Fyzikálna terapia osteoartrózy

Fyzioterapia pri osteoartritíde pomáha:

• prevencia alebo eliminácia atrofie periartikulárnych svalov (napríklad štvorhlavého stehenného svalu u pacientov s gonartrózou ),
• prevencia alebo odstránenie nestability kĺbov,
• zníženie artralgie, zlepšenie funkcie postihnutých kĺbov,
• spomalenie ďalšieho postupu osteoartrózy,
• zníženie telesnej hmotnosti.

Cvičenia na zvýšenie rozsahu pohybu

Príčiny stuhnutosti kĺbov u pacientov s osteoartrózou môžu byť:

• distenzia kĺbového puzdra sekundárna k zvýšeniu objemu synoviálnej tekutiny,
• retrakcia kĺbového puzdra, periartikulárnych väzov a šliach,
• fibrózna ankylóza kĺbu rôzneho stupňa závažnosti v dôsledku straty kĺbovej chrupavky,
• nekongruencia kĺbových plôch, prítomnosť mechanického bloku (osteofyty, kĺbové „myši“),
• svalový kŕč,
• bolesť kĺbov.

Ošetrujúci lekár by mal okrem toho vziať do úvahy, že zníženie rozsahu pohybu v jednom kĺbe ovplyvňuje biomechaniku susedných distálnych a proximálnych kĺbov. Napríklad podľa S. Messiera a kol. (1992) a D. Jesevara a kol. (1993) bol u starších pacientov s gonartrózou znížený rozsah pohybu vo všetkých veľkých kĺboch oboch dolných končatín (bedrovom, kolennom a členkovom) v porovnaní s jedincami v kontrolnej skupine bez ochorení kĺbov. Zhoršená biomechanika postihnutého kĺbu vedie k zmenám v normálnych pohyboch končatín, zvyšuje zaťaženie kĺbov, zvyšuje spotrebu energie počas pohybu a zvyšuje bolesť a nestabilitu kĺbov. Navyše, obmedzenie rozsahu pohybu kĺbov dolných končatín mení normálnu kinematiku chôdze. Napríklad pacient s gonartrózou má zníženú uhlovú rýchlosť a rozsah pohybu kolenného kĺbu, ale kompenzačné zvýšenie uhlovej rýchlosti bedrového kĺbu v porovnaní s jedincami v kontrolnej skupine, porovnateľných podľa veku, pohlavia a telesnej hmotnosti, bez osteoartrózy. Okrem toho pacienti s gonartrózou majú zvýšenú záťaž na nepostihnutú končatinu. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že dlhodobé pasívne pohyby majú trofický účinok na kĺbovú chrupavku a môžu podporiť jej reparáciu. Preto je obnovenie funkčného rozsahu pohybu v postihnutých kĺboch dôležitou úlohou neliečebnej liečby a rehabilitácie pacientov s osteoartrózou.

V súčasnosti sa na obnovenie rozsahu pohybu v kĺboch používajú rôzne fyzické cvičenia:

• pasívne (kĺb mobilizuje terapeut alebo jeho asistent),
• semiaktívny (pacient samostatne vykonáva pohyby v kĺbe, metodik/asistent pomáha iba na konci každého pohybu, aby sa dosiahol maximálny objem),
• aktívny (pacient samostatne vykonáva pohyby v čo najväčšom rozsahu).

Pred cvičebným komplexom sa môže vykonať masáž alebo fyzioterapia (infračervené, krátkovlnné, mikrovlnné žiarenie, ultrazvuk), aby sa znížila stuhnutosť postihnutých kĺbov a uľahčilo sa vykonávanie cvičení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cvičenia na posilnenie periartikulárnych svalov

V literatúre existuje veľa správ o vzťahu medzi osteoartrózou kolena a slabosťou/hypertrofiou štvorhlavého stehenného svalu (quadriceps femoris). Výsledky týchto štúdií naznačujú, že u pacientov s gonartrózou môže byť bolesť kĺbov dôsledkom slabosti periartikulárnych svalov a ich asymetrickej aktivity, čo vedie k destabilizácii kĺbu. Zaťaženie nestabilného kĺbu spôsobuje naťahovanie inervovaných tkanív a vyvoláva bolesť, ktorá inhibuje reflexnú aktivitu kostrových svalov, čím obmedzuje funkciu končatiny; tým sa uzatvára „začarovaný kruh“. U pacientov s manifestnou osteoartrózou kolenného kĺbu sa často pozoruje slabosť štvorhlavého stehenného svalu, ktorej priamou príčinou je bolesť, obmedzujúca vôľové pohyby v kĺbe, čo vedie k rozvoju atrofie periartikulárnych svalov. Tento jav sa nazýva „artrogénna svalová inhibícia“ (AIM). P. Geborek a kol. (1989) informovali o inhibícii svalovej funkcie v normálnych a osteoartrózou postihnutých kolenných kĺboch so zvýšením objemu intraartikulárnej tekutiny a zvýšením hydrostatického tlaku. Ďalšia štúdia zistila, že maximálna izometrická sila periartikulárnych svalov je významne znížená v prítomnosti výpotku a aspirácia prebytočnej tekutiny vedie k jej zvýšeniu. Zároveň sa AUM pozoruje u pacientov bez bolesti a výpotku v kĺbe, čo naznačuje prítomnosť iných mechanizmov jej vývoja. Podľa histochemickej štúdie došlo k poklesu relatívneho počtu fibríl typu II a priemeru fibríl typu I a II v strednom sedacom svale u pacientov s ťažkou koxartrózou čakajúcich na operáciu (artroplastiku) v porovnaní s jedincami v kontrolnej skupine. Relatívny nárast počtu fibríl typu I môže spôsobiť stuhnutosť svalov a prispieť k rozvoju osteoartrózy. Treba poznamenať, že niektorí pacienti bez hypotrofie štvorhlavého stehenného svalu môžu mať slabosť tohto svalu. Toto pozorovanie naznačuje, že svalová slabosť nie je vždy spôsobená atrofiou alebo artralgiou periartikulárnych svalov a prítomnosťou výpotku v kĺbe, ale častejšie svalovou dysfunkciou. Tá môže byť spôsobená deformáciou končatín, únavou svalov alebo zmenami v proprioceptoroch. Elektromyografická analýza štvorhlavého stehenného svalu stehna počas izometrickej kontrakcie s flexiou kolena pri 30° a 60° ukázala u pacientov s varusovou deformitou kolenného kĺbu výrazne väčšiu aktivitu (hlavne priameho stehenného svalu) ako u zdravých jedincov. Tieto údaje vysvetľujú vyššiu energetickú náročnosť a rýchlu únavu pacientov s osteoartrózou počas dlhodobej motorickej aktivity.

Podľa niektorých výskumníkov je slabosť štvorhlavého stehenného svalu stehna primárnym rizikovým faktorom progresie osteoartrózy kolenných kĺbov. Podľa O. Madsena a kol. (1997) môže malé zvýšenie svalovej sily (o 19 % priemeru u mužov a o 27 % u žien) viesť k zníženiu rizika progresie osteoartrózy o 20 – 30 %.

Štúdia zahŕňala kvantitatívne posúdenie pohybov extenzora a flexora kolena u pacientov s gonartrózou: izometrická aj izotonická kontrakcia štvorhlavého stehenného svalu (quadriceps femoris) bola u pacientov s osteoartrózou kolena menej výrazná ako u zdravých dobrovoľníkov. Podľa L. Nordersjo a kol. (1983) bola aktivita kontrakcie flexora kolena tiež nižšia ako normálna, ale v menšej miere ako extenzor. Izokinetická štúdia zistila, že u pacientov s gonartrózou je slabosť extenzora kolena častejšia ako slabosť flexora.

Ako prirodzené tlmiče nárazov plnia periartikulárne svaly ochrannú funkciu. Napriek tomu, že množstvo klinických štúdií preukázalo vplyv cvičení na posilnenie štvorhlavého stehenného svalu na príznaky osteoartrózy u pacientov s gonartrózou, pred začatím ich vykonávania je potrebné zmierniť bolesť, opuch mäkkých tkanív a odstrániť výpotok v kĺbe, aby sa čo najviac eliminoval fenomén AUM, ktorý bráni účinnej rehabilitácii. Okrem toho tlak generovaný aktivitou ohýbacieho svalu v kolennom kĺbe s výpotkom ovplyvňuje mikrocirkuláciu synoviálnej tekutiny stláčaním kapilár.

Cvičenia na posilnenie periartikulárnych svalov možno rozdeliť do troch skupín:

• izometrický (sťahovanie svalu bez zmeny jeho dĺžky): sťahovanie svalu trvá 6 s, potom nasleduje relaxácia, cvičenie sa opakuje 5-10-krát; súbežne sa odporúča koaktivácia antagonistických svalov. S. Himeno a kol. (1986) zistili, že záťaž je rovnomerne rozložená na povrchu TFO kolenného kĺbu, ak je sila agonistických svalov vyvážená silou antagonistických svalov, čo následne znižuje celkové zaťaženie povrchu kĺbu a zabraňuje lokálnemu poškodeniu;
• izotonické (pohyby končatiny v kĺbe s dodatočným odporom alebo bez neho, pri ktorých sa periartikulárne svaly skracujú alebo predlžujú); izotonické cvičenia by sa mali vykonávať bez prekonania existujúceho rozsahu pohybu a so submaximálnym odporom;
• izokinetický (pohyby kĺbov sa vykonávajú v plnom objeme konštantnou rýchlosťou); pomocou izokinetického dynamometra sa odpor mení tak, že zvýšenie svalovej sily prispieva k zvýšeniu odporu a nie k zvýšeniu rýchlosti pohybu a naopak.

O. Miltner a kol. (1997) informovali o vplyve izokinetického cvičenia na parciálny tlak kyslíka (pO2 ₎ v intraartikulárnych tkanivách u pacientov s osteoartrózou: rýchlosť 60° za 1 s viedla k poklesu intraartikulárneho pO2 _pod úroveň pozorovanú v pokoji, zatiaľ čo rýchlosť 180° za 1 s spôsobila zlepšenie metabolizmu v intraartikulárnych štruktúrach. Je známe, že patologický pokles intraartikulárneho pO2 _má deštruktívne následky na metabolizmus chondrocytov. Najnebezpečnejšia je však reoxygenácia tkanív, ku ktorej dochádza po hypoxii. Výsledky štúdie D. Blakea a kol. (1989) naznačujú, že v prípadoch poškodenia kolenného kĺbu (artritída rôznych etiológií vrátane osteoartrózy, komplikovaná synovitída) fyzické cvičenie vyvoláva poškodenie sprostredkované aktívnymi kyslíkovými radikálmi. Mechanizmus synoviálnej ischémie-reperfúzie je v súčasnosti dobre známy. Pri gonartróze je priemerná hodnota pO2 _v pokoji významne znížená. Fyzické cvičenia v kolennom kĺbe so synovitídou vedú k výraznému zvýšeniu intraartikulárneho tlaku, nadmernému kapilárnemu perfúznemu tlaku a v niektorých prípadoch k zvýšeniu systolického krvného tlaku, čo spôsobuje tkanivovú hypoxiu. Počas tohto obdobia zvýšeného intraartikulárneho tlaku sa znižuje pO2 _synoviálnej tekutiny. V pokoji sa intraartikulárny tlak znižuje a dochádza k reperfúzii. Dominantnými zdrojmi kyslíkových radikálov v kĺbe postihnutom osteoartrózou, ktoré vznikajú v dôsledku javu hypoxie a reoxygenácie, sú kapilárne endotelové bunky a chondrocyty. Kyslíkové radikály indukujú poškodenie všetkých zložiek chrupavkovej matrice a znižujú viskozitu synoviálnej tekutiny. Hypoxia navyše indukuje syntézu a uvoľňovanie IL-1, cytokínu zodpovedného za degradáciu kĺbovej chrupavky, endotelovými bunkami.

Účelom strečingových cvičení je obnoviť dĺžku skrátených periartikulárnych svalov. Príčinami skrátenia svalov môžu byť dlhodobé svalové kŕče, deformácia skeletu a obmedzený pohyb kĺbu. Skrátenie periartikulárnych svalov následne vyvoláva obmedzenie rozsahu pohybu v kĺbe. Po 4 týždňoch strečingových cvičení a izometrických cvičení J. Falconer a kol. (1992) pozorovali zvýšenie rozsahu pohybu a obnovenie chôdze u pacientov s osteoartrózou. G. Leivseth a kol. (1988) skúmali účinnosť pasívneho strečingu abduktora stehna u 6 pacientov s koxartrózou. Striedavý strečing (30 sekúnd) a pauzy (10 sekúnd) sa opakovali 25 minút 5 dní v týždni počas 4 týždňov, čo viedlo k zvýšeniu rozsahu abdukcie bedrového kĺbu v priemere o 8,3° a k zníženiu závažnosti bolesti kĺbu. Biopsia svalového tkaniva odhalila hypertrofiu fibríl typu I a II a zvýšený obsah glykogénu.

Strečingové cvičenia sú kontraindikované v prítomnosti výpotku v kĺbe.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aeróbne cvičenie

Existujú dôkazy o potrebe aeróbnych cvičebných programov pri osteoartróze. Je známe, že u pacientov s osteoartrózou kolenných kĺbov je spotreba kyslíka a energie počas chôdze zvýšená. Pravdepodobne je to spôsobené zmenou v normálnej funkcii kĺbov a svalov, čo vedie k neefektívnemu pohybu. Pacienti s gonartrózou majú často nadváhu a slabosť periartikulárnych svalov. M. Ries a kol. (1995) poznamenali, že závažnosť gonartrózy je spojená s nízkou maximálnou spotrebou kyslíka (V0max ₎. To naznačuje detrénovanie kardiovaskulárneho systému u pacientov s ťažkou gonartrózou v dôsledku fyzickej nečinnosti spojenej so silným bolestivým syndrómom a obmedzením funkcie postihnutej končatiny. Výsledky relatívne nedávnych štúdií preukázali zlepšenie fyzickej zdatnosti pacientov s osteoartrózou (skrátenie času potrebného na prejdenie určitej vzdialenosti atď.), ktorí sa zúčastňovali terapeutických aeróbnych cvičebných programov.

Pri vývoji individuálnych aeróbnych cvičebných programov je potrebné zvážiť, ktoré skupiny kĺbov sú postihnuté osteoartrózou. Napríklad cyklistika (cykloergometria) sa môže odporučiť pacientom s gonartrózou s normálnym rozsahom flexie v kolennom kĺbe a pri absencii významných zmien v PFO kĺbu. Plávanie a vodné cvičenia účinne znižujú zaťaženie telesnej hmotnosti na kĺby dolných končatín pri koxartróze a gonartróze.

Špecialista na fyzioterapiu by však mal vziať do úvahy, že nadmerná záťaž prispieva k rozvoju a progresii osteoartrózy. Hoci podľa W. Rejeskiho a kol. (1997) sú vysokointenzívne aeróbne cvičenia účinnejšie pri zlepšovaní symptómov osteoartrózy ako cvičenia so strednou a nízkou intenzitou. V každom prípade je pri formulovaní odporúčaní pre pacienta potrebné dodržiavať základnú zásadu - tréning by nemal byť viac ako 3-krát týždenne a trvať dlhšie ako 35-40 minút.

Podľa randomizovanej porovnávacej štúdie účinnosti aeróbneho cvičenia a vzdelávacieho programu u starších pacientov s gonartrózou sa v skupine zameranej na fitness pozorovalo výraznejšie zlepšenie motorických funkcií a zníženie bolesti v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí sa zúčastnili iba vzdelávacieho programu. V inej štúdii sa zistilo, že pacienti s osteoartrózou, ktorí sa 12 týždňov zúčastňovali iba aeróbneho tréningu (aeróbna chôdza, cvičenia vo vode), pozorovali výraznejší nárast aeróbnej kapacity, zvýšenie rýchlosti chôdze a zníženie úzkosti/depresie v porovnaní s kontrolnou skupinou pacientov, ktorí vykonávali iba pasívne cvičenia na obnovenie rozsahu pohybu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]