Tachykardia

Tachykardia je zvýšenie srdcovej frekvencie nad 100 za minútu. Negatívny vplyv tachykardie na myokard sa vysvetľuje skutočnosťou, že prietok krvi koronárnymi tepnami nastáva hlavne počas diastoly. Pri nadmerne vysokej srdcovej frekvencii sa trvanie diastoly kriticky skracuje, čo vedie k zníženiu prietoku krvi koronárnymi tepnami a ischémii myokardu. Frekvencia rytmu, pri ktorej sú takéto poruchy možné, je viac ako 200 za 1 minútu pri tachykardii s úzkymi komplexmi a viac ako 150 za 1 minútu pri tachykardii so širokými komplexmi. To vysvetľuje, prečo je tachykardia so širokými komplexmi horšie tolerovaná.

Príznaky tachykardie

Ak sa na elektrokardiograme alebo EKG monitorovaní zaregistruje tachykardia, ale nie je pulzácia nad tepnami, potom sa tento stav hodnotí ako zástava srdca a nie ako periarrestná arytmia. Liečba takýchto pacientov sa vykonáva podľa univerzálneho algoritmu pre resuscitačné opatrenia. Výnimkou z tohto pravidla je prípad tachykardie s úzkymi QRST komplexmi s veľmi vysokou srdcovou frekvenciou (nad 250 za minútu). Existujú dva typy periarrestnej tachykardie:

• tachykardia s úzkymi komplexmi QRS;
• tachykardia so širokými komplexmi QRS.

Tachykardia s úzkymi komplexmi QRS zvyčajne spôsobuje menšie narušenie kardiovaskulárneho systému ako tachykardia so širokými komplexmi QRS.

Ak sa zistí pulzácia v tepnách, mala by sa posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť nasledujúcich nepriaznivých prognostických znakov u pacienta:

• TK pod 90 mmHg;
• Srdcová frekvencia nad 150 úderov za minútu;
• bolesť na hrudníku;
• zlyhanie srdca;
• poruchy vedomia.

Formuláre

Tachykardia so širokým komplexom QRS

Všeobecným princípom liečby tachykardie so širokým komplexom QRS v periarrestovom období je, že takáto tachykardia by sa mala považovať primárne za ventrikulárnu. Existuje možnosť, že takýto elektrokardiografický obraz môže byť spôsobený supraventrikulárnou tachykardiou s aberantným vedením (t. j. vyvinutou na pozadí blokády ramienkového ramienka), ale je lepšie liečiť supraventrikulárnu tachykardiu ako ventrikulárnu ako naopak. Najmä u pacienta, ktorý práve utrpel zástavu srdca. Napriek tomu sa odporúča dodržiavať určité pravidlá pre interpretáciu takýchto elektrokardiografických zmien, aby sa s najväčšou pravdepodobnosťou určil typ srdcovej poruchy a zvolila najracionálnejšia liečebná taktika.

V prvom rade je potrebné zistiť, či má pacient pravidelný rytmus tachykardie so širokými komplexmi QRS. Zvyčajne je pravidelnosť komorového rytmu určená intervalmi RR. Ak zuby R nasledujú po sebe s rovnakými intervalmi, potom môžeme určite povedať, že rytmus je pravidelný. Ak sa intervaly od seba líšia, mal by sa vyvodiť záver o nepravidelnosti rytmu. Pri tachyarytmiách s predĺženým komplexom QRS sú niekedy ťažkosti s identifikáciou jednotlivých zubov, takže rytmus možno posudzovať podľa pravidelnosti intervalov medzi komplexmi QRS.

Tachykardia so širokými QRS komplexmi a pravidelným rytmom

Pri absencii arteriálnej hypotenzie, bolesti na hrudníku, srdcového zlyhania a poruchy vedomia sa pacientovi má podať 300 mg cordarónu intravenózne v 5% roztoku glukózy (počas 10 – 20 minút), po čom nasleduje udržiavacia infúzia (900 mg cordarónu počas 24 hodín).

Je potrebné starostlivé sledovanie stavu pacienta, konzultácia s kardiológom a treba byť pripravený na vykonanie elektrickej kardioverzie, ak sa stav pacienta zhorší alebo ak je záchvat tachykardie predĺžený (ak záchvat trvá niekoľko hodín).

Ak existuje presvedčivý dôkaz, že široký komplex QRS je spôsobený blokádou Tawarovho ramienka a je prítomná supraventrikulárna tachykardia, mal by sa postupovať podľa liečebného algoritmu pre tachykardiu s úzkym komplexom QRS. V prípade neistoty alebo akýchkoľvek pochybností by sa takáto tachykardia mala liečiť ako ventrikulárna.

Vždy treba mať na pamäti, že v akútnej fáze infarktu myokardu a u pacientov s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyvinie ventrikulárna tachykardia.

Je nevyhnutné zohľadniť základné ochorenie, ktoré spôsobilo srdcovú arytmiu. U všetkých pacientov je dôležitá korekcia hypoxie, hyperkapnie, acidobázickej a vodno-elektrolytovej nerovnováhy. Tachykardiu so širokým komplexom QRS a pravidelným rytmom je možné zastaviť pomocou ezofageálnej súťažiacej frekventovanej stimulácie.

Tachykardia so širokým komplexom QRS a nepravidelným rytmom

Tachykardia so širokým komplexom QRS a nepravidelným rytmom môže byť spôsobená:

• fibrilácia predsiení (FP) so súčasnou blokádou jednej z Hisových vetiev;
• fibrilácia predsiení s predčasnou ventrikulárnou excitáciou (Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm);
• polymorfná ventrikulárna tachykardia (pravdepodobnosť jej vývoja bez významných porúch systémovej hemodynamiky je extrémne nízka).

Všetci pacienti by mali byť konzultovaní kardiológom a špecialistom na funkčnú terapiu. Po stanovení diagnózy sa liečba fibrilácie predsiení so súbežnou blokádou ramienkového snopu vykonáva podľa algoritmu pre liečbu fibrilácie predsiení. U pacientov s fibriláciou predsiení a Wolff-Parkinson-Whiteovým syndrómom sa nemajú používať zlenozín, digoxín, verapamil ani diltiazem. Tieto lieky spôsobujú blokádu atrioventrikulárneho uzla a môžu zhoršiť existujúce poruchy. Optimálnou liečbou pre takýchto pacientov je elektrická kardioverzia.

Liečba polymorfnej ventrikulárnej tachykardie by sa mala začať vysadením všetkých liekov, ktoré predlžujú QT interval. Mala by sa vykonať úprava existujúcej elektrolytovej nerovnováhy (najmä hypokaliémie). Indikovaný je síran horečnatý v dávke 2 g (intravenózne počas 10 minút). Ak sa vyvinú komplikácie, je indikovaná okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia. Ak pacient nemá arteriálnu pulzáciu, mala by sa okamžite vykonať elektrická defibrilácia a mal by sa použiť univerzálny resuscitačný algoritmus.

Tachykardia s úzkym komplexom QRS

Varianty tachykardie s úzkym komplexom QRS a pravidelným rytmom:

• sínusová tachykardia;
• predsieňová tachykardia;
• atrioventrikulárna tachykardia;
• atriálny flutter s pravidelným atrioventrikulárnym vedením (zvyčajne 2:1).

Najčastejšími príčinami tachykardie s úzkym komplexom QRS a nepravidelným rytmom sú fibrilácia predsiení alebo flutter predsiení s odlišným atrioventrikulárnym vedením.

Tachykardia s úzkym komplexom QRS a pravidelným rytmom

Sínusová tachykardia je zvýšenie počtu srdcových úderov pochádzajúcich zo sínusového uzla. Môže byť spôsobená zvýšenými sympatickými alebo potlačenými parasympatickými vplyvmi na sínusový uzol. Môže sa vyskytnúť ako normálna reakcia na fyzickú námahu, ako kompenzačná reakcia na poškodenie myokardu, hypoxické stavy, hormonálne zmeny (tyreotoxikóza), bolesť, horúčku, stratu krvi atď.

Elektrokardiogram sínusovej tachykardie sa vyznačuje skrátením intervalu RR, PQ, QT, zväčšenou a mierne zostrenou vlnou P. Sínusová tachykardia sa môže vyskytovať vo forme paroxyzmov, ale od paroxyzmálnej tachykardie sa líši postupnou (nie náhlou) normalizáciou rytmu. Liečba by mala byť zameraná na príčinu tohto stavu (úľava od bolesti, zníženie teploty, doplnenie objemu cirkulujúcej krvi atď.).

Paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia

V klinickej praxi sa často pozorujú supraventrikulárne paroxyzmálne tachykardie (do tejto skupiny sú zahrnuté atriálne a atrioventrikulárne paroxyzmálne tachykardie).

Srdcová frekvencia je od 140 do 260 za minútu. Supraventrikulárna tachykardia je menej nebezpečná z hľadiska vzniku fibrilácie komôr v porovnaní s ventrikulárnou tachykardiou. Tvar ventrikulárnych komplexov na elektrokardiograme pri supraventrikulárnej arytmii sa len málo líši od tvaru pri normálnom rytme. Vlnu P je zvyčajne ťažké rozlíšiť. Ak sa ektopické ložisko nachádza v horných predsieňach, potom sa na elektrokardiograme pozorujú pozitívne deformované vlny P; ak sa ektopické ložisko nachádza v dolných predsieňach, potom sa pozorujú negatívne vlny P vo zvodoch II, III a aVF. Ak paroxyzmus vychádza z atrioventrikulárneho prepojenia, vlny P na elektrokardiograme sú negatívne, môžu sa spájať s nezmeneným komplexom QRS alebo ho nasledovať.

Paroxyzmálne supraventrikulárne tachyarytmie, podobne ako ventrikulárne, podliehajú ukončeniu, najmä ak spôsobujú poruchy ventrálnej hemodynamiky.

Fibrilácia predsiení

Pri atriálnom flutteri „prerušujú“ fokusové impulzy flutteru (270 – 350 za minútu) frekvenciu generovania sínusových impulzov (60 – 100 za minútu). Preto je absencia sínusového rytmu (absencia P vĺn) znakom flutteru.

Elektrokardiogram zaznamenáva „flutterové vlny“ – rovnomerné, pílovité (podobné pílovitým zubom), s postupným stúpaním a prudkým poklesom, s nízkou amplitúdou (nie viac ako 0,2 mV) zuby. Najlepšie sa určujú vo zvode aVF. Frekvencia týchto „flutterových vĺn“ je v rozmedzí 250 – 370 za minútu a atrioventrikulárne prepojenie nie je schopné preniesť všetky impulzy do komôr, takže niektoré z nich sa vynechajú. Ak sa atriálny flutter vyskytuje s frekvenciou 350 za minútu a do komôr prechádza iba každý piaty impulz, hovoríme o funkčnom atrioventrikulárnom bloku 5:1 (excitačná frekvencia komôr bude rovná 70 za minútu, interval RR bude rovnaký).

Keďže flutterové impulzy dosahujú komory obvyklým spôsobom (cez komorový vodivý systém), tvar komorového komplexu QRS sa nemení ani nerozširuje (nepresahuje 0,12 s).

Najčastejšia frekvencia „flutterovej vlny“ je 300 úderov za minútu a funkčný blok 2:1. To má za následok tachykardiu s komorovou frekvenciou 150 úderov za minútu. Rýchlejší rytmus (170 alebo viac) nie je charakteristický pre flutter predsiení s blokom 2:1.

V niektorých prípadoch sa funkčný atrioventrikulárny blok rýchlo mení a stáva sa 5:1, potom 4:1, potom 3:1 atď. V tejto situácii vlny predsieňového flutteru arytmicky prekonajú atrioventrikulárne prepojenie a interval medzi komorovými komplexmi QRS bude odlišný. Tento variant sa nazýva nepravidelný predsieňový flutter. Kombinácia predsieňového flutteru s blokom ramienok vedie k vzniku elektrokardiografického obrazu, ktorý je ťažké odlíšiť od ventrikulárnej tachykardie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba tachykardie

Súbežne s úvodným vyšetrením by mal pacient:

• zabezpečiť prísun kyslíka;
• zabezpečiť spoľahlivý intravenózny prístup;
• zaznamenať 12-zvodový elektrokardiogram.

V porovnaní s elektrickou kardioverziou účinkujú antiarytmiká pomalšie a pri ich použití konvertujú tachykardiu na sínusový rytmus menej účinne. Preto sa farmakologická terapia používa u pacientov so stabilným stavom bez nežiaducich príznakov a elektrická kardioverzia je vhodnejšia u pacientov s nestabilným stavom a nežiaducimi príznakmi.

Ak má pacient hemodynamickú nestabilitu s progresívnym zhoršovaním stavu v periarrestovom období (prítomnosť hrozivých príznakov, systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg, komorová frekvencia viac ako 150 za 1 minútu, srdcové zlyhanie alebo iné príznaky šoku) spôsobené ťažkou tachykardiou, musí sa urgentne vykonať synchronizovaná kardioverzia. Ak je neúčinná, má sa intravenózne podať 300 mg cordarónu (počas 10 – 20 minút) a pokus o kardioverziu sa má zopakovať. Následne je indikovaná udržiavacia infúzia 900 mg cordarónu počas 24 hodín.

Schéma elektropulznej terapie:

• kyslíková terapia;
• premedikácia (fentanyl 0,05 mg alebo promedol 10 mg intravenózne);
• sedácia (diazepam 5 mg intravenózne a 2 mg každé 1-2 minúty až do zaspania);
• kontrola srdcovej frekvencie;
• synchronizácia elektrického výboja s vlnou R na EKG;
• kardioverzia s odporúčanou dávkou (pri tachykardii so širokými komplexmi QRS alebo fibrilácii predsiení je počiatočný šok 200 J monofázický alebo 120-150 J bifázický; pri flutteri predsiení a tachykardii s pravidelnými úzkymi komplexmi QRS je počiatočný šok 100 J monofázický alebo 70-120 J bifázický);
• ak sa neprejaví žiadny účinok, má sa podať antiarytmikum indikované na túto arytmiu;
• ak sa nedostaví žiadny účinok, kardioverziu treba zopakovať, čím sa zvýši energia výboja;
• Ak sa neprejaví žiadny účinok, EIT by sa mal zopakovať s maximálnym vybíjaním.

Pre núdzové obnovenie sínusového rytmu sa odporúčajú nasledujúce počiatočné energie výboja:

• fibrilácia komôr a polymorfná ventrikulárna tachykardia - 200 J;
• monomorfná ventrikulárna tachykardia - 50-100 J;
• fibrilácia predsiení - 200 J;
• atriálny flutter a paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia - 50-100 J.

Ak tachyarytmia nie je sprevádzaná významnými hemodynamickými poruchami, je potrebné v prvom rade zistiť, či dochádza k rozšíreniu komplexu QRS (normálne je šírka komplexu QRS menšia ako 0,12 sekundy).

Liečba tachykardie s úzkym QRS a pravidelným rytmom

Ak má pacient nestabilnú hemodynamiku a progresívne zhoršovanie stavu, je indikovaná okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia. Kým prebiehajú prípravy na tento zákrok, je možné intravenózne bolusovo podať adenozín (adenozín je antiarytmikum, ktoré je vysoko účinné pri paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardiách; je dostupný ako injekčný roztok obsahujúci 6 mg v 2 ml injekčných liekovkách). Kardioverziu by ste nemali odkladať; po podaní lieku nie je okamžitý účinok (sínusový rytmus sa neobnoví).

Ak je stav pacienta stabilizovaný, terapeutické opatrenia by sa mali začať reflexným účinkom na nervus vagus (namáhanie pacienta vo výške hlbokého nádychu, masáž karotického sínusu, tlak na očnú buľvu). Ak tachykardia pretrváva a je vylúčená fibrilácia predsiení, je indikované intravenózne bolusové podanie 6 mg adenozínu. Počas podávania lieku je vhodné zaznamenávať elektrokardiogram a sledovať jeho zmeny. Ak sa rytmus komorových kontrakcií na krátky čas spomalí, ale potom sa opäť zvýši, mala by sa zvážiť fibrilácia predsiení alebo iná predsieňová tachykardia. Ak podanie nemá žiadny účinok, malo by sa podať 12 mg adenozínu ako bolus (ak nie je účinok, malo by sa podať znova 12 mg). Podľa smerníc AHA z roku 2010 sa adenozín teraz môže použiť na počiatočné hodnotenie a liečbu stabilnej, nediferencovanej, pravidelnej monomorfnej tachykardie so širokými komplexmi pri pravidelnom srdcovom rytme. Je dôležité poznamenať, že adenozín by sa nemal používať pri nepravidelnej tachykardii so širokými komplexmi, pretože môže vyvolať fibriláciu komôr.

Úspešné ukončenie tachykardie vagovými testami alebo adenozínom naznačuje jej predsieňový alebo atrioventrikulárny pôvod (ukončenie zvyčajne nastáva v priebehu niekoľkých sekúnd). Ak existujú kontraindikácie pre podanie adenozínu alebo sa zistí predsieňový flutter, je potrebné podať nasledovné:

• verapamil intravenózny bolus 2,5 – 5 mg (počas 2 minút), alebo
• diltiazem intravenózny bolus 15 – 20 mg (počas 2 minút).

Liečba tachykardie s úzkym komplexom QRS a nepravidelným rytmom

Tachykardia s úzkym komplexom QRS a nepravidelným rytmom je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená fibriláciou predsiení alebo flutterom predsiení s rôznym stupňom atrioventrikulárneho vedenia. Na identifikáciu rytmu je potrebný 12-zvodový elektrokardiogram.

Ak má pacient nestabilnú hemodynamiku a progresívne zhoršovanie stavu, je indikovaná okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverzia. Ak je stav pacienta stabilizovaný, sú k dispozícii nasledujúce možnosti liečby:

• lieková terapia na reguláciu srdcovej frekvencie;
• vykonávanie liekovou (chemickou) kardioverziou;
• obnovenie rytmu elektrickou kardioverziou;
• prevencia komplikácií (antikoagulačná liečba atď.).

Taktika liečby závisí od trvania fibrilácie predsiení, pretože čím dlhšie trvá, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku trombu v pravej predsieni. Chemická alebo elektrická kardioverzia by sa nemala vykonávať, ak fibrilácia predsiení trvá dlhšie ako 48 hodín, kým sa nepodá antikoagulačná liečba alebo sa nepreukáže absencia trombu v pravej predsieni (pomocou transezofageálnej echokardiografie).

Na dosiahnutie a udržanie prijateľnej komorovej frekvencie (spomalenie na 70 – 90 úderov/min) sa zvyčajne používajú beta-blokátory, srdcové glykozidy (digoxín), antagonisty vápnika (diltiazem) alebo kombinácie týchto liekov:

• Verapamil 5 – 10 mg (0,075 – 0,15 mg/kg) intravenózne počas 2 minút.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenózne počas 2 minút (kontinuálna infúzia - 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenózne počas 2 – 5 minút (možno podať až 3 dávky po 5,0 mg v 5-minútových intervaloch).
• Propranolol 5 – 10 mg (do 0,15 mg/kg) intravenózne počas 5 minút.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenózne počas 1 minúty (kontinuálna infúzia - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxín 0,25-0,5 mg intravenózne, potom pre rýchlu saturáciu možno podávať 0,25 mg intravenózne každé 4 hodiny až do celkovej dávky nepresahujúcej 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenózne počas 10 minút, potom intravenózna infúzia rýchlosťou 1 mg/min počas 6 hodín, potom pokračujúca infúzia rýchlosťou 0,5 mg/min.
• Antagonisty vápnika (verapamil, diltiazem) a betablokátory sú lieky prvej voľby na urgentné zníženie srdcovej frekvencie. Trvalé spomalenie komorovej frekvencie podaním digoxínu sa dosiahne v priebehu 2 – 4 hodín.

V prípade zníženej kontraktilnej funkcie ľavej komory sa odporúča spomaliť srdcovú frekvenciu srdcovými glykozidmi alebo cordarónom. Ak je trvanie paroxyzmu fibrilácie predsiení kratšie ako 48 hodín, na jeho zastavenie možno použiť cordarón v dávke 300 mg (počas 10 – 20 minút) a následne udržiavaciu infúziu (900 mg cordarónu počas 24 hodín).