Ultrazvuk mieška a semenníkov

Ultrazvukové vyšetrenie (US) mieška poskytuje lekárovi základné a niekedy rozhodujúce diagnostické informácie. Zavedením farebných Dopplerovských technológií bolo možné skúmať vaskularizáciu a perfúziu mieškových orgánov, čo uľahčilo diagnostiku torzie semenného povrazca, zápalových ochorení mieška, traumy mieška a varikokély.

Krvné zásobenie semenníka a nadsemenníka zabezpečujú predovšetkým semenníkové tepny, ktoré vychádzajú z aorty pod úrovňou renálnych tepien. Na krvnom zásobení sa podieľajú aj tepny semenovodu a kremasterická tepna, ktoré anastomujú s testikulárnou tepnou. Tepna semenovodu je vetvou hypogastrickej tepny a kremasterická tepna je vetvou dolnej epigastrickej tepny. Testikulárne membrány sú zásobované krvou z neparenchymatóznych vetiev semenníkových a kremasterických tepien.

Venózny odtok sa uskutočňuje z pampiniformného plexu do párových testikulárnych žíl. Ľavá testikulárna žila ústi do ľavej renálnej žily a pravá do dolnej dutej žily na úrovni 1. alebo 2. bedrového stavca. Okrem pampiniformného plexu sa nachádza aj plexus semenovodu a cremasterický plexus. Všetky tri plexy sú navzájom prepojené pomocou komunikujúcich žíl. Odtok z plexusov semenovodu a cremasterického plexu môže prebiehať priamo do systému vonkajšej iliakálnej žily alebo cez hlbokú dolnú epigastrickú žilu.

Ultrazvukové vyšetrenie začína posúdením parenchymatózneho prietoku krvi semenníkom a jeho príveskom. Na to sa používajú režimy farebného Dopplerovho skenovania, EDC a riadeného EDC. Porovnáva sa symetria stupňa vaskularizácie semenníkov aj príveskov. Trojrozmerný angiografický režim umožňuje najkompletnejšie zobrazenie cievneho vzoru semenníka. Je ťažšie vizualizovať tepny prívesku. Na to sa používa režim EDC. Tepna prívesku sa delí na 2 vetvy: prednú, ktorá zásobuje krvou hlavu prívesku, a zadnú, ktorá nesie. Rastúca prevalencia obliterujúcich ochorení brušnej aorty a periférnych artérií, čiastočne v dôsledku demografického posunu, ktorý určuje významný nárast počtu starších a senilných pacientov trpiacich bežnými formami cievnych ochorení ( ateroskleróza, hypertenzia ) a zároveň závažnými sprievodnými ochoreniami, na jednej strane a úspechy dosiahnuté v rekonštrukčnej cievnej chirurgii za posledné desaťročia, ktoré poskytujú možnosť zavedenia účinných metód rekonštrukčnej chirurgickej liečby do praxe, na strane druhej určujú potrebu zlepšiť neinvazívnu diagnostiku periférnych cievnych lézií s cieľom vybrať pacientov a na základe prognózy určiť prísne definované indikácie pre konkrétny typ liečby.

Indikácie postupu

1. Opuch mieška.
2. Trauma.
3. Zápal.
4. Bolesť.
5. Nezostúpený semenník (s hmatateľnou masou v oblasti slabín u chlapcov a dospievajúcich).
6. Hematospermia.
7. Neplodnosť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príprava

Nie je potrebná žiadna príprava.

Poloha pacienta

• Pacient by mal ležať na chrbte. Zdvihnite penis k bruchu a prikryte ho uterákom. Gél naneste náhodne na miešok.

[ 6 ]

Výber senzora

• Ak je to možné, použite sektorovú sondu s frekvenciou 7,5 MHz, najmä pre deti, alebo použite sondu s frekvenciou 5 MHz.

Technika Ultrazvuk mieška a semenníkov

Ultrazvuk orgánov mieška začína v polohe pacienta ležiaceho na chrbte pomocou ultrazvukového senzora s frekvenciou najmenej 7 MPa. Ak je potrebné vizualizovať rozšírené žily pampiniformného plexu, vyšetrenie sa vykonáva aj v stoji pacienta.

Vzhľadom na nízke rýchlosti prietoku krvi v normálnom testikulárnom tkanive by sa nemalo pokúšať o detekciu nízkofrekvenčných posunov. Semenník a nadsemenník by sa mali zobraziť v pozdĺžnych a priečnych rezoch. Tvar, veľkosť a echogenita by sa mali porovnať s opačnou stranou. V normálnom parenchýme sa pozoruje homogénny vzor vnútorných ozvien. Parenchým je obklopený echogénnou kapsulou (tunica albuginea). Farebný režim by mal ukazovať rovnakú perfúziu oboch semenníkov. Typické Dopplerovo spektrum z testikulárnej artérie a intratestikulárnych artérií vykazuje bifázický prietok s antegrádnou diastolickou zložkou, čo je znakom nízkeho periférneho odporu. Spektrá zo supratecikulárnych artérií medzi povrchovým inguinálnym kruhom a semenníkom túto diastolickú zložku neobsahujú. Spektrá z kremasterických a eferentných artérií odrážajú cievne lôžko s vysokým periférnym odporom.

U prepubertálnych chlapcov je niekedy ťažké zistiť arteriálny prítok kvôli malému objemu semenníkov a veľmi nízkym rýchlostiam prietoku krvi. Dopplerov ultrazvuk normálneho nadsemenníka ukazuje veľmi nízky prietok krvi, preto sa perfúzia hodnotí porovnaním oboch strán.

Normálny výkon

Normálne je semenník na echograme echopozitívny oválny útvar s jasnými, rovnomernými kontúrami a homogénnou heterogénnou štruktúrou. Jeho objem závisí od veku a u dospelého je zvyčajne 10-25 cm2 ^. Okolo semenníka sa vždy určí malé množstvo tekutiny vo forme tenkej vrstvy anechoického obsahu do 0,5 cm. Hlava jeho prívesku je vizualizovaná nad horným pólom semenníka a telo a chvost sú pozdĺž zadného povrchu a na dolnom póle. Hlava prívesku je zaoblený útvar s priemerom do 1,5 cm. Telo má hrúbku maximálne 0,5 cm. Nad príveskom je viditeľná semenná šnúra.

1. Priemerná dĺžka semenníka u dospelých je 5 cm.
2. Priemerná hrúbka semenníka je 3 cm.
3. Priemerný priečny priemer 2 cm.
4. Vertikálny priemer 2,5 cm.

Nadsemenník sa nachádza na dolnom okraji semenníka a je echogénnejší ako semenník. Dva semenníky sú v miešku oddelené hyperechoickou priehradkou. V mieškovej dutine sa často zistí malé množstvo tekutiny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patológia mieška na ultrazvuku

Jednostranné zvýšenie

Jednostranné zväčšenie sa môže vyskytnúť pri:

1. Hydrokéla. Tekutina v miešku obklopuje semenník vo forme anechoickej zóny rôznej hrúbky a umiestnenia. Ak sa tekutina objaví v dôsledku zápalu alebo poranenia, môže sa v nej zistiť suspenzia, ktorá počas ultrazvukového vyšetrenia poskytuje vnútornú echostruktúru. Je tiež potrebné starostlivo vyšetriť semenník, aby sa vylúčil skrytý malígny nádor.
2. Trauma a torzia semenníkov.
3. Hernia.
4. Varikokéla.
5. Testikulárne masy, t. j. nádor alebo zápal. Väčšina testikulárnych nádorov je malígnych. Nádory môžu byť hypoechoické alebo hyperechoické a semenník môže mať normálnu veľkosť alebo je zväčšený. Je potrebné porovnať dva semenníky, pretože nádor môže nahradiť všetko normálne testikulárne tkanivo a nádor sa zistí iba na základe rozdielu v echogenicite oboch semenníkov. Niekedy majú semenníky rovnakú echogenicitu, ale pri miernom stlačení sa môžu zistiť malé nádory, ktoré sa pri normálnom skenovaní nezobrazia. Je ťažké rozlíšiť medzi nádorom a zápalovými zmenami.

Hypoplázia alebo monorchizmus

Ak ultrazvukové vyšetrenie nezistilo semenník v miešku, potom tam nie je. Ak sa počas klinického vyšetrenia zistí útvar v trieslovom kanáli, ultrazvukové vyšetrenie pomôže určiť polohu a veľkosť útvaru, ale často je ťažké rozlíšiť medzi tkanivom semenníka a zväčšenou lymfatickou uzlinou. Ak sa útvar v trieslovom kanáli nezistil počas palpácie, potom nemá zmysel vykonávať ultrazvukové vyšetrenie.

Nadsemenník

V nadsemenníku sa môže nachádzať zápal alebo cysty.

1. Epididymitída. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí zväčšený a hypoechoický epididymis na postihnutej strane. Ak je prítomná súbežná orchitída, semenník bude tiež relatívne hypoechoický. Pri chronickej epididymitíde sa môžu zistiť hypo- aj hyperechoické štrukturálne zmeny.
2. Cysty nadsemenníka. Cysty môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, sú spojené s nadsemenníkom. Semenníky nie sú zmenené. Cysty nadsemenníka je potrebné odlišovať od predĺženejších útvarov pri varikokéle.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akútny syndróm mieška

Hlavnými ochoreniami, ktoré treba podozrievať pri akútnej bolesti v miešku, sú torzia semenníkov a epididymitída. Je dôležité stanoviť rýchlu diagnózu, pretože torzovaný semenník prechádza nezvratnými zmenami v priebehu 4 – 6 hodín. Metódou voľby v naliehavých situáciách je Dopplerov ultrazvuk.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zranenie

Ak je semenník poškodený, môže byť zväčšený alebo mať normálnu veľkosť. Ak je v miešku nadbytok tekutiny, musí sa semenník starostlivo vyšetriť v rôznych rovinách, aby sa vylúčilo poškodenie. Poškodený semenník môže mať nerovnomernú echostruktúru, najmä ak je prítomný hematóm alebo sa tvorí absces. Krv v mieškovej dutine sa bude javiť ako tekutá štruktúra, často nerovnomerná kvôli prítomnosti zrazenín.

Torzia semenníkov

Je pomerne ťažké diagnostikovať torziu na základe ultrazvukových údajov, ale ak je prerušené normálne prekrvenie semenníka, v akútnom štádiu sa zistí zníženie echogenicity postihnutého semenníka v porovnaní s kontralaterálnym semenníkom. V mieškovej dutine sa môže vizualizovať tekutina (hydrokéla).

Najdôležitejším ultrazvukovým príznakom v prvých hodinách po vzniku torzie je absencia alebo zníženie perfúzie na postihnutej strane v porovnaní s opačnou stranou.

Stupeň hypoperfúzie na postihnutej strane závisí od trvania a rozsahu torzie. Pri subtotálnej torzii (menej ako 360°) je možné v postihnutom semenníku zistiť zvyškovú perfúziu. V menej závažných prípadoch predchádza venózna obštrukcia arteriálnej obštrukcii, takže arteriálne spektrá je možné zaznamenať z postihnutého semenníka, keď nie je možné zaznamenať venózne spektrá. V týchto prípadoch je dôležité mať podozrenie na torziu semenníka a odporúča sa urgentný chirurgický zákrok, aby sa predišlo infarktu hemoragického tkaniva. S pokračujúcou torziou sa pozoruje zvýšený prietok krvi v peritestikulárnom tkanive a koži mieška, čo by sa nemalo zamieňať s perfúziou semenníkov.

V B-móde sa zmeny zaznamenávajú 6-8 hodín po nástupe klinických prejavov. Semenník sa zväčšuje, jeho parenchým sa stáva nehomogénnym. Koža mieška na postihnutej strane sa zhrubne, môže sa vyvinúť hydrokéla. Pri spontánnom rozvinutí môže byť ischemický interval nahradený kompenzačným zvýšením perfúzie semenníkov; v takýchto prípadoch je torziu ťažké odlíšiť od epididymo-orchitídy. Pri torzii prívesku alebo prívesku sa vyskytuje aj náhla akútna bolesť v semenníku. Na ultrazvuku prívesok zvyčajne vyzerá echogénnejšie ako parenchým semenníka alebo prívesku. Pomocou ultrazvukovej dopplerografie je možné zistiť reaktívny zápal susedných štruktúr semenníka a prívesku vo forme zvýšeného prietoku krvi.

Hernia

Omentum, mezentérium alebo črevné slučky prepadnuté cez herniálny otvor do mieškovej dutiny zvyčajne spôsobujú vznik malej hydrokély. Črevné slučky sa ultrazvukovým vyšetrením určia ako zmiešaná echogenetická štruktúra na pozadí anechoickej tekutiny. Ak je v čreve hustý obsah, určia sa aj hyperechoické zóny.

V prítomnosti dilatácie žíl drenážnych zo semenníka a nadsemenníka echografia odhalí viacnásobné, kľukaté, tubulárne, nízkoechonové štruktúry pozdĺž periférie semenníkovej časti, ktorá je často zmenšená v porovnaní s normálnym semenníkom. Varikokéla je častejšia na ľavej strane: varikokéla je často sprevádzaná neplodnosťou. Je potrebné vyšetriť semenník, aby sa vylúčil nádor: varikokélu je potrebné odlíšiť aj od spermatokély. Valsalvov manéver vyvoláva dilatáciu semenníkových žíl.

So zvýšením obsahu tekutiny v membránach sa vyvíja hydrokéla semenníkov, ktorej diagnostická presnosť ultrazvukom sa blíži k 100 %.

Nádory semenníkov tvoria približne 2 % všetkých novotvarov u mužov. Spravidla sú malígne. Pri malých nádoroch nie je semenník zväčšený, je v ňom zaznamenaná iba malá oblasť, ktorá sa mierne líši akustickými vlastnosťami od zvyšku parenchýmu. Pri veľkých nádoroch sa semenník zväčšuje: je zaznamenaná nerovnosť jeho obrysu. Vnútorná štruktúra semenníka sa stáva heterogénnou. V podstate sa nádory semenníkov vyznačujú heterogénnou štruktúrou, prevažne so zníženou echogenicitou. Echo-dopplerografia určuje patologické zvýšenie prietoku krvi v heterogénnych oblastiach. Presnosť diagnostiky nádorov semenníkov je 84,6 %. Echografia tiež umožňuje detekciu metastáz rakoviny semenníkov v regionálnych lymfatických uzlinách (panvových, paraaortálnych, parakaválnych). Pri stláčaní močovodu zväčšenými lymfatickými uzlinami sa pozoruje dilatácia obličkovej panvičky a kalichov.

Fokálne kalcifikácie sú definované ako hyperechoické oblasti so zadným akustickým tieňovaním, zatiaľ čo intratumorálna nekróza sa javí ako hypoechoická. Dopplerov ultrazvuk je ďalšou technikou v diagnostike nádorov semenníkov, pretože hoci prítomnosť lokálnej hyperperfúzie v dôsledku rozvoja patologickej cievnej siete potvrdzuje podozrenie na nádor, zároveň jej absencia nevylučuje nádorový proces.

Echografia umožňuje diagnostikovať skrotálnu herniu, ktorá sa prejavuje aj zväčšeným mieškom. Zároveň skenogramy v zväčšenom miešku odhaľujú mnoho amorfných echostruktúr, niekedy s plynným obsahom, typických pre črevo.

Ultrazvuk pomáha pri diagnostike zápalových procesov v semenníku a jeho príveskoch, cýst, varikokély, poranení orgánov mieška; umožňuje detekciu semenníka pri kryptorchizme.

Varikokéla

Vyšetrenie sa vykonáva s pacientom v polohe ležať na chrbte aj v stoji. V druhom prípade sa vytvára zvýšený hydrostatický tlak, ktorý rozširuje zmenené žilové štruktúry, čo uľahčuje ich vizualizáciu. Pri ultrazvuku v B-móde sa varikokéla určuje ako rozšírené žily piriformného plexu, podobné vermiformným anechoickým štruktúram. So zvýšením vnútrobrušného tlaku počas Valsalvovho manévru je možné zistiť spätný prietok krvi v testikulárnej žile a žilách piriformného plexu, čo sa prejavuje inverziou farieb vo farebnom móde a zmenou smeru vzhľadom na základňu spektra. Rozšírené zmenené žily sú počas liečby zachované, ale pri ultrazvukovej dopplerografii sa prietok krvi nezistil ani počas Valsalvovho manévru.

Rozšírené venózne plexy sa nachádzajú mimo semenníka, ale rozsiahla varikokéla môže postihnúť aj intratestikulárne žily. Diferenciálna diagnostika idiopatickej varikokély od symptomatickej varikokély je založená na ultrazvukovom vyšetrení brušnej dutiny s hľadaním renálnych a mediastinálnych útvarov.

Epididymitída

B-módové snímky epididymitídy ukazujú zväčšený prívesok s heterogénnym vzorom vnútorných ozvien. Keď sa zápal rozšíri do semenníka (epididymo-orchitída), peritestikulárne štruktúry sa tiež stanú nehomogénnymi. Dopplerov ultrazvuk odhaľuje významné zvýšenie perfúzie postihnutých oblastí v porovnaní s opačnou stranou.

Dopplerovo spektrum na postihnutej strane tiež prechádza charakteristickými zmenami. Normálne sa v prívesku zisťuje len malý diastolický prietok krvi. Počas zápalového procesu sa cievny odpor v prívesku znižuje, čo vedie k výraznému zvýšeniu diastolického prietoku krvi. V porovnaní s nepostihnutou stranou je index odporu nižší.

Keďže existujú individuálne rozdiely v indexoch rezistencie, výsledky by sa mali porovnávať s opačnou stranou, nie so štandardnými hodnotami. Pri vzniku komplikácií (absces, hemoragický infarkt) je zápal ťažké odlíšiť od traumatických zmien alebo nádorov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritické hodnotenie

Skúsený špecialista (ktorý vykonal viac ako 500 ultrazvukových Dopplerovských sonografií renálnych artérií) dokáže pri vyšetrení pacienta nalačno identifikovať až 90 % všetkých renálnych artérií. Toto číslo zahŕňa všetky terminálne artérie obličiek, ale ich vizualizácia je slabou stránkou ultrazvukovej Dopplerovskej sonografie. Artéria konca obličky, ktorá sa nízko odbočuje od iliakálnej artérie, takmer vždy nie je viditeľná.

Pomocou priamych a nepriamych kritérií sa stenóza renálnej artérie diagnostikuje s citlivosťou a špecificitou 85 – 90 %. Ak sa stenóza renálnej artérie diagnostikuje duplexným skenovaním alebo ak existuje klinické podozrenie na ňu, mala by sa vykonať digitálna subtrakcia angiografia. Hodnota indexu odporu menšia ako 0,80 v nestenotickej kontralaterálnej obličke sa považuje za priaznivý prognostický znak. V takýchto prípadoch existuje nádej, že liečba stenózy zlepší funkciu obličiek a stabilizuje krvný tlak.

Ďalšími metódami kontroly, okrem digitálnej subtrakčnej angiografie, najmä po perkutánnej endoluminálnej angioplastike, sú Dopplerov ultrazvuk a MRA. Možnosti druhej menovanej sú však obmedzené v prítomnosti cievnej klipsy alebo stentu, pretože v magnetickom poli vytvárajú signálne medzery. V týchto prípadoch môže MRA poskytnúť iba nepriame informácie o restenóze na základe rôznych kontrastných časov oboch obličiek. V niektorých prípadoch je Dopplerov ultrazvuk lepší ako angiografia. Okrem schopnosti merať objem prietoku krvi je možné určiť príčinu stenózy, napríklad kompresiu hematómom. Ak je známy objem prietoku krvi, hemodynamický význam stenózy je možné určiť s lepšou kvalitou ako pomocou angiografie. V týchto prípadoch možno Dopplerov ultrazvuk použiť na hodnotenie stredne ťažkých až ťažkých stenóz s dobrými charakteristikami prietoku krvi. Prospektívne a randomizované štúdie ukázali, že pravidelný Dopplerov ultrazvuk v 6-mesačných intervaloch s profylaktickou dilatáciou viac ako 50 % stenóz vedie k významnému zníženiu výskytu oklúzie stentu a nákladov na liečbu.

U pacientov s erektilnou dysfunkciou je Dopplerov ultrazvuk lepší ako tradičný Dopplerov ultrazvuk, pretože dokáže vyhodnotiť morfológiu penisu a kvantifikovať rýchlosť prietoku krvi. Dopplerov ultrazvuk umožňuje presnú diagnózu arteriálnej dysfunkcie, ale diagnostika venóznej insuficiencie je náročná kvôli nedostatku normálnych hodnôt enddiastolickej rýchlosti a indexu odporu. Ak existuje podozrenie na venózny odtok ako príčinu erektilnej dysfunkcie, ultrazvuk by sa mal doplniť kavernozometriou a kavernozografiou.

O etiológii erektilnej dysfunkcie a metódach liečby sa vedie diskusia. Väčšina pacientov dobre reaguje na intrakavernóznu autoinjekčnú terapiu alebo perorálne lieky.

Vzhľadom na neinvazívnosť a jednoduchosť techniky ultrazvuková dopplerografia nahrádza rádionuklidovú metódu v diferenciálnej diagnostike akútneho syndrómu mieška a považuje sa za metódu voľby. Ultrazvuková dopplerografia však nie vždy poskytuje ekvivalentné údaje. Ultrazvuková dopplerografia je lepšia ako B-mód pri traume semenníkov a pri diagnostike varikokély. Na diagnostiku nádorov a určenie polohy nezostúpeného semenníka by sa mal použiť tradičný ultrazvuk alebo magnetická rezonancia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]