokinetické parametre sa nelíši u zdravých jedincov a pacientov s poškodením pečene alebo obličiek. Tak, T1 / 2 u zdravých pacientov a pacientov v terminálnom štádiu zlyhaním pečene alebo obličiek, respektíve 19,9, 22,3 a 20,1 min.

Treba poznamenať, že atracurium bezylát sa má skladovať pri teplote 2 až 8 ° C. Pri izbovej teplote každý mesiac skladovanie znižuje výkon liekov v súvislosti s elimináciou Hofmann o 5-10%.

Žiaden z vytvorených metabolitov nemá blokujúci neuromuskulárny účinok. Súčasne jeden z nich laudanozín, keď je podávaný veľmi vysokým dávkam potkanom a psom, má konvulzívnu aktivitu. Avšak u ľudí bola koncentrácia laudanozínu, dokonca aj po niekoľkých mesiacoch infúzií, 3 krát nižšia ako prahová hodnota pre vývoj kŕčov. Konvulzívne účinky laudanozínu môžu mať klinický význam pri použití príliš vysokých dávok alebo u pacientov s hepatálnou insuficienciou, metabolizuje sa v pečeni.

Cisatracurium bezylát je jedným z 10 izomérov atracurium (11-cis-11'-cis-izomér). Preto je v organizme cisatracurium bezylát takisto podrobený Hoffmannovej organon-nezávislej eliminácii. Farmakokinetické parametre sú v podstate podobné farmakokinetickým parametrom atracurium bezylátu. Pretože je to silnejšia svalová relaxancia ako atracurium bezylát, podáva sa v menších dávkach a preto sa laudanozín vyrába v menších množstvách.

Približne 10% pankuróniumbromidu a pi-prokuroniumbromidu sa metabolizuje v pečeni. Jeden z metabolitov pankuróniumbromidu a pipekuróniumbromidu (3-hydroxypururónium a 3-hydroxypiperurónium) má približne polovicu aktivity pôvodného lieku. To môže byť jedným z dôvodov kumulatívneho účinku týchto liekov a ich dlhotrvajúceho myoparalytického účinku.

Procesy eliminácie (metabolizmus a vylučovanie) mnohých MP sú spojené s funkčným stavom pečene a obličiek. Ťažké poškodenie pečene môže oddialiť elimináciu takých liekov, ako je bromid vekurónium a rokuróniumbromid, čím sa zvyšuje ich T1 / 2. Obličky sú hlavným spôsobom vylučovania pankuróniumbromidu a pipekuróniumbromidu. Existujúce ochorenia pečene a obličiek by sa mali brať do úvahy aj pri použití suxametóniumchloridu. Výberovými činidlami pre tieto choroby sú atracurium bezylát a cisatrakurium bezylát v dôsledku charakteristickej eliminácie nezávislého na orgáne.

Kontraindikácie a upozornenia

Absolútne kontraindikácie používania MP pri použití počas manuálnej ventilácie anestézie, okrem známej precitlivenosti na lieky, č. Zaznamenali sa relatívne kontraindikácie pre použitie suxametóniumchloridu. Nemôžete:

• pacienti s poškodením očí;
• s ochoreniami, ktoré spôsobujú zvýšenie intrakraniálneho tlaku;
• s nedostatkom plazmatickej cholínesterázy;
• s ťažkými popáleninami;
• s traumatickou paraplegiou alebo poraneniami miechy;
• pri podmienkach spojených s rizikom malígnej hypertermie (kongenitálna a dystrofická myotónia, svalová dystrofia Duchenne);
• pacienti s vysokými hladinami draslíka v plazme a rizikom srdcových arytmií a zástavy srdca;
• deti.

Mnoho faktorov môže ovplyvniť vlastnosti BMS. Navyše, pri mnohých ochoreniach, najmä v nervovom systéme a svaloch, sa reakcia na podávanie MP môže značne meniť.

Vymenovanie MP deti má určité rozdiely týkajúce sa ako charakteristík vývoja nervosvalovej synapsie v prvých mesiacoch života, a zvláštnosti farmakokinetiky MP (zvýšenie objemu distribúcie a eliminácie liečiv spomaľuje).

Počas tehotenstva by mal byť chlorid sodný s opatrnosťou, pretože opakované injekcie liekov, ako aj prípadná prítomnosť atypickej pseudocholínesterázy vo fetálnej plazme môžu spôsobiť silnú inhibíciu NRM.

Použitie suxametóniumchloridu u starších pacientov nemá významné rozdiely v porovnaní s inými vekovými kategóriami dospelých.

[6], [7], [8]

Tolerancia a vedľajšie účinky

Vo všeobecnosti tolerancia MP závisí od takých vlastností liekov, ako je prítomnosť kardiovaskulárnych účinkov, schopnosť uvoľňovať histamín alebo spôsobiť anafylaxiu, schopnosť kumulovať, možnosť prerušenia blokády.

Histaminoliberácia a anafylaxia. Predpokladá sa, že anesteziológ sa môže raz priemerne stretnúť s ťažkou histamínovou odpoveďou, ale menej závažné chemicky spôsobené uvoľňovaním histamínových reakcií sa vyskytujú veľmi často.

Spravidla je reakcia na uvoľňovanie histamínu po podaní MP obmedzená na kožnú reakciu, aj keď tieto prejavy môžu byť oveľa závažnejšie. Zvyčajne sa tieto reakcie prejavia sčervenaním kože tváre a prsníkov, menej časté vyrážky na žihľavku. Takéto hrozivé komplikácie, ako je výskyt ťažkej arteriálnej hypotenzie, vývoj laryngo- a bronchospazmu, sú zriedkavé. Najčastejšie sú opísané pri použití suxametóniumchloridu a chloridu tubokurarínu.

Podľa frekvencie histamínového účinku môžu byť neuromuskulárne blokátory usporiadané podľa nasledujúceho poradia: suxametóniumchlorid> tubokurarínchlorid> miwakuria chlorid> atracuri bezilat. Ďalej je približne rovnaká schopnosť histaminolýzy bromidu vekurónového, pankuróniumbromidu, pipekuróniumbromidu, cisatracurium-bezylátu a rokuróniumbromidu. K tomu musíme dodať, že sa týka hlavne anafylaktoidných reakcií. Pokiaľ ide o skutočné anafylaktické reakcie, sú pomerne zriedkavé a najnebezpečnejšie sú suxametóniumchlorid a vekuróniumbromid.

Snáď najdôležitejšie pre anestéziológa je otázka, ako sa vyhnúť alebo obmedziť účinky histamínu pomocou MP. U pacientov s anamnézou alergie by mali byť použité myorelaxancií, ktoré nespôsobujú významné uvoľňovanie histamínu (vekuróniumbromidu, rokurónium, cisatrakuria besylát, bromid pankuróniom a pipekuroniya bromid). Na prevenciu účinku histamínu sa odporúčajú nasledujúce opatrenia:

• zaradenie antagonistov H1 a H2 do premedikácie av prípade potreby aj kortikosteroidov;
• zavedenie MP do centrálnej žily;
• rýchle zavedenie liekov;
• chov drog;
• premytie systému izotonickým roztokom po každej MP injekcii;
• Prevencia zmiešania MP v jednej striekačke s inými farmakologickými liekmi.

Použitie týchto jednoduchých techník na akúkoľvek anestéziu môže dramaticky znížiť počet prípadov histamínových reakcií na klinike, dokonca aj u pacientov s alergickou anamnézou.

Veľmi zriedkavá, menej predvídateľná a život ohrozujúca komplikácia suxametóniumchloridu je malígna hypertermia. Je to takmer 7 krát častejšie u detí ako u dospelých. Tento syndróm sa vyznačuje rýchlym nárastom telesnej teploty, výrazným zvýšením spotreby kyslíka a produkciou oxidu uhličitého. S rozvojom malígnej hypertermie sa odporúča rýchlo ochladiť telo, inhalovať 100% kyslík a kontrolovať acidózu. Dantrolén má rozhodujúcu úlohu pri liečbe syndrómu malígnej hypertermie. Liek blokuje uvoľňovanie vápenatých iónov zo sarkoplazmatického retikula, znižuje svalový tonus a tvorbu tepla. V zahraničí došlo v posledných dvoch desaťročiach k významnému zníženiu výskytu úmrtí vo vývoji malígnej hypertermie, ktorá je spojená s používaním dantrolénu.

Okrem alergických a hypertermických reakcií má suxametóniumchlorid množstvo ďalších vedľajších účinkov, ktoré obmedzujú jeho použitie. Sú to svalové bolesti, hyperkalemia, zvýšený vnútroočný tlak, zvýšená hodnota ICP, kardiovaskulárne účinky. V tomto ohľade existujú kontraindikácie pre jeho použitie.

Vo veľkej miere môže byť bezpečnosť používania MP počas anestézie zabezpečená monitorovaním NRM.

Interakcie

MP sa vždy používa vo forme rôznych kombinácií s inými farmakologickými látkami a nikdy sa nepoužíva v čistej forme. Poskytujú jedinú zložku celkovej anestézie - myoplegiu.

Priaznivé kombinácie

Všetky inhalačné anestetiká v rôznej miere zosilniť stupeň NMB indukovanú ako depolarizáciou a nedepolarizujúce činidiel. Tento účinok je menej výrazný v oxidovom dusíku. Halotan jednotka spôsobuje predĺženie 20% a enfluran a izofluranu - 30%. V tomto ohľade je použitie inhalačných anestetík, ako anestetikum zložka sa preto musí znížiť dávkovanie ako v MP intubácii (ak je použitý pre inhaláciu anestetík, pre indukciu) a podporu pri podávaní vo forme bolusu alebo kontinuálnou infúziou MP rýchlosti výpočtu. Ak sa používajú inhalačné anestetiká, dávky MP sa zvyčajne znížia o 20 až 40%.

Predpokladá sa, že použitie ketamínu na anestéziu tiež spôsobuje zosilnenie účinkov nedepolarizujúceho MP.

Takéto kombinácie môžu znížiť dávky použitých MP, a preto znižujú riziko možných vedľajších účinkov a nákladov týchto činidiel.

[9], [10], [11], [12], [13]

Kombinácie, ktoré si vyžadujú osobitnú pozornosť

Inhibítory cholínesterázy (neostigmín metylsulfát) sa používajú na dekararizáciu pomocou depolarizujúcich MP, ale významne predlžujú prvú fázu depolarizačného bloku. Preto ich použitie je odôvodnené len v druhej fáze depolarizačného bloku. Treba poznamenať, že toto sa vo výnimočných prípadoch odporúča kvôli nebezpečenstvu opakovania. Rekurarizatsiya - opakovaná ochrnutie kostrových svalov, prehĺbenie reziduálneho účinku MP pod vplyvom nepriaznivých faktorov po obnovení adekvátneho nezávislého dýchania a tónu kostrových svalov. Najčastejším dôvodom recidívy je použitie anticholínesterázových liekov.

Treba poznamenať, že pri použití metilizosulfátu neostigmínu na dekuriáciu sa okrem nebezpečenstva vzniku recidívy môže vyskytnúť aj množstvo závažných vedľajších účinkov, ako napríklad:

• bradykardia;
• zvýšená sekrécia;
• stimulácia hladkých svalov:
  • intestinálna peristaltika;
  • bronchospazmus;
• nevoľnosť a vracanie;
• centrálne efekty.

Mnoho antibiotík môže narušiť mechanizmus NMP a potenciovať HMB pri použití MP. Najsilnejším účinkom je polymyxín, ktorý blokuje iónové kanály acetylcholínových receptorov. Aminoglykozidy znižujú citlivosť postsynaptickej membrány na AX. Tobramycín môže mať priamy účinok na svaly. Podobné účinky majú taktiež také antibiotiká ako linkomycín a klindamycín. V tomto ohľade by sa malo vždy, keď je to možné, predísť predpísaniu vyššie uvedených antibiotík bezprostredne pred chirurgickým zákrokom alebo počas chirurgického zákroku, pričom sa namiesto toho použijú iné lieky tejto skupiny.

Treba mať na pamäti, že HMB potencuje nasledujúce lieky:

• antiarytmiká (antagonisty vápnika, chinidín, prokaínamid, propranolol, lidokaín);
• kardiovaskulárne lieky (iba nitroglycerín ovplyvňuje účinky pankuróniumbromidu);
• diuretiká (furosemid a prípadne tiazidové diuretiká a manitol);
• lokálne anestetiká;
• síran horečnatý a uhličitan lítny.

Naproti tomu v prípade predĺženého predchádzajúceho užívania antikonvulzív, fenytonu alebo karbamazepínu je účinok nedepolarizujúcich MP oslabený.

[14], [15], [16], [17]

Nežiaduce kombinácie

Keďže svalové relaxanciá sú slabé kyseliny, medzi nimi môžu vznikať chemické interakcie, keď sa zmiešajú s alkalickými roztokmi. Takáto interakcia nastáva, keď sa vstrekne svalová striekačka a hypnotiká do jednej injekčnej striekačky s tiopental sodnou, ktorá často spôsobuje ťažké depresie krvného obehu.

V tomto ohľade nemiešajte svalové relaxanciá s akýmikoľvek inými liekmi okrem odporúčaných rozpúšťadiel. Navyše pred a po podaní svalovej relaxancie je potrebné ihlu alebo kanylu umyť neutrálnymi roztokmi.