Príznaky nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva

Fenotypové znaky dysplázie spojivového tkaniva:

• ústavné črty (astenický typ tela, deficit hmotnosti);
• Samotný syndróm CTD (anomálie vo vývoji tvárovej lebky a kostry, končatín vrátane kyfoskoliózy, deformity hrudníka, hypermobility kĺbov, hyperelasticity kože, plochých nôh);
• drobné vývojové anomálie, ktoré samy osebe nemajú klinický význam, ale pôsobia ako stigmy.

Bol preukázaný úzky vzťah medzi počtom externých fenotypov, stupňom prejavov externých dysplastických porúch a zmenami v štruktúre spojivového tkaniva vnútorných orgánov - internými fenotypovými znakmi syndrómu.

Jedným z dôležitých príznakov nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva je astenická konštitúcia, ktorá je typicky kombinovaná s kostnými deformáciami a hypermobilitou kĺbov. Zaznamenáva sa stenčenie kože, hyperelasticita a zraniteľnosť, ako aj ložiská depigmentácie a subatrofie. Pri vyšetrení kardiovaskulárneho systému sa často zisťuje systolický šelest. U polovice pacientov sú diagnostikované poruchy srdcového rytmu, najčastejšie blok pravého ramienka a extrasystoly. EKG odhaľuje prolapsy chlopní, aneuryzmy medzipredsieňového septa a Valsalvových dutín, dilatáciu koreňa aorty a tzv. menšie srdcové anomálie: ďalšie akordy v dutine ľavej komory, dystónia papilárneho svalu. Poškodenie srdca zvyčajne prebieha relatívne priaznivo.

Existuje určitý vzťah medzi počtom, stupňom expresie fenov nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva a počtom menších srdcových anomálií. Generalizovaná forma nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva by sa mala nazývať prípady, v ktorých je možné identifikovať príznaky klinicky významného postihnutia defektom 3 alebo viacerých orgánov a systémov.

Zaznamenáva sa častá kombinácia menejcennosti štruktúr spojivového tkaniva srdca s odchýlkami vo fungovaní autonómneho nervového systému. Častými príznakmi sú psychovegetatívne poruchy: zvýšená úzkosť, emocionálna nestabilita. U detí s nediferencovanou dyspláziou spojivového tkaniva s poruchami rytmu a vedenia vzruchov sa syndróm autonómnej dysfunkcie vyskytuje prevažne podľa vagotonického typu, vo forme synkopálnych a astenických stavov, kardialgie, tenzných bolestí hlavy a často je sprevádzaný psychopatologickými poruchami. Podľa kardiointervalografie majú takmer všetky deti s CTD srdca prejavy vegetatívnej dysregulácie, čo naznačuje zníženie schopnosti adaptácie. S narastajúcim syndrómom CTD sa pozorujú zmeny osobnosti a charakterových čŕt, ktoré odrážajú zvýšený sklon k duševnej maladaptácii.

Tracheobronchiálna dyskinéza sa v mnohých prípadoch zaznamenáva v dôsledku porušenia elasticity priedušnice a priedušiek; obštrukčný syndróm je závažný a dlhotrvajúci.

Gastrointestinálny trakt, ako jeden z najbohatších na kolagén, je zapojený do patologického procesu pri CTD, ktorý sa prejavuje črevnou mikrodivertikulózou, zhoršeným vylučovaním tráviacich štiav a peristaltikou. Takmer všetci pacienti s dedičnými ochoreniami spojivového tkaniva majú povrchové zápalové zmeny v žalúdočnej sliznici, patologické refluxy v kombinácii s kolonizáciou Helicobacterom a zhoršenú motilitu žalúdka.

Z močového systému má diagnostický význam nefroptóza, zvýšená pohyblivosť obličiek, pyelektáza, zdvojenie obličiek, ortostatická proteinúria, zvýšené vylučovanie oxyprolínu a glykozaminoglykánov.

Klinický obraz zahŕňa hemoragický syndróm spôsobený poruchami krvných doštičiek a zníženou syntézou von Willebrandovho faktora. Časté krvácanie z nosa, petechiálne škvrnité kožné vyrážky, krvácanie ďasien a dlhotrvajúce krvácanie z porezaní. Vývoj hemoragického syndrómu je spojený nielen s menejcennosťou cievneho spojivového tkaniva, ale aj so zlyhaním kontraktilného aparátu krvných doštičiek a je spojený s autonómnymi poruchami. Tieto zmeny sú často kombinované s rozvojom leukopénie a trombocytopénie, so zhoršenou hemostázou krvných doštičiek a koagulačnou nedostatočnosťou. Časté sú poruchy imunologickej kompetencie v dôsledku dystrofických zmien v tymolymfoidnom tkanive. Charakteristickým znakom je veľký počet ložísk chronickej infekcie. Pri DST sa zistila tendencia pacientov k rozvoju autoimunitných procesov.

U väčšiny chorých detí sa zisťuje neurologická patológia (vertebrobazilárna insuficiencia na pozadí nestability alebo dysplázie krčnej chrbtice, juvenilná osteochondróza, spina bifida, intrakraniálna hypertenzia, migrény, poruchy termoregulácie). U detí v puberte sa symptómy transformujú, hlavnými cieľovými orgánmi sú chrbtica a orgán videnia.

Proces zjednocovania lekárskej terminológie viedol k schváleniu medzinárodného termínu „syndróm hypermobility“. Hoci tento termín nevyčerpáva celú rozmanitosť kombinácií nezápalových lézií spojivového tkaniva, dnes ho treba uznať za úspešný. Výhodami tohto termínu sú identifikácia generalizovanej hypermobility kĺbov ako najcharakteristickejšieho a ľahko identifikovateľného klinického príznaku tejto skupiny ochorení a absencia slova „kĺb“ v definícii smeruje lekára k extraartikulárnym (systémovým) prejavom syndrómu. Dôležitým dôvodom prijatia tohto názvu medzinárodnou lekárskou komunitou bol vývoj diagnostických kritérií pre syndróm hypermobility a existencia jednoduchého skórovacieho systému (Beightonova stupnica), ktorý umožňuje posúdiť prítomnosť generalizovanej hypermobility. Štandardné vyšetrenie artrologických pacientov (röntgen postihnutého kĺbu, krvný test na indexy akútnej fázy) neodhaľuje príznaky patológie. Kľúčom k diagnóze je detekcia hypermobility kĺbov s vylúčením iných reumatických ochorení (to druhé je predpokladom). Je dôležité mať na pamäti, že osoba s hypermobilitou môže vyvinúť akékoľvek iné ochorenie kĺbov.

Rozpoznanie generalizovanej hypermobility kĺbov (Beighton P.)

	Schopnosť	Vpravo	Vľavo
1	Extenzia malíčka > 90'	1	1
2	Pritiahnutie palca do strany a dozadu, kým sa nedotkne predlaktia	1	1
3	Hyperextenzia lakťa > 25 cm	1	1
4	Hyperextenzia kolena > 25 cm	1	1
5	Pritlačte ruky k podlahe bez toho, aby ste ohýbali kolená (1 bod)	1

Maximálny počet bodov - 9

Stupeň pohyblivosti kĺbov má v populácii normálne rozdelenie. Hypermobilita kĺbov sa pozoruje približne u 10 % ľudí, len u malej časti z nich je patologická. Prítomnosť hypermobility možno často zistiť u pokrvných príbuzných (hlavne s podobnými problémami). V 75 % prípadov sa nástup klinických prejavov vyskytuje v školskom veku, najčastejším variantom je v tomto prípade artralgia kolenných kĺbov. Zvýšený rozsah pohybu znižuje stabilitu kĺbu a zvyšuje frekvenciu vykĺbení.

Hypermobilita je výsledkom slabosti a rozťažnosti väzov, ktoré sú dedičné. V tomto ohľade majú osobitný význam gény kódujúce syntézu kolagénu, elastínu, fibrilínu a tenaskinu. Klinický význam je určený častými dislokáciami a subluxáciami, artralgiou a autonómnymi dysfunkciami. Vzorec R. Grahama (2000) teda pomáha pochopiť vzťah medzi hypermobilitou kĺbov a syndrómom hypermobility kĺbov:

Hypermobilita kĺbov + Príznaky = Syndróm hypermobility.

Pri mechanickom preťažení na pozadí zníženej odolnosti chrupavkových a iných štruktúr spojivového tkaniva sa môžu vyskytnúť oblasti mikronekrózy a zápalu (artritída so synovitídou alebo burzitídou), záťažová artropatia s dyspláziou osteochondrálneho aparátu. Väčšina pacientov trpí nezápalovými ochoreniami kĺbov (artróza, chronické ochorenia chrbtice).

Charakteristické znaky artropatie spôsobenej záťažou:

• familiárne formy skorej osteoartrózy alebo osteochondrózy;
• anamnéza poranení a ruptúr väzov, kĺbov, subluxácií, bolesti kĺbov a kostí;
• vzťah medzi syndrómom bolesti a fyzickou aktivitou;
• nízka aktivita zápalu, jeho ústup s poklesom záťaže, rýchla úľava od bolesti a obnovenie pohybu;
• poškodenie jedného alebo dvoch kĺbov pozdĺž osi;
• obmedzený výpotok;
• prítomnosť lokálnej bolesti kĺbov;
• prítomnosť osteoporózy, hypermobility kĺbov a iných príznakov dysplázie spojivového tkaniva.

Častejšie sa však vyskytujú pacienti s „vágnymi“ príznakmi UCTD. Identifikácia fenotypových príznakov UCTD v kombinácii s vyššie uvedenými prejavmi by mala lekára viesť k zváženiu možnosti klinicky významného systémového defektu spojivového tkaniva.

Diagnostické príznaky dysplázie spojivového tkaniva zistené počas vyšetrenia

Anamnéza	Pomalé hojenie rán a jaziev Bolesť kĺbov Bolesť chrbta Kardialgia Pocit dýchavičnosti Zvýšená únava Modriny, krvácanie z nosa, krvácanie cievneho typu krvných doštičiek
Všeobecná kontrola	Dĺžka tela > 95. percentil Pomer rozpätia paží k dĺžke tela > 1,03 Hernie, svalová diastáza Astenická postava Hypoplázia svalového a tukového tkaniva
Koža	Atrofické strie, viditeľná cievna sieť Zvýšená elasticita pokožky Depigmentačné ložiská Pigmentové škvrny Hypertrichóza Hemangiómy, angioektázie Ekchymóza, pozitívny pinch test Suchá vráskavá pokožka Priečne záhyby na bruchu
Hlava	Dolichocefália, asymetria lebky Dlhý alebo krátky krk Anomálie ušných boltcov (nízka poloha a asymetria; abnormálny vývoj ušných závitov; malé alebo zrastené ušné lalôčiky; veľké, malé alebo odstávajúce uši) Vysoké alebo gotické podnebie Rozštiepený jazyk Anomálie zhryzu Pruhy na jazyku Porucha rastu zubov a ich anomálie Deviovaná priehradka
Trup	Deformácia hrudníka (lievikovitý, kýlovitý, zmenšenie predozadnej veľkosti) Skolióza spôsobená dyspláziou väzivového aparátu Hrudná lordóza
Tvár	Široko posadené alebo blízko posadené oči Krátke alebo úzke očné štrbiny Očná patológia (dislokácie šošovky, keratokonus, anizokória, modrá skléra, kolobómy) Šikmá brada Malé alebo veľké ústa
Ruky	Hypermobilita kĺbov (hyperextenzia, pozitívny príznak palca) Dlhé prsty, pozitívne symptómy palca Zhrubnutie nechtových falangov, syn- a polydaktýlia, zhoršený rast nechtov Krátke alebo krivé malé prsty Štvrtý prst je kratší ako druhý.
Nohy	Zväčšená dĺžka chodidla, ploché nohy Hypermobilita kĺbov (hyperextenzia kolenných kĺbov, flexia chodidla > 45') Kŕčové žily, nedostatočnosť žilových chlopní Habituálne vykĺbenia a subluxácie kĺbov medzera v tvare sandálu Zakrivenie nôh v tvare X a O

Poznámka. Každý fenotyp sa hodnotí od 0 do 3 bodov v závislosti od jeho závažnosti (0 - žiadny fenotyp; 1 - mierny; 2 - priemerný; 3 - významná závažnosť fenotypového znaku). Deti so skóre viac ako 30 majú diagnosticky významný komplex znakov CTD. Pri výpočte sa hodnotia iba body získané pri objektívnom vyšetrení. Skóre viac ako 50 nám umožňuje uvažovať o diferencovanej CTD.

Najpočetnejšie sťažnosti sa týkali srdcových a vegetatívnych príznakov. V štruktúre príznakov ochorenia dominovali bolesti hlavy (28,6 %), opakujúca sa bronchiálna obštrukcia (19,3 %), kašeľ (19,3 %), ťažkosti s nosovým dýchaním (17,6 %), bolesti brucha (16,8 %), kožné vyrážky (12,6 %), bolesti kĺbov (10,9 %), zvýšená únava (10,9 %), subfebrilná teplota (10,1 %).

V štruktúre hlavných diagnóz upozorňujeme na vysokú frekvenciu alergických ochorení, identifikovaných u 25,2 % detí (väčšinu tvorila bronchiálna astma – 18,5 % skupiny); druhou najčastejšou bola neurocirkulačná dysfunkcia – 20,2 %. Na treťom mieste boli ochorenia pohybového aparátu a spojivového tkaniva, identifikované u 15,1 % (chronické ochorenia tvorili 10,9 % skupiny). Ochorenia tráviacej sústavy boli zistené u 10,1 % detí. Všetky deti mali sprievodné diagnózy, prevažná väčšina – viac ako jednu. Ochorenia pohybového aparátu a spojivového tkaniva sa objavili u 37,0 %, NCD boli diagnostikované u 19,3 %, infekčné choroby dýchacieho systému – u 27,7 %, alergické – u 23,5 %, gastrointestinálne choroby – u 20,2 %, nervový systém – u 16,8 %.

EKG znaky boli zistené u 99,1 % (v priemere 2,2 EKG javov na dieťa). Metabolické poruchy - u 61,8 %, blok ramienkového ramienka rVica - u 39,1 %, sínusová arytmia - u 30,1 %, ektopický rytmus - u 27,3 %, posun elektrickej polohy - u 25,5 %, syndróm včasnej repolarizácie komôr - u 24,5 %, posun elektrickej osi doprava - u 20,0 %. Menšie srdcové anomálie boli zistené echokardiograficky u 98,7 % (v priemere 1,8 na dieťa). Najčastejšími anomáliami boli prítomnosť akordov v dutine ľavej komory (60,0 %), prolaps mitrálnej chlopne I. stupňa (41,9 %), prolaps trikuspidálnej chlopne I. stupňa (26,7 %), prolaps pulmonálnej chlopne (10,7 %) a dilatácia Valsalvových sinusov (10,7 %), čo významne prevyšuje populačnú frekvenciu nálezov na echokardiografii.

Ultrazvukové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu odhalilo zmeny u 37,7 % (priemerne 0,72 nálezov na pacienta). Deformácia žlčníka - u 29,0 %, prídavné laloky sleziny - u 3,5 %, zvýšená echogenetika pankreasu a steny žlčníka, dyskinéza, hypotenzia žlčníka - u 1,76 %, ostatné zmeny - u 7,9 %. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek diagnostikovalo poruchy u 23,5 % detí (priemerne 0,59 nálezov). Hypermobilita obličiek bola zistená - u 6,1 %, pyelektáza - u 5,2 %. Zdvojnásobenie obličkovej panvičky a kalichového systému a nefroptóza - u 3,5 %, hydronefróza - u 2,6 %, ostatné zmeny - u 7 %.

Neurosonografické abnormality boli zistené u 39,5 % (0,48 na vyšetrenú osobu): bilaterálna dilatácia laterálnych komôr - u 19,8 %, ich asymetria - u 13,6 %, jednostranná dilatácia - u 6,2 %, iné zmeny - u 8,6 %. Rádiografia a ultrazvuk odhalili vysokú frekvenciu abnormalít v krčnej chrbtici (81,4 %, priemer 1,63 na vyšetrenú osobu): instabilita bola zistená u 46,8 %, cervikálna skolióza - u 44,1 %, lebečná subluxácia C, C2 u 22,0 %, hypoplázia C1 - u 18,6 %, Kimmerleho anomália - u 15,3 %, iné zmeny - u 17,0 % detí. Ultrazvuková dopplerografia hlavných ciev hlavy odhalila abnormality u 76,9 % (1,6 nálezu na jednu vyšetrenú osobu). Asymetria prietoku krvi v vertebrálnych artériách bola zistená u 50,8 %, vo vnútorných krčných tepnách u 32,3 %, v spoločných krčných tepnách u 16,9 %, asymetria odtoku v jugulárnych žilách u 33,8 % a iné abnormality u 23,1 %. Pri registrácii funkcie agregácie krvných doštičiek boli abnormality zistené u 73,9 % detí, priemerné hodnoty pre skupinu boli pod referenčnými hodnotami.

Výsledky vyšetrení teda možno charakterizovať ako multiorgánové poruchy, najčastejšie z kardiovaskulárneho, nervového a muskuloskeletálneho systému. Okrem komplexu fenotypových znakov CTD malo každé dieťa známky viacerých porúch z orgánov a systémov: zmeny EKG, drobné anomálie srdca, zmeny krčnej chrbtice a asymetria prietoku krvi, štrukturálne znaky vnútorných orgánov, znížená BMD. V priemere má dieťa viac ako 8 tých či oných znakov (4 - zo srdca; 1,3 - z brušných orgánov; 3,2 - z krčných stavcov a ciev). Niektoré z nich možno klasifikovať ako funkčné (zmeny EKG, prítomnosť asymetrií prietoku krvi na ultrazvukovom Dopplerovom vyšetrení, nestabilita krčnej chrbtice, deformácie žlčníka), iné majú morfologický charakter (hypoplázia a subluxácia krčných stavcov, drobné anomálie srdca, znížená BMD).

Zníženie BMD môže byť dôležité pri vzniku skorej osteochondrózy, skoliózy a cervikálnych cievnych porúch. UCTD hrá hlavnú etiologickú úlohu vo vzniku neurocirkulačnej dysfunkcie u detí. Počiatočným pozadím jej vzniku je slabosť subendoteliálnej vrstvy ciev, vývojové anomálie a oslabenie väzivového aparátu stavcov. V dôsledku toho sú počas pôrodu bežné krvácania a poranenia krčnej chrbtice. Procesy prestavby a tvorby kostí sú v 75 – 85 % pod genetickou kontrolou. Naliehavé pokusy o zníženie lavíny zlomenín kostí v starobe (z ktorých 2/3 sú v tomto veku stavce a stehenné kosti) by sa mali začať už v dospievaní a zamerať sa na prevenciu neskorej osteoporózy.