Príznaky komunitnej pneumónie

Lobárnu pneumokokovú pneumóniu charakterizuje poškodenie celého laloku (alebo segmentu) pľúc a povinné zapojenie pleury do zápalového procesu.

Druhým charakteristickým znakom lobárnej (krupóznej) pneumónie je zapojenie okamžitého typu hypersenzitívnej reakcie v dýchacích oblastiach pľúc do patogenézy ochorenia, ktorá určuje rýchly nástup ochorenia, sprevádzaný výrazným porušením vaskulárnej permeability. Táto reakcia je založená na predbežnej senzibilizácii makroorganizmu antigénmi patogénu - pneumokoka, zvyčajne prítomného v horných dýchacích cestách. Keď patogén opakovane vstúpi do dýchacích oblastí pľúc a alergén príde do kontaktu so žírnymi bunkami a imunoglobulínmi nachádzajúcimi sa na ich povrchu, vytvorí sa komplex imunoglobulín-antiimunoglobulín, ktorý aktivuje žírnu bunku. V dôsledku toho dochádza k jej degranulácii s uvoľnením veľkého množstva zápalových mediátorov, čo iniciuje zápalový proces v pľúcach.

Treba zdôrazniť, že k aktivácii mastocytov a uvoľňovaniu zápalových mediátorov môže dôjsť aj pod vplyvom fyzikálnych faktorov (chlad, nadmerná fyzická námaha, „chlad“ vo forme akútnej respiračnej vírusovej infekcie atď.). Ak sú dovtedy respiračné časti pľúc kolonizované Streptococcus pneumoniae, vyvinie sa „búrlivá“ hyperergická reakcia, ktorá iniciuje zápalový proces v pľúcach.

Hoci kontakt s pneumokokovým antigénom vedie u mnohých pacientov s pneumokokovou pneumóniou k tvorbe imunoglobulínov, opísaná hyperergická reakcia, charakteristická pre lobárnu lobárnu pneumóniu, sa vyskytla len u niekoľkých z nich. Predpokladá sa, že v týchto prípadoch zohráva dôležitú úlohu dedičná predispozícia vrátane dedičnosti niektorých HLA génov. Je možné, že expresia týchto génov je kombinovaná so zvýšenou schopnosťou B-lymfocytov vylučovať imunoglobulíny po kontakte s antigénom.

Pri lobárnej pneumónii začína zápal v jednom alebo viacerých ložiskách a potom sa rýchlo šíri priamo cez pľúcne tkanivo vo forme „olejovej škvrny“, najmä cez interalveolárne póry Kohna. V tomto prípade sa priedušky spravidla nezapájajú do zápalového procesu (s výnimkou respiračných bronchiolov).

Tretím dôležitým znakom lobárnej pneumónie je fibrinózna povaha exsudátu, spôsobená výrazným porušením priepustnosti cievnej steny spojeným s poškodením mikrocirkulačného riečiska pľúcneho parenchýmu imunitnými komplexmi. Ďalším škodlivým faktorom je hyaluronidáza a hemolyzíny vylučované pneumokokmi. Fibrinogén sa po kontakte s poškodeným pľúcnym tkanivom premieňa na fibrín, ktorý tvorí základ pre tvorbu špecifického fibrínového filmu, ktorý „vystiela“ povrch alveolárnych vakov a zrejme aj respiračných bronchiolov bez ovplyvnenia väčších priedušiek. Film sa ľahko odstraňuje a pripomína „krupu“ pri záškrte. Preto starý názov lobárnej pneumónie - krupózna pneumónia - termín, ktorý sa v súčasnosti vo vedeckej lekárskej literatúre nepoužíva, hoci sa často používa v domácej lekárskej praxi.

Dôležité charakteristické znaky lobárnej (krupóznej) pneumónie, ktoré do značnej miery určujú klinický obraz ochorenia, sú:

• rozsiahle poškodenie celého laloku (alebo menej často segmentu) pľúc s povinným zapojením pleury do zápalového procesu;
• účasť na patogenéze pneumónie okamžitej reakcie z precitlivenosti, ktorá určuje „búrlivú“ hyperergickú reakciu, ktorá iniciuje zápalový proces v pľúcach;
• fibrinózna povaha exsudátu;
• prevažné poškodenie alveolárneho tkaniva a respiračných bronchiolov pri zachovaní úplnej priechodnosti väčších častí dýchacích ciest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priebeh lobárnej pneumónie

Klasický priebeh lobárnej pneumónie sa vyznačuje postupným vývojom morfologických zmien v pľúcach.

Štádium prílivu sa vyznačuje prudkou hyperémiou pľúcneho tkaniva, porušením mikrocirkulácie a vaskulárnej permeability. Opuch alveolárnych stien sa rýchlo rozvíja, sprevádzaný znížením elasticity pľúcneho tkaniva. Malé množstvo exsudátu, ktoré začína vypĺňať alveoly, sa nejaký čas nachádza v blízkosti stien, akoby „vystieral“ ich vnútorný povrch. Samotné alveoly si zachovávajú vzdušnosť. Zvyčajne už na konci tohto štádia je možné zistiť zapojenie pleurálnych listov do zápalového procesu. Trvanie štádia prílivu nepresahuje 1-2 dni.

Štádium hepatizácie sa vyznačuje prevahou výraznej exsudácie a emigráciou bunkových prvkov zúčastňujúcich sa zápalu do zápalového ložiska. V tomto štádiu sú alveoly úplne vyplnené fibrínovým exsudátom a strácajú svoju vzdušnosť. Exsudát je bohatý na fibrín, alveolárne epitelové bunky a leukocyty. Pri výraznom zhoršení vaskulárnej permeability sa v exsudáte nachádza veľké množstvo erytrocytov.

Makroskopicky je jeden alebo viac postihnutých lalokov pľúc zväčšených a rovnomerne zhutnených (odtiaľ tradičný názov pre toto štádium - "hepatizácia"). Na reze môže mať povrch pľúcneho tkaniva rôzne farby - od špinavosivej po tmavočervenú - v závislosti od závažnosti porúch vaskulárnej permeability. Ložiská "sivej hepatizácie" odrážajú prevahu leukocytov, najmä neutrofilov, v exsudáte. Ak je v exsudáte okrem neutrofilov a fibrínu prítomné aj veľké množstvo erytrocytov, ložisko zápalu vyzerá ako oblasť "červenej hepatizácie".

V minulosti existovala koncepcia povinnej postupnej transformácie oblastí „červenej hepatizácie“ na oblasti „sivej hepatizácie“. Teraz sa však dokázalo, že morfologický obraz lobárnej pneumónie v celom štádiu hepatizácie môže byť reprezentovaný sivými aj červenými oblasťami hepatizácie alebo ich kombináciou. Inými slovami, pri lobárnej pneumokokovej pneumónii sa sivé a červené oblasti hepatizácie môžu vyskytovať súčasne a pravdepodobne nesúvisia s časom, ktorý uplynul od nástupu ochorenia. Takýto pestrý morfologický obraz pľúc v štádiu hepatizácie je spojený predovšetkým s typom pneumokoka, ktorý bol pôvodcom ochorenia, jeho virulenciou a reaktivitou makroorganizmu.

V štádiu hepatizácie sa na pleure nachádzajú fibrínové a fibrínovo-hnisavé usadeniny, čo odráža zapojenie pleury do zápalového procesu.

Trvanie štádia hepatizácie zvyčajne nepresahuje 5-10 dní.

Štádium rozpustenia je charakterizované postupnou resorpciou zápalového exsudátu, zvyšujúcim sa rozpadom leukocytov a zvýšením počtu makrofágov. Alveoly sa postupne uvoľňujú od exsudátu a pomaly obnovujú svoju vzdušnosť. Exsudát sa určitý čas opäť nachádza iba parietálne na vnútornom povrchu alveol a potom úplne zmizne. Edém alveolárnych stien a znížená elasticita pľúcneho tkaniva pretrvávajú pomerne dlho.

Opísané odlišné štádium zápalového procesu pri lobárnej (krupóznej) pneumónii sa v súčasnosti pozoruje pomerne zriedkavo, čo súvisí so zmenami biologických vlastností patogénu, ako aj s vplyvom včas predpísanej antibakteriálnej liečby na zápalový proces.

Klasický priebeh lobárnej (krupóznej) pneumónie je charakterizovaný postupnou zmenou troch štádií zápalového procesu, ktorých morfologické prejavy tvoria základ celého klinického obrazu ochorenia:

1. Fáza prílivu:
   • zápalová hyperémia a edém interalveolárnych stien so zníženou elasticitou pľúcneho tkaniva;
   • parietálna lokalizácia relatívne malého množstva fibrinózneho exsudátu,
   • zachovanie určitej vzdušnosti alveol v mieste zápalu.
2. Štádium hepatizácie:
   • „tesné“ vyplnenie alveol fibrinóznym exsudátom, zhutnenie pľúcneho laloku;
   • prítomnosť sivých aj červených hepatizačných oblastí v postihnutom laloku;
   • povinné zapojenie pleury do zápalového procesu.
3. Fáza riešenia:
   • „rozpustenie“ a resorpcia fibrinózneho exsudátu, ktorý sa istý čas nachádza v alveolách pozdĺž stien;
   • postupné obnovenie alveolárnej vzdušnosti;
   • dlhodobý opuch interalveolárnych sept a znížená elasticita pľúcneho tkaniva.

Výsluch

Vypočúvanie pacienta s príznakmi podozrivými z difúznej pneumónie by malo zahŕňať:

1. Komplexná analýza sťažností pacienta.
2. Posúdenie klinickej a epidemiologickej situácie, v ktorej sa vyvinula pneumónia, najmä:
   • možné provokujúce faktory (podchladenie, respiračné vírusové infekcie, prepracovanosť, nadmerná konzumácia alkoholu, nadmerné fajčenie, anestézia a drogová „intoxikácia“, poranenie mozgu alebo mozgová príhoda atď.);
   • dlhodobý pobyt v izolovanej skupine, v preplnených podmienkach (školy, opatrovateľské domy, väznice atď.);
   • nedávne cestovanie a pobyty v hoteloch vrátane tých s klimatizáciou;
   • možný nedávny kontakt s pacientmi so zápalom pľúc, bronchitídou, akútnymi respiračnými vírusovými infekciami alebo „nádchou“, ako aj kontakt so zvieratami a vtákmi;
   • pobyt v nemocniciach, na jednotkách intenzívnej starostlivosti;
   • použitie na diagnostické a terapeutické účely endotracheálnej trubice, umelej ventilácie, bronchoskopie atď.;
   • možná opakovaná alebo epizodická aspirácia žalúdočného obsahu atď.
3. Prítomnosť sprievodných chronických ochorení (bronchopulmonálne, kardiovaskulárne, tráviace orgány, cukrovka, krvné ochorenia, stavy imunodeficiencie, alergické reakcie atď.).
4. Prítomnosť rizikových faktorov (vek, fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť atď.).

Fáza prílivu

Vyššie bolo uvedené, že štádium „návalov horúčavy“ sa vyznačuje výrazným zvýšením telesnej teploty (až na 39 – 40 °C a viac), sprevádzaným zimnicou, zhoršujúcimi sa príznakmi intoxikácie, bolesťou na hrudníku spojenou s dýchaním a výskytom suchého, niekedy bolestivého kašľa.

Inšpekcia

Pacienti často zaujímajú v posteli vynútenú polohu: ležia na chrbte alebo na bolestivej strane a rukami tlačia na oblasť hrudníka, kde je najväčšia bolesť. Táto poloha do istej miery znižuje pohyb zapálených blán a zmierňuje bolesť.

Vedomie nemusí byť zmenené, hoci niekedy sa pozorujú rôzne stupne jeho poruchy. Koža je vlhká. Je prítomná hyperémia tváre a injekcia bielka, často výraznejšia na postihnutej strane. Keďže lobárna pneumónia je často sprevádzaná vírusovou infekciou, herpetické erupcie sa môžu vyskytnúť na perách, krídlach nosa a ušných lalôčikoch.

V závažných prípadoch a u jedincov so sprievodnými chronickými ochoreniami pľúc alebo srdca sa pozoruje mierna cyanóza pier, špičky nosa a ušných lalôčikov, ktorá je spojená s rozvojom respiračného zlyhania a porúch krvného obehu.

Vyšetrenie dýchacieho systému

Ak existuje výrazný syndróm bolesti, dýchanie sa stáva plytkým, najmä kvôli túžbe pacienta znížiť trenie pleurálnych listov o seba, čo spôsobuje bolesť.

Už v tomto štádiu ochorenia je možné zistiť oneskorenie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní, hoci symetria hrudníka je úplne zachovaná.

Palpácia často odhaľuje lokalizovanú bolesť na hrudníku spojenú so zápalom parietálnej pleury, ako aj mierne zvýšenie hlasového fremitu na postihnutej strane. V projekcii postihnutého laloku pľúc sa zisťuje tuposť (skrátenie) perkusie s tympanickým odtieňom. Tuposť perkusie je spojená s miernym zhutnením pľúcneho tkaniva. Tympanický odtieň perkusie je spôsobený zachovaním určitej vzdušnosti alveol so súčasným výrazným znížením elasticity pľúcneho tkaniva. To vedie k výraznému zníženiu zafarbenia perkusie, charakteristického pre zdravé pľúca s normálnou elasticitou pľúcneho tkaniva. V dôsledku toho sa pľúcny zvuk svojimi fyzikálnymi vlastnosťami blíži k tympanickému.

Počas auskultácie v projekcii postihnutého laloku pľúc sa určujú dva auskultačné javy: oslabené dýchanie a krepitácia.

Vyššie bolo ukázané, že v počiatočnom štádiu lobárnej pneumónie (štádium „záplavy“) si alveoly zachovávajú svoju vzdušnosť len čiastočne a vnútorný povrch ich stien, ako aj steny respiračných bronchiolov, je pokrytý viskóznym fibrinóznym exsudátom a samotné steny alveol sú edematózne a rigidné.

Počas väčšiny nádychu sú alveoly a prípadne aj respiračné bronchioly v kolapsovanom stave, čo pripomína obraz viacerých mikroatelektáz, ktorých výskyt v projekcii postihnutého laloku pľúc vysvetľuje auskultačný jav oslabenia dýchania. Je zrejmé, že na narovnanie zlepených stien alveol je potrebný oveľa vyšší tlakový gradient v pleurálnej dutine a horných dýchacích cestách ako v norme. Takýto tlakový gradient sa dosiahne až na konci nádychu. Počas tohto obdobia sa steny alveol obsahujúcich exsudát rozpadajú a vzniká špecifický zvuk, ktorý sa zvyčajne nazýva krepitácia (crepitacio index - počiatočná krepitácia).

Krepitácia je veľmi podobná jemnému chrčaniu v tvare kolísky, ale líši sa tým, že sa vyskytuje iba vo výške hlbokého nádychu a pri kašľaní sa nemení.

Treba tiež pripomenúť, že krepitácia sa môže vyskytnúť aj pri iných patologických stavoch, ktoré sa tiež vyznačujú znížením priedušnosti alveol a obštrukciou priechodnosti respiračných bronchiolov, ktoré sú (spolu s alveolami) v kolabovanom stave počas prvej polovice nádychu. Táto situácia sa vyskytuje pri kompresnej atelektáze, pľúcnom infarkte, pneumonitíde a iných ochoreniach.

Najcharakteristickejšie fyzické príznaky počiatočného štádia lobárnej (krupóznej) pneumónie (štádium prílivu) sú:

• oslabené vezikulárne dýchanie v projekcii postihnutého laloku pľúc, sprevádzané krepitáciou (crepitatio index);
• v rovnakej projekcii - otupenie perkusie s tympanickým odtieňom (menej konštantný znak).

[ 5 ]

Štádium hepatizácie

Štádium „hepatizácie“ (vrchol ochorenia) sa vyznačuje pretrvávajúcou vysokou horúčkou, príznakmi intoxikácie, výskytom kašľa s oddelením „hrdzavého“ a mukopurulentného spúta, zvýšením príznakov respiračného zlyhania a v niektorých prípadoch srdcového a cievneho zlyhania.

Počas vyšetrenia môže pacient niekoľko dní od začiatku ochorenia zostať v nútenej polohe na postihnutej strane, spojenej so zapojením pleury do zápalového procesu (suchá pleuritída), ako aj s hyperémiou tváre a injekciou skléry na postihnutej strane. V závažných prípadoch ochorenia sa zvyšuje cyanóza spôsobená progresívnym ventilačným respiračným zlyhaním.

Vyšetrenie dýchacieho systému

Dýchanie je časté (až 25-30 alebo viac za 1 minútu) a plytké. Pri významnom rozsahu zápalu postihujúceho dva alebo viac lalokov pľúc sa pozornosť venuje nielen tachypnoe, ale aj silným ťažkostiam s dýchaním, najmä dýchavičnosti inspiračného charakteru, účasti pomocných svalov na dýchaní, roztiahnutiu krídel nosa počas dýchania atď.

Zaznamenáva sa aj výrazné oneskorenie v dýchaní chorej polovice hrudníka. V tomto štádiu ochorenia sa na chorej strane zvyšuje hlasový tremor a bronchofónia.

Perkusia odhaľuje výrazné otupenie perkusie nad postihnutou oblasťou, ktoré však nedosahuje úroveň absolútne otupenia (femorálneho) zvuku, ktorého výskyt u pacienta s lobárnou pneumóniou naznačuje vznik exsudatívnej pleuritídy.

Počas vrcholu ochorenia je nad projekciou postihnutej pľúcy počuť abnormálne bronchiálne dýchanie, spôsobené zhutnením pľúcneho tkaniva pri zachovaní priechodnosti dýchacích ciest. Z podobných dôvodov nie je počuť krepitácia, pretože alveoly sú úplne vyplnené fibrinóznym exsudátom a vzdušnosť sa stráca. Často je nad postihnutou oblasťou počuť pleurálny trecí zvuk, ktorý následne vymizne.

Na pozadí narastajúcich príznakov intoxikácie sa srdcová frekvencia zvyšuje na 110 12 za 1 minútu. Na vrchole srdca je počuť funkčný systolický šelest a v niektorých prípadoch aj arytmia.

Pri nekomplikovanom priebehu lobárnej pneumónie trvanie vrcholového obdobia ochorenia zvyčajne nepresahuje 7-10 dní, po ktorom začína štádium rozlíšenia.

Najcharakteristickejšie fyzické príznaky štádia hepatizácie sú:

• patologické bronchiálne dýchanie v projekcii postihnutého laloku pľúc a pleurálny trecí šum;
• výrazná otupenosť perkusie.

Fáza riešenia

Štádium rozlíšenia v prípadoch nekomplikovaného priebehu ochorenia je charakterizované poklesom telesnej teploty (lytickým) alebo v zriedkavejších prípadoch kritickým poklesom všetkých prejavov syndrómu všeobecnej intoxikácie a respiračného zlyhania, zastavením kašľa.

Všetky patologické údaje sa odhalia v štádiu hepatizácie počas perkusie a auskultácie postupne ustupujú. Dochádza k akémusi „vyjasneniu“ tupého perkusionového zvuku. Tuposť opäť, rovnako ako v prvom štádiu, spočiatku nadobúda tympanický odtieň a potom sa obnoví jasný pľúcny zvuk.

Počas auskultácie sa oslabuje bronchiálny tonus dýchania, čo je spojené so znížením zhutnenia pľúcneho tkaniva. V dôsledku postupného vstrebávania exsudátu sa čiastočne obnoví vzdušnosť alveol. Exsudát sa nachádza parietálne. Preto sa rovnako ako v prvom štádiu ochorenia na určitý čas zisťuje oslabené dýchanie nad postihnutou oblasťou pľúc. Na konci nádychu sa alveoly a respiračné bronchioly opäť „odlepia“, čo je príčinou krepitácie (crepitacio reduх - konečná krepitácia). Na rozdiel od prvého štádia sa krepitácia reduх stáva zvučnou.

Po odstránení exsudátu a zmiznutí opuchu alveolárnych stien sa obnoví elasticita a vzdušnosť pľúcneho tkaniva, nad pľúcami sa opäť začne detegovať vezikulárne dýchanie a krepitácia mizne.

Najcharakteristickejšie fyzické znaky štádia riešenia sú

• otupenie perkusie s tympanickým odtieňom, ktoré sa postupne nahrádza jasným pľúcnym zvukom;
• oslabené vezikulárne dýchanie, ktoré sa mení na vezikulárne dýchanie;
• výskyt krepitácie redux s následným vymiznutím tohto auskultátorného javu.

Treba zdôrazniť, že opísané jasné štádium klinických prejavov lobárnej (krupóznej) pneumónie sa v súčasnosti pozoruje pomerne zriedkavo. V tomto ohľade majú pre diagnostiku osobitný význam laboratórne a rádiologické príznaky ochorenia.

Sťažnosti pacienta na lobárnu pneumóniu

Všetky skoré príznaky vývoja lobárnej pneumónie možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín:

1. celková intoxikácia a
2. bronchopulmonálny.

Prvá z nich zahŕňa horúčku, zimnicu, bolesť hlavy, celkovú a svalovú slabosť, únavu a druhá skupina zahŕňa bolesť na hrudníku, kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spút atď.

[ 6 ], [ 7 ]

Horúčka

Lobárová pneumónia vo väčšine prípadov začína akútne, náhlym zvýšením telesnej teploty na 39-40 °C a viac a bolesťou na hrudníku. Podľa výstižného vyjadrenia A. L. Myasnikova si pacient s lobárovou pneumóniou pamätá deň a hodinu, kedy ochorenie začalo. Zvýšeniu telesnej teploty zvyčajne predchádza omračujúci chlad trvajúci 3 hodiny. Následne sa ustáli vysoká horúčka (38,1-39 °C) konštantného charakteru (febris continua) s malými dennými výkyvmi telesnej teploty nepresahujúcimi 0,5-1,0 °C, čo je veľmi typické pre nekomplikovaný priebeh pneumokokovej pneumónie. Konštantná horúčka môže trvať 7-10 dní, ale pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe sa toto obdobie zvyčajne skracuje na 3-4 dni.

Ak výkyvy telesnej teploty počas dňa presiahnu 1-2°C (laxatívne, hektické) a sú sprevádzané zimnicou alebo triaškou pri každom novom zvýšení telesnej teploty, treba myslieť na možné hnisavo-deštruktívne a septické komplikácie - abscesovú pneumóniu, rozvoj pleurálneho empyému, sepsu atď.

Pri nekomplikovanej lobárnej pneumónii končí febrilné obdobie lytickým (postupným) alebo (menej často) kritickým (náhlym) poklesom telesnej teploty. Kritický pokles teploty môže byť sprevádzaný príznakmi akútnej cievnej insuficiencie.

Medzi najdôležitejšie faktory, ktoré určujú charakter teplotnej reakcie pri pneumónii, v súčasnosti patria zápalové mediátory (prostaglandíny, leukotriény, cytokíny), ktorých významné zvýšenie, pozorované na vrchole zápalového procesu v pľúcach, ovplyvňuje funkčný stav termoregulačných centier.

Teplotná reakcia ako celok teda dobre odráža povahu a dynamiku zápalového procesu v pľúcach, ako aj účinnosť antibakteriálnej a protizápalovej terapie. Treba však mať na pamäti, že normalizácia telesnej teploty sama o sebe neznamená koniec patologického procesu v pľúcach. Navyše, v niektorých prípadoch môže mať absencia teplotnej reakcie počas vzniku lobárnej pneumónie, najmä u starších a senilných ľudí alebo oslabených pacientov trpiacich závažnými sprievodnými ochoreniami, závažný prognostický význam, ktorý naznačuje prudký pokles reaktivity tela.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bolesť na hrudníku

Druhý najskorší a najcharakteristickejší znak nástupu lobárnej pneumónie, ktorý naznačuje zapojenie do zápalového procesu najmä dolnej časti parietálnej pleury priliehajúcej k bránici, v ktorej je sústredená hustá sieť receptorov bolesti.

Najcharakteristickejšími príznakmi pleurálnej bolesti sú akútna, intenzívna bolesť na hrudníku, ktorá sa objavuje a/alebo zosilňuje vo výške hlbokého nádychu. Bolesť je zvyčajne prísne lokalizovaná – a pacient dokáže presne určiť miesto najväčšej bolesti. Bolesť sa zvyčajne zosilňuje, keď sa pacient ohne na zdravú stranu, pretože táto poloha zvyšuje trenie zapálených pleurálnych listov o seba počas hlbokého nádychu. Keď sa objaví bolesť, pacienti často dýchajú plytko a inštinktívne sa snažia vyhnúť podráždeniu pleurálnych receptorov bolesti.

Treba mať na pamäti, že pri postihnutí bránicovej pleury môže byť intenzívna akútna bolesť lokalizovaná v rôznych častiach brucha, simulujúc klinický obraz ochorení, ako je akútna cholecystitída, žalúdočný alebo dvanástnikový vred a dokonca aj akútna apendicitída; bolesť na ľavej strane pri zápale pľúc môže simulovať akútnu pankreatitídu. V týchto prípadoch prítomnosť vysokej horúčky a syndrómu celkovej intoxikácie ďalej komplikuje klinickú diagnostiku. Napriek tomu dôkladná analýza povahy bolesti v bruchu a predovšetkým jasná súvislosť medzi bolesťou a dýchaním vo väčšine prípadov umožňuje podozrenie na pleuropneumóniu u pacienta a vykonať vhodné diagnostické vyhľadávanie.

Pri pleuropneumónii akútna bolesť na hrudníku spojená s dýchaním zvyčajne pretrváva 2-3 dni a potom zmizne. Zvýšená citlivosť kože v oblasti postihnutej pohrudnice však môže pretrvávať pomerne dlho, aj po ukončení zápalového procesu, pričom sa zvyšuje pri podchladení, po fyzickej námahe, pri výskyte respiračných ochorení atď. Takúto zvýšenú citlivosť pohrudnice na bolesť možno zistiť palpáciou príslušných oblastí hrudníka. Zároveň samotný pacient často pociťuje v tejto oblasti určitý diskomfort pri hlbokom dýchaní, hoci ho necharakterizuje ako intenzívnu bolesť.

V nekomplikovaných prípadoch lobárnej pleuropneumónie bolesť na hrudníku trvá maximálne 2-4 dni a je typická pre pleurálnu bolesť, ktorá sa vyznačuje:

• akútny intenzívny charakter;
• jasne lokalizovaná bolesť;
• výskyt alebo zvýšenie bolesti vo výške hlbokého nádychu;
• zvýšená bolesť, keď sa pacient ohne smerom k zdravej strane.

Kašeľ je tretím charakteristickým príznakom pleuropneumónie. Ako je známe, kašeľ vzniká pri podráždení receptorov vagusového nervu a horného laryngeálneho nervu nachádzajúcich sa v hltane, hrtane, priedušnici, veľkých prieduškách a pohrudnici. Patologický proces, lokalizovaný iba v pľúcnom parenchýme alebo v malých prieduškách, nie je sprevádzaný kašľom, kým sa spúto nedostane do väčších priedušiek.

Na samom začiatku ochorenia (v 1. – 2. deň ochorenia) je kašeľ suchý, bez spúta. Súvisí to so zapojením pleury do zápalového procesu a zvýšenou citlivosťou receptorov kašľa. Suchý kašeľ sa často objavuje s hlbokým nádychom, súčasne s objavením sa alebo zosilnením vyššie opísanej bolesti na hrudníku.

Po 1-2 dňoch od začiatku ochorenia kašeľ nadobudne iný charakter. V tomto čase sa proces exsudácie začína zintenzívňovať a v alveolách a potom v terminálnych a väčších prieduškách sa objavuje malé množstvo viskózneho fibrinózneho exsudátu, ktorý obsahuje veľké množstvo leukocytov a často erytrocytov. V dôsledku toho je kašeľ sprevádzaný uvoľňovaním malého množstva „hrdzavého“ spúta, čo odráža tvorbu oblastí „červenej hepatizácie“ pľúcneho tkaniva v zapálenom laloku pľúc.

Občas sa pri výraznejšom zhoršení vaskulárnej permeability v zápalovom ohnisku môžu v spúte objaviť pruhy alebo dokonca krvné zrazeniny. Pri nekomplikovanej lobárnej pneumónii pretrváva slabá „hemoptýza“ alebo oddeľovanie „hrdzavého“ spúta relatívne krátko (nie dlhšie ako 2 – 3 dni). Následne spúto zvyčajne nadobudne hlienový alebo mukopurulentný charakter a oddeľuje sa v malých množstvách.

Dlhšie vylučovanie krvavého spúta vyžaduje diferenciálnu diagnostiku pleuropneumónie s takými ochoreniami a syndrómami, ako je tuberkulóza, rakovina pľúc, infarktová pneumónia, bronchiektázia, pľúcny absces, hemoragická tracheobronchitída atď.

U pacientov s lobárnou (krupóznou) pneumóniou sa v prvých 1-2 dňoch od začiatku ochorenia objavuje suchý (reflexný) kašeľ, spojený so zapojením pleury do zápalového procesu. Počas nasledujúcich 2-3 dní sa objavuje malé množstvo spúta, často „hrdzavej“ farby, a v zriedkavejších prípadoch – pruhy a krvné zrazeniny v spúte.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dýchavičnosť

Konštantný znak lobárnej pneumónie, hoci jej závažnosť do značnej miery závisí od závažnosti ochorenia, štádia zápalového procesu, ako aj od prítomnosti sprievodných ochorení bronchopulmonálneho a kardiovaskulárneho systému.

V každom prípade je dýchavičnosť pri lobárnej pneumónii prejavom respiračného zlyhania spôsobeného tromi hlavnými dôvodmi:

• vylúčenie časti pľúcneho parenchýmu z pľúcnej ventilácie;
• zvýšená rigidita pľúc, ktorá sťažuje dýchanie a obmedzuje ventiláciu pľúc;
• zníženie ventilačno-perfúznych vzťahov v postihnutej pľúce, čo spôsobuje pravoľavý srdcový skrat venóznej krvi a dokonca aj vznik venózneho alveolárneho skratu.

Z pochopiteľných dôvodov dosahuje dyspnoe najväčšiu závažnosť v štádiu hepatizácie. V niektorých prípadoch, zvyčajne u mladých pacientov, ktorí netrpia sprievodnými ochoreniami pľúc a srdca, sa respiračné zlyhanie prejavuje iba ako mierny pocit dýchavičnosti a tachypnoe, ku ktorému dochádza pri fyzickej námahe.

V závažných prípadoch zápalu pľúc, najmä u starších pacientov, ako aj u jedincov so sprievodnými ochoreniami priedušiek, pľúc a kardiovaskulárneho systému, môže dôjsť k akútnemu respiračnému zlyhaniu. Významné zvýšenie dýchacích pohybov nielen pri fyzickej námahe, ale aj v pokoji je sprevádzané bolestivým pocitom dýchavičnosti a objektívnymi príznakmi respiračného zlyhania - difúzna „sivá“ cyanóza, účasť pomocných svalov na dýchaní, tachykardia atď.

Zvýšenie respiračnej frekvencie u pacienta s pneumóniou na 24 za 1 minútu alebo viac sa považuje za závažný priebeh pneumónie, ktorý si vyžaduje hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Syndróm celkovej intoxikácie

Vyššie bolo uvedené, že jedným z hlavných klinických príznakov lobárnej pneumónie je výrazné zvýšenie telesnej teploty, sprevádzané ďalšími prejavmi syndrómu všeobecnej intoxikácie: celková slabosť, malátnosť, potenie, bolesť hlavy, zmätenosť (delírium, halucinácie a dokonca aj strata vedomia).

Často sa pozorujú aj poruchy funkcie iných orgánov a systémov: prudký pokles chuti do jedla, ťažkosť v epigastrickej oblasti, nestabilná stolica, plynatosť, myalgia, artralgia, arytmia, srdcová a cievna insuficiencia.

Všeobecná slabosť je jedným z najdôležitejších prejavov syndrómu všeobecnej intoxikácie a v mnohých prípadoch má prognostický význam, do istej miery odráža dynamiku zápalového procesu v pľúcach. Pri lobárnej (krupóznej) pneumónii sa všeobecná slabosť objavuje od prvých hodín ochorenia a rýchlo sa zvyšuje a dosahuje svoj maximálny stupeň za 1-2 dni.

V závažných prípadoch sa vyskytuje adynamia. Akákoľvek fyzická aktivita spôsobuje bolestivý pocit slabosti. Pacienti sotva dokážu zdvihnúť ruku, posadiť sa v posteli alebo dokonca otvoriť oči. Takáto závažná adynamia je zvyčajne sprevádzaná výrazným zvýšením frekvencie dýchania (viac ako 30 za 1 minútu), tachykardiou (HR - 100-120 za 1 minútu), poklesom systolického a diastolického krvného tlaku a spravidla má závažnú prognostickú hodnotu, čo naznačuje pridanie závažnej respiračnej a kardiovaskulárnej insuficiencie.

V tejto súvislosti je dôležité pamätať na to, že akékoľvek zvýšenie telesnej teploty o 1 °C u pacientov, ktorí nemajú známky intoxikácie alebo zníženú kardiovaskulárnu funkciu, je sprevádzané zvýšením srdcovej frekvencie iba o 10 – 12 úderov za minútu. Preto výskyt tachykardie a tachypnoe u pacienta s lobárnou pneumóniou na pozadí normálnej alebo mierne zvýšenej telesnej teploty naznačuje ťažkú intoxikáciu a má obzvlášť nepriaznivú prognostickú hodnotu.

Pri menej závažnej intoxikácii sa u pacientov s pneumóniou prejavujú známky hypodynamie. Môžu vstať z postele, ísť na toaletu a pokusy o akékoľvek domáce práce, ako je prestieranie, príprava jedla atď., spôsobujú pocit slabosti a tachykardiu.

Pacienti s lobárnou pneumóniou majú často dlhodobo výrazný astenický syndróm, a to aj po normalizácii telesnej teploty a znížení fyzikálnych a rádiografických znakov patologického procesu v pľúcach. Vykonávanie fyzických aktivít, ktoré boli v minulosti bežné (pohyb po ulici, cestovanie v doprave, upratovanie bytu atď.), spôsobuje rýchlu únavu, slabosť a túžbu po odpočinku. Takéto príznaky naznačujú prítomnosť latentnej intoxikácie u pacientov s pneumóniou vrátane rekonvalescentov, čo je potrebné zohľadniť pri predpisovaní individuálnych rehabilitačných programov pacientom.

Dynamika opísaných prejavov všeobecnej slabosti u pacienta s pneumóniou môže slúžiť ako dôležité dodatočné kritérium pre účinnosť terapie a regresiu zápalového procesu v pľúcach. Napríklad relatívne rýchly pokles všeobecnej slabosti krátko po normalizácii telesnej teploty a pokles fiškálnych a rádiografických znakov pneumónie naznačujú priaznivý priebeh ochorenia. Naopak, rýchle opakované zvýšenie všeobecnej slabosti v neskorších štádiách ochorenia alebo dokonca v období rekonvalescencie naznačuje možný vznik hnisavo-deštruktívnych a iných komplikácií pneumónie, ako je exsudatívna pleuritída, perikarditída, hyperinfekcia atď.

Potenie

Je to tiež jeden z konštantných klinických príznakov syndrómu všeobecnej intoxikácie u pacientov s pneumóniou. Vo väčšine prípadov má potenie jasnú súvislosť s teplotnou reakciou a je najvýraznejšie pri poklese telesnej teploty, najmä pri kritickom poklese.

V iných prípadoch sa zvýšené potenie spolu s astenickým syndrómom a subfebrilnou teplotou pozoruje dlho po pneumónii, čo naznačuje nedostatočné rozlíšenie zápalového procesu.

Zhoršené vedomie, ktoré sa vyvíja u niektorých pacientov s lobárnou pneumóniou, je tiež často spojené so syndrómom celkovej intoxikácie a naznačuje závažnosť zápalového procesu. Najčastejšie sa vyvíja u starších a senilných pacientov, najmä so súbežnou vaskulárnou alebo inou chronickou encefalopatiou. V týchto prípadoch môže zhoršené vedomie dosiahnuť úroveň mozgovej kómy, simulujúcej rozvoj mozgovej príhody. V klinickom obraze ochorenia však dominujú všeobecné mozgové neurologické symptómy spojené so celkovou intoxikáciou a mozgovým edémom.

Ďalším variantom poruchy vedomia je delírium a halucinácie, ktoré sa zvyčajne objavujú na pozadí výrazného a rýchleho zvýšenia telesnej teploty na samom začiatku ochorenia.

Syndróm celkovej intoxikácie u pacientov s lobárnou pneumóniou má veľkú diagnostickú a prognostickú hodnotu, do istej miery odráža závažnosť zápalového procesu v pľúcach. Zahŕňa nasledujúce klinické prejavy:

• horúčka so zimnicou;
• celková slabosť, hypodynamia alebo adynamia;
• nadmerné potenie;
• poruchy vedomia (delírium, halucinácie, príznaky encefalopatie, mozgová kóma so všeobecnými mozgovými neurologickými príznakmi);
• dysfunkcia iných orgánov a systémov (kardiovaskulárny systém, gastrointestinálny trakt, pečeň a obličky, endokrinný systém atď.).

Fyzikálne vyšetrenie

Výsledky fyzikálneho vyšetrenia pacienta s lobárnou pneumóniou závisia predovšetkým od štádia vývoja ochorenia, závažnosti pneumónie a prítomnosti určitých komplikácií.