Tachykardia

Tachykardia - zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 100 za minútu. Negatívny účinok tachykardie na myokard sa vysvetľuje skutočnosťou, že koronárny prietok krvi sa vykonáva hlavne počas diastoly. Pri nadmerne vysokej srdcovej frekvencii je trvanie diastolu kriticky znížená, čo vedie k zníženiu koronárneho prietoku krvi a ischémie myokardu. Frekvencia rytmu, pri ktorej je takéto porušenie možné, s úzkou komplexnou tachykardiou je viac ako 200 v 1 minúte as rozsiahlou tachykardiou viac ako 150 za minútu. To vysvetľuje, prečo je komplexná tachykardia horšia.

Ak elektrokardiogram alebo monitorovanie EKG zaznamená tachykardiu, ale nie je zvlnenie nad artériami, potom sa tento stav považuje za zastavenie srdca a nie za periastálnu arytmiu. Liečba týchto pacientov sa uskutočňuje podľa univerzálneho algoritmu resuscitácie. Výnimkou z tohto pravidla je prípad, keď existuje tachykardia s úzkymi QRST komplexmi s veľmi vysokou srdcovou frekvenciou (viac ako 250 za minútu). Existujú dva typy tachykardie periarest:

• tachykardia s úzkymi QRS komplexmi;
• tachykardiu so širokými QRS komplexmi.

Zvyčajne tachykardia s úzkymi QRS komplexmi spôsobuje menšie narušenie kardiovaskulárneho systému než tachykardia so širokými QRS komplexmi.

Ak sa pulzácia určuje na tepnách, potom by sa mala hodnotiť prítomnosť alebo neprítomnosť nasledujúcich nepriaznivých prognostických znakov:

• Krvný tlak pod 90 mm Hg. Článok.
• Srdcová frekvencia je vyššia ako 150 za minútu;
• bolesť v hrudníku;
• zlyhanie srdca;
• zhoršené vedomie.

Súbežne s počiatočným vyšetrením by mal pacient:

• nastaviť prívod kyslíka;
• zabezpečiť spoľahlivý intravenózny prístup;
• Registrovať elektrokardiogram v 12 prívodoch.

V porovnaní s elektrickou kardioverziou pôsobia antiarytmiká pomalšie a premenou tachykardie na sínusový rytmus, keď sa používajú menej efektívne. Preto sa liečba liekom používa u pacientov so stabilným stavom bez nepriaznivých symptómov a elektrická kardioverzia je výhodnejšia u pacientov s nestabilným stavom as nepriaznivými symptómami.

V prípade, že pacient periarestnom období označený hemodynamickou nestabilitou s progresívnym zhoršením (prítomnosť ohrozujúce príznaky, systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg. V., komorová frekvencia 150 za 1 minútu, srdcové zlyhanie, alebo iné znaky šoku) spôsobila výraznú tachykardia, potom je potrebné vykonať synchronizovanú kardioverziu v prípade núdze. Na jeho neúčinnosť vstúpiť intravenózne 300 mg kordarona (počas 10-20 min) a znovu kardioverziu. Ďalšia podporná infúzia 900 mg Cordarone je uvedená 24 hodín.

Schéma vedenia elektropulzovej terapie:

• oksigenoterapija;
• premedikácia (fentanyl 0,05 mg alebo promedol 10 mg iv);
• sedácia (diazepam 5 mg iv a 2 mg každých 1-2 minút pred usnutím);
• regulácia srdcovej frekvencie;
• synchronizácia elektrického výboja s zubom R na EKG;
• Kardioverzia Odporúčaná dávka (tachykardia s širokými QRS, alebo fibrilácia predsiení počiatočné výboj 200J monofázické alebo bifázickej J. 120-150, flutter siení a tachykardia, pravidelné úzke komplexy počiatočné výboj 100 J jednofázové alebo dvojfázová J. 70-120);
• ak nie je účinok, má sa podať antiarytmikum, indikované pre túto arytmiu;
• ak nie je žiadny účinok, zopakujte kardioverziu zvyšovaním energie vypúšťania;
• Ak nie je žiadny účinok, opakujte EIT s maximálnym vybíjaním.

Pre núdzové obnovenie sínusového rytmu EIT sa odporúčajú nasledujúce počiatočné výboje:

• ventrikulárna fibrilácia a polymorfná ventrikulárna tachykardia - 200 J;
• monomorfná ventrikulárna tachykardia - 50-100 J;
• Fibrilácia predsiení je 200 J;
• Predsieňový flutter a paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia - 50-100 J.

Ak je tachyarytmia nie je sprevádzaný ťažkými hemodynamické poruchy, je potrebné najprv určiť, či QRS komplexu rozšírenia (normálne QRS komplexu šírka menšia ako 0,12 sekundy).

Formuláre

Tachykardia so širokým komplexom QRS

Všeobecný princíp liečenie tachykardie so širokým QRS komplexu v periarestnom období, je to, že tento typ tachykardia, v prvom rade, je potrebné považovať za komory. Tam je šanca, že tento EKG vzor môže byť spôsobené supraventrikulárna tachykardia s nenormálne správanie (ktorý je vyvíjaný na pozadí ramienka bloku), ale je lepšie sa na liečbu supraventrikulárnej tachykardii ako ventrikulárnej než naopak. Najmä u pacienta, ktorý práve prekonal krvný obeh. Odporúča sa však dodržiavať určité pravidlá týkajúce sa výkladu tohto druhu elektrokardiografických zmien maximálna pravdepodobnosťou určiť typ srdcovej činnosti a vybrať tie racionálne taktiku liečby.

Najskôr je potrebné určiť, či rytmus tachykardie so širokými QRS komplexmi je pravidelný alebo nie je pozorovaný u pacienta. Obvykle je pravidelnosť komorového rytmu určovaná intervalmi RR. Ak sa zuby R navzájom sledujú v rovnakých intervaloch, potom môžeme jednoznačne povedať, že rytmus je pravidelný. Ak sa intervaly navzájom líšia, mali by sme dospieť k záveru, že rytmus je nepravidelný. Keď sa tachyarytmie s rozšíreným QRS komplexom niekedy stretávajú s ťažkosťami pri rozdeľovaní jednotlivých zubov, tak rytmus možno posúdiť pravidelnosťou intervalov medzi komplexmi QRS.

Tachykardia so širokým QRS a pravidelným rytmom

Pri absencii hypotenzia, bolesť na hrudníku, srdcová nedostatočnosť a poruchy vedomia pacienta intravenózne vstúpiť kordarona 300 mg 5% roztoku glukózy (počas 10-20 min), po ktorom nasleduje udržiavacia infúzia (900 mg kordarona po dobu 24 hodín).

Starostlivé sledovanie pacienta, je potrebné sa poradiť s kardiológom, by mal byť pripravený vykonať elektrické kardioverziu v dôsledku zhoršenia pacienta alebo predĺženého záchvatu tachykardiu (v prípade, že útok trvá niekoľko hodín).

Ak je presvedčivé dôkazy o tom, že široký QRS komplex vďaka ramienka blok a supraventrikulárna tachykardia dôjde, mali by ste sa riadiť liečbu algoritmus tachykardia s úzkym QRS. V prípade nejasností alebo akýchkoľvek pochybností by sa podobná tachykardia mala liečiť ako ventrikulárna.

Treba vždy pripomenúť, že akútna fáza infarktu myokardu a u pacientov so zavedenou diagnózou ischemickej choroby srdca je s najväčšou pravdepodobnosťou vývin komorovej tachykardie.

Je nevyhnutné brať do úvahy základnú chorobu, ktorá spôsobila zlyhanie srdcového tepu. U všetkých pacientov je dôležitá korekcia porúch hypoxie, hyperkapnie, acidobázickej a vodno-elektrolytickej rovnováhy. Tachykardiu je možné zastaviť širokým QRS a pravidelným rytmom s častou stimuláciou v súťaži s pažerákom.

Tachykardia so širokým QRS a nepravidelným rytmom

Tachykardia so širokým QRS a nepravidelným rytmom môže byť spôsobená:

• predsieňová fibrilácia (fibrilácia predsiení) so sprievodným blokovaním jedného z nohavíc zväzku;
• predsieňová fibrilácia s predčasnou komorovou excitáciou (syndróm Wolff-Parkinson-White);
• polymorfná ventrikulárna tachykardia (pravdepodobnosť vývinu bez výrazného porušenia systémovej hemodynamiky je extrémne nízka).

Všetci pacienti majú konzultovať kardiológ a špecialista v oblasti funkčnej terapie. Po objasnení diagnózy sa liečba fibrilácie predsiení pri súbežnej blokáde končatín zväzku vykonáva podľa algoritmu liečby fibrilácie predsiení. Pacienti s fibriláciou predsiení a syndrómom Wolff-Parkinson-White by nemali používať zlenozín, digoxín, verapamil alebo diltiazem. Tieto lieky spôsobujú blok atrioventrikulárneho uzla a môžu zhoršiť existujúce poruchy. Optimálna liečba takýchto pacientov je elektrická kardioverzia.

Liečba polymorfnej komorovej tachykardie by mala začať ukončením podávania všetkých liekov, ktoré predlžujú QT interval. Je potrebné opraviť existujúcu nerovnováhu elektrolytov (najmä hypokalémia). Zavedenie síranu horečnatého v dávke 2 g (intravenózne počas 10 minút) bolo ukázané. S rozvojom komplikácií je zobrazená okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia. Ak pacient nemá pulzáciu na tepnách, treba urýchlene vykonať elektrickú defibriláciu a prijať univerzálny algoritmus resuscitácie.

Tachykardia s úzkym komplexom QRS

Varianty tachykardie s úzkym komplexom QRS a pravidelným rytmom:

• sínusová tachykardia;
• predsieňová tachykardia;
• atrioventrikulárna tachykardia;
• Predsieňový flutter s pravidelným atrioventrikulárnym vedením (zvyčajne 2: 1).

Najčastejšie príčiny tachykardie s úzkym komplexom QRS a nepravidelným rytmom sú fibrilácia predsiení alebo flutter predsiení s rôznym atrioventrikulárnym vedením.

Tachykardia s úzkym QRS a pravidelným rytmom

Sínusová tachykardia je nárast počtu srdcových tepien, ktoré sa narodia v sínusovom uzle. Príčinou môže byť zvýšenie sympatika alebo potlačenie parasympatických vplyvov na sínusový uzol. To môže nastať ako normálna reakcia v priebehu cvičenia, ako vyrovnávacia reakcia vo lézie myokardu, hypoxických podmienok, v prítomnosti hormonálnych zmien (hypertyreóza), bolesť, horúčka, strata krvi, atď.

Elektrokardiogram s sínusové tachykardiu je charakterizovaný skrátenie intervalu RR, PQ, QT a zvýšené mierne skosené zub vlna P. Sínusová tachykardia môže nastať vo forme záchvaty, ale z paroxyzmálna tachykardia, že postupne sa líšia (skôr než náhle) rytmu normalizácie. Liečba musí byť zameraná na príčinu tohto stavu (bolesti, zníženie teploty, doplňovanie cirkulujúceho objemu krvi, atď.).

Supravlavikulárna paroxysmatická tachykardia

V klinickej praxi často pozorovaná supraventrikulárna paroxysmálna tachykardia (táto skupina kombinuje atriálnu a atrioventrikulárnu paroxysmálnu tachykardiu).

Srdcová frekvencia v nich je od 140 do 260 za minútu. Nadzheludochkovaya tachykardia je menej nebezpečná, pokiaľ ide o ventrikulárnu fibriláciu v porovnaní s komorovou. Forma komorových komplexov na elektrokardiograme s poruchami supraventrikulárneho rytmu sa v porovnaní s normálnym rytmom málo líši. Zub P je ťažko rozpoznateľný. Ak je ektopické zaostrenie umiestnené v horných častiach predsiení, potom na elektrokardiograme pozitívne pozitívne deformované zuby P; ak je ektopické zaostrenie umiestnené v dolnej časti predsiení, pozorujú sa negatívne P zuby v II, III a aVF vedení. V prípade vzniku paroxyzmie z atrioventrikulárneho uzla sú P zuby na elektrokardiograme negatívne, môžu sa spojiť s QRS komplexom alebo zostať nezmenené.

Paroxyzmálne supraventrikulárne tachyarytmie, ako aj ventrikulárne tachyarytmie, podliehajú reliéfom, najmä ak majú za následok poruchy ventrálnej hemodynamiky.

Predsieňový flutter

V prípade predsieňového flutteru impulzy ohniska flutteru (270-350 za minútu) "prerušia" frekvenciu generovania sínusových impulzov (60-100 za minútu). Preto je príznakom trasenia absencia sínusového rytmu (absencia P zubov).

Na elektrokardiograme sú registrované "vlny túlavosti" - jednotné. (podobne ako pílový zub) s postupným výstupom a prudkým poklesom zubov s nízkou amplitúdou (nie viac ako 0,2 mV). Najlepšie sú definované vo vedení aVF. Frekvencia týchto "vĺn flutter" 9 v 250-370 za minútu, a atrioventrikulárnej spojenie nie je schopná prúdiť do komôr všetkých impulzov, takže preskočený žiadnu časť z nich. Ak dôjde k fibrilácia predsiení s frekvenciou 350 za minútu, a prechádza iba každý piaty impulz komôr, hovorí sa o funkčné atrioventrikulárny blok 5: 1 (ventrikulárna budiace frekvencia je rovná 70 ° C za minútu, RR rovná intervalu).

Vzhľadom k tomu, predsieňovej impulzy spadajú do komôr obvyklým spôsobom (vykonávaním ventrikulárna systém), tvar komplexu QRS komorovej sa nemení a rozšírené (nesmie presiahnuť 0,12 s).

Najčastejšie pozorované frekvenčné "vlny flutteru" sa rovnajú 300 za minútu a funkčná blokáda 2: 1. To spôsobuje tachykardiu s frekvenciou komorových kontrakcií 150 za minútu. Častejší rytmus kontrakcií (170 alebo viac) nie je charakteristický pre predsieňový flutter s blokádou 2: 1.

V mnohých prípadoch sa funkčná atrioventrikulárna blokáda rýchlo mení, stáva sa potom 5: 1, potom 4: 1, potom 3: 1 atď. V tejto situácii vlny predsieňového flutteru prekonajú atrioventrikulárne spojenie arytmicky a interval medzi komorovými komorami QRS bude iný. Táto možnosť sa nazýva nepravidelná forma predsieňového flutteru. Kombinácia fibriláciou predsiení s blokom ramienka vedie k vzniku EKG vzor ťažko diferencovateľné od komorovej tachykardie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Liečba Tachykardia

Liečba tachykardie s úzkym QRS a pravidelným rytmom

Ak má pacient nestabilnú hemodynamiku a progresívne zhoršenie stavu, je zobrazená okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia. Aj keď existujú prípravky pre tento postup, je možné zaviesť iv bolus adenozínu (adenozín - antiarytmikum pri veľmi nadzhelulochkovyh paroxyzmálna tachykardia, vyrobené ako injekčný roztok, ktorý obsahuje 6 mg v 2 ml fľaštičiek). Neoddržiavajte priebeh kardioverzie, gély po podaní lieku nie je okamžitý účinok (sínusový rytmus nie je obnovený).

Ak je stav pacienta stabilný, potom by terapeutické opatrenia mali spustiť reflexné pôsobenie na vagusový nerv (napätie pacienta a výška hlbokej inšpirácie, masáž karotického sínusu, stlačenie jabĺk na očiach). Ak je tachykardia pretrváva a diagnóza predsieňového flutteru je vylúčená, je indikované intravenózne bolusové podanie 6 mg adenozínu. Odporúča sa vykonať registráciu elektrokardiogramu o dobe podávania lieku a sledovať zmeny na ňom. Ak sa rytmus kontrakcie komôr stalo menej krátkym časom, ale potom sa znova stalo častejšie, mali by sme si myslieť na predsieňový flutter alebo inú predsieňovú tachykardiu. Ak nebol podávaný účinok vôbec, potom bolus bol 12 mg adenozínu (potom znova vložte 12 mg, ak nie je žiadny účinok). Podľa odporúčaní AHA z roku 2010 sa adenozín teraz môže použiť na počiatočné hodnotenie a liečbu stabilnej nediferencovanej monomorfnej tachykardie s pravidelnými širokými komplexmi v prítomnosti pravidelného srdcového rytmu. Je dôležité poznamenať, že adenozín sa nemá používať na tachykardiu s nepravidelnými širokými komplexmi, pretože môže spôsobiť ventrikulárnu fibriláciu.

Úspešné zmiernenie tachykardie s vagálom alebo adenozínom je indikátorom jeho predsieňového alebo atrioventrikulárneho pôvodu (zvyčajne dochádza k závratom v priebehu niekoľkých sekúnd). Ak sú prítomné kontraindikácie pri podávaní adenozínu alebo je detegovaný predsieňový flutter, mali by ste zadať:

• verapamil intravenózne bolus 2,5 - 5 mg (počas 2 minút), alebo
• diltiazem intravenózne bolus 15-20 mg (počas 2 minút).

Liečba tachykardie s úzkym QRS a nepravidelným rytmom

Tachykardia s úzkym QRS a nepravidelným rytmom je pravdepodobne spôsobená fibriláciou predsiení alebo ich flutterom s rôznym stupňom atrioventrikulárneho vedenia. Ak chcete určiť rytmus, musíte zaregistrovať elektrokardiogram v 12 prívodoch.

Ak má pacient nestabilnú hemodynamiku a progresívne zhoršenie stavu, je zobrazená okamžitá synchronizovaná - elektrická kardioverzia. Ak je stav pacienta stabilný, potom sú pre terapiu nasledujúce možnosti:

• medikamentózny účinok na reguláciu srdcovej frekvencie;
• vykonávanie lekárskej (chemickej) kardioverzie;
• obnovenie rytmickej elektrickej kardioverzie;
• prevencia komplikácií (antikoagulačná liečba atď.).

Taktika liečby závisí od trvania fibrilácie predsiení, pretože čím dlhšie trvá, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny v dutine pravého predsiene. Nevykonávajú chemické alebo elektrické kardioverziu, fibrilácia predsiení, ak existuje viac ako 48 hodín, kým antikoagulačnej vykonaná alebo nebola preukázaná nedostatok trombu v dutine pravej predsiene (pomocou transezofageální echokardiografia).

Pre dosiahnutie a udržanie rýchlosti prijateľnú ventrikulárna bežne používané beta-blokátory, srdcové glykozidy (digoxínu), antagonistu vápnika (diltiazem), alebo kombinácia týchto liečiv (Urezhenie 70-90 bije / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenózne počas 2 minút.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenózne počas 2 minút (kontinuálna infúzia - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenózne počas 2-5 minút (môžete zadať až 3 dávky 5,0 mg v intervale 5 minút).
• Propranolol 5 - 10 mg (do 0,15 mg / kg) intravenózne počas 5 minút.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenózne počas 1 minúty (kontinuálna infúzia - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxín 0,25-0,5 mg intravenózne, potom pre rýchlu saturáciu je možné podávať intravenózne 0,25 mg každé 4 hodiny na celkovú dávku nie vyššiu ako 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenózne počas 10 minút, potom intravenózna infúzia rýchlosťou 1 mg / min počas 6 hodín a potom pokračuje v infúzii rýchlosťou 0,5 mg / min.
• Antagonisty vápnika (verapamil, diltiazem) a betablokátory slúžia ako lieky prvej línie na núdzové zníženie srdcovej frekvencie. Trvalé spomalenie frekvencie ventrikulárneho rytmu zavedením digoxínu sa dosiahne za 2-4 hodiny.

Pri znížení kontraktility ľavej komory sa odporúča zníženie srdcovej frekvencie pomocou srdcových glykozidov alebo cordarónu. V paroxyzmálna fibrilácia predsiení dobu možno použiť menej ako 48 hodín za účelom klepanie kordaron 300 mg (počas 10-20 min), po ktorej nasleduje udržiavacia infúzia (900 mg kordarona po dobu 24 hodín).