Torzia semenníkov

Testikulárna torzia je patologické skrútenie spermatickej šnúry spôsobené rotáciou mezorchia (záhyby medzi semenníkom a jeho príveskom), čo vedie k poškodeniu alebo nekróze testikulárneho tkaniva.

Epidemiológia

Dochádza k testikulárnej torzii s frekvenciou 1 z 500 pacientov na urologických klinikách.

V prvých 10 rokoch života je testikulárna torzia zaznamenaná v 20% prípadov a po 10 rokoch a pred pubertou - v 50%. Hlavným miestom v etiopatogenéze akútnych testikulárnych ochorení u detí sú teda mechanické faktory, ako napríklad testikulárna torzia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny torzia semenníkov

Vyvolajúcim faktorom torzie semenníkov môžu byť poranenia a podliatiny v miešku, náhle pohyby, napätie v brušnej dutine, čo vedie k reflexnej kontrakcii svalov, ktoré zdvíhajú semenník. Absencia normálneho uchytenia semenníka na dno miešku - anomálie, ku ktorej dochádza v období pripútania prívesku na semenník - vedie k porušeniu vzájomnej fixácie, čo znamená oddelenie týchto dvoch entít. Semenník je vystavený skrúteniu v prípade malformácií spojených s porušením jeho migrácie do skrota (kryptorchizmus).

[8], [9], [10]

Patogenézy

Semenník sa otáča okolo vertikálnej osi. Ak rotácia semenníkov spolu so spermatickým kordom presiahne 180 °, krvný obeh je narušený v semenníku, vzniká mnoho krvácaní, dochádza k venóznej trombóze spermatického kordu, v dutine testikulárnej membrány dochádza k seróznemu hemoragickému transudátu; koža mieška sa stáva edematóznou.

Spolu s membránami dochádza k extravaginálnej alebo suprashell testikulárnej torzii. Semenník vo vzťahu k vaginálnemu procesu pobrušnice je umiestnený mesoperitoneálne a jeho fixácia nie je porušená. Rozhodujúcu úlohu vo vývoji tejto formy testikulárnej torzie nehrá jej vývojová vada, ale morfologická nezrelosť spermií a okolitých tkanív - hypertonicita svalu, ktorý zdvíha semenník, drobivosť adhézií membrán medzi nimi, krátky široký ingvinálny kanál, ktorý má takmer priamy smer.

Intravaginálna alebo intratekálna, testikulárna torzia (intravaginálna forma) sa vyskytuje v dutine vlastnej vaginálnej membrány. Pozoruje sa u detí starších ako 3 roky, najmä vo veku 10-16 rokov. Torzia semenníka sa vyskytuje nasledovne. S kontrakciou svalu, ktorý zdvíha semenník, sa spolu s okolitými škrupinami zdvíha a robí rotačný pohyb. Tuhosť a hustota adhézií membrán, ako aj inguinálneho kanála, ktoré tesne pokrývajú spermatickú šnúru vo forme trubice (u starších detí), nedovoľujú, aby sa semenník otáčal okolo osi, takže v určitom bode sa rotácia zastaví.

Semenník, ktorý má dlhú mezentériu a v dôsledku toho má vysokú pohyblivosť vo vnútri dutiny vaginálneho procesu pobrušnice, sa stále otáča zotrvačnosťou. Potom sa svalové vlákna uvoľnia. Semenník, zdvihnutý k hornej časti skrotovej dutiny, je fixovaný a držaný v konvexných častiach v horizontálnej polohe. S ďalšou kontrakciou svalu, ktorý zvyšuje semenník, inverzia pokračuje. Čím dlhšie je mezentérium a čím väčšia je sila kontrakcie svalov, ktoré zvyšujú semenník, a čím väčšia je hmotnosť semenníkov, tým výraznejší je stupeň torzie.

Autori vysvetľujú zvýšenie frekvencie intranaginálnych zvratov počas prepubertálnych a pubertálnych období neprimeraným zvýšením hmotnosti semenníkov v tomto veku. To naznačuje, že mechanizmus intravaginálnej torzie semenníka spolu s ďalšími faktormi zohráva určitú úlohu v nerovnováhe reprodukčného aparátu.

[11], [12], [13]

Príznaky torzia semenníkov

Torzia semenníkov je akútna. Prejavujú sa ostrými bolesťami v semenníku, v zodpovedajúcej polovici mieška, vyžarujúc do oblasti slabín; niekedy sprevádzané nevoľnosťou, vracaním a kollaptoidným stavom.

Symptómy testikulárnej torzie závisia od trvania ochorenia a veku dieťaťa. U novorodencov sa najčastejšie vyskytuje torzia semenníkov počas počiatočného fyzického vyšetrenia ako bezbolestné zvýšenie polovice miešku. Často je zaznamenaná hyperémia alebo blanšírovanie kože mieška, ako aj hydrokele. Dojčatá sú nepokojné, kričia, odmietajú prsia. Staršie deti sa sťažujú na symptómy testikulárnej torzie, ako sú:  bolesť v spodnej časti brucha  av oblasti slabín. Pri vonkajšom ingvinálnom krúžku alebo v hornej tretine mieška sa objavuje bolestivá tvorba podobná nádoru. V budúcnosti sa skrútené semenník zdvihne a keď sa ho pokúsite zvýšiť ešte vyššie, zvyšuje sa bolesť (Prenov príznak).

[14], [15]

Komplikácie testikulárnej torzie a jej hydatid

Veľmi dôležitý je problém prevencie, včasnej diagnostiky a liečby akútnych ochorení mieškových orgánov. Po prvé, 77-87,3% prípadov sú ľudia v produktívnom veku od 20 do 40 rokov; po druhé, u 40-80% pacientov, u ktorých sa vyskytli akútne ochorenia mieškových orgánov, dochádza k atrofii spermatogénneho epitelu a v dôsledku toho k  neplodnosti. Konzervatívna liečba testikulárnej torzie končí atrofiou semenníkov a neskôr účinkuje buď odstránením semenníka alebo epididymy alebo jej atrofiou.

Príčiny  atrofie semenníkov  po epilepsii:

• priamy škodlivý účinok etiologického faktora na parenchým;
• porušenie bariéry krvného testisu s rozvojom autoimunitnej agresie;
• rozvoj ischemickej nekrózy.

Klinické a morfologické štúdie ukázali, že vo všetkých formách akútnych ochorení orgánov miešku sa v mnohých ohľadoch vyskytujú identické procesy. Prejavujúce sa charakteristickým klinickým obrazom a zmenami neurodystrofického tkaniva. Akútne ochorenia šourku spôsobujú hlavne identické porušovanie spermatogenézy, vyjadrené v prosperite, porušovanie obsahu mikroprvkového zloženia ejakulátu, zmenšovanie plochy jadra a hlavy spermií, znižovanie obsahu DNA v nich.

Ischemická nekróza je v tomto prípade výsledkom edému parenchýmu, jeho albumínu. To všetko v posledných rokoch oprávňuje na skorú chirurgickú liečbu akútnych ochorení mieškových orgánov, pretože umožňuje rýchlo odstrániť ischémiu, včas odhaliť ochorenie, a tým zachovať funkčnú schopnosť semenníkov. Včasná chirurgická liečba je indikovaná pre silnú bolesť, rozvoj reaktívnej kvapky semenníka, hnisavý zápal a podozrenie na ruptúru mieškových orgánov, skrútenie semenníkov, hydatiditídu a jej prívesok.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Formuláre

Existujú dve formy testikulárnej torzie.

• Extravaginálna testikulárna torzia (nad parietálnym pripojením letáku vaginálneho procesu peritoneu) sa pozoruje u detí mladších ako 1 rok;
• Intravaginálna testikulárna torzia - vyskytuje sa častejšie u detí ako u dospelých.

[23], [24]

Diagnostika torzia semenníkov

Je potrebné starostlivo zbierať históriu ochorenia. Treba poznamenať faktory, ako je nedávna trauma šourku, dyzúria, hematúria, výtok z močovej trubice, sexuálna aktivita a čas, ktorý uplynul od začiatku klinických prejavov.

[25], [26], [27], [28], [29]

Klinická diagnostika testikulárnej torzie

Je potrebné skúmať brušnú dutinu, genitálie a vykonať  rektálne vyšetrenie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti alebo neprítomnosti výtoku z močovej trubice, polohe postihnutého semenníka a jeho osi, prítomnosti alebo neprítomnosti hydrokély na opačnej strane, prítomnosti indurácie alebo prebytočného tkaniva v semenníkoch alebo jeho prívesku, zmene farby mieška.

Semenníky sú zvyčajne palpované na hornom okraji šourku, ktorý je spojený so skrátením spermatickej šnúry. Palpácia mieška mierne bolestivá. Niekedy, keď krútenie je umiestnený v prednej časti semenníka. Semenná šnúra spôsobená torziou zhrubla. Následne sa pozoruje opuch a hyperémia mieška. V dôsledku zhoršenej lymfatickej drenáže existuje sekundárna hydrokéla.

[30], [31]

Laboratórna diagnostika testikulárnej torzie

Na vylúčenie infekcie je potrebné vykonať test moču.

[32], [33], [34], [35], [36]

Instrumentálna diagnostika testikulárnej torzie

S  Dopplerovým ultrazvukom  je jasne viditeľná architektúra semenníka a jeho prívesok, skúsený lekár môže získať dôkazy o prítomnosti alebo neprítomnosti krvného obehu v semenníku.

Echograficky je testikulárna torzia charakterizovaná nehomogenitou parenchymálneho obrazu s nepravidelnou striedaním hyper- a hyposogénnych oblastí, zahusťovaním vnútorných tkanív mieška, edematóznym hyper-echogénnym príveskom a malým množstvom hydrokély. V počiatočnom štádiu zmeny v režime sivej stupnice nemusia byť detekované echografiou alebo nie sú špecifické (zmena hustoty ozveny). Neskôr sa zaznamená zmena štruktúry (srdcový infarkt a krvácanie). Porovnávacie štúdie ukázali, že semenník s nezmenenou hustotou ozveny počas operácie sa javí ako životaschopný a semenníky, ktoré sú hypochogénne alebo heterogénne v echogenite nie sú životaschopné.

Všetky ostatné echografické znaky (veľkosť, zásobovanie krvou a hrúbka šrotovej kože, prítomnosť reaktívnej hydrokély) sú prognostické nevýznamné. Je potrebné použitie Dopplerovho mapovania tkaniva (energie). Štúdia by sa mala vykonať symetricky, aby sa identifikovali minimálne zmeny, ako napríklad neúplné torzie alebo spontánne rozlíšenie. V postihnutom orgáne je prietok krvi vyčerpaný a nie je ani úplne detekovaný (so zápalom, zvýšením prietoku krvi). Spontánna eliminácia torzie vedie k reaktívnemu zvýšeniu prietoku krvi, ktoré je jasne viditeľné v porovnaní s predchádzajúcimi štúdiami.

Za účelom stanovenia povahy obsahu membrán (krv, exsudát) vykonajte diafanoskopiu a diagnostickú punkciu.

[37], [38]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika testikulárnej torzie sa vykonáva s  orchitídou  (zápal semenníkov), komplikujúcou infekčnou parotitídou a alergickým angioedémom. V druhom prípade sa spravidla zväčšuje celý miešok, kvapalina preniká všetkými jeho vrstvami a vytvára sa vodná bublina pod riedenou kožou.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Liečba torzia semenníkov

Neléčebná liečba testikulárnej torzie

U 2-3% pacientov môže byť torzia eliminovaná v prvých hodinách ochorenia. Vykonávaním vonkajšej manuálnej detekcie.

[50], [51], [52], [53], [54]

Externá manuálna detekcia semenníka

Pacient sa umiestni na zadnú detorziu, ktorá sa vykonáva v opačnom smere ako inverzia semenníka. Treba mať na pamäti, že pravé semenníky sa otáčajú v smere hodinových ručičiek, ľavý proti. Vhodným vodítkom pri výbere smeru odvíjania semenníka je šikmá čiara šourku. Semenník s tkanivom skríženého tkaniva je uchopený a otočený o 180 ° v smere opačnom k strednému stehu kože šourku. Zároveň produkujú ľahkú trakciu nad semenníkom. Potom sa spustí a manipulácia sa niekoľkokrát opakuje.

S úspešným odňatím zmizne alebo výrazne klesá testikulárna bolesť. To sa stáva viac mobilný, zaberá obvyklú pozíciu v miešku. V prípade neúčinnosti konzervatívnej detérie v priebehu 1-2 minút sa manipulácia zastaví a pacient sa zapne. Čím skôr dôjde k zadržaniu a tým je dieťa staršie, tým lepší je výsledok operácie.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Chirurgická liečba testikulárnej torzie

Ak nie je možné vykonať ultrazvuk alebo výsledky jeho aplikácie sú neisté, je indikovaný chirurgický zákrok.

Pri edematóznom šourovom syndróme je nutná neodkladná operácia, pretože semenník je veľmi citlivý na ischémiu a môže rýchlo zomrieť (ireverzibilné zmeny sa vyskytujú po 6 hodinách).

Voľba prístupu závisí od tvaru odbočky a veku dieťaťa. U novorodencov a dojčiat sa používa inguinálny prístup, pretože majú extravaginálnu torznú formu. U starších detí au dospelých prevláda intravaginálna forma, preto je prístup cez skrotum pohodlnejší.

[63], [64], [65], [66]

Technika torzie semenníkov

Vo všetkých prípadoch je semenník vystavený albuginea, čo umožňuje širokú resekciu a určuje sa tvar inverzie. Semenník je dislokovaný do rany, produkuje odumretie a hodnotí jeho životaschopnosť. Na zlepšenie mikrocirkulácie a stanovenie uchovávania semenníkov sa odporúča vpichnúť do oblasti spermatického kordu 10 až 20 ml 0,25-0,5% roztoku prokaínu (novokaínu) heparínom sodným. Ak sa krvný obeh nezlepší do 15 minút po tomto vyšetrení, je indikovaná orchiektómia. Na zlepšenie krvného obehu sa počas 20 až 30 minút používajú tepelné obklady s izotonickým roztokom chloridu sodného. Keď sa krvný obeh obnoví, semenník získa normálnu farbu.

Semenník je odstránený len s jeho úplnou nekrózou. Ak je ťažké vyriešiť otázku životaschopnosti postihnutého semenníka. YB Yudin. AF Sakhovský odporúča použiť test transilluminácie semenníkov na operačnom stole. Priehľadnosť semenníkov indikuje jeho životaschopnosť. V neprítomnosti príznaku translucencie autori odporúčajú urobiť rez v testikulárnej tunike pri dolnom póle; krvácanie z ciev tejto membrány indikuje životaschopnosť tela.

Nekrotizované semenník, napriek opatreniam na zlepšenie jeho vaskularizácie, nemení farbu. Prítomnosť pulzácií ciev pod miestom uškrtenia nie je prítomná, cievy tuniakového albugu nekrvácajú. Uložený semenník je prišitý dvoma alebo tromi stehmi k septu šourku spodným ligamentom prívesku bez napínania prvkov spermatickej šnúry.

Do rany sa vkladá drenážna trubica, ako pri akútnej epilenzii, a trvalé zavlažovanie antibiotikami sa stanovuje na 2-3 dni v závislosti od závažnosti deštruktívnych zmien a zápalového procesu.

V prípade testikulárnej torzie s kryptorchizmom po detorte sa vyššie uvedené opatrenia uskutočňujú. Atrofované semenník sa odstráni, životaschopné semenník sa redukuje na miešok a fixuje sa.

Ďalšie riadenie

V pooperačnom období sú pacientom predpísané senzibilizátory, fyzioterapia, lieky, ktoré normalizujú mikrocirkuláciu v poškodenom orgáne (denná blokáda spermií Novocain, intramuskulárne podávanie heparínu sodného, reopolyglucínu atď.). Na zníženie priepustnosti krvno-testovacej bariéry v pooperačnom období sa pacientom predpisuje kyselina acetylsalicylová (0,3 - 1,5 g denne) počas 6 - 7 dní.

Ak je to potrebné, v nasledujúcej praxi môže byť preventívna orchidopexia z opačnej strany použitá na prevenciu testikulárnej torzie v budúcnosti.

Je dokázané, že zatiaľ čo mŕtve semenník je zachované v dlhodobom období ochorenia, spermie protilátky sa objavujú v tele pacienta, testikulárna torzia siaha do kontralaterálneho semenníka, čo nakoniec vedie k neplodnosti.

[67], [68], [69], [70], [71]