Príznaky a typy astrocytómu mozgu

Astrocytóm mozgu je nádor, ktorý nie je viditeľný voľným okom. Rast nádoru však neprechádza bez stopy, pretože pri stláčaní blízkych tkanív a štruktúr je ich fungovanie narušené, nádor ničí zdravé tkanivá a môže ovplyvniť prekrvenie a výživu mozgu. Takýto vývoj udalostí je typický pre akýkoľvek nádor bez ohľadu na jeho lokalizáciu.

Rast a tlak nádoru na mozgové cievy vyvoláva zvýšenie intrakraniálneho tlaku, čo sa prejavuje príznakmi hypertenzno-hydrocefalického syndrómu. Môžu byť sprevádzané príznakmi intoxikácie tela, čo je typickejšie pre rozpad malígnych nádorov v neskorších štádiách rakoviny. Okrem toho má nádor dráždivý účinok na citlivé neuróny v mozgovom tkanive.

Všetky vyššie uvedené faktory povedú k výskytu charakteristického komplexu symptómov. Osoba môže pociťovať všetky alebo jednotlivé príznaky:

• pretrvávajúce bolesti hlavy, ktoré sú najčastejšie nepríjemného charakteru,
• príznaky z tráviaceho systému vo forme straty chuti do jedla, nevoľnosti a niekedy vracania,
• zrakové postihnutie (dvojité videnie, pocit, že všetko okolo je v hmle),
• nevysvetliteľná slabosť a rýchla únava, charakteristické pre astenický syndróm, možné sú bolesti tela,
• Často dochádza k poruchám koordinácie pohybov (funkcia vestibulárneho aparátu je narušená).

U niektorých pacientov sa vyvinú mierne epileptické záchvaty ešte pred detekciou nádoru. Epileptické záchvaty pri astrocytóme sa nepovažujú za špecifický príznak, pretože sú typické pre akékoľvek mozgové nádory. Dôvod výskytu záchvatov bez epilepsie v anamnéze je však celkom pochopiteľný. Nádor dráždi nervové bunky, čím v nich spôsobuje a udržiava excitačný proces. Ide o fokálnu abnormálnu excitáciu niekoľkých neurónov, ktorá vedie k epileptickým záchvatom, často sprevádzaným kŕčmi, krátkodobou stratou vedomia a slinením, na ktoré si človek po niekoľkých minútach nepamätá.

Dá sa predpokladať, že čím väčší je nádor, tým väčší počet neurónov dokáže excitovať a tým závažnejší a výraznejší bude záchvat.

Doteraz sme hovorili o astrocytóme mozgu ako takom, bez toho, aby sme sa zamerali na lokalizáciu nádoru. Avšak aj umiestnenie novotvaru ovplyvňuje klinický obraz ochorenia. V závislosti od toho, ktorá časť mozgu je nádorom postihnutá (utlačená), sa objavujú ďalšie príznaky, ktoré možno považovať za prvé príznaky nádorového procesu špecifickej lokalizácie. [ 1 ]

Napríklad mozoček je orgán zodpovedný za koordináciu pohybov, reguláciu rovnováhy tela a svalového tonusu. Delí sa na dve hemisféry a strednú časť (červ, ktorý sa považuje za fylogeneticky starší útvar ako cerebelárne hemisféry, ktoré sa objavili v dôsledku evolúcie).

Astrocytóm mozočka je nádor, ktorý sa tvorí v jednej z častí tejto časti mozgu. Je to červ, ktorý vykonáva väčšinu práce, pokiaľ ide o reguláciu tónu, držania tela, rovnováhy a súvisiacich pohybov, ktoré pomáhajú udržiavať rovnováhu pri chôdzi. Astrocytóm mozočka narúša fungovanie orgánu, a preto sa vyskytujú symptómy, ako je zhoršené státie a chôdza, charakteristické pre staticko-lokomotorickú ataxiu. [ 2 ], [ 3 ]

Astrocytóm vytvorený v čelnom laloku mozgu sa vyznačuje ďalšími príznakmi. Klinický obraz bude navyše závisieť od poškodenej strany, pričom sa berie do úvahy, ktorá hemisféra mozgu je u človeka dominantná (ľavá pre pravákov, pravá pre ľavákov). Vo všeobecnosti sú čelné laloky časťou mozgu, ktorá je zodpovedná za vedomé konanie a rozhodovanie. Sú akýmsi veliteľským stanovišťom.

U pravákov je pravý čelný lalok zodpovedný za riadenie vykonávania neverbálnych akcií na základe analýzy a syntézy informácií prichádzajúcich z receptorov a iných oblastí mozgu. Nezúčastňuje sa na formovaní reči, abstraktnom myslení ani predpovedaní akcií. Vývoj nádoru v tejto časti mozgu ohrozuje výskyt psychopatických symptómov. Môže ísť buď o agresiu, alebo naopak o apatiu, ľahostajnosť k okolitému svetu, ale v každom prípade možno často spochybniť primeranosť správania a postoja človeka k tomu, čo ho obklopuje. Takíto ľudia spravidla menia svoj charakter, objavujú sa negatívne zmeny osobnosti, strácajú kontrolu nad svojím správaním, čo si všímajú ostatní, ale nie samotný pacient.

Lokalizácia nádoru v oblasti precentrálneho gyrusu ohrozuje svalovú slabosť rôzneho stupňa, od parézy končatín, keď sú pohyby obmedzené, až po paralýzu, keď sú pohyby jednoducho nemožné. Pravostranný nádor spôsobuje opísané príznaky v ľavej nohe alebo ruke, ľavostranný nádor v pravých končatinách.

Astrocytóm ľavého čelného laloku (u pravákov) je vo väčšine prípadov sprevádzaný poruchami reči, logického myslenia a pamäte na slová a činy. V tejto časti mozgu sa nachádza motorické centrum reči (Brocovo centrum). Ak naň nádor tlačí, prejaví sa to v charakteristikách výslovnosti: narúša sa tempo reči a artikulácia (reč sa stáva nejasnou, rozmazanou s určitými „vyjasneniami“ vo forme jednotlivých normálne vyslovovaných slabík). Pri ťažkom poškodení Brocovho centra sa vyvíja motorická afázia, ktorá sa vyznačuje ťažkosťami pri tvorbe slov a viet. Pacient je schopný artikulovať jednotlivé zvuky, ale nedokáže spájať pohyby na vytvorenie reči, niekedy vyslovuje aj iné slová, ako tie, ktoré chcel povedať. [ 4 ]

Keď sú postihnuté čelové laloky, dochádza k zhoršeniu vnímania a myslenia. Najčastejšie sa takíto pacienti nachádzajú v stave bezpríčinnej radosti a blaženosti, nazývanom eufória. Ani po zistení diagnózy nedokážu kriticky myslieť, takže si neuvedomujú celú závažnosť patológie a niekedy jednoducho popierajú jej existenciu. Stávajú sa neiniciatívnymi, vyhýbajú sa situáciám, ktoré si vyžadujú voľbu, odmietajú robiť vážne rozhodnutia. Často dochádza k strate vytvorených zručností (ako napríklad demencia), čo spôsobuje ťažkosti pri vykonávaní známych operácií. Nové zručnosti sa vytvárajú s veľkými ťažkosťami. [ 5 ], [ 6 ]

Ak sa astrocytóm nachádza na hranici čelovej a temennej oblasti alebo je posunutý smerom k zadnej časti hlavy, bežné príznaky sú:

• porušenie citlivosti tela,
• zabúdanie na vlastnosti predmetov bez posilnenia vizuálnymi obrazmi (človek nerozpozná predmet hmatom a neorientuje sa v umiestnení častí tela so zatvorenými očami),
• neschopnosť vnímať zložité logické a gramatické konštrukcie týkajúce sa priestorových vzťahov.

Okrem narušenia priestorových pocitov sa pacienti môžu sťažovať na narušenie dobrovoľných (vedomých) pohybov v opačnej ruke (neschopnosť vykonávať aj navyklé pohyby, napríklad priniesť lyžicu k ústam).

Ľavostranná lokalizácia parietálneho astrocytómu je spojená s poruchami reči, mentálnej aritmetiky a písania. Ak sa astrocytóm nachádza na spojnici okcipitálnej a parietálnej časti, poruchy čítania sú pravdepodobne spôsobené tým, že osoba nerozpoznáva písmená, čo zvyčajne zahŕňa aj poruchy písania (alexia a agrafia). Kombinované poruchy písania, čítania a reči sa vyskytujú, keď sa nádor nachádza v blízkosti temporálnej časti.

Astrocytóm talamu je patológia, ktorá sa prejavuje bolesťami hlavy cievnej alebo hypertenznej povahy a poruchami zraku. Talamus je hlboká štruktúra mozgu, pozostávajúca prevažne zo sivej hmoty a predstavovaná dvoma optickými tuberkulami (to vysvetľuje poruchy zraku pri nádore tejto lokalizácie). Táto časť mozgu pôsobí ako sprostredkovateľ pri prenose senzorických a motorických informácií medzi mozgom, jeho kôrou a periférnymi časťami (receptormi, zmyslovými orgánmi), reguluje úroveň vedomia, biologické rytmy, procesy spánku a bdenia a je zodpovedná za koncentráciu.

Tretina pacientov má rôzne senzorické poruchy (zvyčajne povrchové, menej často hlboké, vyskytujúce sa na strane oproti lézii), polovica pacientov sa sťažuje na poruchy pohybu a koordinácie pohybov, tremor [ 7 ], pomaly progresívny Parkinsonov syndróm [ 8 ]. Ľudia s talamickým astrocytómom (viac ako 55 % pacientov) môžu mať rôzne stupne porúch vyššej duševnej aktivity (pamäť, pozornosť, myslenie, reč, demencia). Poruchy reči sa vyskytujú v 20 % prípadov a prejavujú sa vo forme afázie a tempo-rytmických porúch, ataxie. Môže byť narušené aj emocionálne pozadie, až po nútený plač. V 13 % prípadov sa pozorujú svalové zášklby alebo spomalenie pohybu. Polovica pacientov má parézu jednej alebo oboch rúk a takmer všetci majú oslabené tvárové svaly dolnej časti tváre, čo je obzvlášť viditeľné pri emocionálnych reakciách. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ] Je opísaný prípad úbytku hmotnosti pri talamickom astrocytóme [ 12 ].

Znížená zraková ostrosť je príznak spojený so zvýšeným intrakraniálnym tlakom a vyskytuje sa u viac ako polovice pacientov s talamickými nádormi. Pri postihnutí zadných častí tejto štruktúry sa zistí zúženie zorného poľa.

Pri astrocytóme temporálnej oblasti dochádza k zmene sluchových, zrakových a chuťových vnemov, poruchám reči, strate pamäti, problémom s koordináciou pohybov, rozvoju schizofrénie, psychózy, agresívneho správania [ 13 ]. Všetky tieto príznaky sa nemusia nevyhnutne objaviť u jednej osoby, pretože nádor sa môže nachádzať vyššie alebo nižšie a hraničiť s inými oblasťami mozgu. Okrem toho zohráva úlohu aj to, ktorá strana mozgu bola postihnutá: ľavá alebo pravá.

Astrocytóm pravého spánkového laloku je teda najčastejšie sprevádzaný halucináciami. Môžu byť zrakové alebo sluchové (zrakové halucinácie sú typické aj pre poškodenie okcipitálnej časti, ktorá je zodpovedná za spracovanie a vnímanie vizuálnych informácií), často kombinované s poruchou vnímania chuti (s poškodením prednej a bočnej časti spánkového laloku). Najčastejšie sa vyskytujú v predvečer epileptického záchvatu vo forme aury. [ 14 ]

Mimochodom, epileptické záchvaty s astrocytómom sú najpravdepodobnejšie pri nádoroch temporálneho, čelného a parietálneho laloku. V tomto prípade sa prejavujú najrôznejšími spôsobmi: kŕče a otáčanie hlavy pri zachovaní alebo strate vedomia, stuhnutie, nedostatok reakcie na prostredie v kombinácii s opakovanými pohybmi pier alebo reprodukciou zvukov. V miernych formách dochádza k zrýchleniu srdcového tepu, nevoľnosti, poruchám citlivosti pokožky vo forme brnenia a „husacej kože“, zrakovým halucináciám vo forme zmeny farby, veľkosti alebo tvaru objektu, výskytu zábleskov svetla pred očami.

Keď je hipokampus, ktorý sa nachádza na vnútornom povrchu temporálnej oblasti, trpí dlhodobá pamäť. Lokalizácia nádoru na ľavej strane (u pravákov) môže ovplyvniť verbálnu pamäť (človek rozpoznáva predmety, ale nepamätá si ich názvy). Trpí ústna aj písomná reč, ktorej človek prestáva rozumieť. Je zrejmé, že vlastná reč pacienta je konštrukciou nesúvisiacich slov a zvukových kombinácií. [ 15 ]

Poškodenie pravej spánkovej oblasti negatívne ovplyvňuje vizuálnu pamäť, rozpoznávanie intonácie, predtým známych zvukov a melódií a výrazy tváre. Sluchové halucinácie sú charakteristické pre poškodenie horných spánkových lalokov.

Ak hovoríme o pretrvávajúcich príznakoch astrocytómu, ktoré sa vyskytujú bez ohľadu na umiestnenie nádoru, potom je potrebné v prvom rade poznamenať bolesť hlavy, ktorá môže byť buď neustála (to naznačuje progresívnu povahu nádoru), alebo sa môže vyskytnúť vo forme záchvatov pri zmene polohy tela (typické pre skoré štádiá).

Tento príznak nemožno nazvať špecifickým, ale pozorovania ukazujú, že možno mať podozrenie na nádor na mozgu, ak sa bolesť objaví ráno a do večera slabne. Pri vysokom krvnom tlaku sú bolesti hlavy zvyčajne sprevádzané nevoľnosťou, ale ak sa zvýši intrakraniálny tlak (a to môže byť spôsobené rastúcim nádorom, ktorý stláča cievy a narúša odtok tekutiny z mozgu), môže sa vyskytnúť aj vracanie, časté štikútanie a zhoršenie myslenia, pamäte a pozornosti.

Ďalším znakom bolestí hlavy s astrocytómom mozgu je ich rozsiahla povaha. Pacient nedokáže jasne určiť lokalizáciu bolesti, zdá sa, že ho bolí celá hlava. So zvyšujúcim sa intrakraniálnym tlakom sa zhoršuje aj zrak až po úplnú slepotu. Najrýchlejšie sa mozgový edém so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami vyskytuje pri nádorových procesoch v čelných lalokoch.

Astrocytóm chrbtice

Doteraz sme hovorili o astrocytóme ako o jednom z gliových nádorov mozgu. Nervové tkanivo sa však neobmedzuje len na lebku, cez okcipitálny otvor preniká do chrbtice. Pokračovaním počiatočnej časti mozgového kmeňa (medulla oblongata) je nervové vlákno, ktoré sa rozprestiera vo vnútri chrbtice až po kostrč. Toto je miecha, ktorá sa tiež skladá z neurónov a spojovacích gliových buniek.

Astrocyty miechy sú podobné astrocytom v mozgu a aj tie sa pod vplyvom niektorých (nie úplne objasnených) dôvodov môžu začať intenzívne deliť a tvoriť nádor. Za možné príčiny astrocytómu miechy sa považujú tie isté faktory, ktoré môžu vyvolať nádory z gliových buniek v mozgu.

Ak sú však mozgové nádory charakterizované zvýšeným intrakraniálnym tlakom a bolesťami hlavy, potom sa astrocytóm miechy nemusí dlho prejavovať. Progresia ochorenia je v prevažnej väčšine prípadov pomalá. Prvé príznaky vo forme bolesti chrbtice sa neobjavia vždy, ale často (približne 80 %) a iba 15 % pacientov pociťuje kombinovaný výskyt bolesti chrbta a hlavy. S rovnakou frekvenciou sa vyskytujú aj poruchy citlivosti kože (parestézia), ktoré sa prejavujú ako spontánne brnenie, pálenie alebo pocit lezúcich mravcov, a panvové poruchy v dôsledku porušenia ich inervácie. [ 16 ]

Príznaky motorických porúch, diagnostikované ako paréza a paralýza (oslabenie svalovej sily alebo neschopnosť pohybovať končatinou), sa objavujú v neskorších štádiách, keď nádor zväčší a naruší vodivosť nervových vlákien. Interval medzi nástupom bolesti chrbta a motorickými poruchami je zvyčajne najmenej 1 mesiac. V neskorších štádiách sa u niektorých detí vyvinú aj deformácie chrbtice. [ 17 ]

Čo sa týka lokalizácie nádorov, väčšina astrocytómov sa nachádza v krčnej oblasti, menej často sú lokalizované v hrudnej a bedrovej oblasti.

Nádory miechy sa môžu vyskytnúť v ranom alebo neskorom detstve, ako aj u dospelých pacientov. Ich prevalencia je však nižšia ako u nádorov mozgu (len približne 3 % z celkového počtu diagnostikovaných astrocytómov a približne 7 – 8 % všetkých nádorov CNS). [ 18 ]

U detí sa astrocytómy miechy vyskytujú častejšie ako iné nádory (približne 83 % z celkového počtu); u dospelých sú na druhom mieste hneď za ependymómami (nádor z ependymálnych buniek ventrikulárneho systému mozgu - ependymocytov). [ 19 ]

Typy a stupne

Nádor z astrocytov je jednou z mnohých variantov nádorového procesu v centrálnom nervovom systéme a pojem „astrocytóm mozgu“ je veľmi všeobecný. Po prvé, neoplazmy môžu mať rôzne lokalizácie, čo vysvetľuje rozdielnosť klinického obrazu pri tej istej patológii. V závislosti od umiestnenia nádoru sa môže líšiť aj prístup k jeho liečbe.

Po druhé, nádory sa líšia morfologicky, t. j. pozostávajú z rôznych buniek. Astrocyty bielej a sivej hmoty majú vonkajšie rozdiely, napríklad dĺžku výbežkov, ich počet a umiestnenie. V bielej hmote mozgu sa nachádzajú vláknité astrocyty so slabo rozvetvenými výbežkami. Nádory takýchto buniek sa nazývajú vláknité astrocytómy. Protoplazmatické astroglie sivej hmoty sa vyznačujú silným rozvetvením s tvorbou veľkého počtu gliových membrán (nádor sa nazýva protoplazmatický astrocytóm). Niektoré nádory môžu obsahovať vláknité aj protoplazmatické astrocyty (fibrilárny protoplazmatický astrocytóm). [ 20 ]

Po tretie, novotvary z gliových buniek sa správajú odlišne. Histologický obraz rôznych variantov astrocytómu ukazuje, že medzi nimi sú benígne (tvoria menšinu) aj malígne (60 % prípadov). Niektoré z nádorov sa vyvinú do rakoviny len v ojedinelých prípadoch, ale už ich nemožno klasifikovať ako benígne novotvary.

Existujú rôzne klasifikácie astrocytómov mozgu. Niektoré z nich sú zrozumiteľné iba pre ľudí s lekárskym vzdelaním. Zoberme si napríklad klasifikáciu založenú na rozdiele v bunkovej štruktúre, ktorá rozlišuje 2 skupiny nádorov:

• Skupina 1 (bežné alebo difúzne nádory), reprezentovaná 3 histologickými typmi neoplaziem:
  • fibrilárny astrocytóm - formácia bez jasných hraníc s pomalým rastom, označuje difúzny variant astrocytómov, pozostávajúci z astrocytov bielej hmoty mozgu
  • protoplazmatický astrocytóm - zriedkavý typ nádoru, ktorý často postihuje mozgovú kôru; pozostáva z malých astrocytov s malým počtom gliových vlákien, vyznačuje sa degeneratívnymi procesmi, tvorbou mikrocyst vo vnútri nádoru [ 21 ]
  • gemistocytárny alebo gemistocytárny (žírne bunky) astrocytóm - slabo diferencovaná akumulácia astrocytov, pozostáva z veľkých uhlových buniek
• Skupina 2 (špeciálna, odlišná, uzlová), zastúpená 3 typmi:
  • pilocytárny (vlasovitý, vlasový, piloidný) astrocytóm - nezhubný nádor z paralelných zväzkov vlákien, má jasne definované hranice, vyznačuje sa pomalým rastom a často obsahuje cysty (cystický astrocytóm) [ 22 ]
  • subependymálny (granulárny) obrovskobunkový astrocytóm, subependymóm - benígny nádor, pomenovaný tak kvôli obrovskej veľkosti svojich základných buniek a umiestneniu, často sa usadzuje v blízkosti membrán mozgových komôr, môže spôsobiť upchatie medzikomorových otvorov a hydrocefalus [ 23 ]
  • Mikrocystický cerebelárny astrocytóm je uzlovitá formácia s malými cystami, ktorá nie je náchylná na degeneráciu do rakoviny.

Treba poznamenať, že epileptické záchvaty sú charakteristickejšie pre druhú skupinu mozgových astrocytómov.

Táto klasifikácia poskytuje predstavu o štruktúre nádoru, ktorá nie je pre bežného človeka veľmi jasná, ale neodpovedá na pálčivú otázku, aké nebezpečné sú rôzne formy difúznych nádorov. Pri nodulárnych nádoroch je všetko jasné, nie sú náchylné na degeneráciu do rakoviny, ale sú diagnostikované oveľa menej často ako difúzne.

Neskôr sa vedci opakovane pokúšali klasifikovať astrocytómy podľa stupňa ich malignity. Najdostupnejšiu a najpohodlnejšiu klasifikáciu vyvinula WHO, berúc do úvahy tendenciu rôznych typov astrocytómov degenerovať do rakovinového nádoru.

Táto klasifikácia zohľadňuje 4 typy gliových nádorov z astrocytov, ktoré zodpovedajú 4 stupňom malignity:

• Skupina 1 novotvarov - astrocytómy 1. stupňa malignity (stupeň 1). Táto skupina zahŕňa všetky typy špeciálnych (benígnych) astrocytómov: pilocytárny, subependymálny, mikrocystický, pleomorfný xanthoastrocytóm, zvyčajne sa vyvíjajúci v detstve a dospievaní.
• Skupina 2 novotvarov – astrocytómy 2. (nízkeho) stupňa malignity (2. stupeň alebo nízky stupeň). Patria sem bežné (difúzne) astrocytómy, o ktorých sa hovorilo vyššie. Takéto novotvary sa môžu vyvinúť do rakoviny, ale stáva sa to zriedkavo (zvyčajne s genetickou predispozíciou). Sú častejšie u mladých ľudí, pretože vek pri detekcii fibrilárneho nádoru zriedka prekročí 30 rokov.

Nasledujú nádory s vysokým stupňom malignity, ktoré sú náchylné na malignitu buniek (vysoký stupeň).

• Nádory skupiny 3 – astrocytóm 3. stupňa malignity (stupeň 3). Za výrazného predstaviteľa tejto skupiny nádorov sa považuje anaplastický astrocytóm – rýchlo rastúci novotvar bez definovaných kontúr, častejšie sa vyskytujúci u mužskej populácie vo veku 30 – 50 rokov.
• Gliové nádory skupiny 4 z astrocytov sú najzhubnejšie, vysoko agresívne neoplazmy (stupeň 4) s takmer bleskovo rýchlym rastom, postihujú celé mozgové tkanivo a prítomnosť nekrotických ložísk je povinná. Pozoruhodným príkladom je multiformný glioblastóm (obrovskobunkový glioblastóm a gliosarkóm), diagnostikovaný u mužov nad 40 rokov a prakticky nevyliečiteľný kvôli takmer 100% tendencii k relapsu. Prípady ochorenia u žien alebo v mladšom veku sú možné, ale vyskytujú sa menej často.

Glioblastómy nemajú dedičnú predispozíciu. Ich výskyt sa spája s vysoko onkogénnymi vírusmi (cytomegalovírus, herpesvírus typu 6, polyomavírus 40), konzumáciou alkoholu a vystavením ionizujúcemu žiareniu, hoci účinok ionizujúceho žiarenia nebol preukázaný.

Neskôr nové verzie klasifikácie zahŕňali nové varianty už známych typov astrocytómov, ktoré sa však líšia pravdepodobnosťou degenerácie do rakoviny. Piloidný astrocytóm sa teda považuje za jeden z najbezpečnejších benígnych typov mozgových nádorov a jeho variant, pilomyxoidný astrocytóm, je pomerne agresívny novotvar s rýchlym rastom, sklonom k relapsu a možnosťou metastázovania. [ 24 ]

Pilomyxoidný nádor má určité podobnosti s piloidným nádorom v lokalizácii (najčastejšie ide o oblasť hypotalamu a optického chiasmu) a štruktúre jeho základných buniek, ale má aj mnoho rozdielov, ktoré umožnili jeho rozlíšenie ako samostatného typu. Ochorenie je diagnostikované u malých detí (priemerný vek pacientov je 10-11 mesiacov). Nádoru je priradený 2. stupeň malignity.