Príznaky poškodenia stredového nervu a jeho vetiev

Stredný nerv (n. medianus) je tvorený vláknami miechových nervov CV - CVIII a TI, pričom dva korene vychádzajú z mediálneho a laterálneho sekundárneho zväzku brachiálneho plexu. Tieto dva korene objímajú vpredu axilárnu tepnu, spájajú sa do spoločného kmeňa, ktorý sa nachádza dole v sulcus bicipitalis medialis spolu s brachiálnou tepnou. V lakťovom ohybe nerv prechádza pod svaly - okrúhly pronator a povrchový ohýbač prstov. Na predlaktí nerv prechádza medzi povrchovým a hlbokým ohýbačom prstov, potom v rovnomennej drážke (sulcus medianus). Proximálne od zápästného kĺbu leží stredný nerv povrchovo medzi šľachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus, potom prechádza karpálnym tunelom na palmárnu plochu ruky a rozvetvuje sa do koncových vetiev. Na ramene stredný nerv nevydáva vetvy, ale na predlaktí sa z neho vetvy rozprestierajú do všetkých svalov prednej skupiny flexorov ruky a prstov, s výnimkou lakťového flexora ruky a hlbokého flexora prstov.

Tento nerv zásobuje tieto svaly predlaktia: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus a quadratus.

Pronator teres pronatuje predlaktie a uľahčuje jeho flexiu (inervovaný segmentom CVI - CVII).

Flexor carpi radialis (inervovaný segmentom CVI - CVII) ohýba a abdukuje zápästie.

Test na určenie sily radiálneho flexora: zápästie sa ohýba a abdukuje; vyšetrujúci kladie odpor tomuto pohybu a palpuje napätú šľachu v oblasti zápästia.

Dlhý palmárny sval (inervovaný segmentom CVII-CVIII) napína palmárnu aponeurózu a ohýba zápästie.

Povrchový ohýbač prstov (inervovaný segmentom CVIII - TI) ohýba strednú falangu prstov II - V.

Test na určenie sily povrchového ohýbača: subjekt je požiadaný, aby ohnul stredné falangy II - V prstov s fixovanými hlavnými; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

V hornej tretine predlaktia od stredového nervu odchádza vetva - n. interosseus antebrachii volaris (medzikostný nerv predlaktia palmárnej strany), ktorá zásobuje tri svaly. Dlhý ohýbač palca (inervovaný segmentom CVI - CVIII) - ohýba distálnu falangu prvého prsta.

Testy na určenie sily flexoru digitorum longus:

1. Subjekt je požiadaný, aby ohnul nechtovú falangu prvého prsta; examinátor fixuje proximálnu falangu prvého prsta a zabráni tomuto pohybu;
2. Subjekt je požiadaný, aby zovrel ruku v päsť a pevne pritlačil nechtovú falangu prvého prsta k strednej falange tretieho prsta; skúšajúci sa snaží narovnať nechtovú falangu prvého prsta.

Hlboký ohýbač prstov je inervovaný segmentom CVII-TI; vetvy mediánového nervu zásobujú ohýbač II a III prsta (inervácia IV a V prsta je z n. ulnaris).

Testy na určenie jeho sily sa líšia. Miernu parézu možno zistiť nasledujúcim testom: subjekt je požiadaný, aby ohnul nechtovú falangu druhého prsta; vyšetrovateľ fixuje proximálnu a strednú falangu v natiahnutom stave a kladie tomuto pohybu odpor.

Na určenie parézy hlbokého ohýbača prstov sa používa ďalší test zahŕňajúci sval, ktorý privádza palec: subjekt je požiadaný, aby pevne pritlačil nechtovú falangu ukazováka k nechtovej falange palca; skúšajúci sa snaží oddeliť prsty.

Vykonávanie testov na určenie činnosti svalu, ktorý privádza palec ruky, je možné bez aktívnej účasti skúšajúceho: v horizontálnej polohe ruky s oporou - ruka a predlaktie subjektu sú umiestnené dlaňou nadol a pritlačené k stolu, je požiadaný, aby vykonal škrabavé pohyby prstami II a III a bez opory - je požiadaný, aby zložil prsty do päste. V prípade paralýzy tohto svalu sa skladanie vykonáva bez účasti prstov II - III.

Kvadratový sval quadratus teres (inervovaný segmentom CVI - CVIII) vykonáva pronáciu predlaktia. Test na určenie sily tohto svalu a svalu pronator teres: subjekt je požiadaný, aby pronoval predtým natiahnuté predlaktie zo supinovanej polohy; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni.

Nad zápästným kĺbom vydáva stredný nerv tenkú kožnú vetvu (ramus palmaris), ktorá zásobuje malú oblasť kože v oblasti vyvýšeniny palca a dlane. Stredný nerv vystupuje na palmárny povrch cez canalis carpi ulnaris a rozdeľuje sa na tri vetvy (nn. digitales palmares communis), ktoré prebiehajú pozdĺž prvého, druhého a tretieho interkarpálneho priestoru pod palmárnou aponeurózou smerom k prstom.

Prvý spoločný palmárny nerv vysiela vetvy do nasledujúcich svalov. Krátky sval, ktorý abdukuje palec (inervovaný segmentom CVI-CVII), abdukuje prvý prst.

Test na určenie jeho sily: požiadajú vás, aby ste odtiahli ukazovák; skúšajúci kladie tomuto pohybu odpor v oblasti koreňa ukazováka.

Protiľahlý prstový sval je inervovaný segmentom CVI - CVII.

Testy na určenie jeho pevnosti:

1. navrhujú protiľahnúť si prvý a piaty prst; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni;
2. Požiadajú vás, aby ste medzi prvým a piatym prstom stlačili prúžok hrubého papiera; skúšajúci otestuje silu stlačenia.

Krátky sval flexor pollicis (inervovaný segmentom CII-TI, povrchová hlavica - n. medianus, hlboká hlavica - n. ulnaris) ohýba proximálnu falangu prvého prsta.

Test na určenie jeho sily: požiadajú vás, aby ste ohnuli proximálnu falangu prvého prsta; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Funkcie bedrových svalov (tretieho a štvrtého) sa skúmajú spolu s ďalšími svalmi inervovanými vetvami lakťového nervu.

Spoločné palmárne nervy (3) sa zase delia na sedem vlastných palmárnych nervov prstov, ktoré vedú na obe strany prvého až tretieho prsta a na radiálnu stranu štvrtého prsta ruky. Tieto nervy zásobujú kožu vonkajšej časti dlane, palmárny povrch prstov (I-III a polovica IV), ako aj kožu falangov druhého až tretieho prsta na zadnej strane.

Treba poznamenať, že formácia a štruktúra stredového nervu sa značne líšia. U niektorých jedincov sa tento nerv tvorí vysoko - v podpazuší, u iných nízko - na úrovni dolnej tretiny ramena. Zóny jeho vetvenia, najmä svalových vetiev, sú tiež nekonštantné. Niekedy sa od hlavného kmeňa odbočujú v proximálnej alebo strednej časti karpálneho tunela a prenikajú cez retinakulum flexoru prstov. V mieste perforácie väzu leží svalová vetva stredového nervu v otvore - tzv. thenarovom tuneli. Svalová vetva sa môže odbočovať od hlavného kmeňa stredového nervu v karpálnom tuneli na jeho lakťovej strane, potom sa ohne okolo kmeňa nervu spredu pod retinakulom flexoru a po jeho preniknutí smeruje k thenarovým svalom. V karpálnom tuneli sa stredový nerv nachádza pod retinakulom flexoru medzi synoviálnymi pošvami šľachy veľkého flexora prstov a pošvami povrchových a hlbokých flexorov prstov.

Vonkajšími topografickými orientačnými bodmi stredového nervu v oblasti ruky môžu byť kožné záhyby dlane, tuberkul trapézovej kosti a šľacha dlhého palmárneho svalu. Pri vstupe do karpálneho tunela na úrovni distálneho kožného záhybu dlane od vnútorného okraja hrabošovej kosti po lakťový okraj stredového nervu - v priemere 15 mm a medzi vnútorným okrajom trapézu a radiálnym okrajom nervu - 5 mm. V oblasti ruky zodpovedá projekcia stredového nervu proximálnemu koncu línie kožného záhybu ohraničujúceho vyvýšenie palca. Lakťový okraj stredového nervu vždy zodpovedá bodu maximálneho zakrivenia tejto línie.

Tieto anatomické detaily sa musia brať do úvahy pri diagnostike aj liečbe pacientov so syndrómom karpálneho tunela.

Pozrime sa na oblasti, kde môže byť stredový nerv stlačený. V ramene môže byť stredový nerv stlačený v „suprakondylárnom kruhu“ alebo „brachiálnom kanáli“. Tento kanál existuje iba vtedy, keď má humerus ďalší výbežok, takzvanú suprakondylárnu apofýzu, ktorá sa nachádza 6 cm nad mediálnym epikondylom, v strede medzi ním a predným okrajom humeru. Z mediálneho epikondylu humeru k suprakondylárnej apofýze sa tiahne vláknitá šnúra. V dôsledku toho sa vytvorí osteoligamentózny kanál, cez ktorý prechádza stredový nerv a brachiálna alebo ulnárna artéria. Existencia suprakondylárnej apofýzy mení dráhu stredového nervu. Nerv sa posunie smerom von, dosiahne vnútornú drážku bicepsu a natiahne sa.

Mediánový nerv môže byť stlačený aj v predlaktí, kde prechádza dvoma fibromuskulárnymi tunelmi (svalovou boutonniérou okrúhleho pronatora a arkádou povrchového ohýbača prstov). Dva horné zväzky okrúhleho pronatora (suprakondylárny - zvnútra a koronoidálny - zvonka) tvoria prstenec, cez ktorý sa mediánový nerv oddeľuje od brachiálnej tepny, ktorá sa nachádza laterálne od neho. O niečo nižšie prechádza nerv, sprevádzaný lakťovou tepnou a žilami, arkádou povrchového ohýbača prstov. Arkáda sa nachádza v najkonvexnejšej časti šikmej línie rádia, na vnútornom svahu koronoidálneho výbežku. Anatomickým základom podráždenia nervu je hypertrofia okrúhleho pronatora alebo niekedy nezvyčajne hrubý aponeurotický okraj povrchového ohýbača prstov.

Ďalšou úrovňou možnej kompresie stredového nervu je zápästie. Tu sa nachádza karpálny tunel, ktorého dno a bočné steny sú tvorené karpálnymi kosťami a strechu tvorí priečny karpálny väz. Tunelom prechádzajú flexorové šľachy prstov a medzi nimi a priečnym karpálnym väzom prechádza stredový nerv. Zhrubnutie flexorových šliach prstov alebo priečneho karpálneho väzu môže viesť k kompresii stredového nervu a ciev, ktoré ho vyživujú.

Poškodenie stredového nervu sa vyvíja: pri niektorých ochoreniach s proliferáciou spojivového tkaniva (endokrinné ochorenia a poruchy - toxikóza počas tehotenstva, zlyhanie vaječníkov, diabetes mellitus, akromegália, myxedém atď.); difúzne ochorenia spojivového tkaniva (reumatoidná polyartritída, systémová sklerodermia, polymyozitída); ochorenia spojené s metabolickými poruchami - dna; s lokálnymi léziami stien a obsahu karpálneho kanála (krátkodobé extrémne zaťaženie alebo menej intenzívne dlhodobé zaťaženie u gymnastov, dojičiek, práčovní, pletiarov, pisárov atď.). Okrem toho môže byť stredový nerv poškodený traumou, ranami, artrózou zápästných a prstových kĺbov, zápalovými procesmi obsahu karpálneho kanála (tendinitída, uštipnutie hmyzom). Možné poškodenie stredového nervu pri pseudotumorovej hyperplázii a nádoroch karpálneho tunela (lipomatózna hyperplázia stredového nervu v oblasti kanála, neurofibromatóza, extraneurálne angiómy, myelómové ochorenie) a pri anomáliách v štruktúre kostry, svalov a ciev v oblasti karpálneho tunela.

Predstavme si syndrómy poškodenia stredového nervu na rôznych úrovniach. Syndróm suprakondylárnej ulnárnej drážky je tunelový syndróm charakterizovaný bolesťou, parestéziou a hypestéziou v inervačnej zóne stredového nervu, slabosťou flexorov zápästia a prstov, protiľahnutím a abdukciou palca. Bolestivé pocity vyvolávajú extenziu predlaktia a pronáciu v kombinácii s núteným ohýbaním prstov. Suprakondylárna apofýza sa v populácii vyskytuje približne u 3 % ľudí. Syndróm suprakondylárnej apofýzy je zriedkavý.

Syndróm pronator teres je kompresia stredného nervu pri jeho prechode cez prstenec pronator teres a arkádu povrchového ohýbača prstov. Klinický obraz zahŕňa parestéziu a bolesť v prstoch a ruke. Bolesť často vyžaruje do predlaktia, menej často do predlaktia a ramena. Hypestézia sa zisťuje nielen v digitálnej zóne inervácie stredného nervu, ale aj vo vnútornej polovici palmárneho povrchu ruky. Často sa zisťuje paréza ohýbačov prstov, ako aj protiľahlého svalu a krátkeho abduktora prvého prsta. Diagnózu napomáha zistenie lokálnej bolesti pri tlaku v oblasti pronator teres a výskyt parestézie v prstoch, ako aj elevačné a škrtiace testy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]