Príznaky feochromocytómu (chromafinómu)

Pacientov s chromafinómom možno rozdeliť do dvoch skupín. Prvou sú prípady tzv. tichých nádorov. Takéto útvary sa nachádzajú pri pitve pacientov, ktorí zomreli z rôznych príčin bez anamnézy hypertenzie. Do tejto skupiny patria aj pacienti, u ktorých bola hypertenzná kríza prvým a posledným príznakom ochorenia, pretože bola vyvolaná nejakou okolnosťou, ako je extrakcia zuba, otvorenie panaricia, trauma, a viedla k fatálnemu koncu v dôsledku kardiovaskulárnych alebo cerebrovaskulárnych komplikácií. Nefunkčné nádory chromafinného tkaniva počas života sa najčastejšie zisťujú náhodne, po operáciách „brušného nádoru“, keď iba morfologická štúdia stanoví skutočný pôvod odstráneného nádoru. Druhá skupina klinického priebehu chromafinómu zahŕňa pacientov s funkčnými nádormi, u ktorých ochorenie pred diagnózou trvalo od niekoľkých mesiacov do 10 – 15 rokov alebo viac a skončilo sa buď úspešným odstránením nádoru, alebo náhlou smrťou pacienta na kardiovaskulárne zlyhanie alebo mozgovú príhodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiovaskulárne poruchy

U prevažnej väčšiny pacientov je klinický obraz neoplaziem produkujúcich katecholamíny charakterizovaný krízovou hypertenziou a krízy sa vyskytujú na pozadí normálneho aj zvýšeného arteriálneho tlaku. Pretrvávajúca hypertenzia bez kríz je výnimočným javom. Veľmi zriedkavo je katecholamínový záchvat charakterizovaný hypotenznou reakciou alebo sa vyskytuje na pozadí normálneho arteriálneho tlaku. Frekvencia hypertenzných kríz sa líši: od 1-2-krát mesačne do 12-13-krát denne a spravidla sa zvyšuje s trvaním ochorenia. Trvanie kríz sa pohybuje v pomerne širokom rozmedzí: od niekoľkých minút do 1-2 dní, hoci to druhé je zrejme spôsobené stavom nekontrolovanej hemodynamiky. Katecholamínový záchvat zvyčajne trvá 10-30 minút, zatiaľ čo arteriálny tlak u väčšiny pacientov presahuje 180-200/100-110 mm Hg.

Chronická hyperkatecholaminémia a hypertenzia vedú k významným zmenám v myokarde, ktoré sa na EKG prejavujú tachykardiou, poruchami rytmu, ischemicko-metabolickými zmenami až po nekoronárnu nekrózu. Niekedy sú tieto príznaky tak podobné obrazu infarktu myokardu, že je mimoriadne ťažké ich rozlíšiť. Preto vznikajú početné diagnostické a následne aj taktické chyby. Medzi zmeny na EKG patrí: zníženie segmentu ST, znížená alebo negatívna vlna T, vysoká vlna T. Toto všetko možno pozorovať pri angíne pectoris, preto EKG nemá významný význam v diferenciálnej diagnostike chromafinómu. Najvýraznejšie zmeny myokardu sa pozorujú u pacientov s konštantnou hypertenziou mimo katecholamínových kríz.

Poruchy rytmu sú dobre detekovateľné pri dennom monitorovaní pacientov. V tomto prípade možno pozorovať sínusovú tachykardiu, ventrikulárnu extrasystolu, supraventrikulárnu extrasystolu a migráciu kardiostimulátora a u toho istého pacienta sa zisťujú rôzne formy jeho poruchy. Monitorovanie je veľmi demonštratívne počas chirurgického zákroku, najmä v čase izolácie nádoru.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominálny syndróm

Tento variant klinickej manifestácie chromafinómu je známy už dlho, ale stále je ťažké ho diagnostikovať. Ochorenie môže prebiehať ako chronická gastrointestinálna lézia, ale častejšie sa prejavuje príznakmi „akútneho“ brucha. Medzi príznaky abdominálneho syndrómu patrí bolesť v brušnej dutine bez jasnej lokalizácie a spravidla nesúvisiaca s povahou a časom príjmu potravy, nevoľnosť, vracanie. Toto všetko sa prejavuje na pozadí hypertenzných kríz, sprevádzaných bledosťou a potením. Práve tieto prípady vedú k početným diagnostickým chybám a zbytočným chirurgickým zákrokom, ktoré často končia smrťou. Pri miernych príznakoch gastrointestinálneho traktu vo forme zníženej chuti do jedla, miernej dyspepsie, chronickej zápchy sú dospelí pacienti zvyčajne sledovaní a liečení na cholecystitídu, hepatocholecystitídu a deti - na helmintickú inváziu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromafinóm v tehotenstve

Prvá správa o nádore u rodiacej ženy bola publikovaná pred 60 rokmi: 28-ročná žena zomrela na nevysvetliteľný šok 3 hodiny po pôrode. Pri pitve bol zistený chromafinóm.

Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje pod rúškom tehotenskej toxikózy, preeklampsie, atypickej toxémie. Počas pôrodu klinické prejavy často vedú k chybnej diagnóze vnútorného krvácania a krátko po pôrode - k ruptúre maternice a vzduchovej embólii. Vysoká úmrtnosť matiek a plodov umožnila viacerým autorom presadiť názor, že u žien, ktoré úspešne prekonali tehotenstvo a pôrod, je pravdepodobnosť chromafinómu vylúčená. Naše vlastné skúsenosti a údaje z literatúry však naznačujú možný priaznivý výsledok pôrodu v prítomnosti nádoru produkujúceho katecholamíny, a to aj pri opakovaných tehotenstvách. Napriek úspechom modernej medicíny je chromafinóm u tehotných žien vážnym diagnostickým a taktickým problémom, ktorého úspešné riešenie určuje zdravie a život matky a dieťaťa. Pri cielenej a včasnej diagnostike chromafinómu sa teda úmrtnosť matiek znižuje z 58 na 12 % a úmrtnosť plodu z 56 na 40 %. Mnohé otázky týkajúce sa prípravy a liečby, načasovania operácie v závislosti od načasovania a povahy tehotenstva však zostávajú nevyriešené. Prakticky jasná je len jedna vec: pri chromafinóme je prirodzený pôrod mimoriadne nebezpečný pre matku aj dieťa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poruchy metabolizmu sacharidov

Vplyv katecholamínov na metabolizmus sacharidov sa stal známym pred viac ako 80 rokmi. Hyperglykémia sa považovala za jeden z hlavných príznakov charakteristických pre katecholamínovú krízu. Adrenalín a v menšej miere noradrenalín spôsobujú tvorbu cyklického monofosfátu, ktorý je aktivátorom mechanizmu glykogenolýzy v pečeni a svaloch. Je tiež známe, že katecholamíny inhibujú sekréciu inzulínu a adrenalín navyše inhibuje jeho hypoglykemický účinok.

Približne u 10 % pacientov s chromafinómom je diagnostikovaný diabetes mellitus, na kompenzáciu ktorého viac ako polovica z nich spolu s diétnou terapiou vyžaduje podávanie inzulínu alebo perorálnych hypoglykemických liekov.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromafinóm u detí

Prvá správa o chromafinóme u dieťaťa pochádza z roku 1904. V súčasnosti sú známe prípady neoplazmov produkujúcich katecholamíny u novorodencov a dojčiat, ale ochorenie je častejšie u ľudí starších ako 8 rokov. Podľa IEEiCG Akadémie lekárskych vied ZSSR patrilo do tejto vekovej skupiny 28 z 36 detí. Chlapci sú postihnutí častejšie ako dievčatá.

Skoré príznaky ochorenia sú nešpecifické: rýchla únava, slabosť, zvýšené potenie, bolesti hlavy rôznej intenzity, sprevádzané nevoľnosťou, niekedy vracaním, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, bledá pokožka. Neskôr, uprostred zdanlivo relatívne uspokojivého stavu, dochádza k ťažkej hypertenznej kríze, sprevádzanej silnou bolesťou hlavy, silnou bledosťou, nadmerným potením, nevoľnosťou, vracaním a silnou tachykardiou. U niektorých detí sa kríza prejavuje stratou vedomia, meningeálnymi príznakmi, kŕčmi, penením z úst a mimovoľným močením. Trvanie záchvatu sa zvyčajne pohybuje od 10-15 minút do 1-2 hodín; zriedkavo trvá 1-2 minúty alebo deň. Krvný tlak dosahuje 170-270/100-160 mm Hg. V nasledujúcich dňoch sa pozoruje pretrvávajúca stredne ťažká hypertenzia, tachykardia a potenie. Opakovaná kríza sa vyskytuje po 1-6 mesiacoch so zvýšením krvného tlaku na 300/260 mm Hg a tachykardiou na 200 úderov/min. Neskôr sa takéto stavy stávajú častejšími až 2-3 krát týždenne a u niektorých detí sa opakujú niekoľkokrát denne. Spolu s celkovou bledosťou pokožky sa na koži zadnej strany rúk a nôh, v oblasti lakťových a kolenných kĺbov, pozoruje Raynaudov fenomén: fialovo škvrnité sfarbenie, pripomínajúce v obzvlášť závažných prípadoch kadaverózne škvrny.

Sínusová tachykardia je na EKG zaznamenaná takmer u všetkých detí, viac ako polovica pacientov má negatívnu vlnu T v hrudných zvodoch, v niektorých prípadoch možno pozorovať periodický nodálny rytmus, extrasystolu a poruchy intraventrikulárneho alebo intraatriálneho vedenia. Tretina pacientov má známky preťaženia ľavej komory. V polovici prípadov sa zisťujú ischemicko-metabolické zmeny v myokarde.

Pri vyšetrení fundusu sa len u niektorých pacientov (o niečo viac ako 15 %) prejavuje mierna angiopatia, zatiaľ čo u zvyšných detí sú zmeny na funduse závažné a u väčšiny z nich už ide o angioneuroretinopatiu.

Poruchy metabolizmu sacharidov sa podľa glukózového tolerančného testu zisťujú takmer u všetkých pacientov, ale manifestný diabetes mellitus sa vyskytuje iba u tretiny z nich.

Treba osobitne zdôrazniť, že v prevažnej väčšine pozorovaní bol krvný tlak u detí meraný v ojedinelých prípadoch a spravidla až rok po nástupe zjavných klinických prejavov ochorenia.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromafinóm a mnohopočetná endokrinná neoplázia

V roku 1961 Sipple zaznamenal nenáhodnú povahu zhody dvoch samostatne zriedkavých novotvarov: nádoru chromafínneho tkaniva a medulárneho karcinómu štítnej žľazy. S rozvojom konceptu APUD získala táto kombinácia, v súčasnosti známa ako Sippleov syndróm, teoretické zdôvodnenie. Následne sa rámec syndrómu rozšíril o prejavy, ako je hyperparatyreóza, mukózne neurómy a Marfanov fenotyp pacientov.

Najčastejšie sa Sippleov syndróm alebo MEN-2 vyskytuje v familiárnej forme chromafinómu, preto detekcia jedného z jeho príznakov vyžaduje cielené vyšetrenie rodinných príslušníkov pacienta.

Katecholamínový šok je najzávažnejšou komplikáciou klinického priebehu chromafinómu, ktorá sa vyskytuje približne u 10 % pacientov a u detí o niečo častejšie ako u dospelých. V súčasnosti neboli stanovené žiadne príznaky, na základe ktorých by sa dala predpovedať pravdepodobnosť výskytu šoku. Jeho vývoj je zrejme spôsobený na jednej strane náhlou zmenou citlivosti adrenoreceptorov a na druhej strane „rozpadom“ mechanizmov inaktivácie a metabolizmu katecholamínov.

Okrem hlavných príznakov hypertenznej krízy, ktoré sa prejavujú v najakútnejšej forme, majú títo pacienti nový kvalitatívny stav, ktorý sa nazýva „nekontrolovaná hemodynamika“. Tá sa vyznačuje častým a neusporiadaným striedaním hyper- a hypotenzných epizód, ktoré sú zle alebo vôbec nepoddajné akejkoľvek terapii. Tendencia k hypotenzii je hrozivým predzvesťou fatálneho výsledku a spravidla sa už nedá korigovať podávaním vazopresorov, steroidov, srdcových látok alebo použitím iných antišokových opatrení.

Napriek extrémnej závažnosti a nebezpečenstvu katecholamínového šoku skúsenosti ukazujú, že táto komplikácia môže mať nezávislý priaznivý výsledok, ale vysoká úmrtnosť pacientov a nemožnosť predpovedať výsledok v každom konkrétnom prípade nás nútia prijať maximálny počet opatrení v čo najkratšom čase na zastavenie šoku. Existujú dve taktiky liečby tejto komplikácie: liečba liekmi počas 3-4 hodín nevedie k požadovanému výsledku.

Problémom s chirurgickou liečbou pacientov s katecholamínovým šokom je nedostatok údajov o lokalizácii novotvarov, preto sa hľadanie chromafinómu zvyčajne vykonáva širokou pozdĺžnou alebo priečnou laparotómiou brušnej dutiny, keďže prevažná väčšina novotvarov je lokalizovaná v jej medziach.

Zvláštny chirurgický problém v stave nekontrolovanej hemodynamiky predstavujú ženy počas pôrodu, pretože maternica s plodom je významnou prekážkou pre intraoperačnú detekciu chromafinómu a ešte viac pre technické prevedenie zákroku. Preto sa v takýchto situáciách odporúča najskôr vykonať cisársky rez a až po kontrakcii maternice sa nádor vyhľadá a odstráni.

[ 21 ], [ 22 ]