Príznaky perikarditídy

U niektorých pacientov sa objavia príznaky zápalu (akútna perikarditída), zatiaľ čo u iných sa vyskytuje prevažne hromadenie tekutiny (perikardiálny výpotok). Prejavy ochorenia sa líšia v závislosti od závažnosti zápalu a množstva a miesta perikardiálneho výpotku.

Aj veľký výpotok môže byť asymptomatický, ak sa hromadí pomaly (napr. v priebehu mesiacov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky akútnej perikarditídy

Akútna perikarditída často spôsobuje bolesť na hrudníku a trenie perikardiálneho nervu, niekedy dýchavičnosť. Prvým prejavom môže byť tamponáda s arteriálnou hypotenziou, šokom alebo pľúcnym edémom.

Keďže inervácia perikardu a myokardu je podobná, bolesť na hrudníku v oblasti perikardu sa niekedy podobá bolesti pri zápale myokardu alebo ischémii: tupá alebo ostrá bolesť v prekordiu alebo za hrudnou kosťou, ktorá môže vyžarovať do krku, trapézového svalu (najmä doľava) alebo ramien. Bolesť sa pohybuje od stredne silnej až po silnú. Na rozdiel od ischemickej bolesti na hrudníku sa bolesť pri perikarditíde zvyčajne zhoršuje pohybom hrudníka, kašľom a dýchaním; zmierňuje sa posadením sa a predklonom. Môže byť prítomná tachypnoe a neproduktívny kašeľ. Časté sú horúčka, zimnica a slabosť. U 15 % až 25 % pacientov s idiopatickou perikarditídou sa príznaky vyskytujú prerušovane počas mnohých mesiacov alebo rokov.

Najdôležitejším fyzickým príznakom je trenie perikardiálneho nervu, ktoré sa zhoduje s kontrakciou srdca. Toto trenie je však často nekonštantné a krátkodobé. Môže byť prítomné iba počas systoly alebo (menej často) diastoly. Významné množstvo perikardiálneho výpotku môže tlmiť srdcové ozvy, zväčšiť plochu srdcovej tuposti a zmeniť veľkosť a tvar srdcovej siluety.

Pri podozrení na akútnu perikarditídu je niekedy potrebná hospitalizácia na primárnu diagnostiku. Vykoná sa EKG a röntgen hrudníka. Ak sa zistia príznaky zvýšeného tlaku v pravej polovici srdca, tamponády alebo dilatácie srdcových kontúr, vykoná sa echokardiografia na zistenie výpotku a abnormálneho plnenia srdcových komôr. V krvných testoch je možná leukocytóza a zvýšená ESR, ale tieto údaje sú nešpecifické.

Diagnóza je založená na prítomnosti typických klinických príznakov a zmien v EKG údajoch. Na zistenie zmien môže byť potrebná séria EKG vyšetrení.

EKG pri akútnej perikarditíde môže vykazovať zmeny (eleváciu) segmentu ST a vlny T, zvyčajne vo väčšine zvodov.

Segment ST vo zvode II alebo III je elevovaný, ale následne sa vracia k východiskovej hodnote. Na rozdiel od infarktu myokardu, akútna perikarditída nespôsobuje recipročnú depresiu segmentu (okrem zvodov aVR), ani nevyvoláva abnormálne vlny Q. Interval PR sa môže skrátiť. Po niekoľkých dňoch alebo dlhšie sa vlny môžu sploštiť a potom stať negatívnymi, s výnimkou zvodu aVR. Inverzia vĺn nastáva po návrate segmentu k východiskovej hodnote, čím sa odlišujú nálezy od nálezov pri akútnej ischémii alebo IM.

Keďže bolesť pri perikarditíde sa môže podobať bolesti pri akútnom IM a pľúcnom infarkte, môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia (napr. zmeny sérových srdcových markerov, scintigrafia pľúc), ak anamnéza a EKG nálezy nie sú typické pre perikarditídu.

Postperikardiotomické a postinfarktové syndrómy môžu byť ťažko diagnostikovateľné. Musia sa odlišovať od nedávneho IM, pľúcnej embólie a perikardiálnej infekcie po operácii. Pri diagnostike sú užitočné bolesť, trenie perikardia a horúčka, ktoré sa objavujú 2 týždne až niekoľko mesiacov po operácii, a rýchla reakcia na aspirín, NSAID alebo glukokortikoidy.

Perikardiálny výpotok

Perikardiálny výpotok je často bezbolestný, ale ak sa vyvinie pri akútnej perikarditíde, je možný syndróm bolesti. Srdcové ozvy sú spravidla tlmené. Je počuť trenie perikardiálneho svalu. Pri rozsiahlom výpotku sa v niektorých prípadoch vyvíja kompresia bazálnych častí ľavej pľúcnice, oslabené dýchanie (v blízkosti ľavej lopatky) a objavujú sa jemné bublavé chrapľavé zvuky (niekedy krepitácia). Arteriálny pulz, jugulárny venózny pulz a krvný tlak sú normálne, pokiaľ sa výrazne nezvýši intraperikardiálny tlak, čo spôsobí tamponádu.

Pri syndróme po IM môže byť perikardiálny výpotok spojený s horúčkou, trením perikardia, hromadením tekutín, pleuritídou, pleurálnym výpotkom a bolesťou. Tento syndróm sa zvyčajne vyvíja medzi 10. dňom a 2 mesiacmi po IM. Zvyčajne je mierny, ale nie vždy. Niekedy po IM srdce praskne, čo vedie k hemoperikardu a tamponáde, zvyčajne 1 – 10 dní po IM, častejšie u žien.

Predpokladaná diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov, ale podozrenie na túto patológiu často vzniká až po zistení zväčšenej srdcovej kontúry na röntgenovom snímku hrudníka. Napätie komplexu QRS na elektrokardiograme často klesá a sínusový rytmus je zachovaný približne u 90 % pacientov. Pri veľkom objeme výpotku, chronickom priebehu ochorenia môže elektrokardiogram vykazovať elektrické alternans (amplitúda vlny P, komplexu QRS alebo vlny T sa zvyšuje a znižuje od kontrakcie ku kontrakcii). Elektrický alternans je spojený so zmenami polohy srdca. Echokardiografia má vysoký stupeň citlivosti a špecifickosti pri detekcii perikardiálnej tekutiny.

Pacienti s normálnym elektrokardiogramom, nízkym (< 0,5 l) objemom tekutín a bez podozrivej anamnézy alebo nálezov pri fyzikálnom vyšetrení môžu byť pozorovaní pri sériových vyšetreniach a echokardiografiách. U iných pacientov je potrebné ďalšie vyšetrenie na určenie etiológie.

Srdcová tamponáda

Klinické príznaky sú podobné ako pri kardiogénnom šoku: znížený srdcový výdaj, nízky systémový arteriálny tlak, tachykardia a dýchavičnosť. Krčné žily sú výrazne rozšírené. Závažná srdcová tamponáda je takmer vždy sprevádzaná poklesom systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg počas nádychu (paradoxný pulz). V niektorých prípadoch môže pulz počas nádychu vymiznúť. (Pulzus paradoxus však môže byť prítomný aj pri CHOCHP, astme, pľúcnej embólii, infarkte pravej komory a nekardiogénnom šoku.) Srdcové ozvy sú tlmené, ak je výpotok dostatočne veľký.

Nízke napätie a elektrické alternácie na elektrokardiograme naznačujú srdcovú tamponádu, ale tieto nálezy nie sú dostatočne citlivé ani špecifické. Ak existuje podozrenie na tamponádu, vykoná sa echokardiografia, pokiaľ krátke oneskorenie neohrozuje život. V druhom prípade sa okamžite vykoná perikardiocentéza na diagnostické a terapeutické účely. Echokardiografické zmeny v dýchaní závislom transvalvulárnom a venóznom prietoku a kompresia alebo kolaps pravých srdcových komôr v prítomnosti perikardiálneho výpotku potvrdzujú diagnózu.

Ak existuje podozrenie na tamponádu, môže sa vykonať katetrizácia pravej komory srdca (Swan-Ganz). Pri srdcovej tamponáde chýba skorý diastolický pokles komorového tlaku. V krivke tlaku v predsieni je segment x krivky tlaku zachovaný, ale segment y sa stratí. Naopak, pri ťažkom zlyhaní v dôsledku dilatačnej kardiomyopatie alebo oklúzie pľúcnej artérie diastolický tlak v ľavej komore zvyčajne prevyšuje tlak v pravej predsieni a priemerný tlak v pravej komore je 4 mmHg alebo viac.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky konstrikčnej perikarditídy

Fibróza alebo kalcifikácia zriedkavo spôsobuje príznaky, pokiaľ sa nevyvinie konstrikčná perikarditída. Jedinými skorými zmenami sú zvýšený komorový, predsieňový, pľúcny a systémový venózny tlak. Príznaky periférnej venóznej kongescie (napr. periférny edém, distenzia krčných žíl, hepatomegália) sa môžu objaviť skorým diastolickým šelestom (perikardiálny klik), ktorý je často najlepšie počuteľný pri nádychu. Tento zvuk je spôsobený náhlym obmedzením diastolického plnenia komôr hustým perikardom. Systolická funkcia komôr (meraná ejekčnou frakciou) je zvyčajne zachovaná. Dlhodobé zvýšenie pľúcneho venózneho tlaku vedie k dýchavičnosti (najmä pri námahe) a ortopnoe. Môže byť výrazná slabosť. Zisťuje sa napätie krčných žíl so zvýšeným venóznym tlakom pri nádychu (Kussmaulov príznak); pri tamponáde mizne. Pulsus paradoxus sa zisťuje zriedkavo a zvyčajne je menej výrazný ako pri tamponáde. Pľúca nie sú plné krvi, pokiaľ sa nevyvinie významná kompresia ľavej komory.