Syndróm rýchleho rozpadu nádoru

Syndróm rýchlej lýzy nádoru (RTLS) alebo syndróm lýzy nádoru (TLS) sa vyskytuje, keď veľké množstvo nádorových buniek rýchlo odumiera.

Príčiny syndrómu rýchlej lýzy nádoru

Najčastejšie sa SBRO pozoruje na začiatku cytostatickej liečby u pacientov:

• s akútnou a chronickou lymfoblastickou leukémiou a lymfómami (Burkittov lymfóm),
• pri iných nádoroch citlivých na chemoterapeutickú, bioterapeutickú a rádioterapeutickú liečbu,
• Niekedy sa syndróm rýchlej lýzy nádoru vyvinie spontánne, ešte pred začiatkom protinádorovej liečby (Burkittov lymfóm).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mechanizmus vývoja syndrómu lýzy nádoru

Závažné metabolické poruchy vznikajú v dôsledku deštrukcie bunkovej membrány nádorových buniek a vstupu intracelulárnych elektrolytov (draslík, fosfáty) a metabolických produktov (najmä metabolizmus purínov - kyselina močová) do mikrocirkulácie rýchlosťou výrazne prevyšujúcou ich plazmatický klírens.

Príznaky syndrómu rýchlej lýzy nádoru

Príznaky SBRO sa líšia:

• Krátke tonické kŕče a ospalosť spôsobené hyperfosfatémiou a sekundárnou hypokalciémiou.
• „Subklinické“ arytmie.
• ARF je spojené s hyperurikémiou (močová alebo urátová nefropatia) a/alebo hyperfosfatémiou (fosfátová nefropatia). V oboch prípadoch sú primárne postihnuté renálne tubuly. Riziko vzniku ARF je zvýšené u pacientov s predchádzajúcou renálnou dysfunkciou (nefrotoxická chemoterapia, chronické zlyhanie obličiek akejkoľvek etiológie) a/alebo metabolickou acidózou a dehydratáciou, ktoré neboli korigované pred začiatkom chemoterapie.
• Závažné respiračné zlyhanie.
• Zastavenie srdca v dôsledku fatálnej arytmie alebo hyperkaliémie.

Liečba syndrómu rýchlej lýzy nádoru

Liečba SBRO spočíva v intenzívnej hydratácii a korekcii elektrolytových porúch, na čo sa používa hydroxid hlinitý, diuretiká, HF a ďalšie liečebné metódy.

• Hydroxid hlinitý sa používa interne na viazanie fosfátov.
• Konzervatívna liečba hyperkaliémie spočíva v udržiavaní vysokej diurézy, hydratácii a korekcii neplynavej acidózy.
• Korekcia hypokalcémie (sekundárnej po hyperfosfatémii) sa vykonáva iba vtedy, keď sa objavia jej príznaky a s mimoriadnou opatrnosťou. Je to spôsobené vysokým rizikom tvorby nerozpustného fosforečnanu vápenatého a kalcifikácie mäkkých tkanív s produktom fosforečnanu vápenatého vyšším ako 4,25 ^mmol² / ^l².
• Účinná a relatívne rýchla korekcia metabolických porúch je možná pomocou renálnej náhrady (RRT) s použitím štandardných dialyzátov a náhradných receptov. Účelom RRT je eliminácia fosfátov a kyseliny močovej. Postup vyžaduje vhodný filter a trvanie. Medzi absolútne indikácie pre núdzovú RRT (alebo RRT) patrí hyperurikémia (hladina kyseliny močovej nad 10 mg/dl), hyperkaliémia (draslík v sére nad 6,5 mmol/l), hyperfosfatémia a závažné zlyhanie obličiek. ARF spôsobené urátovou nefropatiou je pri RRT reverzibilné.

Ako zabrániť syndrómu rýchleho rozpadu nádoru?

Prevencia syndrómu rýchlej lýzy nádoru je dobre vyvinutá a nie je náročná na pracovnú silu, jej cieľom je predchádzať zlyhaniu obličiek (zníženie produkcie kyseliny močovej, väzba fosfátov mimo obličky) a zvýšiť renálne vylučovanie draslíka, fosfátov a urátov. Preventívne opatrenia sú potrebné u pacientov s veľkou masou nádorového tkaniva a predpokladanou rýchlou cytolýzou. Plazmatické biochemické markery rýchlej cytolýzy (draslík, fosfáty, vápnik, kyselina močová, laktátdehydrogenáza) u pacientov s vysokým rizikom vzniku RTS by sa mali prednostne skúmať 2-3-krát denne počas najmenej 2 dní po začatí cytostatickej liečby. Na prevenciu syndrómu rýchlej lýzy nádoru je indikované intravenózne podávanie izotonických roztokov a uhličitanu sodného, užívanie diuretík, alopurinolu, rasburikázy.

Hydratácia izotonickými alebo hypotonickými tekutinami (0,9 % roztok chloridu sodného, Ringerov roztok) v dennom objeme 3000 ml/m2 ⁽ 200 – 250 ml/h) sa začína niekoľko hodín pred podaním cytostatík. Zvyčajne sa v reakcii na vodno-soľnú záťaž diuréza zvyšuje a po 2 – 4 hodinách sa rýchlosť diurézy rovná rýchlosti infúzie.

V prípade závažnej retencie tekutín sa používajú nízke dávky slučkových diuretík (furosemid) alebo acetazolamidu (diakarb) v dávke 5 mg/kg denne.

Rozvoju urátovej nefropatie možno predísť udržiavaním alkalickej reakcie moču (pH > 7) intravenóznym podávaním hydrogénuhličitanu sodného (zvyčajne v dávke 100 – 150 mEq na liter infúznych roztokov). Alkalická reakcia moču však podporuje tvorbu nerozpustnej soli (fosforečnanu vápenatého) v tubuloch, preto by sa po začatí chemoterapie malo podávanie hydrogénuhličitanu sodného obmedziť na prípady dekompenzovanej neplynovej acidózy.

Alopurinol inhibuje enzým xantínoxidázu a zabraňuje premene xantínu na kyselinu močovú. Liek sa predpisuje pred začiatkom cytostatickej liečby (ak je to možné, 1-2 dni pred) a alopurinol sa má po chemoterapii podávať až do normalizácie hladiny kyseliny močovej (500 mg/m2 ^denne 1-2 dni pred a počas prvých 3 dní chemoterapie a 200 mg/m2 ^denne v nasledujúcich dňoch). V zriedkavých prípadoch (pri zlyhaní obličiek) je použitie alopurinolu komplikované rozvojom hyperxantinúrie a xantínovej nefropatie. Xantín je trikrát menej rozpustný ako kyselina močová a zráža sa aj pri alkalickej reakcii moču.

Nový liek, rasburikáza (modifikovaná rekombinantná urikáza), sa považuje za sľubný v prevencii urátovej nefropatie pri RTS. Intravenózne podanie lieku vedie k rýchlemu metabolizmu kyseliny močovej na oveľa rozpustnejší alantoín, ktorý sa vylučuje močom. Predpokladá sa, že rasburikáza podporuje rozpúšťanie kryštálov kyseliny močovej a vyriešenie už rozvinutého zlyhania obličiek pri RTS; výsledky relevantných štúdií ešte neboli publikované.