Torzia semenníkov

Torzia semenníkov je abnormálne skrútenie semennej šnúry spôsobené rotáciou mezorchia (záhybu medzi semenníkom a jeho príveskom), čo vedie k strangulácii alebo nekróze tkaniva semenníkov.

Epidemiológia

Torzia semenníkov sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 500 pacientov v urologických klinikách.

V prvých 10 rokoch života sa torzia semenníkov pozoruje v 20 % prípadov a po 10 rokoch a pred pubertou v 50 %. Hlavné miesto v etiopatogenéze akútnych ochorení semenníkov u detí teda zaujímajú mechanické faktory, ako je torzia semenníkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny torzia semenníkov

Provokačným faktorom torzie semenníkov môže byť trauma a pomliaždeniny mieška, náhle pohyby, napätie v brušnej dutine, ktoré vedie k reflexnej kontrakcii svalu, ktorý zdvíha semenník. Absencia normálneho pripojenia semenníka k spodnej časti mieška - anomália, ktorá sa vyskytuje počas obdobia pripojenia nadsemenníka k semenníku - vedie k porušeniu vzájomnej fixácie, čo má za následok oddelenie týchto dvoch útvarov. Semenník je náchylný na torziu v prípade vývojových chýb spojených s porušením jeho migrácie do mieška (kryptorchizmus).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Semenník sa otáča okolo vertikálnej osi. Ak rotácia semenníka spolu so semennou šnúrou presiahne 180°, krvný obeh v semenníku sa naruší, vznikajú početné krvácania, dochádza k trombóze žíl semennej šnúry, v dutine vlastnej membrány semenníka sa vytvára serózno-hemoragický transudát; koža mieška sa stáva edematóznou.

Extravaginálna alebo supratestikulárna torzia semenníka sa vyskytuje spolu s jeho membránami. Semenník je umiestnený mezoperitoneálne vo vzťahu k vaginálnemu výbežku pobrušnice a jeho fixácia nie je narušená. Rozhodujúcu úlohu pri vzniku tejto formy torzie semenníka nehrá jeho vývojová chyba, ale morfologická nezrelosť semennej šnúry a okolitých tkanív - hypertonus svalu, ktorý zdvíha semenník, voľná adhézia membrán k sebe, krátky široký inguinálny kanál, ktorý má takmer priamy smer.

Intravaginálna alebo intratunikálna torzia semenníkov (intravaginálna forma) sa vyskytuje v dutine vaginálnej membrány. Pozoruje sa u detí starších ako 3 roky, najmä vo veku 10 – 16 rokov. V tomto prípade k torzii semenníkov dochádza nasledovne. Keď sa sval, ktorý zdvíha semenník, stiahne, spolu s okolitými membránami sa potiahne nahor a vykoná rotačný pohyb. Tuhosť a hustota adhézie membrán, ako aj trieslový kanál, ktorý úzko obopína semennú šnúru v tvare trubice (u starších detí), neumožňujú semenníku vykonať úplnú rotáciu okolo osi, takže v určitom okamihu sa rotácia zastaví.

Semenník, ktorý má dlhé mezentérium, a preto má vysokú pohyblivosť vo vnútri dutiny vaginálneho výbežku pobrušnice, sa naďalej otáča zotrvačnosťou. Potom sa svalové vlákna uvoľnia. Semenník, zdvihnutý do hornej časti mieškovej dutiny, je fixovaný a držaný svojimi konvexnými časťami v horizontálnej polohe. Pri ďalšej kontrakcii svalu, ktorý zdvíha semenník, torzia pokračuje. Čím je mezentérium dlhšie a čím väčšia je sila kontrakcie svalu, ktorý zdvíha semenník, a čím väčšia je hmotnosť semenníka, tým výraznejší je stupeň torzie.

Autori vysvetľujú zvýšenie frekvencie intravaginálnych torzií v prepubertálnom a pubertálnom období neúmerným nárastom hmotnosti semenníkov v tomto veku. To naznačuje, že v mechanizme intravaginálnej torzie semenníkov, popri ďalších faktoroch, zohráva určitú úlohu aj disproporcia v raste reprodukčného systému.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky torzia semenníkov

Torzia semenníkov má akútne príznaky. Prejavujú sa ako ostrá bolesť v semenníku, v zodpovedajúcej polovici mieška, vyžarujúca do oblasti slabín; niekedy sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a kolapsom.

Príznaky torzie semenníkov závisia od trvania ochorenia a veku dieťaťa. U novorodencov sa torzia semenníkov najčastejšie zistí počas vstupného fyzikálneho vyšetrenia ako bezbolestné zväčšenie polovice mieška. Často sa pozoruje hyperémia alebo blednutie kože mieška, ako aj hydrokéla. Dojčatá sú nepokojné, plačú a odmietajú dojčiť. Staršie deti sa sťažujú na príznaky torzie semenníkov, ako sú: bolesť v podbrušku a v oblasti slabín. Na vonkajšom inguinálnom kruhu alebo v hornej tretine mieška sa objavuje bolestivý nádorovitý útvar. Neskôr sa skrútený semenník javí ako zdvihnutý a pri pokuse o jeho ešte vyššie zdvihnutie sa bolesť zintenzívňuje (Prehnov príznak).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikácie torzie semenníkov a ich hydatídy

Problém prevencie, včasnej diagnostiky a liečby akútnych ochorení orgánov mieška má veľký význam. Po prvé, 77 – 87,3 % pacientov tvoria ľudia v produktívnom veku od 20 do 40 rokov; po druhé, 40 – 80 % pacientov, ktorí prekonali akútne ochorenia orgánov mieška, má atrofiu spermatogénneho epitelu a v dôsledku toho neplodnosť. Konzervatívna liečba torzie semenníkov končí atrofiou semenníkov a neskôr chirurgická liečba buď odstráni semenník alebo jeho prívesok, alebo aj jeho atrofiu.

Príčiny testikulárnej atrofie po orchiepididymitíde:

• priamy škodlivý účinok etiologického faktora na parenchým;
• porušenie hematotestikulárnej bariéry s rozvojom autoimunitnej agresie;
• rozvoj ischemickej nekrózy.

Klinické a morfologické štúdie ukázali, že pri všetkých formách akútnych ochorení orgánov mieška prebiehajú prevažne identické procesy, ktoré sa prejavujú charakteristickým klinickým obrazom a neurodystrofickými zmenami v tkanive. Akútne ochorenia orgánov mieška spôsobujú prevažne identické poruchy spermatogenézy, ktoré sa prejavujú patospermiou, porušením obsahu stopových prvkov v ejakuláte, znížením plochy jadra a hlavy spermií a znížením obsahu DNA v nich.

Ischemická nekróza je dôsledkom edému parenchýmu, jeho proteínového obalu. To všetko odôvodňuje tendenciu, ktorá sa objavila v posledných rokoch, k včasnej chirurgickej liečbe akútnych ochorení orgánov mieška, pretože umožňuje rýchlu elimináciu ischémie, včasné odhalenie ochorenia, a tým zachovanie funkčnej kapacity semenníka. Včasná chirurgická liečba je indikovaná pri silnej bolesti, vzniku reaktívnej hydrokély semenníka, hnisavom zápale a podozrení na ruptúru orgánov mieška, torzii semenníkov, hydatídy a jej prívesku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formuláre

Existujú dve formy torzie semenníkov.

• U detí mladších ako 1 rok sa pozoruje extravaginálna torzia semenníkov (nad úponom parietálnej vrstvy vaginálneho výbežku pobrušnice);
• Intravaginálna torzia semenníkov - vyskytuje sa častejšie u detí ako u dospelých.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika torzia semenníkov

Je potrebné získať dôkladnú anamnézu. Je potrebné zaznamenať nedávne poranenie mieška, dyzúriu, hematúriu, výtok z močovej rúry, sexuálnu aktivitu a čas od nástupu klinických prejavov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinická diagnostika torzie semenníkov

Je potrebné vyšetriť brušnú dutinu, genitálie a vykonať rektálne vyšetrenie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti alebo neprítomnosti výtoku z močovej rúry, polohe postihnutého semenníka a jeho osi, prítomnosti alebo neprítomnosti hydrokély na opačnej strane, prítomnosti indurácie alebo prebytočného tkaniva v semenníku alebo jeho prívesku a zmenám farby mieška.

Semenník sa zvyčajne palpuje na hornom okraji mieška, čo je spojené so skrátením semennej šnúry. Miešok je pri palpácii mierne bolestivý. Niekedy sa pri torzii uzol nachádza pred semenníkom. Semenná šnúra je v dôsledku torzie zhrubnutá. Následne sa pozoruje opuch a hyperémia mieška. V dôsledku zhoršenej lymfatickej drenáže dochádza k sekundárnej hydrokéle.

[ 26 ]

Laboratórna diagnostika torzie semenníkov

Na vylúčenie infekcie je potrebné urobiť test moču.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Inštrumentálna diagnostika torzie semenníkov

Pri Dopplerovom ultrazvuku je jasne viditeľná architektúra semenníka a jeho prívesku; skúsený lekár dokáže získať dôkaz o prítomnosti alebo neprítomnosti prietoku krvi v semenníku.

Echograficky sa torzia semenníkov vyznačuje nehomogenitou obrazu parenchýmu s náhodným striedaním hyper- a hypoechogénnych oblastí, zhrubnutím skrotálneho integumentárneho tkaniva, edematóznym hyperechogénnym príveskom a malým objemom hydrokély. V skorom štádiu nemusia byť zmeny echograficky detekované pri skenovaní v režime sivej stupnice alebo môžu byť nešpecifické (zmena hustoty echa). Neskôr sa zaznamená zmena štruktúry (infarkt a krvácanie). Porovnávacie štúdie ukázali, že semenník s nezmenenou hustotou echa počas operácie je životaschopný, zatiaľ čo hypoechogénne alebo heterogénne semenníky sú neživotaschopné.

Všetky ostatné echografické znaky (veľkosť, prekrvenie a hrúbka kože mieška, prítomnosť reaktívnej hydrokély) sú prognosticky nevýznamné. Je potrebné použiť tkanivové (energetické) Dopplerovské mapovanie. Štúdia sa musí vykonať symetricky, aby sa identifikovali minimálne zmeny, ako napríklad pri neúplnej torzii alebo spontánnom rozlíšení. V postihnutom orgáne je prietok krvi vyčerpaný a nie je ani úplne určený (pri zápale sa prietok krvi zvyšuje). Spontánna eliminácia torzie vedie k reaktívnemu zvýšeniu prietoku krvi, jasne viditeľnému v porovnaní s predchádzajúcimi štúdiami.

Na určenie povahy obsahu membrán (krv, exsudát) sa vykonáva diafanoskopia a diagnostická punkcia.

[ 30 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika torzie semenníkov sa vykonáva s orchitídou (zápalom semenníkov), ktorá komplikuje infekčný mumps, a alergickým Quinckeho edémom. Pri druhom z nich sa spravidla zväčšuje celý miešok, tekutina presakuje všetky jeho vrstvy a pod stenčenou kožou vytvára vodnú bublinu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liečba torzia semenníkov

Nelieková liečba torzie semenníkov

U 2-3% pacientov je možné torziu odstrániť v prvých hodinách ochorenia vykonaním vonkajšej manuálnej detorzie.

[ 38 ], [ 39 ]

Externá manuálna testikulárna detorzia

Pacient sa uloží na chrbát; detorzia sa vykonáva v smere opačnom k inverzii semenníka. Treba mať na pamäti, že pravý semenník sa otáča v smere hodinových ručičiek, ľavý proti smeru hodinových ručičiek. Vhodným referenčným bodom pri výbere smeru rozvinutia semenníka je stredný šev mieška. Semenník s tkanivami mieška sa uchopí a otočí o 180° v smere opačnom k strednému švu kože mieška. Súčasne sa vykoná mierna trakcia semenníka smerom nadol. Potom sa spustí a manipulácia sa niekoľkokrát opakuje.

Ak je detorzia úspešná, bolesť v semenníku zmizne alebo sa výrazne zmierni. Stane sa pohyblivejším a zaujme svoju normálnu polohu v miešku. Ak je konzervatívna detorzia neúčinná do 1-2 minút, manipulácia sa zastaví a pacient sa operuje. Čím skôr sa detorzia vykoná a čím je dieťa staršie, tým lepší je výsledok operácie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Chirurgická liečba torzie semenníkov

Ak nie je možné vykonať ultrazvuk alebo sú výsledky nejasné, je indikovaný chirurgický zákrok.

V prípade syndrómu opuchnutého mieška je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok, pretože semenník je veľmi citlivý na ischémiu a môže rýchlo odumrieť (nezvratné zmeny nastávajú do 6 hodín).

Voľba prístupu závisí od formy torzie a veku dieťaťa. U novorodencov a dojčiat sa používa inguinálny prístup, pretože majú prevažne extravaginálnu formu torzie. U starších detí a dospelých prevláda intravaginálna forma, takže prístup cez miešok je pohodlnejší.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Technika operácie torzie semenníkov

Vo všetkých prípadoch sa semenník obnaží až po tunica albuginea, čo umožňuje širokú resekciu, a určí sa forma torzie. Semenník sa vykĺbi do rany, vykoná sa detorzia a posúdi sa jeho životaschopnosť. Na zlepšenie mikrocirkulácie a určenie bezpečnosti semenníka sa odporúča vstreknúť do semennej šnúry 10 – 20 ml 0,25 – 0,5 % roztoku prokaínu (novokaínu) s heparínom sodným. Ak sa krvný obeh nezlepší do 15 minút, je indikovaná orchiektómia. Na zlepšenie krvného obehu sa používajú tepelné obklady s izotonickým roztokom chloridu sodného počas 20 – 30 minút. Po obnovení krvného obehu semenník získa svoju normálnu farbu.

Semenník sa odstraňuje iba v prípade jeho úplnej nekrózy. Ak je ťažké určiť životaschopnosť postihnutého semenníka, Ja. B. Judin, A. F. Sachovskij odporúčajú transiluminačné vyšetrenie semenníka na operačnom stole. Transiluminácia semenníka indikuje jeho životaschopnosť. Pri absencii transiluminačného príznaku autori odporúčajú vykonať rez v proteínovom obale semenníka na dolnom póle; krvácanie z ciev tohto obalu indikuje životaschopnosť orgánu.

Nekrotický semenník, napriek opatreniam na zlepšenie jeho vaskularizácie, nemení farbu. Pod miestom strangulácie nie je pulzácia ciev, cievy proteínového obalu nekrvácajú. Zachovaný semenník sa prišije k mieškovej priehradke dvoma alebo tromi stehmi za dolným väzivom prívesku bez napnutia elementov semennej šnúry.

Do rany sa zavedie drenážna trubica ako pri akútnej orchiepilidimitíde a počas 2-3 dní sa zavedie konštantná výplach antibiotikami v závislosti od závažnosti deštruktívnych zmien a zápalového procesu.

V prípade torzie semenníka pri kryptorchizme sa po detorzii vykonávajú vyššie opísané opatrenia. Atrofovaný semenník sa odstráni, životaschopný semenník sa spustí do mieška a fixuje.

Ďalšie riadenie

V pooperačnom období sa pacientom predpisujú senzibilizačné látky, fyzioterapia, lieky, ktoré normalizujú mikrocirkuláciu v poškodenom orgáne (denná novokaínová blokáda semennej šnúry, intramuskulárne podanie heparínu sodného, reopoliglucínu atď.). Na zníženie priepustnosti hemotestikulárnej bariéry v pooperačnom období sa pacientom predpisuje kyselina acetylsalicylová (0,3-1,5 g denne) počas 6-7 dní.

V prípade potreby sa v budúcej praxi môže použiť preventívna orchidopexia z opačnej strany, aby sa zabránilo torzii semenníka.

Je dokázané, že ak sa v neskorom štádiu ochorenia zachová odumretý semenník, v tele pacienta sa objavia protilátky proti spermiám, torzia semenníka sa rozšíri na kontralaterálny semenník, čo v konečnom dôsledku vedie k neplodnosti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]