Pneumotorax

Pneumotorax je prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine, ktorá vedie k čiastočnému alebo úplnému kolapsu pľúc. Môže sa vyvinúť spontánne alebo na pozadí existujúcich pľúcnych ochorení, úrazov alebo lekárskych zákrokov. Je to znak porušenia hermetičnosti pľúc, ku ktorému môže dôjsť pri ruptúre búl a cýst pri bulóznom emfyzéme, ruptúre pri adhéznej pleurodéze, zlyhaní pahýľa po resekciách, pri traume hrudníka v dôsledku ruptúry (pri uzavretej traume hrudníka) alebo poranenia (pri penetračnej traume hrudníka), poškodenia alebo odlúčenia priedušiek.

Pneumotorax môže byť čistý, keď sa hromadí iba vzduch, a v kombinácii s exsudátmi, napríklad hemopneumotorax. Diagnóza pneumotoraxu je založená na fyzikálnom vyšetrení a röntgene hrudníka. Väčšina pneumotoraxov vyžaduje aspiráciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.

Intrapleurálny tlak je normálne negatívny (nižší ako atmosférický tlak); to zabezpečuje nezávislé roztiahnutie pľúc pri roztiahnutí hrudníka. Pri pneumotoraxe vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny cez poškodenú hrudnú stenu alebo lúmen mediastinálnych orgánov. V dôsledku toho sa intrapleurálny tlak zvyšuje, čo vedie k obmedzenému roztiahnutiu pľúc.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny pneumotoraxu

V závislosti od objemu kolapsu pľúc môže byť pneumotorax malý (do 25%), stredný (50-75%), celkový (100%) a napätý, keď dochádza k posunu mediastina. V závislosti od typu vzduchu vstupujúceho do pleurálnej dutiny a jeho pohybu v nej sa rozlišuje:

• uzavretý pneumotorax so vzduchom vstupujúcim z priedušiek do pleurálnej dutiny počas inhalácie (najpriaznivejší, ale v prítomnosti zápalu priedušiek sa pleurálna dutina môže infikovať);
• otvorený pneumotorax, keď je dostatočná komunikácia medzi pleurálnou dutinou a povrchom hrudníka a vzduch doň vstupuje cez ranu počas výdychu (nebezpečný iba v dôsledku infekcie);
• pneumotorax s chlopňou, keď vzduch z priedušiek vstupuje do pleurálnej dutiny počas nádychu a počas výdychu kúsok pľúc alebo kúsky buly zakrývajú otvor v prieduškách a neumožňujú vzduchu unikať do prieduškového stromu, pričom sa s každým nádychom viac a viac zrútia (najnebezpečnejší typ, pretože kompresia pľúc sa rýchlo zvyšuje s posunom mediastina a rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania). Najčastejšie je pneumotorax jednostranný, ale môže byť aj obojstranný.

Medzi typy pneumotoraxu patrí hemopneumotorax a pyopneumotorax, ktoré sú sprevádzané rozvojom výrazného kardiopulmonálneho syndrómu, klinicky pripomínajúceho infarkt myokardu, a respiračným zlyhaním. Pyopneumotorax sa vyvíja pri prerazení abscesu z pľúc, pri zlyhaní bronchiálneho pahýľa po resekcii pľúc a pri tvorbe bronchopleurálnej fistuly. Okrem hromadenia hnisu je kolaps pľúc zabezpečený prúdením vzduchu. Pyopneumotorax, najmä u malých detí, treba odlišovať od bránicovej hernie (príznaky črevnej obštrukcie), lobárneho emfyzému (pri ňom dochádza k posunu mediastina). U dospelých je potrebné pamätať na možnosť obrovskej pľúcnej cysty, ale nedochádza k intoxikácii.

Primárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje u jedincov bez základného ochorenia pľúc, najmä u vysokých, chudých mladých dospelých mladších ako 20 rokov. Predpokladá sa, že je výsledkom priameho pretrhnutia subpleurálnych apikálnych bublín alebo bul v dôsledku fajčenia alebo dedičných faktorov. Pneumotorax sa zvyčajne vyskytuje v pokoji, hoci v niektorých prípadoch sa vyskytuje pri námahe pri dosahovaní alebo naťahovaní predmetov. Primárny spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť aj počas potápania a lietania vo vysokých nadmorských výškach v dôsledku nerovnomerných zmien tlaku v pľúcach.

Sekundárny spontánny pneumotorax sa vyskytuje u jedincov so základným ochorením pľúc a najčastejšie je spôsobený prasknutými bublinami alebo bulami u pacientov s ťažkou CHOCHP (úsilný výdychový objem za 1 sekundu < 1 l), infekciou Pneumocystis jiroveci (predtým nazývanou P. carinii) u pacientov s HIV infekciou, cystickou fibrózou alebo akýmkoľvek iným parenchymálnym ochorením pľúc. Sekundárny spontánny pneumotorax je zvyčajne závažnejší ako primárny spontánny pneumotorax, pretože sa vyskytuje u starších pacientov s menšou kompenzačnou rezervou pľúcnych a srdcových funkcií.

Katameniálny pneumotorax je zriedkavá forma sekundárneho spontánneho pneumotoraxu, ktorý sa vyvíja do 48 hodín od začiatku menštruačného krvácania u premenopauzálnych žien a občas aj u postmenopauzálnych žien užívajúcich estrogény. Je spôsobený intratorakálnou endometriózou, pravdepodobne v dôsledku migrácie brušného endometria cez bránicové defekty alebo embolizáciou panvových žíl. Počas menštruácie sa v pleure vytvára defekt, pretože sa endometrium odlupuje.

Traumatický pneumotorax je častou komplikáciou tupých a penetrujúcich poranení hrudníka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny spontánneho pneumotoraxu

Primárne

Ruptúra subpleurálnych bul vyvolaná fajčením

Sekundárne

Častejšie

• Bronchiálna astma
• CHOCHP
• Cystická fibróza
• Nekrotizujúca pneumónia
• Infekcia Pneumocystis jiroveci (predtým nazývaná P. carinii)
• Tuberkulóza

Menej často

• Pľúcne choroby
  • Idiopatická pľúcna fibróza
  • Granulomatóza Langerhansových buniek
  • Rakovina pľúc
  • Lymfangioleiomyomatóza
  • Sarkoidóza
• Ochorenia spojivového tkaniva
  • Ankylozujúca spondylitída
  • Ehlersov-Danlosov syndróm
  • Marfanov syndróm
  • Polymyozitída/dermatomyozitída
  • Reumatoidná artritída
  • Sarkóm
  • Systémová skleróza
  • Endometrióza hrudnej dutiny
  • Tuberózna skleróza

Tenzný pneumotorax je pneumotorax, ktorý spôsobuje progresívne zvyšovanie intrapleurálneho tlaku na hodnoty presahujúce atmosférický tlak počas celého respiračného cyklu, čo vedie ku kolapsu pľúc, posunu mediastína a zhoršenému venóznemu návratu do srdca. Vzduch naďalej vstupuje do pleurálneho priestoru, ale nemôže uniknúť. Bez adekvátnej liečby môže znížený venózny návrat spôsobiť systémovú hypotenziu a zástavu dýchania a srdca v priebehu niekoľkých minút. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii s pozitívnym expiračným tlakom (najmä počas resuscitácie). Zriedkavo ide o komplikáciu traumatického pneumotoraxu, kde poranenie hrudnej steny funguje ako jednosmerný ventil, ktorý počas nádychu prepúšťa do pleurálneho priestoru stále väčšie objemy vzduchu, ktoré potom nemôžu uniknúť.

Iatrogénny pneumotorax je spôsobený lekárskymi zákrokmi vrátane transtorakálnej ihlovej aspirácie, toracentézy, zavedenia centrálneho venózneho katétra, mechanickej ventilácie a kardiopulmonálnej resuscitácie.

[ 7 ], [ 8 ]

Príznaky pneumotoraxu

Klinický obraz závisí od stupňa kolapsu pľúc, ale je dosť výrazný: bolesť na hrudníku je mierna, konštantná, spojenie s dýchaním a kašľom je slabé, vyvíja sa rýchle dýchanie, s kolapsom viac ako 25 % objemu sa objavuje dýchavičnosť, cyanóza tváre a pier.

Hrudník zaostáva pri dýchaní na strane pneumotoraxu, medzirebrové priestory sa vydujú, najmä pri hlbokom nádychu a kašli; pri napäťovom pneumotoraxe je opuchnutý.

Perkusia: pri kolapse do 25% objemu - jasná tympanitída; pri veľkých objemoch - krabicový zvuk. Auskultácia: pri kolapse do 25% objemu - prudko oslabené dýchanie; pri veľkých objemoch - "tiché" pľúca. Pri napäťovom pneumotoraxe, výrazná pľúcno-kardiálna insuficiencia so zmenami na EKG podobnými infarktu myokardu.

Netraumatické pneumotoraxy sú niekedy asymptomatické. V iných prípadoch sa vyvíjajú príznaky pneumotoraxu, ako je dýchavičnosť, pleuritická bolesť na hrudníku a úzkosť. Dýchavičnosť sa môže vyvinúť náhle alebo postupne v závislosti od rýchlosti vývoja a objemu pneumotoraxu. Bolesť môže napodobňovať ischémiu myokardu, muskuloskeletálne lézie (s ožiarením do ramena) alebo patológiu brucha (s ožiarením do brucha).

Medzi klasické fyzické zmeny patrí absencia hlasového tremoru, zvýšené perkusie a znížené dýchacie zvuky na strane pneumotoraxu. Pri významnom pneumotoraxe môže byť postihnutá strana zväčšená a priedušnica môže byť viditeľne posunutá na opačnú stranu.

Komplikácie pneumotoraxu

Tri hlavné problémy, s ktorými sa stretávame pri liečbe pneumotoraxu, sú nasávanie vzduchu do pleurálnej dutiny, nedosiahnutie expanzie pľúc a reventilačný pľúcny edém.

Vzduch sa zvyčajne nasáva do pleurálnej dutiny cez primárny defekt, ale môže sa dostať aj cez miesto hrudnej trubice, ak rana nie je správne zošitá a utesnená. Častejšie sa vyskytuje pri sekundárnych ako pri primárnych spontánnych pneumotoraxoch. Väčšina prípadov spontánne ustúpi za menej ako 1 týždeň.

Neschopnosť znovu rozvinúť pľúca je zvyčajne spôsobená pretrvávajúcim vzduchom v pleurálnej dutine, endobronchiálnou obštrukciou, pancierovaním pľúc alebo nesprávnym umiestnením pleurálneho drenážu. Ak vzduch v pleurálnej dutine alebo neúplné rozvinutie pretrváva dlhšie ako 1 týždeň, je potrebná torakoskopia alebo torakotómia.

Pľúcny edém vzniká v dôsledku jeho nadmerného natiahnutia a rýchleho roztiahnutia po pokuse o vytvorenie podtlaku v pleurálnej dutine po tom, čo boli pľúca v kolapsovanom stave dlhšie ako 2 dni. Účinná je kyslíková terapia, použitie diuretík a podporná terapia pre funkciu pľúc a srdca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza pneumotoraxu

Diagnóza „pneumotoraxu“ sa stanovuje na základe röntgenového vyšetrenia hrudníka počas nádychu vo vertikálnej polohe pacienta, keď sa zistí akumulácia rádioluminiscenčného vzduchu a absencia pľúcneho tkaniva v priestore medzi kolabovanou celou pľúcou alebo jej lalokom a parietálnou pleurou. Pri rozsiahlych pneumotoraxoch sa vizualizuje aj dislokácia trachey a mediastina.

Veľkosť pneumotoraxu je definovaná ako percento objemu hemitoraxu obsadeného vzduchom a vypočíta sa ako 1 - pomer šírky pľúc umocnenej na tretiu mocninu a šírky postihnutého hemitoraxu tiež umocnenej na tretiu mocninu. Napríklad, ak je šírka hemitoraxu 10 cm a šírka pľúc je 5 cm, pomer kociek týchto rozmerov je 5/10 = 0,125. Veľkosť pneumotoraxu teda zodpovedá: 1 - 0,125 = 0,875 alebo 87,5 %. Prítomnosť adhézií medzi pľúcami a hrudnou stenou zabraňuje symetrickému kolapsu pľúc, v dôsledku čoho sa pneumotorax môže javiť atypický alebo rozdelený na fragmenty, čo sťažuje výpočty.

Z inštrumentálnych vyšetrení je najinformatívnejší röntgen hrudníka (na určenie prítomnosti stavu, ako je pneumotorax, a stupňa kolapsu pľúc); torakoskopia na identifikáciu príčiny (ak sú k dispozícii technické prostriedky, je možné jednostupňové utesnenie pľúc). Na identifikáciu utesnenia pľúc a syndrómu kompresie pľúc sa vykonáva pleurálna punkcia. Tenzný pneumotorax sa vyznačuje tým, že vzduch vstupuje pod tlakom. Ak sa fistula v pľúcach sama utesní, vzduch sa ťažko odstraňuje a pľúca sa narovnávajú, čo potvrdí kontrolný röntgen.

Hemotorax a hemopneumotorax sú sprevádzané klinickými príznakmi exsudatívnej nehnisavej pleuritídy. Poškodenie hrudného lymfatického kanálika je sprevádzané rozvojom chylothoraxu, ktorý sa klinicky prejavuje ako pleuritída, ale pri prepichnutí pleurálnej dutiny sa získa chylózna (podobná tukovej emulzii) tekutina.

Počiatočná diferenciálna diagnostika poškodenia sa vykonáva pomocou röntgenu hrudníka. Pleurálna punkcia s laboratórnym vyšetrením exsudátu je povinnou podmienkou diferenciálnej diagnostiky patologického procesu. Torakoskopia poskytuje najvyšší diagnostický účinok.

Detekcia malých pneumotoraxov je niekedy náročná na RTG hrudníka. Medzi stavy, ktoré majú identické RTG znaky, patria emfyzematózne buly, kožné záhyby a superpozícia žalúdočných alebo črevných tieňov na pľúcnych poliach.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba pneumotoraxu

Suchá pleuritída a nehnisavý exsudát malého objemu sa liečia ambulantne alebo v terapeutickej nemocnici. Exsudátová pleuritída veľkého objemu a hnisavá pleuritída, hemopleuritída a hemotorax, pneumotorax vrátane traumatických poranení sú v kompetencii hrudných chirurgov a pacient by mal byť hospitalizovaný na špecializovanom oddelení.

Pred vykonaním röntgenového vyšetrenia hrudníka by sa mala podať kyslíková terapia; kyslík urýchľuje pleurálnu reabsorpciu vzduchu. Liečba pneumotoraxu závisí od typu, veľkosti a klinických prejavov pneumotoraxu. Primárne spontánne pneumotoraxy, ktoré majú menšiu veľkosť ako 20 % a nespôsobujú respiračné ani kardiovaskulárne prejavy, sa môžu bezpečne vyriešiť bez liečby, ak následné röntgenové vyšetrenia hrudníka vykonané približne po 6 a 48 hodinách nepreukážu žiadnu progresiu. Veľké alebo symptomatické primárne spontánne pneumotoraxy by sa mali evakuovať pleurálnou drenážou.

Drenáž sa vykonáva zavedením intravenóznej ihly s malým priemerom alebo pigtail katétra do druhého medzirebrového priestoru v strednej klavikulárnej línii. Katéter je pripojený k trojcestnému adaptéru a injekčnej striekačke. Vzduch sa z pleurálneho priestoru odsáva cez adaptér do injekčnej striekačky a vyberá sa. Postup sa opakuje, kým sa pľúca znovu neroztiahnu alebo kým sa neodstránia 4 l vzduchu. Ak sa pľúca znovu roztiahnu, katéter sa môže odstrániť, ale môže zostať na mieste po pripojení jednocestného Heimlichovho ventilu (čo umožňuje pacientovi pohyb). Ak sa pľúca znovu neroztiahnu, je potrebná pleurálna drenáž; v oboch prípadoch sú pacienti zvyčajne prijatí do nemocnice na pozorovanie. Primárny spontánny pneumotorax sa môže liečiť počiatočným umiestnením hrudnej trubice pripojenej k nádobe naplnenej vodou a prípadne odsávacím zariadením. Pacientom, u ktorých sa vyvíja primárny spontánny pneumotorax, by sa malo odporučiť, aby prestali fajčiť, pretože fajčenie je hlavným rizikovým faktorom tohto stavu.

Sekundárne a traumatické pneumotoraxy sa zvyčajne liečia pleurálnou drenážou, hoci niektoré prípady malých pneumotoraxov sa môžu liečiť ambulantne. Pri symptomatických iatrogénnych pneumotoraxoch je najvhodnejšou liečbou aspirácia.

Tenzný pneumotorax je núdzový stav. Liečba pneumotoraxu by sa mala začať okamžite zavedením ihly kalibru 14 alebo 16 do druhého medzirebrového priestoru v stredoklavikulárnej línii, ktorá sa potom pripojí ku katétru. Zvuk vzduchu unikajúceho pod tlakom potvrdzuje diagnózu. Katéter môže zostať otvorený alebo pripojený k Heimlichovej chlopni. Núdzová dekompresia by sa mala dokončiť zavedením torakostomickej kanyly, po ktorej sa katéter odstráni.

Ako zabrániť pneumotoraxu?

K recidíve dochádza do 3 rokov od počiatočného spontánneho pneumotoraxu v približne 50 % prípadov; pneumotoraxu sa najlepšie predchádza videoasistovanou torakoskopickou operáciou, ktorá zahŕňa zošitie bul, pleurodézu, parietálnu pleurektómiu alebo injekciu mastenca; v niektorých centrách sa stále vykonáva torakotómia. Tieto postupy sa odporúčajú, keď pleurálna drenáž zlyhá pri spontánnom pneumotoraxe, pri rekurentných pneumotoraxoch alebo u pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom. Miera recidívy po týchto zákrokoch je menej ako 5 %. Ak torakoskopia nie je možná, je možnosťou chemická pleurodéza pomocou hrudnej trubice. Tento postup, hoci je oveľa menej invazívny, znižuje mieru recidívy iba o približne 25 %.