Príznaky amyloidózy

Príznaky amyloidózy sú rôzne a závisia od lokalizácie amyloidných usadenín a ich prevalencie. Lokalizované formy amyloidózy, ako je kožná amyloidóza, sú dlhodobo asymptomatické, rovnako ako senilná amyloidóza, pri ktorej sa amyloidné usadeniny v mozgu, pankrease a srdci často zistia až pri pitve.

Príznaky amyloidózy sa zosilňujú pri postihnutí obličiek, najčastejšej lokalizácii amyloidu. Postupné šírenie amyloidných usadenín a zapojenie cievnej steny do procesu spôsobuje rozvoj hlavných príznakov renálnej amyloidózy. Patrí medzi ne zvyšujúca sa proteinúria s typickým výskytom nefrotického syndrómu, postupný pokles prietoku krvi, pokles glomerulárnej filtrácie, azotémia a často nefrogénna arteriálna hypertenzia. V prípadoch sekundárnej amyloidózy môžu pretrvávať prejavy základného ochorenia, pri ktorom sa amyloidóza vyvinula. Klinický obraz v tomto prípade nadobúda zvláštny charakter, pri ktorom môžu byť príznaky nefropatie, najmä začínajúce, sotva viditeľné.

Proteinúria, najdôležitejší a najspoľahlivejší príznak renálnej amyloidózy, sa vyvíja vo všetkých svojich formách, ale najcharakteristickejšia a najvýraznejšia je pri sekundárnej amyloidóze, keď sa vyskytuje v 64 – 72 % prípadov. Proteinúriu možno zistiť v rôznych časoch: v prvých 3 rokoch aj po 10 rokoch základného ochorenia. Proteinúria spravidla pretrváva počas vývoja chronického zlyhania obličiek vrátane jeho terminálneho štádia. Dlhodobá strata bielkovín obličkami, ako aj množstvo ďalších faktorov (zvýšený rozklad bielkovín v tele, znížená absorpcia a niekedy aj zvýšené vylučovanie bielkovín gastrointestinálnym traktom) vedú k rozvoju hypoproteinémie s hypoalbuminémiou a s ňou spojeným syndrómom edému. Kombinácia masívnej proteinúrie s ťažkým edémom je charakteristickým klinickým príznakom renálnej amyloidózy. Dysproteinémia sa vyvíja súčasne s hypoproteinémiou a niekedy aj pred ňou. Jej povaha môže závisieť od charakteristík ochorenia, pri ktorom sa amyloidóza vyvinula, ale samotná amyloidóza je často sprevádzaná viditeľnou, hoci nešpecifickou zmenou pomeru medzi rôznymi frakciami plazmatických bielkovín. Spolu s výraznou dysproteinémiou má väčšina pacientov zmenené sedimentačné testy, ako aj zvýšenie ESR, čo môže byť dôsledkom dysproteinémie.

Veľmi častým príznakom závažnej amyloidózy je hyperlipidémia. Zvýšené hladiny cholesterolu s nerovnováhou lipoproteínového pomeru a zvýšením β-lipoproteínov a triglyceridov v krvi môžu byť pomerne významné, najmä u detí, hoci nie v takej vysokej miere ako pri nefrotickom variante chronickej glomerulonefritídy. Hypercholesterolémia zvyčajne pretrváva u vyčerpaných pacientov aj v uremickom štádiu spolu s vysokou proteinúriou a edémom. Takáto kombinácia masívnej proteinúrie, hypoproteinémie s hypoalbuminémiou, hypercholesterolémie a edému, ktoré tvoria klasický nefrotický syndróm, je veľmi charakteristická pre renálnu amyloidózu. Nefrotický syndróm sa vyvíja v priemere u 60 % pacientov s renálnou amyloidózou. Nefrotický syndróm spôsobený amyloidózou sa môže vyskytovať klasicky alebo bez edému, ako aj v kombinácii s arteriálnou hypertenziou a príznakmi poškodenia pečene, sleziny, nadobličiek, gastrointestinálneho traktu a pankreasu. Najtypickejším je postupný rozvoj nefrotického syndrómu po dlhodobom štádiu miernej proteinúrie, ktorá môže trvať veľmi dlho. Toto odlišuje renálnu amyloidózu od chronickej glomerulonefritídy, pri ktorej sa nefrotický syndróm často vyskytuje na začiatku ochorenia a následne recidivuje. Treba poznamenať, že u niektorých pacientov s amyloidózou sa môže objavenie sa tohto syndrómu, vyvolaného interkurentnou infekciou, prechladnutím, traumou, účinkami liekov, očkovaním alebo exacerbáciou základného ochorenia, zdať tiež náhle. Ak predchádzajúce štádium amyloidózy nebolo zistené včas, opuchy a výrazná proteinúria sa môžu mylne považovať za príznaky akútnej glomerulonefritídy alebo exacerbácie chronickej. Výskyt nefrotického syndrómu, rovnako ako pri iných nefropatiách, naznačuje závažnosť poškodenia obličiek. Jeho priebeh pri amyloidóze sa vyznačuje pretrvávaním a skorou rezistenciou na rôzne diuretiká. Spontánne remisie, hoci sú opísané, sú zriedkavé. Okrem proteinúrie sa zisťuje množstvo ďalších zmien v moči, ktoré tvoria močový syndróm. Sú menej významné a v porovnaní s inými nefropatiami sú slabo vyjadrené. Zvyčajne sa v súlade so stupňom proteinúrie zisťujú hyalínové a menej často granulované valce, ktoré dávajú ostro pozitívnu PAS reakciu. Nemajú hlavné vlastnosti amyloidu: metachromáziu s kryštálovou violeťou a dichroizmus. Pomerne často sa zisťuje pretrvávajúca mikrohematúria, niekedy makrohematúria. Leukocytúria sa môže vyskytnúť so sprievodnou pyelonefritídou alebo bez nej. Pri amyloidóze možno zistiť lipidúriu s prítomnosťou dvojlomných kryštálov v močovom sedimente.

Poškodenie renálneho tubulárneho aparátu pri amyloidóze nebolo dostatočne preskúmané, ale ukladanie amyloidu v dreni obličiek môže viesť k polyúrii a rezistencii na vazopresín, ťažkostiam s reabsorpciou vody v zberných kanálikoch a tubulárnej acidóze, ktorú nemožno korigovať bikarbonátom. Pri amyloidóze renálna dysfunkcia nie vždy odráža stupeň histologického zaťaženia amyloidom. Vylučovacia funkcia obličiek môže byť zachovaná pri nefrotickom syndróme, čo naznačuje významné usadeniny amyloidu. Zvyčajne sa zlyhanie obličiek pri amyloidóze klinicky nelíši od chronického zlyhania obličiek iných etiológií a je charakterizované pomaly sa rozvíjajúcou azotémiou so všetkými jej známymi príznakmi. Často sa vyskytuje v kombinácii s vysokou proteinúriou a absenciou nefrogénnej arteriálnej hypertenzie. Rýchly pokles glomerulárnej filtrácie pri amyloidóze môže byť spojený s trombózou renálnych žíl, ktorú môže uľahčiť ťažká dehydratácia v dôsledku nekontrolovaného užívania diuretík. Klinické prejavy poškodenia obličiek pri dedičných formách amyloidózy v mnohom pripomínajú nefropatiu pri sekundárnej amyloidóze, ale zvyčajne sú kombinované s poškodením iných orgánov a systémov (príznaky periodického ochorenia, hypertenzný syndróm, rôzne alergické prejavy).

Až donedávna sa postihnutie obličiek v procese primárnej amyloidózy nepovažovalo za charakteristické, pretože sa zvyčajne zaznamenáva poškodenie iných orgánov a systémov (srdce, nervový systém, gastrointestinálny trakt). Pri primárnej amyloidóze je proces, s výnimkou lokálnej, vždy generalizovaný, často s prevládajúcou patológiou jedného alebo druhého orgánu alebo systému.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému sa pozoruje u všetkých pacientov s primárnou amyloidózou. Do procesu môžu byť zapojené arteriálne a venózne cievy akéhokoľvek kalibru. Patológia srdca sa vyznačuje veľkým množstvom nešpecifických príznakov: dýchavičnosť, palpitácie, bolesť na hrudníku, zmeny hraníc a tónov, arytmie, príznaky jednej alebo druhej srdcovej chyby alebo infarktu myokardu, perikarditída. EKG obraz je tiež pestrý a nešpecifický. Je dôležité zdôrazniť, že poškodenie srdca je typické pre primárnu generalizovanú amyloidózu a srdcové zlyhanie je často priamou príčinou smrti. V prípade nejasnej etiológie srdcového zlyhania, najmä u starších pacientov, a jeho rezistencie na liečbu, by sa mala vždy zvážiť srdcová amyloidóza.

Poškodenie pľúc sa pozoruje u polovice pacientov a prejavuje sa dýchavičnosťou, hemoptýzou, hemoragickými infarktmi, recidivujúcou pneumóniou, pľúcnou insuficienciou, rozvojom fibrotizujúcej alveolitídy a alveolárno-kapilárneho bloku. Kombinácia so srdcovým zlyhaním zhoršuje obraz ochorenia a komplikuje diagnostiku pľúcnej patológie, avšak progresívna dýchavičnosť, recidivujúca pneumónia spolu s ďalšími klinickými príznakmi nám umožňujú podozrenie na pľúcnu amyloidózu.

Viac ako polovica pacientov má zmeny v gastrointestinálnom trakte: bolesti brucha, zápcha striedajúca sa s hnačkou, plynatosť, vracanie, nevoľnosť, atónia čriev a žalúdka, amyloidné vredy s rozvojom peritonitídy atď. Obzvlášť typická je makroglosia s prasklinami a preležaninami, dĺžka jazyka môže dosiahnuť 15 cm alebo viac. Zväčšený jazyk môže viesť k dyzartrii, slineniu, dysfágii a dokonca k úplnej neschopnosti žuť a prehĺtať jedlo.

U polovice pacientov sa vyskytujú aj lézie sleziny a lymfatických uzlín. Výrazné zväčšenie lymfatických uzlín zvyčajne slúži ako základ pre podozrenie na lymfogranulomatózu, sarkoidózu, tuberkulózu, ale stojí za zváženie aj pravdepodobnosť amyloidnej genézy ich zväčšenia. Zapojenie pečene a sleziny do procesu sa vyznačuje zväčšením a zhutnením orgánov s malou bolesťou a relatívnym zachovaním funkcií. Medzi kazuistické prípady môže patriť výskyt portálnej hypertenzie a zlyhania pečene. Lézie nadobličiek možno podozrievať pri pretrvávajúcej hypotenzii a adynamii. Arteriálna hypertenzia je extrémne zriedkavá, pretože poškodenie obličiek je na rozdiel od sekundárnej amyloidózy menej časté (približne 40 %) a menej výrazné.

Pri postihnutí pankreasu sa môže vyvinúť latentný diabetes mellitus a zmeny v aktivite pankreatických enzýmov. V terminálnom (uremickom) štádiu ochorenia sa pri sekundárnej amyloidóze môžu objaviť neurologické príznaky charakteristické pre určité formy dedičnej primárnej amyloidózy.

Pri amyloidóze sa pozoruje aj hyperfibrinogenémia, trombocytóza, anémia (častejšie pri chronickom zlyhaní obličiek alebo ako prejav ochorenia, pri ktorom sa amyloidóza vyvinula), plazmocytóza kostnej drene, zvýšenie obsahu hexozamínov a zníženie hladiny vápnika v krvnom sére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]