Príznaky apendicitídy: čomu venovať pozornosť?

Medzi prvé príznaky apendicitídy patrí periumbilická kolika. Lokalizovaná bolesť sa zhoduje s podráždením parietálneho peritonea. Bolesť sa zvyšuje v priebehu 24 hodín a je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a stratou chuti do jedla. [ 1 ] V 3,5 % prípadov apendicitídy spôsobuje hlboká palpácia ľavej bedrovej jamy bolesť v pravej bedrovej jame, ktorá sa nazýva Rovsingov príznak. [ 2 ] Ak má pacient pozitívny Rovsingov príznak, na potvrdenie diagnózy sa použije prehltnutie bária. Spočiatku sa zistilo, že metóda prehltnutia bária má 95 % presnosť. [ 3 ]

Príznaky, ktoré umožňujú diagnózu

Bolesť brucha je hlavnou sťažnosťou pacientov s akútnou apendicitídou. Diagnostickú sekvenciu kolikovej centrálnej bolesti brucha, po ktorej nasleduje vracanie a migrácia bolesti do pravej bedrovej jamy, prvýkrát opísal Murphy, ale môže byť prítomná iba u 50 % pacientov. Pacient typicky opisuje periumbilickú koliku, ktorej intenzita sa zvyšuje počas prvých 24 hodín, stáva sa konštantnou a ostrou a migruje do pravej bedrovej jamy. Počiatočná bolesť je prenesená bolesť vyplývajúca z viscerálnej inervácie stredného čreva a lokalizovaná bolesť je spôsobená postihnutím parietálneho peritonea po progresii zápalového procesu. Strata chuti do jedla je často dominantným znakom a zápcha a nevoľnosť sú bežné. Nadmerné vracanie môže naznačovať rozvoj generalizovanej peritonitídy po perforácii, ale zriedkavo je hlavným znakom jednoduchej apendicitídy. Metaanalýza symptómov a znakov spojených s prejavmi akútnej apendicitídy nedokázala identifikovať žiadny diagnostický znak, ale ukázala, že migrácia bolesti bola spojená s diagnózou akútnej apendicitídy.[ 4 ]

Tento klasický priebeh môže byť ovplyvnený vekom pacienta a anatomickou polohou slepého čreva. Pacienti v extrémnom veku môžu predstavovať diagnostické problémy kvôli nešpecifickej prezentácii, často s jemnými klinickými znakmi. Dojčatá a malé deti sa často zdajú byť uzavreté a starší dospelí môžu pôsobiť zmätene. U týchto pacientov je nevyhnutné vysoké podozrenie na akútnu apendicitídu.

Anatomické aspekty prejavov akútnej apendicitídy

Slepé črevo je rúrkovitý útvar, ktorý sa pripája k spodnej časti slepého čreva v mieste, kde doň vstupuje baktéria taeniae coli. U dospelých je dlhý približne 8 – 10 cm a predstavuje nedostatočne vyvinutý distálny koniec veľkého slepého čreva, aký sa vyskytuje u iných zvierat. U ľudí sa považuje za zakrpatený orgán a akútny zápal tohto útvaru sa nazýva akútna apendicitída.

• Retrocekálna/retrokolická (75 %) – často sa prejavuje bolesťou v pravej bedrovej oblasti a citlivosťou pri vyšetrení. Svalová rigidita a citlivosť pri hlbokej palpácii často chýbajú kvôli ochrane nadľahlým slepým črevom. V tejto polohe môže byť bedrový sval podráždený, čo spôsobuje flexiu bedrového kĺbu a zvýšenú bolesť pri extenzii bedrového kĺbu (príznak natiahnutia bedrového svalu).
• Subcekum a panvová oblasť (20 %) – môže prevládať bolesť v suprapubickej oblasti a časté močenie. Hnačka môže byť dôsledkom podráždenia konečníka. Citlivosť brucha môže chýbať, ale na pravej strane môže byť prítomná citlivosť konečníka alebo vagíny. Pri analýze moču môžu byť prítomné mikroskopická hematúria a leukocyty.
• Pre- a postileálne (5 %) – prejavy a príznaky môžu chýbať. Vracanie môže byť závažnejšie a hnačka môže byť dôsledkom podráždenia distálneho ilea.

Štúdia poskytuje pomerne jasný obraz vo forme špecifických symptómov. Je ich opísaných viac ako dvesto, ale nie všetky majú absolútnu diagnostickú spoľahlivosť, ale súčasná kombinácia troch alebo štyroch z nich už jasne naznačuje rozvoj apendicitídy.

Prieskum

Pacient sa často prejavuje začervenaním, suchosťou jazyka a súvisiacim zápachom z úst. Horúčka (do 38 °C) s tachykardiou nie je nezvyčajná. Vyšetrenie brucha odhalí lokalizovanú citlivosť a stuhnutosť svalov po lokalizácii bolesti v pravej bedrovej jamke. Prítomná je spätná citlivosť, ale nemala by sa vyvolávať, aby sa predišlo vyrušeniu pacienta. Pacienti často zistia, že pohyb bolesť zvyšuje, a ak sú požiadaní o kašeľ, bolesť je často lokalizovaná v pravej bedrovej jamke. Miesto maximálnej citlivosti sa často označuje ako nad McBurneyho bodom, čo je dve tretiny čiary vedenej od pupka k prednej hornej bedrovej chrbtici. Rektálne a vaginálne vyšetrenia môžu byť normálne, hoci sa môže vyskytnúť citlivosť na pravej strane, najmä v panvovom výbežku. Citlivosť pri rektálnom vyšetrení môže naznačovať, ale nie je diagnostickou pre apendicitídu. Perkučná citlivosť, ochranná a spätná citlivosť sú najspoľahlivejšími klinickými nálezmi naznačujúcimi diagnózu akútnej apendicitídy.

Hlavnými a absolútne patognomickými z nich sú napätie prednej brušnej steny (obranný príznak) a pozitívny Schetkin-Blumbergov príznak v pravej bedrovej oblasti. Z ďalších príznakov apendicitídy sa najviac rozpoznali tieto:

• Bartomierov-Michelsonov príznak. Pacient je uložený na ľavom boku. Pri palpácii pravej bedrovej oblasti sa objavuje bolesť, ktorá sa v porovnaní s počiatočnou lokalizáciou posúva viac mediálne.
• Voskresenského príznak. Pacient leží na chrbte. Košeľa je vytiahnutá ľavou rukou a pravou rukou je presunutá z epigastria na pravú stranu, v oblasti slepého čreva sa objavuje bolesť.
• Karavanovov príznak. Stlačte dlaňou pravú dolnú stranu, podržte, kým bolesť neustúpi, potom požiadajte pacienta, aby zakašľal. Pri zápale slepého čreva sa bolesť opäť objaví. Kušnirenko opisuje rovnakú techniku bez stlačenia.
• Lennanderov príznak. Rozdiel teplôt v podpazuší a konečníku je väčší ako 1°.
• Obraztsov príznak. Zvýšená bolesť vpravo pri zdvíhaní pravej dolnej končatiny. Zaznamenané s retrocekálne umiestneným slepým črevom.
• Razdolského príznak. Opatrné poklepávanie kladivom alebo ohnutým prstom vpravo spôsobuje bolesť. Toto je najskorší príznak.
• Rovsingov príznak. Tlak v ľavej bedrovej oblasti spôsobuje zvýšenú bolesť v pravej oblasti v dôsledku posunutia plynu a natiahnutia slepého čreva.
• Sitkovského príznak. Ak je pacient ležiaci na chrbte alebo na pravom boku otočený doľava, buď sa u neho objaví, alebo sa zintenzívni bolesť na pravej strane dole.
• Yaure-Rozanovov príznak. Bolesť sa objaví pri stlačení prstom v Petitovom trojuholníku.

Gabai navrhol definovať Shchetkin-Blumbergov príznak v Petitovom trojuholníku.

Vo všetkých pochybných prípadoch je lepšie pristúpiť k diagnostickej laparotómii, ako prehliadnuť apendicitídu, ktorej príznaky môžu byť často atypické a umožňujú rozvoj peritonitídy. Klinický obraz podobný akútnej apendicitíde má tyflitída, terminálna ileitída (Crohnova choroba), Meckelova divertikulitída, ale diferenciácia sa vo väčšine prípadov dosiahne až počas operácie. Diferenciálna diagnostika sa vo väčšine prípadov musí vykonávať presne s patológiou ženského pohlavného traktu a gynekológovia ju aj po konzultácii s pacientkou opäť vracajú k chirurgovi s požiadavkou vylúčiť apendicitídu. V tomto prípade sa používa niekoľko pomerne informatívnych symptómov.

• Zelheimov príznak. Pri digitálnom rektálnom vyšetrení zhrubnutie, napätie a citlivosť v pravom uterosakrálnom väze naznačujú salpingitídu.
• Karlov príznak. Pacient je požiadaný, aby si ľahol na ľavý bok a tlak sa vyvíja na McBurneyho bod (v strede spinózno-pupočnej čiary). Pri akútnej apendicitíde pacient pociťuje bolesť, ale pri salpingooforitíde bolesť nebude.
• Kruglovov príznak. Pri apendicitíde je rast ESR pomalý, pri zápale príveskov je veľmi rýchly.
• Posnerov príznak. Počas vaginálneho vyšetrenia sa krčok maternice uchopí dvoma prstami a vykonávajú sa kyvadlové pohyby. Pri ochoreniach ženských pohlavných orgánov sa objavuje pomerne ostrá bolesť.
• Promtov príznak. Pri vyšetrení cez konečník stlačte spodok Douglasovho priestoru. Pri akútnej apendicitíde sa objaví bolesť a pri zápale príveskov sa bolesť neobjaví, ale objaví sa pri zdvihnutí maternice.

Aký výskum môže pomôcť?

Špecializované vyšetrenia na potvrdenie diagnózy akútnej apendicitídy sú zriedkavo potrebné a diagnóza je primárne klinická. Neexistuje žiadny špecifický diagnostický test na apendicitídu, ale rozumné použitie jednoduchých testov moču a krvi, najmä na zápalovú reakciu, by malo umožniť vylúčiť iné patológie a poskytnúť ďalšie dôkazy na podporu klinickej diagnózy apendicitídy.

Vyšetrenie akútnej apendicitídy:

• Analýza moču - až 40 % môže mať odchýlky.
• Tehotenský test – na vylúčenie tehotenstva.
• Celkový krvný rozbor: neutrofilný (> 75 %), leukocytóza prevláda v 80 – 90 %.
• C-reaktívny proteín – môže byť zvýšený, ale jeho absencia by nemala vylúčiť diagnózu apendicitídy.

Povinný komplex vyšetrení zahŕňa krvné testy s výpočtom LII, moču, biochémie krvi. V pochybných prípadoch je navyše povinné dynamické pozorovanie a opakované štúdie. Vo veľmi pochybných prípadoch a pre diferenciálnu diagnostiku s patológiou ženských genitálií je možné vykonať punkciu zadného vaginálneho fornixu alebo laparoskopiu; ultrazvukové a rádiologické metódy vrátane laterografie sú neinformatívne.

V súčasnosti sa diagnóza stanovuje pomocou helikálnej počítačovej tomografie (CT) a farebného Dopplera s postupnou kompresiou.[ 5 ] Diagnózu možno stanoviť na základe pretrvávajúcej bolesti v pravom dolnom kvadrante a vizualizovaného apendixu s priemerom väčším ako 6 mm.[ 6 ] Nové štúdie poukazujú na účinnosť MRI, pričom uvádzajú senzitivitu 96 – 96,8 % a špecificitu 96 – 97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Začlenenie tejto novej metódy umožní pacientom, ako sú deti, vyhnúť sa žiareniu a intravenóznej kontrastnej látke a zároveň zachovať diagnostickú presnosť. Tento objav predpovedá budúce testovanie prvej línie u detí a pravdepodobne aj u bežnej populácie.

Alvaradov systém hodnotenia je jedným z najčastejšie používaných systémov hodnotenia na určenie potreby chirurgického zákroku pri apendicitíde.

Skóre 1 – 4 znamená „prepustenie z domácej starostlivosti“, 5 – 6 znamená „pozorovanie“ a 7 – 10 znamená potrebu „urgentného chirurgického zákroku“.[ 9 ] Citlivosť a špecificita Alvaradovho skórovacieho systému sa uvádza na úrovni 93,5 % a 80,6 %.[ 10 ] Zjednodušený skórovací systém, známy ako skórovací systém zápalovej reakcie na apendicitídu, zahŕňa osem premenných. Týmito premennými sú vracanie, bolesť v pravom dolnom kvadrante, spätná citlivosť, svalová ochrana, počet bielych krviniek, percento neutrofilov, C-reaktívny proteín (CRP) a telesná teplota.[ 11 ]

Skóre 0–4 naznačuje „prepustenie domov“, 5–8 znamená „pozorovanie“ a 9–12 naznačuje potrebu „podstúpiť operáciu“. V štúdii porovnávajúcej systém hodnotenia zápalovej reakcie na apendicitídu s Alvarado systémom hodnotenia bola citlivosť systému hodnotenia zápalovej reakcie na apendicitídu 93 % v porovnaní s 90 % pri použití Alvarado systému hodnotenia, pričom špecificita bola 85 % v porovnaní s 55 %. [ 12 ]. Objavili sa aj ďalšie systémy hodnotenia, vrátane Fenyo, Eskelinen, Tzakis a Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva veľmi starostlivo v prípadoch bolesti brucha u detí, najmä pri angíne pectoris alebo tonzilitíde, pri ktorej je bolesť brucha spôsobená mezadenitídou a solaritídou.

Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy

Chirurgické dôvody

• Črevná obštrukcia
• Invaginácia
• Akútna cholecystitída
• Perforovaný peptický vred
• Mezenterická adenitída
• Meckelova divertikulitída
• Divertikulitída hrubého čreva/apendikulárna divertikulitída
• Pankreatitída
• Hematóm pošvy rekta

Urologické príčiny

• Pravá ureterálna kolika
• Pravostranná pyelonefritída
• Infekcia močových ciest

Gynekologické príčiny

• Mimomaternicové tehotenstvo
• Ruptúra ovariálneho folikulu
• Invertovaná ovariálna cysta
• Salpingitída/zápalové ochorenie panvy

Terapeutické dôvody

• Gastroenteritída
• Zápal pľúc
• Terminálna ileitída
• Diabetická ketoacidóza
• Preherpetická bolesť v oblasti 10. a 11. miechového nervu vpravo.
• Porfýria