Tracheotómia

Tracheotómia je urgentný, a v iných prípadoch plánovaný chirurgický zákrok vykonávaný pri obštrukcii dýchacích ciest hrtana alebo priedušnice, čo vedie k uduseniu. Hlavným cieľom urgentnej tracheotómie je záchrana života pacienta a následne intubačná anestézia, podávanie liekov do priedušnice a priedušiek, odsávanie patologického obsahu zo subglotického priestoru a pod ním umiestnených častí atď.

Tracheotómia sa delí na hornú a dolnú v závislosti od toho, či sa trachea preparuje nad alebo pod isthmom štítnej žľazy. Miesto otvorenia trachey by malo byť vždy pod miestom jej zúženia, inak operácia nedosiahne svoj cieľ. Zohľadňuje sa aj vek: u detí je vzdialenosť medzi isthmom štítnej žľazy a hrudnou kosťou relatívne väčšia ako u dospelých, u ktorých už došlo k fyziologickému posunu hrtana smerom nadol počas jeho vývoja; okrem toho u malých detí isthmus pokrýva horné prstence trachey a je pevne pripojený fasciou k dolnému okraju prstencovej chrupavky, a preto nie je možné ho stiahnuť nadol, aby sa vykonala horná tracheotómia; preto je u detí vhodnejšie vykonať dolnú tracheotómiu a u dospelých hornú tracheotómiu, ktorá je technicky pohodlnejšia. Avšak v prípade závažných zápalových javov v hrtane, najmä pri laryngeálnej tonzilitíde, abscesoch a flegmónoch hrtana, perichondritíde, je vhodné vykonať dolnú tracheotómiu, čím sa dištancujeme od zdroja zápalu.

V naliehavých prípadoch sa tracheotómia vykonáva s minimálnymi prípravnými opatreniami, niekedy aj bez nich, bez anestézie a dokonca aj pri lôžku pacienta alebo v terénnych podmienkach improvizovanými prostriedkami. Tak raz musel O. Khilov otvoriť priedušnicu na medziposchodí vidličkou; výsledok bol úspešný.

Najpohodlnejšie je vykonať tracheotómiu „na hadičke“, teda s intubovanou tracheou. Zvyčajne sa takáto tracheotómia vykonáva, keď je intubačná hadička v trachee dlhšie ako 5 – 7 dní a pacient naďalej potrebuje buď umelú ventiláciu, alebo môže byť prevedený na samostatné dýchanie, čo však nie je možné urobiť prirodzene. Prevod pacienta na „tracheotómické“ dýchanie zabraňuje vzniku preležanín v hrtane a umožňuje v ňom v prípade potreby vykonať rôzne zákroky.

Existujú dva typy otvorenia priedušnice na zabezpečenie paralaryngeálneho dýchania pacienta: tracheotómia a tracheostómia. Tracheotómia je obmedzená na otvorenie priedušnice (priečne alebo pozdĺžne) na dočasné použitie tracheotómickej kanyly alebo intubačnej trubice. Tracheostómia sa používa, keď je potrebné dlhodobé alebo trvalé použitie otvoru vytvoreného v priedušnici, napríklad v prípade nadchádzajúcej plastickej operácie hrtana alebo po jeho odstránení v dôsledku rakoviny. V druhom prípade sa v stene priedušnice vyreže otvor s priemerom do 10 – 12 mm a jeho okraje sa zošijú na kožu. Týmto spôsobom sa vytvorí tracheostómia na dlhodobé použitie. Keď pominie potreba tracheostómie, plasticky sa uzavrie kožným lalokom na kŕmnej nohe.

Hlavnými nástrojmi používanými na vykonanie tracheotómie sú špicatý (tracheotómický) skalpel, dvoj- alebo trojčepeľový Trousseauov dilatátor, sada tracheotómických trubíc rôznych veľkostí (č. 1-7 mm, č. 2-8 mm, č. 3-9 mm, č. 4-10 mm, č. 5-10,75 mm, č. 6-11,75 mm), ako aj množstvo pomocných nástrojov (jednohrotý hák, háky, retraktory, Kocherove a Peanove svorky atď.).

Počas plánovanej (bežnej) tracheotómie sa predpokladajú nasledujúce prípravné opatrenia (podľa V. K. Suprunova, 1963). Deň pred zákrokom sa pacientovi predpíšu sedatíva a v noci tabletka na spanie. 20 minút pred chirurgickým zákrokom sa podáva štandardná premedikácia podaním atropínu a difenhydramínu. Pacient sa zvyčajne položí na chrbát s hlavou zaklonenou dozadu a pod chrbát sa mu na úrovni lopatiek umiestni podložka. Ak má pacient ťažkosti s dýchaním v dôsledku obštrukcie hrtana, táto poloha tieto ťažkosti výrazne zvyšuje, v takýchto prípadoch sa pacientovi priradí táto poloha bezprostredne pred rezom. Po ošetrení kože alkoholom sa zadnou stranou skalpelu urobí vertikálny škrabanec pozdĺž stredovej čiary, čím sa označí línia budúceho rezu.

Anestézia sa dosahuje injekciou anestetického roztoku pod kožu a do hlbších tkanív so zameraním na polohu hrtana a priedušnice (20-30 ml 0,5-1% roztoku novokaínu s pridaním 1 kvapky roztoku adrenalínu 1:1000 na 1 ml novokaínu). Miesta vpichu a smery vpichu anestetického roztoku sú znázornené na obr. 353, a.

Technika hornej tracheotómie

Chirurg stojí na pravej strane pacienta, asistent na druhej strane, operačná sestra pri stole pre chirurgické nástroje napravo od asistenta. Chirurg fixuje hrtan prvým a tretím prstom a druhý prst umiestni do priestoru medzi štítnu a prstencovú chrupavku. Tým sa zabezpečí spoľahlivá fixácia hrtana a jeho udržanie v strednej rovine. Rez sa urobí v koži pozdĺž predtým vyznačenej stredovej čiary; začína pod výbežkom štítnej chrupavky a pokračuje smerom nadol o 4-6 cm u dospelých a 3-4 cm u detí. Koža so podkožným tkanivom a aponeurózou sa preparuje; krvácanie z tepien a žíl sa zastaví zovretím hemostatickými svorkami a obviaže sa.

Správna postupnosť je: najprv sa koniec kanyly zavedie do lúmenu trachey zboku; až po vstupe konca kanyly do trachey sa tracheotomická trubica presunie do zvislej polohy, zatiaľ čo kryt kanyly sa nainštaluje vodorovne.

Pri vykonávaní hornej tracheotómie je potrebné vyhnúť sa poraneniu prstencovej chrupavky, pretože to môže viesť k jej chondroperichondritíde s následným rozvojom pretrvávajúcej stenózy. Krvácajúce cievy, ak to stav pacienta dovoľuje, je najlepšie podviazať pred otvorením priedušnice, inak by mali byť ponechané pod svorkami. Nedodržanie tohto pravidla vedie k vniknutiu krvi do priedušnice, čo spôsobuje kašeľ, zvýšený intratorakálny a arteriálny tlak a zvýšené krvácanie.

Dolná tracheotómia

Dolná tracheotómia je zložitejšia operácia ako horná, pretože priedušnica na tejto úrovni hlboko zabočuje dozadu a je prepletená hustou sieťou žilových ciev. V 10 – 12 % prípadov touto oblasťou prechádza abnormálna cieva a. thyroidea ima – najnižšia a najhlbšia tepna, ktorej poranenie spôsobuje silné krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť.

Koža sa nareže od dolného okraja prstencovej chrupavky pozdĺž stredovej čiary až po jugulárnu jamku. Po narezaní kože, podkožného tkaniva a aponeurózy sa tupým rezom prereže sternohyoidné svaly, rozdelí sa riedke spojivové tkanivo ležiace na priedušnici a priedušnica sa odkryje.

Rez mäkkých tkanív prednej plochy krku sa vykonáva tak, aby sa neporanil isthmus štítnej žľazy a nestabilný pyramídový výbežok, ktorý z neho vychádza. Pri hornej tracheotómii je potrebné vedieť, že horný okraj isthmu leží na úrovni 1. tracheálnej chrupavky, menej často - II alebo III. U detí je umiestnený o niečo vyššie, dotýka sa prstencovej chrupavky a zakrýva ju. Isthmus zakrýva 2-3 horné prstence trachey, preto sa pri hornej tracheotómii oddelí a stiahne smerom nadol tupým hákom. Pri vykonávaní tejto fázy operácie je potrebné vziať do úvahy, že isthmus je spredu pokrytý sternohyoidnými svalmi, nad ktorými sa nachádza pretracheálna platnička, potom povrchová platnička krčnej fascie a nakoniec koža. Pozdĺž stredovej čiary krku, zodpovedajúcej intervalu medzi mediálnymi okrajmi sternohyoidných svalov, je isthmus v tomto mieste pokrytý iba adhéziami s fasciálnymi vrstvami a kožou. Na oddelenie isthmu a jeho posunutie smerom nadol, aby sa odhalili horné prstence priedušnice, sa pravý a ľavý sternohyoidný sval tupo roztiahnu od seba, pričom sa najskôr uvoľnia od fasciálneho lôžka, potom sa prerežú vlákna spájajúce isthmus s fasciálnymi vrstvami a kožou. Takto odkryté II. a III. prstenec priedušnice sa prerežú zdola nahor, pričom sa skalpel prepichne čepeľou smerom von, aby sa neporanila zadná stena priedušnice bez chrupavky (pozdĺžna tracheotómia). Pri pozdĺžnom reze mäkkých tkanív je možné priečne otvorenie priedušnice (pozdĺžne-priečna tracheotómia podľa V. I. Voyacheka), ktoré sa vykonáva medzi II. a III. kruhom, pričom skalpel sa prepichne do medzery medzi nimi, pozostávajúcej z hustého vláknitého tkaniva, zo strany, čepeľou nahor, do hĺbky, ktorá umožňuje okamžitý prenik do tracheálnej dutiny. Znakom toho je uvoľňovanie vzduchu cez rez, sprevádzané striekancami hlienu a krvi, ako aj kašľom. Táto fáza je mimoriadne dôležitá, pretože pri niektorých zápalových a infekčných ochoreniach priedušnice sa jej sliznica obzvlášť ľahko odlupuje od perichondria, čo môže vytvoriť falošný dojem preniknutia do lúmenu priedušnice, čo vedie k hrubej chybe - zavedeniu tracheotomickej trubice nie do lúmenu priedušnice, ale medzi jej stenu a odlupovanú sliznicu. Pri tracheostómii v prednej stene priedušnice asistent potiahne priedušnicu dopredu hákom a drží ju presne pozdĺž stredovej čiary a chirurg ju otvorí pozdĺžnym alebo priečnym rezom.

Charakteristiky, ťažkosti a komplikácie tracheotómie

V prípade ťažkej laryngeálnej stenózy umiestnenie vankúša pod ramená pacienta a zaklonenie hlavy prudko zvýši stenózu až po asfyxiu. V týchto prípadoch sa tracheotómia vykonáva v sede: hlava pacienta je mierne zaklonená a v tejto polohe ju drží asistent a operujúci lekár sedí na nízkej stoličke pred pacientom. Všetky ostatné úkony sa vykonávajú tak, ako je opísané vyššie.

Niekedy, ak asistent po uchopení priedušnice spolu s mäkkými tkanivami posunie priedušnicu nabok, vzniknú ťažkosti s jej nájdením. Situácia sa v týchto prípadoch môže stať hrozivou, najmä v prípade urgentnej tracheotómie. Ak sa zápal priedušnice nájde do 1 minúty a pacient je v stave úplnej alebo takmer úplnej obštrukcie dýchacích ciest, okamžite sa vykoná jeden z nasledujúcich chirurgických zákrokov:

1. disekcia oblúka prstencovej chrupavky spolu s lig. cricothyroideum;
2. disekcia chrupavky štítnej žľazy (tyreotomia);
3. disekcia celého hrtana (laryngotómia) a potom, keď sa obnoví dýchanie a vykonajú sa potrebné resuscitačné opatrenia, vykoná sa typická tracheotómia a preparované časti hrtana sa zošívajú vrstvu po vrstve.

Ak sa tracheotómiou nepodarí obísť výrazne zväčšenú štítnu žľazu, jej isthmus sa prekríži medzi dvoma predtým aplikovanými hemostatickými svorkami. Takýto chirurgický zákrok na priedušnici sa nazýva stredná alebo intermediárna tracheotómia.

V niektorých prípadoch, ak to anatomické zmeny v hrtane umožňujú, sa pred tracheotómiou vykoná tracheálna intubácia s umelou ventiláciou a po určitom zlepšení stavu pacienta sa tracheotómia vykoná „na trubici“ a potom sa tracheotómia vykoná v „pohodlných“ podmienkach.

Komplikácie počas tracheotómie zvyčajne vznikajú buď preto, že sa vykonáva neskoro (tzv. tracheotómia na „mŕtvole“, t. j. počas blížiacej sa alebo už nastalej klinickej smrti, alebo pri akútnom kardiovaskulárnom zlyhaní). V prvom prípade je potrebné čo najskôr otvoriť priedušnicu, začať s umelou ventiláciou a resuscitačnými opatreniami, v druhom prípade sa súčasne s urgentným otvorením priedušnice a podávaním kyslíka vykonáva komplexná terapia na udržanie srdcovej činnosti. Medzi ďalšie komplikácie a chyby patrí poranenie zadnej steny priedušnice, veľkej cievy, odlúčenie sliznice a zavedenie trubice medzi ňu a tracheálne prstence, čo výrazne zvyšuje asfyxiu. V prvom prípade sa nepodniká žiadna opatrnosť, pretože zavedená kanyla prekrýva poškodenie, ktoré sa spontánne uzavrie procesom hojenia. V ostatných prípadoch sa chyby opravujú počas operácie.

Po tracheotómii sú najčastejšími komplikáciami subkutánny emfyzém a aspiračná pneumónia. Subkutánny emfyzém vzniká po pevnom zošití okrajov rany okolo kanyly, ktorá neprilieha pevne k otvoru vytvorenému v priedušnici a vzduch čiastočne prechádza medzi kanylou a okrajom otvoru do tkaniva. Emfyzém sa pri nepozornom vyšetrení pacienta (vyšetrenie po tracheotómii sa vykonáva každých 10-15 minút počas nasledujúcej hodiny) môže rozšíriť do veľkých oblastí tela (hrudník, brucho, chrbát), čo vo všeobecnosti nie je pre pacienta spojené so žiadnymi vážnymi následkami. Zároveň je šírenie emfyzému do mediastina závažnou komplikáciou, pretože spôsobuje kompresiu veľkých ciev, pľúc a srdca.

Subkutánny emfyzém sa zvyčajne objaví ihneď po aplikácii obväzu a rozpozná sa opuchom kože na prednej stene krku a charakteristickým krepitovaním pri palpácii tohto opuchu. V tomto prípade je potrebné odstrániť obväz, čiastočne uvoľniť stehy a aplikovať nový obväz v uvoľnenej forme.

Závažnou komplikáciou tracheotómie je pneumotorax, ktorý vzniká v dôsledku ruptúry parietálnej alebo viscerálnej pleury, alveol alebo priedušiek. Táto komplikácia sa môže vyskytnúť pri zle vykonanej tracheotómii, pri ktorej dochádza k chlopňovému mechanizmu - ľahkému nádychu a ťažkému výdychu. Pneumotorax je hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku porušenia tesnosti pľúc, priedušnice alebo priedušiek. Ak sa počas nádychu nasáva vzduch do pleurálnej dutiny a počas výdychu existuje prekážka jeho výstupu (spätný ventilový mechanizmus) v dôsledku uzavretia defektu, vzniká chlopňový (napäťový, ventilový) pneumotorax. Pneumotorax vznikajúci v dôsledku tracheotómie možno klasifikovať ako spontánny aj traumatický pneumotorax. Hlavnými príznakmi spontánneho pneumotoraxu sú náhla bolesť na hrudníku, pocit nedostatku vzduchu v dôsledku kompresie pľúc vzduchom hromadiacim sa v hrudnej dutine alebo ich kolaps. Niekedy sa vyskytuje cyanóza a tachykardia, v zriedkavých prípadoch je možný pokles krvného tlaku. Počas vyšetrenia sa pozoruje oneskorenie v polovici hrudníka počas dýchania. U malých detí sa niekedy pozoruje vydutie postihnutej polovice hrudníka. Na postihnutej strane nie je hmatateľný hlasový fremitus, zisťuje sa krabicový perkusný zvuk, dýchacie zvuky sú oslabené alebo nepočuteľné. Konečná diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením (zistí sa hromadenie plynu v pleurálnej dutine a následne kolaps pľúc). Na úľavu od bolesti sa podáva morfín, omnopon; vykonáva sa kyslíková terapia. V prípade progresívneho zhoršovania stavu pacienta (zvýšená dýchavičnosť, cyanóza, prudký pokles krvného tlaku atď.) spôsobeného chlopňovým pneumotoraxom je potrebné urgentne vykonať pleurálnu punkciu v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej línie, cez ktorú sa odsáva vzduch z pleurálnej dutiny. Takíto pacienti sú evakuovaní na oddelenie hrudnej chirurgie, kde sa im poskytuje špecializovaná starostlivosť.

Výskytu aspiračnej pneumónie sa predchádza starostlivou hemostázou pred otvorením priedušnice a predpísaním antibiotík. Medzi zriedkavé komplikácie patrí krvácanie s rýchlym (v priebehu niekoľkých minút) fatálnym koncom z brachiocefalického kmeňa, poškodeného počas operácie alebo neskôr v dôsledku dekubitu z tracheotómie kanyly alebo erózie cievnej steny v dôsledku infekcie.

Starostlivosť o tracheotomizovaného pacienta bez iného patologického stavu vyžadujúceho špeciálnu pomoc je jednoduchá. Vnútorná trubica sa pravidelne čistí, do nej sa vkvapkávajú proteolytické enzýmy na skvapalnenie vysychajúceho hlienového výtoku a v prípade potreby sa podávajú antibiotiká zmiešané s hydrokortizónom na zníženie pooperačného edému sliznice. V niektorých prípadoch sa pri silnom výtoku z priedušnice odsáva tenkým gumovým katétrom. Potreba výmeny vonkajšej trubice sa vyskytuje zriedkavo, najmä v prvých dňoch po operácii. Pri výmene vonkajšej trubice sa pacient umiestni do rovnakej polohy ako počas operácie a pred zavedením trubice sa rana roztiahne háčikmi a tracheotomia sa roztiahne Trousseauovým dilatátorom. Treba mať na pamäti, že tracheotomia bez kanyly v nej má schopnosť rýchlo sa uzavrieť, v priebehu niekoľkých minút, takže odstránenie vonkajšej trubice a jej nahradenie novou by malo nastať takmer okamžite, čo je obzvlášť dôležité v prípade dolnej tracheotómie, keď sa tracheotomia nachádza v hlbokej rane.

Na konci operácie sa aplikuje špeciálny obväz, cez uši štítu tracheotómickej kanyly sa prevlieknu dve dlhé gázové viazacie pásky, ktoré tvoria 4 konce, uviazané okolo krku uzlom s „mašľou“ na boku. Pod štít sa zospodu umiestnia tzv. nohavičky – niekoľko gázových obrúskov preložených k sebe s rezom v strede až do polovice, do ktorých sa vloží trubica. Pod horné konce tohto obrúska sa umiestni druhý obrúsok preložený v niekoľkých vrstvách. Potom sa nad otvor tracheotómickej trubice aplikuje obväz z gázového obväzu. Potom sa priamo pod štít umiestni „zástera“ vyrobená z lekárskeho voskovaného plátna s výrezom pre trubicu, aby sekréty z neho nepremočili obväz. „Zástera“ sa uviaže ku krku pomocou viazacích pások pripevnených k jej horným koncom rovnakým spôsobom ako tracheotómická kanyla.

Je dôležité starať sa o pokožku okolo tracheostómie, ktorá aj pri primeraných opatreniach často podlieha macerácii a zápalu. Obväz by mal byť vždy suchý a pred aplikáciou obväzu alebo pri jeho výmene by sa mala pokožka silno namazať zinkovou masťou zmiešanou s kortikosteroidmi a antibiotikami (ak sa vyskytnú pustulárne komplikácie).

Dekanulácia - odstránenie tracheotómickej kanyly - je dôležitá pri liečbe tracheotomizovaného pacienta. Dekanulácia sa vykonáva, keď je priechodnosť hrtana a priedušnice trvalo obnovená, čo je určené schopnosťou pacienta dlhodobo voľne dýchať pri zatvorenom vonkajšom otvore trubice alebo pri jej odstránení, ako aj za prítomnosti zvučného hlasu a zodpovedajúcich laryngoskopických údajov.

Ako poznamenali V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiychenko (1958) a ďalší, pri akútnych ochoreniach hrtana a priedušnice sa dekanulácia často môže vykonať po niekoľkých hodinách alebo dňoch za predpokladu, že obštrukcia, ktorá spôsobila stenózu hrtana (cudzie teleso alebo zápalový edém), je stabilne odstránená vhodnými terapeutickými opatreniami. Iba poškodenie hlbokých tkanív hrtana a priedušnice (dlhodobá intubácia a prítomnosť cudzieho telesa, trauma a narušenie nosnej kostry hrtana, perichondritída atď.) bráni včasnej dekanulácii. Ako poznamenal A. I. Kolomiychenko (1958), niekedy, častejšie u detí, je dekanulácia náročná kvôli určitým funkčným poruchám (spazmofília atď.): bezprostredne po dekanulácii sa dieťa začne dusiť a protestovať proti prechodu vzduchu, ktorý sa pre neho stal menej pohodlným. Tento inštalačný reflex možno potlačiť pravidelnými dočasnými obmedzeniami dýchania cez trubicu, po ktorých dieťa vníma jej odstránenie s úľavou. Pri chronických procesoch, ktoré spôsobujú pretrvávajúce zmeny v hrtane (nádory, sklerotické infiltráty, papilomatóza, jazvový proces, paralýza atď.), je dekanulácia v počiatočných štádiách nemožná a v neskorších štádiách je vždy viac či menej náročná.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]