Pneumotorax

Pneumotorax - prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine, čo vedie k čiastočnému alebo úplnému zrúteniu pľúc. Môže sa vyvinúť spontánne alebo na pozadí existujúcich pľúcnych ochorení, úrazov alebo lekárskych zákrokov. Označenie porušenie hermetický svetlo, ktoré môže nastať pri pretrhnutí bul a cýst na bulózne emfyzém, úzkosť, keď adhézia pleurodéza, nejednotnosť pahýľ po resekcii, s hrudnou trauma v dôsledku prasknutia (pri uzatvorení hrudnej trauma) alebo poranenie (pre preniknutie na hrudi traumy), poškodenie alebo oddelenie bronchu.

Pneumotorax môže byť v čistej forme, keď dochádza len k nahromadeniu vzduchu a v kombinácii s exsudátmi, napríklad hemopneumotoraxom. Diagnóza pneumotoraxu je založená na údajoch o fyzikálnom vyšetrení a radiografii hrudných orgánov. Väčšina pneumotoraxov vyžaduje aspiráciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.

Intrapleurálny tlak je normálne negatívny (menej ako atmosférický tlak); toto poskytuje nezávislé rozšírenie pľúc s rozšírením hrudníka. V pneumotoraxu vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny cez poškodenú hrudnú stenu alebo lumen mediastinálnych orgánov. Výsledkom je zvýšenie intrapleurálneho tlaku, čo vedie k obmedzeniu dilatácie pľúc.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny pneumotoraxu

Pri objeme zhroucenia pľúc môže byť pneumotorax malý (až 25%), stredný (50-75%), celkový (100%) a tesný, keď dôjde k vytesneniu mediastína. Podľa druhu prietoku vzduchu do pleurálnej dutiny a jej pohybu v nej sú rozlíšené:

• uzavretý pneumotorax so vstupom vzduchu z bronchusu do pleurálnej dutiny počas inšpirácie (najpriaznivejšie, ale v prítomnosti bronchiálneho zápalu môže dôjsť k infekcii pleurálnej dutiny);
• otvorený pneumotorax, keď je dostatočná komunikácia pleurálnej dutiny s povrchom hrudníka a vstupuje do neho cez ranu počas výdychu (je to len nebezpečenstvo infekcie);
• ventil pneumotorax, kedy vzduch z priedušky vstupuje do pleurálnej dutiny počas vdýchnutí a po vypršaní kus pľúc alebo zvyšky býkov zahŕňať otvor v priedušky a neumožňuje únik vzduchu do bronchiálneho stromu, s každým dychom viac kollabiruya (najnebezpečnejší druh, ako rýchlo sa zvyšuje s kompresiou pľúc mediastinálneho posunu a vývoja pľúc a zlyhanie srdca). Častejšie je pneumothorax jednostranný, ale môže byť aj bilaterálny.

Odrody pneumotoraxe by mali zahŕňať gemopnevmotoraks pneumoempyema a ktoré sú sprevádzané vývojom výrazného kardiopulmonálnej syndrómu, podľa kliniky, ako infarkt myokardu a zlyhanie dýchania. Pneumoempyema vyvinutá s prelomovým absces zlyhanie pľúc bronchiálnej pahýľa po resekcii pľúc, tvorbu bronchopleurálne fistuly. S ním, okrem akumulácie hnisu, zrútenie pľúc zabezpečuje príjem vzduchu. Pneumoempyema, najmä u malých detí, je potrebné rozlišovať s diafragmalnry prietrže (javy príznaky obštrukcie čriev), lobární emfyzém (ak má mediastinálneho posun). Dospelí by si mali byť vedomí možnosti obrovskej pľúcnej cysty, ale nie je tam žiadna intoxikácia.

Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje u osôb, ktoré netrpia pľúcnymi ochoreniami, najmä u vysokých, chudých mladých ľudí mladších ako 20 rokov. Predpokladá sa, že to je spôsobené okamžitým pretrhnutím subpleurálnych apikálnych vezikúl alebo býkov spôsobených fajčením alebo dedičnými faktormi. Zvyčajne sa pneumotorax vyvíja v pokoji, hoci sa niektoré prípady vyvíjajú s záťažou spojenou s pokusom o získanie alebo roztiahnutie rôznych objektov. Primárny spontánny pneumotorax sa tiež môže vyvinúť počas potápania a letu vo vysokých nadmorských výškach v dôsledku nerovnomerných zmien tlaku v pľúcach.

Sekundárne spontánny pneumotorax sa vyskytuje u ľudí s ochorením pľúc a často je spôsobený ruptúrou vačkov alebo bul u pacientov s ťažkou CHOCHP (s núteným vydýchnutého objemu za 1 sekundu <1 I) infekcie Pneumocystis jiroveci (predtým známy ako P. Carinii) u pacientov s HIV infekciou , s cystickou fibrózou alebo inými parenchymálnymi pľúcnymi ochoreniami. Sekundárne spontánny pneumotorax býva závažnejšie než primárny spontánny, pretože sa vyskytuje u starších pacientov, ktoré majú menšiu vyrovnávaciu rezervnú funkciu pľúc a srdca.

Menštruačné pneumotorax - zriedkavá forma sekundárneho spontánneho pneumotoraxu, ktoré sa vyvíja v priebehu 48 hodín po nástupe menštruačného krvácania u premenopauzálnych žien, a niekedy u žien po menopauze užívajúcich estrogény. Dôvodom je vnútrohrudný endometrióza, možno v dôsledku migrácie endometria peritoneálnej dutiny cez diafragmatická alebo závady spôsobené embolizačné panvových žíl. Pri menštruácii v pleury vzniká porucha, pretože endometrium je odmietnuté.

Traumatický pneumotorax je častou komplikáciou tupých a prenikajúcich poranení hrudníka.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny spontánneho pneumotoraxu

Primárny

Roztrhnutie subpleurálnych býkov v dôsledku fajčenia

Sekundárne

Častejšie

• Bronchiálna astma
• XOBL
• Cystická fibróza
• Nekrotizujúca pneumónia
• Infekcia Pneumocystis jiroveci (predtým nazývaná P. Carinii)
• tuberkulóza

Menej často

• Ochorenia pľúc
  • Idiopatická pľúcna fibróza
  • Granulomatóza z buniek Langerhans
  • Rakovina pľúc
  • Lymfangioleiomyomatóza
  • sarkoidóza
• Choroby spojivového tkaniva
  • Ankylozujúca spondylartritída
  • Ehlers-Danlosov syndróm
  • Marfanov syndróm
  • Poliomyozitída / dermatomyozitída
  • Rematoitická artritída
  • sarkóm
  • Systémová skleróza
  • Endometrióza hrudnej dutiny
  • Skúmavá skleróza

Napätie pneumotorax - pneumotorax, čo spôsobuje progresívne zvýšenie intrapleurálnej tlak na hodnoty vyššie ako atmosferický, v priebehu dýchacieho cyklu, čo vedie k kollabirovaniyu pľúc, mediastíne posunutie a poškodenie žilového toku do srdca. Vzduch prúdi do pleurálnej dutiny, ale nemôže odtiaľ odísť. Bez adekvátnej liečby môže znížený žilový prívod niekoľko minút spôsobiť systémovú hypotenziu a zastavenie dýchania a srdca. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje u pacientov, ktorí sú na umelom vetraní s pozitívnym výdychovým tlakom (najmä počas resuscitácie). V zriedkavých prípadoch, to je komplikácia traumatického pneumotoraxe pri hrudnej steny rána funguje ako jednocestný ventil, ktorý prenáša väčší a väčšie objemy vzduchu do pleurálnej dutiny počas inhalácie, ktoré potom môže vystupovať späť.

Iatrogénnou pneumotorax je spôsobený lekárskych zákrokov, vrátane transtorakální ihly ašpirácie, torakocentéza, centrálne žilové katétre, mechanické ventilácie a kardiopulmonálnej resuscitácie.

[12], [13], [14]

Symptómy pneumotoraxu

Klinický obraz závisí na stupni kolapsu pľúca, ale pomerne výrazný: bolesť na hrudi je mierny, konštantný komunikáciu s dýchaním a kašeľ vyjadrený málo vyvíja dýchavičnosť v kolapse viac ako 25% dýchavičnosť, cyanóza tváre, pier.

Hrudník zaostáva za dýchaním na strane pneumotoraxu, medzipostatické miesta sa zväčšujú, najmä s hlbokou inšpiráciou a kašľom; s intenzívnym pneumotoraxom - opuchnutým.

Perkutánne: pri zrútení až do 25% objemu - jasná tympanitída; vo veľkých zväzkoch - boxovaný zvuk. Auskultatory: ak dôjde k zrúteniu až o 25% objemu, prudko znižuje dýchanie; vo veľkých objemoch - "mute" pľúca. Pri intenzívnom pneumotoraxe sa vyskytuje pľúcne srdcové zlyhanie so zmenami na EKG, ako je infarkt myokardu.

Netraumatický pneumotorax je niekedy asymptomatický. V iných prípadoch sa takéto príznaky pneumotoraxu vyvíjajú ako: dyspnoe, pleurálna bolesť v hrudníku a úzkosť. Dyspnoe sa môže rozvíjať náhle alebo postupne, v závislosti od rýchlosti vývoja a objemu pneumotoraxu. Bolesť môže simulovať ischémiu myokardu, lézie muskuloskeletálneho systému (s ožiarením v ramene) alebo patológiu brušnej dutiny (s ožiarením v bruchu).

Klasické fyzické zmeny sú absencia vokálneho tremoru, zvýšené perkusné zvuky a oslabenie dýchania na strane pneumotoraxu. Pri významnom pneumotoraxe môže byť postihnutá strana zväčšená, trachea - výrazne posunutá v opačnom smere.

Komplikácie pneumotoraxu

Tri hlavné problémy, ktoré sa vyskytli pri liečbe pneumotoraxu, sú nasávanie vzduchu do pleurálnej dutiny, neschopnosť dosiahnuť expanzii pľúc a opakujúci sa pľúcny edém.

Vzduch sa nasáva do pleurálnej dutiny, zvyčajne prostredníctvom primárnej defekty, ale môže sa vykonať cez miesto inštalácie pleurálnej drenáže, ak táto rana nie je správne utesnená a nie je utesnená. Je častejšia v sekundárnom než v primárnom spontánnom pneumotoraxe. Väčšina prípadov sa spontánne vyrieši za menej ako 1 týždeň.

Nemožnosť opätovného rozširovania pľúc obvykle nastáva kvôli pretrvávajúcemu prúdeniu vzduchu do pleurálnej dutiny, endobronchiálnej obštrukcii, pažeráku pľúc alebo nesprávnej dislokácii pleurálnej drenáže. Ak je prúd vzduchu do pleurálnej dutiny alebo neúplnej expanzie udržiavaný dlhšie ako 1 týždeň, je potrebná torakoskopia alebo torakotómia.

Pľúcny edém sa vyskytuje v dôsledku jeho nadmerného nárastu a rýchlej expanzie po pokuse o vytvorenie negatívneho tlaku v pleurálnej dutine po pľúcnom pobyte v zrútenom stave viac ako 2 dni. Efektívna kyslíková terapia, použitie diuretík, podporná liečba funkcií pľúc a srdca.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Diagnóza pneumotoraxu

Diagnóza "pneumotorax" je nastavený na základe RTG hrudníka pri dýchaní vo zvislej polohe pacienta, keď je detekované preťaženie pre žiarenie vzduchu a absencia pľúcneho tkaniva v priestore medzi svetelným kollabirovannym celé číslo alebo zlomok a pohrudnice. S veľkým pneumotoraxom sa vizualizuje aj posun trachey a mediastína.

Veľkosť pneumotorax je definovaná ako percento objemu hrudi obsadené vzduchu, a vypočíta sa ako 1 - pomer šírky pľúc zvýšená na tretiu mocninou, a šírka postihnuté časti hrudníka je tiež zvýšená na tretiu mocninou. Napríklad, ak je šírka jednej polovice hrudníka 10 cm a šírka pľúc 5 cm, pomer kociek týchto rozmerov je 5/10 = 0,125. Veľkosť pneumotoraxu teda zodpovedá: 1 - 0,125 = 0,875 alebo 87,5%. Prítomnosť adhézií medzi pľúcami a hrudnou stenou zabraňuje symetrickým pľúcnym kolapsom, v dôsledku toho sa pneumotorax môže zdať atypický alebo fragmentovaný, čo zabraňuje výpočtom.

Z inštrumentálnych štúdií najinformatívnejšia radiografia hrudných orgánov (stanovenie prítomnosti stavu, akým je pneumotorax a stupeň kolapsu pľúc); torakoskopia na identifikáciu príčiny (s dostupnosťou technických prostriedkov je možné jednostupňové utesnenie pľúc). Na identifikáciu utesnenia pľúc a syndrómu kompresie pľúc sa vykonáva punkcia pleurálnej dutiny. Stresovaný pneumotorax sa vyznačuje tým, že vzduch je pod tlakom. Ak bola fistula v pľúcach sama utesnená - vzduch sa s ťažkosťami odstraňuje a pľúca sa narovná, čo potvrdzuje kontrolný rádiograf.

Hemotorax a hemopneumotorax sú sprevádzané klinikou exudatívnej pleurálnej pleurisy. Poškodenie hrudný kanál sprevádzaný rozvojom chylotorax, ktorý klinicky prejavuje ako zápal pohrudnice, ale na punkciou pleurálnej dutiny sa pripravia chylózní (podobný tuku emulzie) kvapaliny.

Počiatočná diferenciálna diagnostika lézií sa vykonáva pomocou rádiografií hrudníka. Pleurálna punkcia s laboratórnym vyšetrením výpotku je povinná, podmienka pre diferenciálnu diagnostiku patologického procesu. Najvyšším diagnostickým účinkom je tachykoskopia.

Detekcia malého pneumotoraxu je niekedy obtiažna s rádiografiou hrudníka. K stavom, ktoré majú identické rádiografické znaky, patria emfyzematózna bulla, kožné záhyby a ukladanie žalúdka alebo čreva do pľúcnych polí.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Liečba pneumotoraxu

Suché pleurézy a neexperzívne exudatívne malé objemy sa liečia ambulantne alebo v terapeutickej nemocnici. Pleurálny výpotok a veľké množstvo hnisavého zápal pohrudnice, gemoplevrity a hemotorax, pneumotoraxe, vrátane traumatické poranenia, sú v kompetencii hrudných chirurgov, a pacient by mal byť hospitalizovaný na špecializovanom zariadení.

Pred vykonaním röntgenového vyšetrenia hrudníka je potrebná oxygenoterapia; kyslík urýchľuje reabsorpciu pleurálneho vzduchu. Liečba pneumotoraxu závisí od typu, veľkosti a klinických prejavov pneumotoraxu. Primárne spontánny pneumotorax, ktoré majú veľkosť menšiu ako 20% a nespôsobuje klinické prejavy respiračného alebo kardiovaskulárneho systému, môže byť bezpečne vyriešiť bez liečby, v prípade, že ďalšie RTG hrudníka vykonáva po približne 6 až 48 hodín, bez výraznej progresiu. Významný alebo symptomatický primárny spontánny pneumotorax sa má vyčerpať pri vypúšťaní pleurálnej dutiny.

Vypúšťanie sa uskutočňuje vložením ihly na injekcie s intravenóznym malým priemerom alebo do katétra v druhom medzikostálnom priestore pozdĺž strednej reznej línie. Katéter je pripojený k trojcestnému adaptéru a injekčnej striekačke. Vzduch sa odoberie z pleurálnej dutiny cez adaptér do striekačky a odstráni sa. Proces sa opakuje, kým sa pľúca nerozsvieti alebo do odstránenia 4 litrov vzduchu. Ak sa pľúca narovná, môže byť katéter odstránený, ale je tiež možné ho nechať po pripojení jednosmerného ventilu Heimlich (ktorý umožňuje pacientovi pohybovať sa). Ak sa pľúca nerozšíri, je potrebná drenáž pleurálnej dutiny; V každom prípade sú pacienti zvyčajne hospitalizovaní na následné sledovanie. Pri primárnom spontánnom pneumotoraxe je možná počiatočná inštalácia pleurálnej drenáže spojená s nádobou naplnenou vodou a prípadne odsávacím zariadením. Pacienti, u ktorých sa vyvinie primárny spontánny pneumotorax, musia byť informovaní o potrebe prestať fajčiť, keďže fajčenie je hlavným rizikovým faktorom pre tento stav.

So sekundárnym a traumatickým pneumotoraxom sa zvyčajne vykonáva drenáž pleurálnej dutiny, aj keď niektoré prípady malého pneumotoraxu môžu byť liečené ambulantne. Pri iatrogénnom pneumotoraxe s prítomnosťou klinických prejavov je aspirácia optimálna.

Napätý pneumotorax je núdzový stav. Liečba pneumotoraxu by sa mala začať ihneď vložením ihly s priemerom 14 alebo 16 do medzikostálneho priestoru pozdĺž strednej reznej línie, ktorá sa potom pripojí k katétre. Zvuk stlačeného vzduchu potvrdzuje diagnózu. Katéter môže zostať otvorený alebo pripojený k ventilu Heimlich. Núdzová dekompresia by mala byť ukončená inštaláciou torakostomickej trubice, po ktorej bol katéter odstránený.

Ako zabrániť pneumotoraxu?

V priebehu 3 rokov po prvom spontánnom pneumotoraxe sa pozorovali recidívy v približne 50% prípadov; pneumotoraxu sa najlepšie predchádza pri použití videotorakoskopickej chirurgickej intervencie, pri ktorej sa šijacia buba, pleurodóza, parietálna pleurektómika alebo zavedenie mastenca; v niektorých zdravotníckych zariadeniach sa stále vykonáva torakotómia. Tieto postupy sa odporúčajú pri absencii účinku drenáže pleurálnej dutiny so spontánnym pneumotoraxom, recidivujúcim pneumotoraxom alebo u pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom. Frekvencia relapsu po týchto výkonoch je nižšia ako 5%. Ak nie je možné vykonať torakoskopiu, chemická pleurodéza je možná cez pleurálnu drenážnu trubicu. Tento postup, aj keď je výrazne menej invazívny, znižuje mieru relapsov iba o 25%.