Príznaky aplastickej anémie

Retrospektívne štúdie preukázali, že priemerný interval od expozície etiologickému agensu po nástup pancytopénie je 6 – 8 týždňov.

Príznaky aplastickej anémie priamo súvisia so stupňom zníženia 3 najdôležitejších ukazovateľov periférnej krvi - hemoglobínu, krvných doštičiek a neutrofilov. Prevažná väčšina pacientov s aplastickou anémiou vyhľadáva lekársku pomoc kvôli krvácaniu a život ohrozujúce krvácanie ako prvý klinický prejav ochorenia je veľmi zriedkavé. V typických prípadoch hovoríme o petechiálnej vyrážke, krvácajúcich ďasnách a ľahko sa vyskytujúcich ekchymózach. Závažné viscerálne krvácanie - gastrointestinálne, renálne a intrakraniálne - sa objavuje neskôr. Anemický syndróm sa prejavuje miernou únavou, tinnitom, pocitom pulzácie v hlave, únavou a ďalšími klasickými príznakmi anémie. Deti spravidla dobre tolerujú aj veľmi ťažkú anémiu. Podľa literatúry sú závažné infekcie zriedkavo prvými príznakmi ochorenia, avšak podľa našich údajov to nie je úplne pravda. Strata hmotnosti, splenomegália, lymfadenopatia a bolesť nie sú pre aplastickú anémiu typické. Výskyt týchto príznakov núti hľadať inú príčinu pancytopénie.

Okrem dôkladného klinického vyšetrenia zahŕňa minimálny rozsah potrebných diagnostických testov pri podozrení na aplastickú anémiu:

• hemogram so stanovením retikulocytov a manuálnym výpočtom leukocytového vzorca;
• myelogram z 2-3 anatomicky odlišných bodov;
• trepanálna biopsia kostnej drene;
• test chromozómovej fragility s diepoxybutánom alebo mitomycínom (mitomycín C);
• biochemický krvný test.

Pre aplastické anémie je typický súbežný pokles indexov derivátov všetkých troch hlavných hematopoetických línií kostnej drene (erytrocyty, granulocyty a trombocyty), a to aj napriek odlišnej kinetike zrelých krvných elementov. U väčšiny pacientov je znížený aj počet lymfocytov a monocytov. Absolútny počet retikulocytov je neadekvátny závažnosti anémie. Pre aplastické anémie je typické zvýšenie fetálneho hemoglobínu spolu s makrocytózou. Zvýšenie aktivity sérových transamináz, s výnimkou prípadov aplastických anémií spojených s hepatitídou, nie je typické. Relatívne vysoká retikulocytóza, zvýšenie bilirubínu a laktátdehydrogenázy naznačujú sprievodný syndróm - paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Stav kostnej drene pri aplastických anémiách by sa mal posudzovať ako na základe údajov z aspirátu z viacerých miest, tak aj na základe údajov z trepanovej biopsie. Morfológia rezidentných prvkov erytro-, granulo- a megakaryocytopoézy sa posudzuje na základe údajov z punkčnej štúdie. Dyserytropoéza je veľmi častým znakom aplastických anémií a typická je aj detekcia „megaloblastoidných“ erytroidných prvkov, asynchrónnosť dozrievania jadra a cytoplazmy erytroblastov – tieto príznaky sa veľmi ťažko odlišujú od erytroidnej dysplázie zistenej pri myelodysplastických syndrómoch. Punkcia často odhalí zvýšenie počtu plazmatických buniek a makrofágov so známkami fagocytózy erytrocytov. Detekcia leukemických blastov v aspiráte nás núti prehodnotiť diagnózu.

V rokoch 1976 a 1979 Bruce Camitta a kol. identifikovali skupinu jednoduchých ukazovateľov periférnej krvi a kostnej drene, ktoré určujú závažnosť ochorenia a prognózu pacientov s aplastickou anémiou.

Kritériá pre ťažkú aplastickú anémiu

Celulárnosť kostnej drene stanovená trepanovou biopsiou je menej ako 25 % (alebo < 50 %, ak je celulárnosť nelymfoidnej kostnej drene < 30 %) a sú splnené 2 alebo viac z nasledujúcich kritérií:

• neutrofily menej ako 500/µl;
• počet krvných doštičiek nižší ako 20 000/µl;
• korigovaná retikulocytóza menej ako 40 000/μl (<1 %).

Neskôr bola identifikovaná superzávažná forma aplastickej anémie, ktorá sa vyznačuje rovnakými ukazovateľmi ako ťažká, ale s počtom neutrofilov menším ako 200/μl. Zvyšné prípady sú klasifikované ako nezávažná forma aplastickej anémie (mierna, stredne ťažká).

Vrodená aplastická anémia

Konštitucionálna aplastická anémia (Fanconiho anémia)

Vyskytuje sa s potlačením všetkých krvotvorných zárodkov a vrodenými vývojovými anomáliami. Bolo popísaných najmenej 900 prípadov Fanconiho anémie. Dedí sa autozomálne recesívne a familiárne formy ochorenia sa vyskytujú u bratov a sestier. Bolo zistené, že skupina pacientov s Fanconiho anémiou je z genetického hľadiska heterogénna - rozlišuje sa najmenej 5 rôznych skupín (tzv. komplementačné skupiny) - A, B, C, D, E, z ktorých u 3 bola určená lokalizácia génového defektu a u 2 bol identifikovaný špecifický proteín.

Ochorenie sa najčastejšie diagnostikuje vo veku 4 – 12 rokov, keď sa objavia hematologické príznaky, ale u niektorých pacientov sa môže pozorovať už pri narodení.

Klinicky charakteristické sú intrauterinná rastová retardácia, znížená telesná hmotnosť (< 2500 g) a výška 45-48 cm pri narodení s následným oneskorením fyzického vývoja. Kostný vek je o 2-5 rokov nižší ako vekom uvedeným v pase. Najtypickejšími vrodenými vývojovými anomáliami u pacientov sú: mikrocefália, mikroftalmia, strabizmus, epikantus, hypertelorizmus, aplázia alebo hypoplázia palca a prvej metakarpálnej kosti, absencia vretennej kosti, rádiolnárna synostóza, kyjovitosť ruky, syndaktýlia, hypoplázia bedrových kĺbov, vývojové anomálie rebier, vrodené srdcové chyby, vrodené anomálie močových ciest a obličiek, strata sluchu. Približne 10-33 % pacientov nemá vrodené vývojové anomálie. Pozoruje sa bronzovohnedá pigmentácia kože (v dôsledku ukladania melanínu v bunkách bazálnej vrstvy epidermy), difúzna, zväčšujúca sa v miestach prirodzených záhybov a škvrny typu „káva s mliekom“. Často sa pozorujú trofické poruchy kože, nechtov a zubov. Časté sú „náchlady“. Niektorí pacienti majú zmeny v centrálnom nervovom systéme vo forme izolácie, „mentálneho infantilizmu“ a menej často slabosti. Rodičia sa sťažujú na bledosť dieťaťa od narodenia, neustále zníženú chuť do jedla, neskôr deti zaznamenávajú bolesti hlavy, slabosť, zníženú toleranciu fyzickej aktivity. Pečeň a slezina nie sú zväčšené.

Výskyt hematologických zmien sa najčastejšie zaznamenáva vo veku 4-12 rokov; u chlapcov sa výskyt hematologických zmien zvyčajne zaznamenáva skôr ako u dievčat. Priemerný vek nástupu pancytopénie u chlapcov je 7,9 roka (od 0 do 32 rokov), u dievčat - 9 rokov (0-48 rokov). Často sa ako prvý objavuje hemoragický syndróm spôsobený trombocytopéniou vo forme spontánnej ekchymózy a petechiálnej vyrážky, periodického krvácania z nosa, potom sa pridáva progresívna anémia a leukopénia. Ochorenie môže začať izolovanou leukopéniou alebo anémiou alebo súčasným nástupom anémie a trombocytopénie.

V periférnej krvi sa pozoruje pancytopénia. Anémia je normochrómna, charakterizovaná anizocytózou so sklonom k makrocytóze, miernou poikilocytózou. Retikulocyty spočiatku dosahujú 2 – 2,5 %, s progresiou ochorenia retikulocytóza klesá. Leukopénia je pretrvávajúca a najväčšiu závažnosť dosahuje v terminálnom období (granulocyty tvoria až 0,1 x 109 ^/ l). Trombocytopénia dosahuje s progresiou ochorenia významný stupeň (až po jednotlivé krvné doštičky v nátere). ESR je zvyčajne zvýšená.

Pri Fanconiho anémii dochádza k stresovej erytropoéze, ktorá sa vyznačuje makrocytózou, vysokými hladinami HbF, vysokými hladinami erytropoetínu v sére a prítomnosťou i-antigénu.

Sternálna bodkosť v skorých štádiách ochorenia je normo- alebo hypocelulárna. Počet blastov je v normálnych medziach. Obsah buniek erytroidnej línie je zvýšený s oneskorením ich dozrievania a morfologickými abnormalitami vo forme anizocytózy, bazofilnej punkcie v normoblastoch a niekedy sa pozoruje výskyt megaloblastov. Granulocytová línia je „zúžená“, je možné oneskorenie dozrievania v štádiu neutrofilných myelocytov a metamyelocytov. Megakaryocytová línia je výrazne „zúžená“ už v skorých štádiách ochorenia. S postupom ochorenia sa pozoruje výrazná hypocelulárnosť kostnej drene s potlačením všetkých línií a proliferáciou tukového tkaniva. Počet retikulárnych, plazmatických a mastocytov v kostnej dreni je zvýšený. Hypoplázia kostnej drene je potvrdená výsledkami trepanovej biopsie.

Medzi biochemickými ukazovateľmi aplastickej anémie je charakteristické zvýšenie hladiny fetálneho hemoglobínu na 15 % (s normou 2 %) ešte pred vznikom cytopénie; s postupujúcou apláziou dosahuje fetálny hemoglobín 45 %.

Bolo zistené, že bunky pacientov s Fanconiho anémiou nie sú schopné opraviť priečne väzby DNA spôsobené tzv. klastogénmi - diepoxybutánom, mitomycínom C atď. Tento jav je základom modernej diagnostiky Fanconiho anémie a všetci pacienti s podozrením na Fanconiho anémiu by mali podstúpiť test s diepoxybutánom.

Priebeh Fanconiho anémie sa vyznačuje obdobiami exacerbácie a remisie. Bez liečby zomiera 80 % pacientov do 2 rokov od stanovenia diagnózy pancytopénie a približne 100 % do 4 rokov. Príčinou smrti spolu s ťažkou anémiou sú najzávažnejšie prejavy hemoragického syndrómu - gastrointestinálne krvácanie, intrakraniálne krvácanie a pridanie rôznych infekcií.

Pacienti s Fanconiho anémiou majú vysoké riziko transformácie na myelodysplastický syndróm, akútnu leukémiu (najmä myeloblastickú alebo monoblastickú) a malígne nádory gastrointestinálneho traktu.

Hereditárna aplastická anémia s celkovou poruchou hematopoézy bez vrodených vývojových anomálií (Estrenova-Dameshekova anémia)

Ide o totálnu formu dedičnej aplastickej anémie, dedenej autozomálne recesívne, vyskytuje sa s pancytopéniou a nie je sprevádzaná vrodenými malformáciami. Ochorenie je extrémne zriedkavé, hematologické poruchy sa zaznamenávajú už v ranom detstve. Prognóza je nepriaznivá.

Dyskeratosis congenita (Zinsser-Cole-Engmannov syndróm)

Syndróm je charakterizovaný príznakmi ektodermálnej dysplázie (patologická keratinizácia jednotlivých buniek tŕňovej vrstvy epidermy kože a slizníc) v kombinácii s hematologickými zmenami (aplastická anémia sa vyvíja u približne 50 % pacientov). V 75 % prípadov je syndróm dedený recesívne viazaný na chromozóm X, a preto sa vyskytuje u chlapcov; u 25 % detí s ochorením sa dedí autozomálne dominantným spôsobom (bol opísaný približne rovnaký počet pacientov). Postihnutá je koža a jej deriváty, sliznice. Vyskytuje sa mnohopočetná rozptýlená hyperkeratóza s prevažujúcou lokalizáciou na tvári, krku, chrbte, hrudníku; atrofia kože dlaní a nôh, palmárno-plantárna hyperhidróza; zhoršený rast a dystrofia nechtov; hypotrichóza mihalníc; upchatie slzných kanálikov a slzenie; leukoplakia slizníc ústnej dutiny, najmä jazyka a ďasien; poškodenie endokrinných žliaz (nanizmus, nedostatočný vývoj sekundárnych pohlavných znakov). Hematologické zmeny sú rôznorodé: pancytopénia, izolovaná anémia, trombocytopénia, neutropénia. Vek nástupu aplastickej anémie pri tomto syndróme môže byť dosť variabilný, priemerný vek nástupu AA je 15 rokov.

Na rozdiel od pacientov s Fanconiho anémiou, bunky pacientov s dyskeratózou congenita nemajú zvýšenú citlivosť na zosieťujúce antigény, takže tieto niekedy fenotypovo podobné syndrómy možno rozlíšiť na základe diepoxybutánového testu.

Shwachmanov-Diamondov syndróm

Charakterizované exokrinnou pankreatickou insuficienciou, nanizmom, metafyzeálnou chondrodyspláziou, neutropéniou, niekedy anémiou, trombocytopéniou. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom.

Ochorenie sa klinicky prejavuje v ranom veku a je charakterizované príznakmi poškodenia gastrointestinálneho traktu a hematologickými zmenami. Zaznamenáva sa hnačka, steatorea, pomalý prírastok hmotnosti a hypotrofia. Charakteristické sú zmeny v kostrovom systéme vo forme chondrodnasplázie metafýzy a vzniku ortopedickej patológie, rastová retardácia. Niektorí pacienti môžu mať galaktozémiu, ktorá vedie k hepatosplenomegálii, oneskorenému psychomotorickému vývoju. Charakteristické sú recidivujúce respiračné ochorenia, zápal stredného ucha, abscesy a osteomyelitída. U niektorých detí sa vyskytuje oneskorenie nástupu puberty.

Krvné testy od útleho veku ukazujú absolútnu neutropéniu, počet neutrofilov je menší ako 1 x 109 ^/ l. Zrelé neutrofily sa vyznačujú hyposegmentáciou jadier a zaznamenáva sa zníženie chemotaxie neutrofilov. Spolu s neutropéniou má približne 50 % pacientov anémiu s retikulocytopéniou, 60 – 70 % detí má trombocytopéniu a približne 25 % pacientov vyvinie aplastickú anémiu. Pri sternálnom odbere môže byť počet myelokaryocytov normálny, znížený alebo zvýšený; zaznamenáva sa oneskorenie dozrievania neutrofilov v štádiu metamyelocytov. Prognóza je najnepriaznivejšia v ranom detstve, keď približne 25 % detí zomiera na infekčné komplikácie; smrteľný výsledok je možný aj z krvácania do životne dôležitých orgánov.

Hereditárna aplastická anémia so selektívnou nedostatočnosťou erytropoézy (Blackfan-Diamondova anémia)

Výskyt ochorenia je 1:1 000 000 živonarodených detí; 5 – 7:1 000 000 vo Francúzsku, 10:1 000 000 v Škandinávii, vyskytuje sa vo všetkých etnických skupinách, chlapci aj dievčatá sú postihnutí rovnako. Prevažná väčšina (75 %) sú sporadické prípady; v niektorých prípadoch je možná autozomálne dominantná, autozomálne recesívna alebo na X viazaná dedičnosť.

Prvé príznaky ochorenia sa zistia v prvých mesiacoch alebo počas prvého roka života - 35 % pacientov má anémiu pri narodení, 65 % v prvých 6 mesiacoch života a v 90 % prípadov je ochorenie diagnostikované pred dosiahnutím veku jedného roka. Diagnóza Blackfanovej-Diamondovej anémie u detí starších ako 2 roky je nepravdepodobná. Deti sa zvyčajne rodia v termíne s normálnou telesnou hmotnosťou a výškou, psychomotorický vývoj je normálny. Bledosť kože a slizníc sa pozoruje od prvých dní života, ale zjavné klinické príznaky hypoxie: letargia alebo nepokoj, úzkosť, ospalosť, odmietanie jedla, dyspeptické javy - sa objavujú, keď hemoglobín klesne na 60-30 g/l. Vrodené chyby sú menej časté (v 25 % prípadov) ako pri Fanconiho anémii. Niektorí pacienti majú charakteristické fenotypové znaky: tmavosfarbené vlasy, tupý nos, veľkú hornú peru, hypertelorizmus. S postupom ochorenia sa koža stáva voskovou a do 5. – 6. roku života v dôsledku rozvoja hemosiderózy sivastne, najmä v oblasti krku, podpazušia, trieslových záhybov a genitálií. Hemoragický syndróm chýba. Pozoruje sa hepatomegália a splenomegália; v priebehu ochorenia sa sťahuje slezina a progresívne sa zväčšuje pečeň. Kostný vek zaostáva za pasovým vekom o 4 – 5 rokov, mení sa tempo osifikácie. Výmena mliečnych zubov je oneskorená, často sa zisťuje kaz.

V periférnej krvi je zvyčajne závažná normochrómna makrocytárna hypo- alebo aregeneratívna anémia (retikulocyty 0-0,1%). Počet leukocytov a krvných doštičiek zostáva počas prvých rokov života na normálnej úrovni; niekedy sa pozoruje tendencia k trombocytóze. Pri dlhom priebehu ochorenia sa môže vyvinúť mierna trombocytopénia. Po prvej dekáde života sa môže objaviť aj mierna neutropénia, pravdepodobne v dôsledku zníženia klonálnej účinnosti prekurzorov granulocytov.

Biochemicky sa zaznamenáva vysoká hladina aktivity adenozíndeaminázy erytrocytov; hladina fetálneho hemoglobínu je normálna alebo mierne zvýšená; obsah i-antigénu v erytrocytoch je zvýšený; obsah erytropoetínu v sére je zvýšený.

Pri sternálnom vpichu je kostná dreň normocelulárna, s progresiou ochorenia sa pozoruje hypocelularita. Erytroidná línia je výrazne zúžená; diagnostickým kritériom je absencia alebo malý počet erytroblastov (menej ako 5 % jadrových buniek) v kostnej dreni. Myeloidná a megakaryocytová línia sú nezmenené. Počet retikulárnych buniek a lymfocytov je zvýšený, zatiaľ čo počet plazmatických buniek zostáva nezmenený.

Blackfan-Diamondova anémia je chronická, 80 % pacientov dosiahne remisiu pri použití kortikosteroidov; spontánna remisia bola opísaná u 20 % pacientov. „Trvalá hypoxia, zhoršené využitie železa, potreba životne dôležitých transfúzií červených krviniek stabilne vedú k hemosideróze, ktorá sa následne stáva „zabijakom“ chorého dieťaťa.“ Možná je transformácia na myelodysplastický syndróm, akútnu leukémiu (lymfoblastickú, myeloblastickú, promyelocytovú, megakaryocytovú), solídne nádory (hepatoblastóm, rsteosarkóm, malígny fibrózny histiocytóm), lymfogranulomatózu.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika anémie Blackfan-Diamond sa vykonáva s inými typmi anémie, pri ktorých sa znižuje počet retikulocytov v periférnej krvi.

Anémia počas obdobia zotavenia po hemolytickej chorobe novorodenca.

Niekedy sa môže kombinovať so znížením intenzity erytropoézy. Aplastické krízy, charakterizované retikulocytopéniou a znížením počtu prekurzorov erytrocytov, môžu komplikovať rôzne typy hemolytického ochorenia. Takéto epizódy sú prechodné a zvyčajne sa zisťujú príznaky predchádzajúceho hemolytického ochorenia. Vývoj aplastických kríz je spojený s infekciou parvovírusom B19. Taktika liečby pacientov je zvyčajne vyčkávacia: pri významnom poklese hladiny hemoglobínu sa vykonávajú krvné transfúzie.

Prechodná erytroblastopénia v detstve

Jedna z najbežnejších foriem erytroidnej aplázie. Etiológia ochorenia nie je známa. U predtým zdravých detí vo veku 5 mesiacov až 6 rokov, najčastejšie vo veku 2 rokov, sa pomaly vyvíja ťažká ageneratívna anémia, spôsobená prudkým poklesom červených krviniek v kostnej dreni.

Rozvoju anémie môže predchádzať vírusová infekcia 1 až 2 mesiace predtým, hoci súvislosť ochorenia so špecifickým patogénom nebola preukázaná; často sa používa parvovírus B19. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sú neinformatívne; badateľná je len výrazná bledosť kože a slizníc. V periférnej krvi je hladina Hb znížená na 30 – 80 g/l, retikulocyty chýbajú, počet leukocytov a krvných doštičiek je zvyčajne normálny, ale 10 % pacientov má neutropéniu (<1,0 x 109 ^/ l) a 5 % má trombocytopéniu (<100 x 109 ^/ l). Laboratórne testy odhaľujú normálne hladiny erytrocytovej adenozíndeaminázy a aktivity fetálneho hemoglobínu; podľa enzymatických charakteristík sú erytrocyty klasifikované ako starnúca populácia. Hladina železa v sére je zvýšená. Prechodnú erytroblastopéniu podporujú aj normálne výsledky klinických krvných testov pred ochorením. Sternálny punktát vykazuje prudké zúženie erytroidnej línie, žiadne prekurzory, okrem normocytov a erytrocytov. Štúdie kultúry kostnej drene odhalili niekoľko patogenetických mechanizmov: prítomnosť inhibítorov kmeňových buniek v sére alebo abnormality týchto buniek, vyjadrené buď v ich počte, alebo v schopnosti reagovať na erytropoetín. Autoimunitná genéza ochorenia je možná pri poškodení primárnych erytroidných prekurzorov, nie zrelých erytrocytov. Spontánna remisia nastáva niekoľko mesiacov po nástupe ochorenia. Krvné transfúzie môžu byť potrebné až do zotavenia, kortikosteroidy sa nepoužívajú.

Sekundárna (získaná) aplázia erytroidnej línie

Prejavujú sa aj ako anémia, sprevádzaná retikulocytopéniou a znížením počtu prekurzorov erytrocytov v kostnej dreni. Sekundárna aplázia erytroidného zárodku môže byť spôsobená vírusovými infekciami (mumps, vírus Epstein-Barrovej, parvovírus B19) a typickou pneumóniou a bakteriálnou sepsou; liekmi (chloramfenikol, penicilín, fenobarbital, difenylhydantoín); protilátkami proti erytrocytom; imunodeficienciou; tymómom; zhubnými nádormi.

Epizódy akútneho zlyhania erytropoézy môžu sprevádzať množstvo vírusových infekcií. V tomto prípade je počet cirkulujúcich retikulocytov výrazne znížený (menej ako 0,1 %) a hladina železa v sére sa zvyšuje. Počet prekurzorov erytrocytov v kostnej dreni je znížený. Tieto epizódy zvyčajne ustúpia a nezanechávajú žiadne následky. Najčastejšie je sekundárna erytroidná aplázia spôsobená parvovírusom B19.

U všetkých dojčiat sú na diagnostiku erytroblastopénie potrebné nasledujúce vyšetrenia:

1. Obsah protilátok IgM a IgG v sére (matka a dieťa).
2. Vírusová DNA v krvnom sére.
3. Vírusová DNA v kostnej dreni.

Tieto štúdie môžu pomôcť pri diferenciácii erytroblastopénie spôsobenej infekciou parvovírusom B19 a erytroblastopénie iného pôvodu.

Pri liečbe sekundárnej erytroblastopénie je dôležité odstrániť príčinu ochorenia - vysadenie lieku, liečba základného ochorenia alebo tymektómia. Ak sa zistia protilátky proti erytrocytom, indikujú sa kortikosteroidy, ak sú neúčinné - imunosupresíva (cyklofosfamid alebo azatioprín). V prípade imunodeficiencie môže byť parvovírusová infekcia chronická, potom sa imunoglobulín používa intravenózne.

Získaná aplastická anémia

Klinický obraz získaných aplastických anémií sa líši v závislosti od celkového alebo selektívneho poškodenia hematopoézy. U pacientov so získanou aplastickou anémiou sa na rozdiel od dedičných foriem nevyskytujú vrodené vývojové anomálie, fyzický a duševný vývoj detí nie je zmenený, kostný vek zodpovedá veku uvedenému v pase.

Celkové formy aplastickej anémie sa vyznačujú kombináciou hemoragických, anemických a infekčno-septických syndrómov. Hemoragický syndróm spôsobený trombocytopéniou je výrazný: viacnásobné ekchymózy a petechie na koži a slizniciach, spojivkách, opakujúce sa krvácanie z nosa, ďasien, maternice, gastrointestinálneho a obličkového traktu, krvácanie v miestach vpichu. Bezprostrednou príčinou smrti u takýchto pacientov sú najčastejšie krvácania do životne dôležitých orgánov. Poškodenie erytroidného zárodku vedie k rozvoju anemického syndrómu, pri ktorom pacient pociťuje celkovú slabosť, zníženú chuť do jedla, závraty, zvýšenú únavu, bledú pokožku a sliznice, nechtové falangy, zmeny v kardiovaskulárnom systéme: zväčšenie srdcových okrajov, tlmené tóny, tachykardiu, systolický šelest rôznej intenzity, možná extrasystola, dýchavičnosť. Prítomnosť leukogranulocytopénie spôsobuje rozvoj infekčno-septického syndrómu: ľahké pridanie infekcií akejkoľvek lokalizácie, ulcerózno-nekrotické lézie kože, slizníc. Charakteristický je závažný priebeh infekcií spôsobených nielen patogénnou flórou, ale aj oportúnnymi a hubovými patogénmi. Lymfatické uzliny, pečeň, slezina nie sú zväčšené. Pri selektívnom poškodení erytroidného zárodku sa prejavujú iba anemické syndrómy.

Všetky príznaky ochorenia sa môžu prejaviť a zhoršovať viac či menej akútne.

Hematologické zmeny pri aplastickej anémii pozostávajú z neutropénie (absolútny počet neutrofilov menej ako 1,5 x 10 ⁹ /l), anémie (Hb < 110 g/l), trombocytopénie (počet krvných doštičiek < 100 x 10 ⁹ /l) a retikulocytopénie, ktorá nezodpovedá závažnosti anémie. Myelogram ukazuje prudký pokles celulárnosti, redukciu myeloidných a erytroidných línií, variabilnú lymfocytózu a absenciu megakaryocytov. U pacientov s pomalým rozvojom aplázie môžu oblasti aktívnej hematopoézy – „horúce vrecká“ – pretrvávať dlhodobo. Trepanálna biopsia odhalí prudký pokles hematopoetickej platformy – dominuje tuková kostná dreň, hematopoetické prvky sú reprezentované zvyškovými ložiskami erytro- a myelopoézy, megakaryocyty sa prakticky nezistia.

Podľa závažnosti sa získané aplastické anémie klasifikujú v závislosti od hĺbky cytopénie, retikulocytózy a reziduálnej celulárnosti kostnej drene podľa údajov z trepanovej biopsie. Používajú sa kritériá závažnosti aplastickej anémie vyvinuté Medzinárodnou skupinou pre štúdium aplastickej anémie - „Kamittove kritériá“:

1. počet granulocytov menej ako 500 v 1 µl;
2. počet krvných doštičiek menej ako 20 000 v 1 µl;
3. počet retikulocytov menej ako 40 000/µl (alebo menej ako 1 % po korekcii na normálny hematokrit).

Aplastická anémia sa považuje za závažnú, ak sú prítomné ktorékoľvek dva z vyššie uvedených krvných parametrov v kombinácii so zníženou celulárnosťou. Ak hematologický syndróm spĺňa kritériá pre závažnú aplastickú anémiu, ale počet granulocytov je menší ako 200 v 1 μl - superzávažná aplastická anémia. Všetky ostatné prípady sú charakterizované ako nezávažná aplastická anémia.

Diferenciálna diagnostika získanej aplastickej anémie sa vykonáva hlavne s akútnou leukémiou, megaloblastickou anémiou, syndrómom hypersplenizmu a nádorovými metastázami do kostnej drene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]