Perikardiálna punkcia, perikardiocentéza: techniky, komplikácie

Kardiochirurgia je oblasť medicíny, ktorá umožňuje regulovať činnosť srdca pomocou chirurgického zákroku. Vo svojom arzenáli má mnoho rôznych operácií srdca. Niektoré z nich sa považujú za dosť traumatické a vykonávajú sa na terapeutické účely pri akútnych indikáciách. Existujú však aj také typy operácií srdca, ako je perikardiálna punkcia, ktorá nevyžaduje otvorenie hrudnej kosti a preniknutie do srdcovej dutiny. Táto pomerne informatívna mini-operácia sa môže vykonať na terapeutické aj diagnostické účely. A napriek zdanlivej jednoduchosti vykonania môže dokonca zachrániť život človeka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie postupu

Perikardiocentéza je operácia, pri ktorej sa odstraňuje exsudát z osrdcovníka. Je dôležité pochopiť, že v osrdcovníku je neustále prítomné určité množstvo tekutiny, ale ide o fyziologicky podmienený jav, ktorý nemá negatívny vplyv na srdce. Problémy vznikajú, ak sa nahromadí viac tekutiny ako zvyčajne.

Operácia na odčerpanie tekutiny z osrdcovníka sa vykonáva iba vtedy, ak predbežné diagnostické štúdie potvrdia prítomnosť výpotku v ňom. Prítomnosť veľkého množstva exsudátu sa môže pozorovať počas zápalového procesu v osrdcovníku (perikarditída), ktorý môže byť exsudatívny alebo hnisavý, ak sa pripojí bakteriálna infekcia. Pri takomto type patológie, ako je hemoperikard, je v exsudáte prítomný významný počet krviniek a odčerpaná tekutina je červená.

Perikarditída sa však nevyskytuje ani samostatne. Výpotok do perikardiálnej dutiny môže byť vyvolaný srdcovými patológiami, ako je infarkt myokardu, a ochoreniami, ktoré nesúvisia s kardiovaskulárnym systémom. Medzi takéto ochorenia patria: zlyhanie obličiek, reumatoidná artritída, tuberkulóza, kolagenóza, urémia. Lekári niekedy pozorujú podobnú situáciu pri autoimunitných a onkologických patológiách. Okrem toho môže byť prítomnosť hnisavého exsudátu v perikarde spojená s prítomnosťou bakteriálnej infekcie v tele pacienta.

Niektorí čitatelia môžu mať spravodlivú otázku: prečo pumpovať tekutinu z osrdcovníka, ak sa jej prítomnosť považuje za fyziologicky podmienený jav? Malé množstvo tekutiny nemôže rušiť prácu srdca, ale ak sa jej objem rýchlo zvýši a vytvorí tlak na životne dôležitý orgán, je preň ťažšie zvládnuť jeho funkcie a vyvíja sa srdcová tamponáda.

Srdcová tamponáda je stav kardiogénneho šoku, ku ktorému dochádza, keď tlak v osrdcovníku stúpne nad krvný tlak v pravej predsieni a počas diastoly aj v komore. Srdce je stlačené a nie je schopné zabezpečiť dostatočný prietok krvi. To vedie k viditeľnému zhoršeniu krvného obehu.

Ak sa perikardiálny výpotok vyvíja pomaly, potom sa v perikardiálnom vaku postupne hromadí veľké množstvo exsudátu, čo môže opäť vyvolať srdcovú tamponádu. V tomto prípade môže nadmerná kompresia srdca veľkým objemom tekutiny viesť ku kritickému zníženiu prietoku krvi, čo si vyžaduje okamžitý zásah na záchranu života pacienta.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch sa vykonáva perikardiálna punkcia na prevenciu (plánovanú) alebo liečbu (akútnu) srdcovej tamponády. Tento postup má však aj vysokú diagnostickú hodnotu, takže ho možno predpísať na identifikáciu povahy exsudátu, ak existuje podozrenie na perikarditídu, ktorá, ako už vieme, môže mať rôzne formy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príprava

Bez ohľadu na to, aký jednoduchý sa môže zdať postup čerpania tekutiny z perikardiálnej dutiny, je možné ho vykonať až po serióznom diagnostickom vyšetrení srdca, ktoré zahŕňa:

• Fyzikálne vyšetrenie kardiológom (štúdium anamnézy a sťažností pacienta, počúvanie srdcových zvukov a šelestov, poklepávanie na jeho okraje, meranie krvného tlaku a pulzu).
• Vykonanie krvného testu, ktorý vám umožní identifikovať zápalový proces v tele a určiť mieru zrážanlivosti krvi.
• Vykonanie elektrokardiogramu. V prípade narušeného perikardiálneho výpotku budú na elektrokardiograme viditeľné určité zmeny: príznaky sínusovej tachykardie, zmena výšky vlny R, ktorá naznačuje posunutie srdca v perikardiálnom vaku, nízke napätie v dôsledku poklesu elektrického prúdu po prechode tekutinou nahromadenou v perikarde alebo pohrudnici.
• Okrem toho sa dá zmerať centrálny venózny tlak, ktorý je zvýšený pri perikarditíde s veľkým výpotkom.
• Je nariadený röntgen hrudníka. Röntgenový snímok jasne ukazuje zväčšenú, zaoblenú siluetu srdca a rozšírenú kaudálnu dutú žilu.
• Echokardiografia. Vykonáva sa deň pred operáciou a pomáha objasniť príčinu narušeného výpotku, napríklad prítomnosť malígneho nádoru alebo ruptúru steny ľavej predsiene.

Až po potvrdení diagnózy perikarditídy alebo po zistení akumulácie exsudátu v perikardiálnej dutine sa predpíše núdzová alebo plánovaná operácia na odber tekutiny z perikardiálneho vaku s cieľom jej vyšetrenia alebo odľahčenia srdca. Výsledky inštrumentálnych štúdií umožňujú lekárovi načrtnúť očakávané body perikardiálnej punkcie a určiť skutočné metódy vykonania operácie.

Počas fyzikálneho vyšetrenia a komunikácie s ošetrujúcim lekárom je potrebné ho informovať o všetkých liekoch, ktoré užívate, najmä o tých, ktoré môžu znižovať zrážanlivosť krvi (kyselina acetylsalicylová a iné antikoagulanciá, niektoré protizápalové lieky). Lekári zvyčajne zakazujú užívať takéto lieky týždeň pred operáciou.

V prípade cukrovky je potrebné pred vykonaním perikardiálnej punkcie poradiť sa o užívaní hypoglykemických liekov.

To je o liekoch, teraz si povedzme niečo o výžive. Operácia by sa mala vykonať nalačno, takže príjem jedla a dokonca aj vody bude potrebné vopred obmedziť, na čo vás lekár upozorní vo fáze prípravy na chirurgický zákrok.

Ešte pred operáciou musí zdravotnícky personál pripraviť všetky potrebné lieky používané počas tohto zákroku:

• antiseptiká na ošetrenie pokožky v oblasti vpichu (jód, chlórhexidín, alkohol),
• antibiotiká na podanie do perikardiálnej dutiny po odstránení hnisavého exsudátu (v prípade hnisavej perikarditídy),
• anestetiká na lokálnu injekčnú anestéziu (zvyčajne lidokaín 1-2% alebo novokaín 0,5%),
• sedatíva na intravenózne podanie (fentanyl, midazolam atď.).

Perikardiálna punkcia sa vykonáva v špeciálne vybavenej miestnosti (operačná sála, manipulačná miestnosť), ktorá musí byť vybavená všetkými potrebnými nástrojmi a materiálmi:

• Špeciálne pripravený stôl, na ktorom nájdete všetky potrebné lieky, skalpel, chirurgickú niť, injekčné striekačky s ihlami na podávanie anestézie a perikardiocentézu (20-kubíková injekčná striekačka s ihlou dlhou 10 – 15 cm a priemerom približne 1,5 mm).
• Sterilný čistý spotrebný materiál: uteráky, obrúsky, gázové tampóny, rukavice, plášte.
• Dilatátor, sterilné svorky, hadička na odtok exsudátu (ak je veľký objem tekutiny, ak bude odvádzaná prirodzene), drenážny vak s adaptérmi, veľký katéter, vodiaci drôt vyrobený v tvare písmena „J“.
• Špeciálne zariadenie na monitorovanie stavu pacienta (elektrokardiomonitor).

Kancelária musí byť pripravená na núdzové resuscitačné opatrenia, koniec koncov, operácia sa vykonáva na srdci a komplikácie sú vždy možné.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika perikardiálna punkcia

Po ukončení prípravnej časti zákroku sa začína samotná operácia. Pacient sa uloží na operačný stôl, pololeží na chrbte, t. j. horná časť jeho tela je zdvihnutá vzhľadom na rovinu o 30-35 stupňov. To je potrebné, aby sa nahromadená tekutina počas manipulácií nachádzala v dolnej časti perikardiálnej dutiny. Perikardiálna punkcia sa môže vykonať aj v sede, ale je to menej pohodlné.

Ak je pacient viditeľne nervózny, podávajú sa mu sedatíva, najčastejšie cez venózny katéter. Faktom je, že operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a človek je po celý čas pri vedomí, čo znamená, že vidí, čo sa s ním deje, a reaguje neadekvátne.

Následne sa koža v oblasti vpichu (dolná časť hrudníka a rebrá na ľavej strane) dezinfikuje antiseptikom. Zvyšok tela sa prikryje čistou bielizňou. Miesto vpichu ihly (koža a podkožná vrstva) sa vstrekne anestetikum.

Operácia sa môže vykonať niekoľkými spôsobmi. Líšia sa miestom vpichu ihly a jej pohybom, kým nedosiahne stenu osrdcovníka. Napríklad podľa Pirogovovej-Karavaevovej metódy sa ihla vpichuje do oblasti 4. medzirebrového priestoru na ľavej strane. Body vpichu osrdcovníka sa nachádzajú 2 cm na strane hrudnej kosti.

Podľa metódy Delorme-Mignon by mala byť punkcia umiestnená pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti medzi 5. a 6. rebrom a body vpichu perikardiálnej oblasti podľa metódy Shaposhnikov by mali byť umiestnené blízko pravého okraja hrudnej kosti medzi 3. a 4. rebrom.

Najbežnejšie metódy kvôli ich nízkej traumatizácii sú Larreyho a Marfanova metóda. Pri ich použití je riziko poškodenia pohrudnice, srdca, pľúc alebo žalúdka minimálne.

Larreyho perikardiálna punkcia zahŕňa prepichnutie kože v blízkosti xiphoidného výbežku na ľavej strane, kde k nej priliehajú chrupavky 7. rebra (dolná časť xiphoidného výbežku). Najprv sa punkčná ihla zavedie kolmo na povrch tela o 1,5-2 cm, potom náhle zmení smer a ide rovnobežne s rovinou, v ktorej pacient leží. Po 2-4 cm sa opiera o perikardiálnu stenu, ktorej punkcia sa vykonáva s citeľným úsilím.

Následne je cítiť pohyb ihly v prázdnom priestore (prakticky nie je žiadny odpor). To znamená, že prenikla do perikardiálnej dutiny. Potiahnutím piestu striekačky smerom k sebe môžete vidieť, ako do nej vstupuje tekutina. Na diagnostický odber exsudátu alebo odčerpanie malého množstva tekutiny postačuje striekačka s objemom 10 – 20 cm3.

Punkcia sa musí vykonávať veľmi pomaly. Pohyb ihly vo vnútri tela je sprevádzaný zavedením anestetika každých 1-2 mm. Keď ihla injekčnej striekačky dosiahne perikardiálnu dutinu, dodatočne sa vstrekne malá dávka anestetika a potom sa začne aspirácia (odčerpávanie exsudátu).

Pohyb ihly sa monitoruje pomocou špeciálnej elektródy, ktorá je k nej pripojená. Lekári sa však radšej spoliehajú na vlastné pocity a skúsenosti, pretože prechod ihly cez perikardiálnu stenu nezostane bez povšimnutia.

Ak cítite rytmické zášklby striekačky, ihla môže byť pritlačená k srdcu. V takom prípade sa mierne potiahne dozadu a striekačka sa pritlačí bližšie k hrudnej kosti. Potom môžete pokojne začať odstraňovať výpotok z osrdcovníka.

Ak sa pri podozrení na hnisavú perikarditídu vykoná perikardiálna punkcia na terapeutické účely, po odčerpaní výpotku sa perikardiálna dutina ošetrí antiseptikom v objeme nepresahujúcom množstvo odčerpaného exsudátu a potom sa do nej zavedie kyslík a účinné antibiotikum.

Perikardiálna punkcia v štádiu núdze sa môže vykonať v stavoch, keď je veľké množstvo exsudátu, čo predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta. Jedna injekčná striekačka tu nestačí. Po vybratí ihly z tela sa v nej ponechá vodidlo, do injekčného otvoru sa zavedie dilatátor a pozdĺž vodidla sa zavedie katéter so svorkami, ku ktorému je pripojený drenážny systém. Pomocou tejto konštrukcie sa následne z perikardiálnej dutiny odvádza tekutina.

Na konci operácie sa katéter pevne pripevní k telu pacienta a ponechá sa určitý čas, počas ktorého bude pacient v zdravotníckom zariadení pod dohľadom lekára. Ak sa tekutina odčerpáva injekčnou striekačkou, potom sa na konci procedúry po vybratí ihly z tela miesto vpichu krátko stlačí a zalepí lekárskym lepidlom.

Marfanova perikardiálna punkcia sa vykonáva podobným spôsobom. Len sa perikardiocentézna ihla zavádza šikmo pod vrchol xiphoidného výbežku a pohybuje sa smerom k zadnej časti hrudnej kosti. Keď sa ihla dotkne perikardiálneho cípa, striekačka sa mierne odtiahne od kože a prepichne sa stena orgánu.

Trvanie procedúry na odvádzanie tekutiny z osrdcovníka sa môže pohybovať od 20 minút do 1 hodiny. Exsudát sa odčerpáva postupne, čo dáva srdcu možnosť zvyknúť si na zmeny tlaku zvonku a zvnútra. Hĺbka prieniku do značnej miery závisí od konštitúcie pacienta. U štíhlych ľudí sa tento údaj pohybuje od 5 do 7 cm, u ľudí s nadváhou môže v závislosti od hrúbky podkožnej tukovej vrstvy dosiahnuť 9 až 12 cm.

Kontraindikácie postupu

Napriek tomu, že perikardiálna punkcia je vážna a do istej miery nebezpečná operácia, vykonáva sa v akomkoľvek veku. Novorodenecké obdobie nie je výnimkou, ak neexistujú iné spôsoby, ako obnoviť koronárny prietok krvi u dieťaťa, ktorého perikard akumuluje tekutinu.

Pre operáciu neexistujú žiadne vekové obmedzenia. Čo sa týka zdravotných obmedzení, ani tu neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie. Ak je to možné, mali by ste sa takejto operácii vyhnúť v prípade zlej zrážanlivosti krvi (koagulopatia), centrálnej disekcie aorty, nízkeho počtu krvných doštičiek. Ak však existuje riziko závažných porúch krvného obehu, lekári sa stále uchyľujú k punkčnej liečbe.

Perikardiálna punkcia sa nevykonáva, pokiaľ ochorenie nie je sprevádzané veľkým výpotkom alebo rýchlym plnením perikardu vylučovaným exsudátom. Punkcia by sa tiež nemala vykonávať, ak po zákroku existuje vysoké riziko srdcovej tamponády.

Existujú určité situácie, ktoré si vyžadujú osobitnú opatrnosť pri vykonávaní punkcie. Veľmi opatrne odstráňte bakteriálny exsudát z perikardiálnej dutiny pri hnisavej perikarditíde, v prípade výpotku spojeného s onkologickými patológiami, pri liečbe hemoperikardu, ktorý sa vyvinul v dôsledku poranenia alebo traumy hrudníka a srdca. Komplikácie sú možné počas operácie a u pacientov s trombocytopéniou (v dôsledku nízkej koncentrácie krvných doštičiek sa krv zle zráža, čo môže viesť ku krvácaniu počas chirurgických zákrokov), ako aj u tých, ktorí podľa indikácií užívali antikoagulanciá (lieky, ktoré riedia krv a spomaľujú jej zrážanlivosť) krátko pred operáciou.

[ 17 ], [ 18 ]

Dôsledky po postupe

Perikardiálna punkcia je chirurgický zákrok na srdci, ktorý, rovnako ako každá iná operácia srdca, má určité riziká. Neprofesionalita chirurga, neznalosť techniky chirurgického zákroku, porušenie sterility použitých nástrojov môže viesť k narušeniu nielen srdca, ale aj pľúc, pohrudnice, pečene a žalúdka.

Keďže všetky manipulácie sa vykonávajú pomocou ostrej ihly, ktorá môže pri pohybe poškodiť blízke orgány, je dôležité nielen to, aby bol chirurg opatrný, ale aj aby poznal cesty, ktorými sa ihla môže ľahko dostať do perikardiálnej dutiny. Operácia sa koniec koncov vykonáva takmer naslepo. Jediný spôsob, ako situáciu kontrolovať, je monitorovať ju pomocou EKG a ultrazvukových prístrojov.

Lekár sa musí snažiť nielen prísne dodržiavať techniku, ale aj byť nesmierne opatrný. Pri násilnom prechode perikardiálnou stenou to môžete prehnať a zatlačiť ihlu do srdcovej membrány, čím ju poškodíte. Toto by sa nemalo dovoliť. Po pocítení pulzácie srdca zášklbom injekčnej striekačky musíte ihlu okamžite vytiahnuť späť a nechať ju mierne šikmo vniknúť do dutiny s exsudátom.

Pred operáciou je povinné dôkladné vyšetrenie okrajov srdca a jeho práce. Punkcia by sa mala vykonať v mieste, kde je veľké nahromadenie exsudátu, počas aspirácie sa k nemu vtiahne zvyšok intrakavitárnej tekutiny.

Zodpovedný prístup k výberu metódy punkcie perikardu je dôležitý. Hoci je Larreyho metóda vo väčšine prípadov výhodnejšia, pri niektorých deformáciách hrudníka, značne zväčšenej pečeni, enkapsulovanej perikarditíde sa oplatí zvážiť iné metódy vykonania perikardiálnej punkcie, ktoré nebudú mať nepríjemné následky v podobe poškodenia životne dôležitých orgánov ihlou alebo neúplného odstránenia exsudátu.

Ak operáciu vykoná v súlade so všetkými požiadavkami skúsený chirurg, jediným dôsledkom takéhoto postupu bude normalizácia srdca v dôsledku zníženia tlaku perikardiálnej tekutiny naň a možnosť ďalšej účinnej liečby existujúcej patológie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikácie po postupe

V zásade všetky možné komplikácie, ktoré sa objavia v dňoch po operácii, majú svoj pôvod počas zákroku. Napríklad poškodenie srdcového myokardu alebo veľkých koronárnych artérií môže viesť k zástave srdca, ktorá si vyžaduje urgentný zásah resuscitátorov a vhodnú liečbu v budúcnosti.

Najčastejšie ihla poškodzuje pravú komoru, čo môže vyvolať ak nie zástavu srdca, tak ventrikulárnu arytmiu. Poruchy srdcového rytmu sa môžu vyskytnúť aj počas pohybu vodiča, čo sa prejaví na monitore srdca. V tomto prípade sa lekári zaoberajú predsieňovou arytmiou, ktorá si vyžaduje okamžitú stabilizáciu stavu (napríklad podávanie antiarytmík).

Ostrá ihla v neopatrných rukách môže po ceste poškodiť pleuru alebo pľúca, čím spôsobí pneumotorax. V pleurálnej dutine sa teraz môže pozorovať hromadenie tekutiny, čo si bude vyžadovať rovnaké drenážne opatrenia (odčerpanie tekutiny) v tejto oblasti.

Niekedy sa pri odčerpávaní tekutiny zistí jej červené sfarbenie. Môže ísť buď o exsudát v hemoperikarde, alebo o krv v dôsledku poškodenia epikardiálnych ciev ihlou. Je veľmi dôležité čo najskôr určiť povahu odčerpanej tekutiny. V prípade poškodenia ciev sa krv v exsudáte stále rýchlo zráža, keď sa umiestni do čistej nádoby, zatiaľ čo hemoragický exsudát túto schopnosť stráca už v perikardiálnej dutine.

Ihla môže prepichnúť aj ďalšie životne dôležité orgány: pečeň, žalúdok a niektoré ďalšie orgány brušnej dutiny, čo je veľmi nebezpečná komplikácia, ktorá môže viesť k vnútornému krvácaniu alebo peritonitíde, čo si vyžaduje urgentné opatrenia na záchranu života pacienta.

Možno nie tak nebezpečným, ale stále nepríjemným dôsledkom po zákroku perikardiálnej punkcie je infekcia rany alebo infekcia vstupujúca do perikardiálneho vaku, čo vedie k rozvoju zápalových procesov v tele a niekedy môže dokonca spôsobiť otravu krvi.

Možným komplikáciám sa dá vyhnúť, ak budete prísne dodržiavať metódu liečby (alebo diagnostiky) punkcie, vykonáte všetky potrebné diagnostické testy, budete konať sebavedomo, ale opatrne, bez zhonu, rozruchu a náhlych pohybov a budete počas operácie dodržiavať požiadavky absolútnej sterility.

[ 22 ]

Starajte sa o postup

Aj keď sa na prvý pohľad zdá, že operácia bola úspešná, nemožno vylúčiť možnosť skrytého poškodenia, ktoré si neskôr pripomenie veľké problémy, a to ako pre pacienta, tak aj pre lekára, ktorý chirurgický zákrok vykonal. Aby sa takéto situácie vylúčili a v prípade potreby aj pre včasnú poskytnutie núdzovej pomoci pacientovi, je po zákroku povinné röntgenové vyšetrenie.

Pacient môže po zákroku zostať v zdravotníckom zariadení niekoľko dní alebo dokonca týždňov. Ak išlo o diagnostický zákrok, ktorý prebehol bez komplikácií, môže pacient opustiť nemocnicu nasledujúci deň.

V prípade komplikácií, ako aj pri zavedení katétra, ktorý bude odvádzať tekutinu aj po operácii, bude pacient prepustený až po stabilizácii jeho stavu a pominutí potreby drenáže. A aj v tomto prípade skúsení lekári radšej hrajú na istotu a dodatočne vykonajú EKG, CT alebo MRI. Vyšetrenie tomografie je tiež indikatívne na identifikáciu novotvarov na stenách perikardu a posúdenie hrúbky jeho stien.

Počas zotavovania po perikardiálnej punkcii je pacient pod dohľadom ošetrujúceho lekára a mladšieho zdravotníckeho personálu, ktorí pravidelne merajú pulz, krvný tlak a monitorujú dýchacie charakteristiky pacienta, aby včas zistili možné odchýlky, ktoré neboli zistené pomocou röntgenového vyšetrenia.

A aj po odchode pacienta z kliniky bude musieť na naliehanie ošetrujúceho lekára dodržiavať určité preventívne opatrenia, aby sa predišlo komplikáciám. Patria sem revízia stravy a výživového režimu, vzdanie sa zlých návykov a rozvoj schopnosti racionálne reagovať na stresové situácie.

Ak sa perikardiálna punkcia vykonáva na terapeutické účely, pacient môže zostať v klinike, kým nie sú ukončené všetky liečebné postupy, ktoré je možné vykonať iba v nemocničnom prostredí. Vykonanie mini-operácie na diagnostické účely dá lekárovi smer pre ďalšiu liečbu pacienta, ktorá sa môže vykonať v nemocničnom prostredí aj doma v závislosti od diagnózy a stavu pacienta.